KONFIRMASI SITE VISIT

Nama Perusahaan : PT. TIRTA MARTA ABADI

Tanggal Kunjungan : 4 September 2021
Nama Yang berkunjung :

NO Nama No KTP / ID Karyawan Usia No.HP

1 Tedi Fajar S 011703 27 th 082154886326
2 Fahrianto 012001 26 th 082174624302
3 Salim 012002 24 th 087728956759
4 M. Takwa 031431 32 th 081349776669

Catatan :

a. Harap Melampirkan Fotocopy KTP / ID Karyawan

b. Harap melampirkan Hasil PCR Test (jika diperlukan) apabila berasal dari luar Wilayag Ring-1 AI
c. Saat Site Visit wajib membawa APD Berupa :
a. Helm
b. Kacamata
c. Masker
d. Safetyshoes
d. Kendaraan antar jemput site visit telah commissioning

Dengan ini kami menayatakan bahwa akan mengikuti dan mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di
lingkungan kerja Adaro Logistics dan Adaro Indonesia saat melaksanakan kegiatan melaksanakan Site
Visit.

Pemohon,

___________

Nama : Tedi Fajar S

PIC Adaro Logistics : Bpk Wahyudin (+62 853-4561-4520)