LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan “gangguan pola tidur” di
ruang Yudistira RSUD JOMBANG untuk memenuhi tugas individu Program Studi Profesi Ners
STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan “gangguang pola tidur” di
ruang Yudistira RSUD JOMBANG untuk memenuhi tugas individu Program Studi Profesi Ners
STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn. Y

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN POLA TIDUR
DI RUANG YUDISTIRA

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

Riska Agustin

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Tn. Y

Dengan Masalah Keperawatan Gangguan Pola Tidur
di Ruang Yudistira

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 05 Oktober 2021
B. Jam masuk : 14.00
C. Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2021
D. Jam Pengkajian : 09.00
E. No.RM : 52 50 xx
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Sdr. Y
b. Umur : 18 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Pelajar
g. Alamat : Kedungmlanten Lengkong Nganjuk
h. Status Pernikahan : Belum menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 40 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan :-
g. Alamat : Kedungmlanten Lengkong Nganjuk
h. Hub. Dengan PX : Ibu

G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Px mengatakan sulit untuk tidur, sering terbangun malam hari dan tidak nyaman saat
tidur, takut sakit kepala jika menggerakkan kepala karena ada luka post operasi
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 Px mengatakan jatuh dari sepeda motor pada tanggal 04 Oktober 2021 pada pukul 11.00
dengan keadaan tidak memaiaki helm di Nganjuk dan dibawa ke RSUD Kertosono, lalu
pasien di Rujuk di RSUD Jombang pada tanggal 05 Oktober 2021 pada pukul 14.00

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Px mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit terdahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Tidak ada
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Lingkungan rumah bersih dan nyaman
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Tidak ada
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Pasrah karena sudah takdir Allah

H. Genogram 3 generasi
: Laki-laki

: perempuan

: meninggal

: pasien

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
b. Alkohol : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
c. Obat-obatan : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
d. Alergi : -
e. Harapan dirawat di RS : Agar cepat sembuh dan pulang
f. Pengetahuan tentang penyakit : px mengetahui tentang penyakitnya
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : px mengetahui tentang keamanan
dan keselamatan
h. Data lain : -
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : Diet TKTP
b. Diet/Pantangan : bubur halus
c. Jumlah porsi : 3x sehari, kadang tidak habis dan tersisa sedikit

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 d. Nafsu makan : baik
e. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
f. Jumlah cairan/minum : ±1500 cc + inf Pz 1500cc/ 24 jam
g. Jenis cairan : Air putih dan inf. Pz 1500 cc/24 jam
h. Data lain : -
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum ✓
Mandi ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Berpindah ✓
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM ✓
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : -
b. Data lain : -
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : px mengatakan sebelum MRS bisa tidur nyenyak
Px mengatakan setelah MRS tidak bisa tidur nyenyak dan sering
terbangun
b. Lama tidur: sebelum MRS 7-8 jam / hari
Setelah MRS 2-3 jam/ hari
c. Masalah tidur : px mengatakan sering terbangun malam hari dan tidak nyaman saat
tidur, takut sakit kepala jika menggerakkan kepala karena ada luka post operasi
d. Data lain : terdapat luka post operasi di kepala pasien, wajah pasien nampak lelah
dan sering menguap.
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : px mengatakan sebelum MRS BAB pada pagi hari
b. Pola defekasi : Px sebelum MRS BAB 1x/hari
Px setelah MRS BAB 1x/3 hari
c. Warna feses : cokelat
d. Kolostomi : -
e. Kebiasaan miksi : px mengatakan sebelum MRS biasanya BAK pada pagi hari
f. Pola miksi : sebelum MRS BAK ±4-5x sehari
Setelah MRS BAK ± 2-3x perhari
g. Warna urine : kuning
h. Jumlah urine : ±1500cc
i. Data lain : -
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri : px mengatakan malu meimilii bekas luka di kepala
b. Peran : px kehilangan peran dalam keluarga dan teman karena harus rawat inap

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 c. Identitas diri :px mampu mengenali identitas dirinya
d. Ideal diri : px ingin cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasanya
e. Penampilan : penampilan px tidak rapi
f. Koping : bila ada masalah px berdikusi dengan orangtuanya
g. Data lain : -
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : px berperan sebagai pelajar
b. Penampilan peran : px mengatakan tidak bisa melakukan perannya karena sedang di
rawat di RS
c. Sistem pendukung : px mendapat dukungan dari orangtua dan temannya
d. Interaksi dengan orang lain : px mengatakan dapat berinteraksi dengan orang lain
e. Data lain : -
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : -
b. Hambatan hubungan seksual : -
c. Periode menstruasi : -
d. Masalah menstruasi : -
e. Data lain : -
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : stabil
b. Berbicara : normal tidak ada gangguan
c. Kemampuan memahami : dapat memahami dengan baik/ tidak ada gangguan
d. Ansietas : px tidak mengalami ansietas
e. Pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
f. Penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan
g. Nyeri : px mengatakan nyeri dibagian kepala
P: luka post operasi di kepala
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: dikepala
S: 3/10
T: hilang timbul
h. Data lain : -
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : Islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : sudah takdir Allah
c. Data lain : -
J. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 90x/menit
Suhu : 38°C RR : 22x/menit

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 b. Kesadaran : compos mentis
GCS :456
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 160cm
b. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut : hitam dipotong habis
b. Kuantitas rambut : jarang karena dipotong habis
c. Tekstur rambut : kasar
d. Kulit kepala : bersih, terdapat luka post operasi di kepala
e. Bentuk kepala : bulat
f. Data lain : -
2) Mata
a. Konjungtiva : merah
b. Sclera : tidak ikterik
c. Reflek pupil : isokor
d. Bola mata : normal, simetris
e. Data lain : daerah bawah mata terlihat kehitaman
3) Telinga
a. Bentuk telinga : normal tidak ada lesi atau nyeri tekan
b. Kesimetrisan : simetris
c. Pengeluaran cairan : tidak ada pengeluaran cairan
d. Data lain : -
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : normal, simetris
b. Warna : sawo matang
c. Data lain : -
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : pucat
Mukosa : kering
Gigi : lengkap, kotor karena tidak sikat gigi
Lidah : tidak ada stomatitis
Palatum : normal
Faring : tidak ada tonsilitas
Data lain : -
6) Leher
Bentuk : simetris/ normal
Warna : sawo matang

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 Posisi trakea : ditengah tidak ada pergeseran
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
JVP : teraba
Data lain : -
7) Thorax
▪ Paru-Paru
a. Bentuk dada: simetris
b. Frekuensi nafas : 22x/menit
c. Kedalaman nafas : normal
d. Jenis pernafasan : pernapasan dada
e. Pola nafas : normal (eupnea)
f. Retraksi dada : tidak ada retraksi dada
g. Irama nafas : normal/ reguler
h. Ekspansi paru : normal
i. Vocal fremitus : kanan kiri sama
j. Nyeri : tidak ada nyeri
k. Batas paru :-
l. Suara nafas : vesikuler
m. Suara tambahan : tidak ada suara tambahan
n. Data lain : -
▪ Jantung
a. Ictus cordis : tidak Nampak
b. Nyeri : tidak ada nyeri
c. Batas jantung : -
d. Bunyi jantung : lup-dup, suara s1-s2 tunggal, tidak ad amur-mur
e. Suara tambahan : tidak ada suara tambahan
f. Data lain : -
8) Abdomen
a. Bentuk perut: simetris
b. Warna kulit : sawo matang
c. Lingkar perut: -
d. Bising usus : 25x/menit
e. Massa : tidak ada massa
f. Acites : tidak ada acites
g. Nyeri : tidak ada nyeri
h. Data lain :-
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus :-
b. Kelainan skrotum : -
c. Odem vulva : -

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 d. Kelainan : -
e. Data lain : -
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot:
5 5
5 5

b. Turgor : normal CRT, <2 detik

c. Odem : tidak ada odem
d. Nyeri : tidak ada nyeri
e. Warna kulit : sawo matang
f. Akral : hangat
g. Sianosis : tidak ada sianosis
h. Parese : -
i. Alat bantu : -
j. Data lain : -
e. Pemeriksaan Penunjang
1. DL : Hb 11,3
2. CT Scan Fr. Impresi Frontal
f. Terapi Medik
1. Inf. Pz 1500cc/ 24 jam
2. Inj Ketorolac 3x1 ampul
3. Inj. Ranitidin 2x1 ampul
4. Inj. Citicolin 3x500mg
5. Inj. Neurosanbe 2x1 ampul

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds: Penyakit (nyeri) Gangguan pola tidur
Px mengatakan sulit untuk tidur, sering
terbangun malam hari dan tidak nyaman
saat tidur, takut sakit kepala jika Dampak dari
menggerakkan kepala karena ada luka post nyeri luka post op
operasi di kepala menjadikan
DO: pasien tidak bisa
- Wajah pasien tampak Lelah tidur
- Sering menguap
- Daerah sekitar mata terlihat 1. Sering bangun
kehitaman 2. Kesulitan
- Terdapat luka post operasi di memulai tidur
kepala 3. Tidur tidak
- Px tidak bisa tidur dengan nyenyak memuaskan
- Px sering terbangun saat tidur
- Px tidur sekitar 2-3 jam / hari Gangguan pola
- TTV: tidur
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 38°C
RR : 22x/menit

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)
1. Gangguan pola tidur b.d factor eksternal ditandai dengan susah tidur, tidur tidak nyenyak
2. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan perawatan Label NIC: Peningkatan tidur
b.d factor eksternal 3x 24 jam diharapkan px 1. Monitor/catat pola tidur
ditandai dengan dapat meningkatkan pasien dan jumlah jam tidur
susah tidur, tidur kebutuhan tidur dalam batas 2. Monitor pola tidur pasien,
tidak nyenyak normal, dengan kriteria hasil: dan catat kondisi fisik
❖ Label NOC: Tidur (misalnya nyeri/
1. Jam tidur ketidaknyamanan ) dan
2. Pola tidur psikologis (misalnya
3. Kualitas tidur ketakutan/ kecemasan)
4. Tidur dari awal sampai 3. Ajarkan pasien untuk
habis dimalam hari memantau pola tidur
secara konsisten 4. Sesuaikan lingkungan
(misalnya cahaya,
kebisingan, Kasur dan
tempat tidur) untuk
meningkatkan tidur
5. Bantu untuk
menghilangkan situasi
stress sebelum tidur

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
12-10- 09.00 1. Memonitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur (
2021 pasien tidur 2-3 jam/hari dan sering terbangun saat
tidur)
2. Memonitor pola tidur pasien, dan catat kondisi fisik
(misalnya nyeri/ ketidaknyamanan ) dan psikologis
(misalnya ketakutan/ kecemasan) ( pasien
mengatakan nyeri pada kepala saat bergerak pada
skala 3/10 sehingga takut untuk memulai tidur)
3. mengajarkan pasien untuk memantau pola tidur (
menganjurkan px untuk tidak tidur di siang hari dan
melakukan aktivitas di siang hari agar malam
harinya bisa tidur dengan nyenyak)
4. menyesuaikan lingkungan (mengatur cahaya,
kebisingan, kasur dan tempat tidur di nyamankan)
untuk meningkatkan tidur
5. membantu untuk menghilangkan situasi stress
sebelum tidur ( membantu klien untuk menata
posisi tidur dengan nyaman untuk mengurangi
stress )

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
12-10- 09.00 S : Px mengatakan sulit untuk tidur, sering
2021 terbangun malam hari dan tidak nyaman
saat tidur
O : px terlihat mengantuk dan Lelah
A : masalah belum teratasi
P: - intervensi dilanjutkan
- melakukan kolaborasi dengan tim
medis

Discharge Planning:
- menganjurkan pasien untuk selalu menjaga
kebersihan luka post operasi
- menganjurkan pasien untuk menjaga luka
post operasi tetap dalam keadaan kering
dan tidak basah
- menganjurkan pasien untuk tidak banyak
pikiran
- mengajarkan pasien untuk memantau pola
tidur dengan cara tidak tidur di siang hari
dan banyak melakukan aktivitas di siang
hari agar malamnya bisa tidur dengan
nyenyak
- menganjurkan pasien untuk menata
lingkungan tidur seperti bantal dan kasur
dengan posisi nyaman serta mengatur
cahaya dan kebisingan agar pasien tidak
terganggu saat tidur
- mengajrkan cara merawat luka di rumah

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020