Pedoman Perawatan Klinis

Departemen Kualitas Rawat jalan

GERD Penyakit Refluks Gastroesofagus (GERD)

Tim Panduan
Pemimpin tim Populasi pasien: Dewasa
Joel J Heidelbaugh, MD Objektif: Untuk menerapkan strategi yang hemat biaya dan berbasis bukti untuk diagnosis dan
Obat keluarga pengobatan penyakit gastroesophageal reflux (GERD).
Anggota tim
Poin-Poin Utama:
R Van Harrison, PhD
• Diagnosa
Belajar Ilmu Kesehatan
Tandai AMcQuillan, MD
Sejarah. Jika gejala klasik mulas dan regurgitasi asam mendominasi riwayat pasien, maka gejala tersebut dapat membantu
Pengobatan Umum menegakkan diagnosis GERD dengan spesifisitas yang cukup tinggi, meskipun sensitivitasnya tetap rendah dibandingkan
Timothy T Nostrant, MD dengan pemantauan pH 24 jam. Adanya gejala atipikal (Tabel 1), meskipun umum, tidak cukup mendukung diagnosis klinis
Gastroenterologi GERD [ B *].
Menguji. Tidak ada standar emas untuk diagnosis GERD [ SEBUAH*]. Meskipun pemantauan pH 24 jam diterima sebagai
standar dengan sensitivitas 85% dan spesifisitas 95%, positif palsu dan negatif palsu masih ada [ II B *]. Endoskopi kurang
Peluncuran pertama

Maret 2002 sensitif dalam menentukan refluks patologis tetapi dapat mengidentifikasi komplikasi (misalnya, striktur, esofagitis erosif,
Pembaruan Besar Terbaru esofagus Barrett) [ IA]. Radiografi barium memiliki kegunaan yang terbatas dalam diagnosis GERD dan tidak dianjurkan [ III B
Mei 2012 *].
Konten Ditinjau Uji coba terapeutik. Percobaan empiris dari terapi anti-sekretori dapat mengidentifikasi pasien dengan GERD yang tidak memiliki gejala
Maret 2018
peringatan atau peringatan (Tabel 2) [ IA *] dan mungkin membantu dalam evaluasi pasien dengan manifestasi atipikal GERD, khususnya
nyeri dada non-jantung [ II B *].

• Pengobatan
Klinik Rawat Jalan
Modifikasi gaya hidup. Modifikasi gaya hidup (Tabel 3) harus direkomendasikan selama pengobatan GERD [ II B], namun ada data
Pengawasan Pedoman
berbasis bukti yang hanya mendukung penurunan berat badan dan menghindari posisi berbaring beberapa jam setelah makan [ II C *].
Karl T Rew, MD
R Van Harrison, PhD
Pengobatan farmakologis. Antagonis reseptor-H2 (H2RAs), penghambat pompa proton (PPI), dan prokinetik telah membuktikan
kemanjuran dalam pengobatan GERD [ IA *]. Prokinetik sama efektifnya dengan H2RA tetapi saat ini tidak tersedia [ III A *]. Carafate
dan antasida tidak efektif [ III A *], tetapi dapat digunakan sebagai agen penetral asam tambahan untuk pasien tertentu dengan
Layanan pencarian literatur
GERD [ II D *].
Ilmu Kesehatan Taubman
Perpustakaan • Penyakit refluks non-erosif (NERD): Step-up ( H2RA, maka PPI jika tidak ada perbaikan) dan mundur
(PPI, maka dosis terendah supresi asam) terapi sama efektifnya untuk pengobatan dan pemeliharaan akut [ IB *]. Sesuai
permintaan ( terapi yang diarahkan pasien) adalah yang paling hemat biaya [ IB].
Untuk informasi lebih lanjut • Esofagitis erosif: Terapi PPI awal adalah pengobatan pilihan untuk terapi akut dan pemeliharaan untuk pasien dengan esofagitis
734-936-9771
erosif yang didokumentasikan [ IA *].

www.uofmhealth.org/provide • Minum PPI 30-60 menit sebelum sarapan (dan juga makan malam jika diminum dua kali sehari) untuk mengoptimalkan efektivitas [ IB *]. Gunakan
r / pedoman-perawatan-klinis formulasi generik dan OTC secara eksklusif, menghilangkan kebutuhan untuk otorisasi sebelumnya.

© Bupati
Universitas Michigan
Panduan ini tidak boleh ditafsirkan sebagai
mencakup semua metode perawatan yang tepat
atau tidak termasuk metode lain yang dapat
• Pasien tidak boleh dibiarkan pada terapi anti-sekretori tanpa evaluasi ulang gejala untuk meminimalkan biaya dan potensi
efek samping dari obat-obatan [ IB].
Pembedahan. Operasi anti-refluks merupakan modalitas alternatif dalam pengobatan GERD untuk pasien dengan refluks kronis dan gejala
bandel [ II A *], namun memiliki angka komplikasi yang signifikan (10-20%). Dimulainya kembali pengobatan pengobatan pra-operasi adalah
umum (> 50%) dan dapat meningkat seiring waktu.

diterima
metode perawatan yang secara wajar
diarahkan untuk memperoleh hasil yang
sama. Keputusan akhir mengenai
prosedur atau perawatan klinis tertentu
harus dibuat oleh dokter berdasarkan
keadaan yang diberikan oleh pasien.
Perawatan endoskopi lainnya. Meskipun kurang invasif dan dengan komplikasi yang lebih sedikit, mereka memiliki tingkat respons yang lebih
rendah daripada operasi anti-refluks [ II C *], dan belum terbukti mengurangi paparan asam.
• Mengikuti
Gejala tidak berubah. Jika gejala tetap tidak berubah pada pasien dengan endoskopi normal sebelumnya, endoskopi berulang
tidak bermanfaat dan tidak dianjurkan [ III C *].
Tanda peringatan. Pasien dengan tanda dan gejala peringatan atau alarm yang menunjukkan komplikasi dari GERD (Tabel 2)
harus dirujuk ke spesialis GERD.
Risiko komplikasi. Tes diagnostik lebih lanjut (misalnya, EGD [esophagogastroduodenoscopy], pemantauan pH 24 jam) harus
dipertimbangkan pada pasien yang tidak menanggapi terapi supresi asam.
[IC *] dan pada pasien dengan riwayat GERD kronis yang berisiko mengalami komplikasi. Refluks kronis diduga memainkan
peran utama dalam perkembangan esofagus Barrett, namun tidak diketahui apakah hasil dapat ditingkatkan melalui
pengawasan dan perawatan medis [ D *].
* Kekuatan rekomendasi:
I = umumnya harus dilakukan; II = mungkin masuk akal untuk dilakukan; III = umumnya tidak boleh dilakukan.
Tingkat bukti yang mendukung metode diagnostik atau intervensi:
A = uji coba terkontrol secara acak; B = uji coba terkontrol, tidak ada pengacakan; C = uji coba observasi; D = pendapat panel ahli.

1
 Gambar 1. Diagnosis dan Pengobatan GERD

Tabel 1. atipikal Tabel 2. Tanda Alarm atau Peringatan

Tabel 3. Modifikasi Gaya Hidup
Tanda-tanda GERD yang Menyarankan Rumit
GERD

Batuk kronis Tinggikan kepala tempat tidur 6-8 inci Kurangi

Asma Disfagia makanan berlemak

Sakit tenggorokan berulang Odynophagia Berhenti merokok

Radang tenggorokan berulang Perdarahan GI Hindari posisi berbaring atau tidur selama 3-4 jam setelahnya
memakan

Kehilangan enamel gigi Anemia defisiensi zat besi Hindari makanan tertentu: coklat, alkohol, peppermint,
kopi berkafein dan minuman lainnya, bawang bombay, bawang putih,

makanan berlemak, jeruk, tomat

Stenosis subglottic Penurunan berat badan

Sensasi Globus Rasa kenyang awal Hindari makan besar

Nyeri dada Muntah Penurunan berat badan

Timbulnya gejala pada

usia> 50 Hindari obat-obatan yang dapat meningkatkan gejala:
penghambat saluran kalsium, agonis beta, agonis
alfa-adrenergik, teofilin, nitrat, dan beberapa obat penenang
(benzodiazepin).

2 Pedoman GERD UMHS, September 2013

 Tabel 4. Pengobatan untuk Pengobatan Akut dan Rejimen Pemeliharaan

Obat Dosis yang Setara Sebuah Dosis b OTC Umum c Merek c

Antagonis reseptor H2
simetidin (Tagamet HB) 200 mg dua kali sehari 400 200 mg dua kali sehari 400 $ 25 $ 25 NA
simetidin (Tagamet) mg dua kali sehari 20 mg dua mg dua kali sehari 20 mg dua $ 12 $ 25 NA
famotidine (Pepcid) kali sehari 150 mg dua kali kali sehari 150 mg dua kali $ 11 $9 $ 655
nizatidine (Axid) sehari sehari $ 43 $ 37 NA

Penghambat pompa proton

dexlansoprazole (Dexilant) 30 mg esomeprazol 30 mg 1 x / hr 20 NA NA $ 296
harian (Nexium) 20 mg setiap hari sampai 40 mg / hr $ 25-34 $ 22-27 $ 271
lansoprazole (Prevacid) 30 mg setiap hari 15 atau 30 mg sehari sebelum sarapan 20 atau 40 $ 15-29 $ 15-24 $ 448
omeprazole (Prilosec) 20 mg setiap hari mg sehari sebelum sarapan 40 mg sehari sebelum $ 15-30 $ 5-8 NA
pantoprazole (Protonix) 40 mg setiap hari sarapan 20 mg sehari sebelum sarapan pagi NA $6 $ 465
rabeprazole (Aciphex) 20 mg setiap hari NA $ 21 $ 567
Sebuah Untuk setiap obat, dosis yang tercantum dalam kolom ini memiliki efek yang serupa dengan dosis yang tercantum di kolom ini untuk obat lain.

b Dosis GERD maksimum untuk PPI kecuali dexlansoprazole adalah jumlah dosis tertinggi yang terdaftar, tetapi diberikan dua kali sehari sebelum sarapan dan sebelum makan malam. Dosis maksimum

Dexlansoprazole adalah 60 mg 1 x / hr.

c Biaya = Untuk obat merek, Harga Grosir Rata-rata dikurangi 10%. AWP dari Buku Merah Online 4/3/18. Untuk obat generik, Biaya Maksimum yang Diizinkan ditambah $ 3 dari BCBS dari Daftar

MAC Michigan, 4/1/18. Harga dihitung untuk persediaan 30 hari kecuali dinyatakan lain.

Latar Belakang Klinis

Masalah Klinis bukti penyakit endoskopi. Meskipun keterbatasan diagnostik ini lebih jarang
terjadi ketika pasien datang dengan gejala klasik mulas dan regurgitasi

Insidensi asam, diagnosis mungkin sulit dilakukan pada pasien dengan perjalanan
penyakit yang bandel dan manifestasi ekstraesofagus dari penyakit ini.

Penyakit gastroesophageal reflux (GERD) adalah kondisi kronis yang sering

kambuh yang membawa risiko morbiditas yang signifikan dan potensi kematian
akibat komplikasi yang ditimbulkan. Sementara banyak pasien mendiagnosis diri
sendiri, mengobati sendiri dan tidak mencari perhatian medis untuk gejala
mereka, yang lain menderita penyakit yang lebih parah dengan kerusakan
esofagus mulai dari esofagitis erosif hingga ulseratif.
Lebih dari 60 juta orang dewasa Amerika menderita mulas setidaknya sekali
sebulan, dan lebih dari 25 juta mengalami mulas setiap hari. Survei
Perawatan Medis Rawat Jalan Nasional (NAMCS) menemukan bahwa
38,53 juta kunjungan rawat jalan orang dewasa tahunan terkait dengan
GERD. Untuk pasien dengan gejala GERD, 40-60% atau lebih mengalami
refluks esofagitis. Hingga 10% dari pasien ini akan mengalami esofagitis
erosif pada endoskopi bagian atas. GERD lebih umum pada wanita hamil,
dan tingkat komplikasi yang lebih tinggi terjadi pada orang tua. Pasien
dengan GERD umumnya melaporkan penurunan produktivitas, kualitas
hidup dan kesejahteraan secara keseluruhan. Banyak pasien menilai
kualitas hidup mereka lebih rendah daripada yang dilaporkan oleh pasien
dengan angina pektoris yang tidak diobati atau gagal jantung kronis. GERD
merupakan faktor risiko terjadinya adenokarsinoma esofagus,
Manifestasi ekstraesofagus yang terkait dengan GERD terjadi pada hingga
50% pasien dengan nyeri dada non-jantung, 78% pasien dengan suara
serak kronis, dan 82% pasien asma. Lebih dari 50% pasien dengan GERD
tidak memiliki
Masalah Diagnostik
Kurangnya standar emas dalam diagnosis GERD menghadirkan dilema klinis
dalam merawat pasien dengan gejala refluks. Banyak sindrom terkait
termasuk dispepsia, GERD atipikal, H. pylori- gastritis yang diinduksi, penyakit
ulkus peptikum dan kanker lambung dapat muncul dengan cara yang sama,
sehingga penting untuk membuat riwayat penyakit yang akurat. Rujukan
paling umum ke ahli gastroenterologi dari perawatan primer adalah untuk
evaluasi GERD refraktori. Bahkan dalam kasus ini sensitivitas dan spesifisitas
pra-tes untuk diagnosis yang akurat tetap rendah. Pengujian invasif digunakan
secara berlebihan dan tidak selalu hemat biaya, mengingat risiko kesalahan
diagnosis yang relatif kecil berdasarkan riwayat pasien yang akurat.
Farmakoterapi empiris menguntungkan berdasarkan biaya dan kenyamanan
bagi pasien.
Masalah Keputusan Perawatan
Meskipun terapi anti-sekretorik empiris dengan antagonis reseptor
histamin-2 (H2RA) atau penghambat pompa proton (PPI) memberikan
bantuan gejala dari mulas dan regurgitasi dalam banyak kasus, potensi efek
samping jangka panjang obat anti-refluks tidak diketahui. Tidak ada kasus
kanker lambung atau karsinoid yang terkait dengan penggunaan PPI telah
dilaporkan sejak munculnya kelas obat ini lebih dari 20 tahun yang lalu.

3 Pedoman GERD UMHS, September 2013


Komplikasi dari GERD (misalnya, esofagus Barrett, adenokarsinoma
esofagus) jarang terjadi tetapi memang ada; 10- 15% penderita GERD akan
mengembangkan esofagus Barrett, dan 1-10% penderita Barrett akan
mengembangkan adenokarsinoma selama 10-20 tahun. Refluks kronis telah
diduga memainkan peran utama dalam perkembangan esofagus Barrett
(epitel kolumnar khusus atau metaplasia usus), namun tidak diketahui
apakah hasil dapat ditingkatkan melalui pengawasan dan perawatan medis.
terapi anti sekretorik telah terbukti mengurangi kebutuhan dilatasi berulang
dari pembentukan striktur esofagus.
Model efektivitas biaya sebelumnya untuk skrining endoskopi memiliki
kelemahan dalam penelitian tertentu yang hanya memeriksa pasien dengan
esofagitis erosif dan mengeluarkan pasien dengan esofagitis non erosif
(NERD), sementara beberapa penelitian memasukkan data tentang operasi
anti-refluks hanya untuk pasien yang gagal terapi medis. Studi ini juga melihat
analisis jangka pendek dari kemanjuran terapeutik, daripada mengikuti pasien
seumur hidup, dan tidak memungkinkan untuk beralih dari satu obat tertentu
ke obat lain.
Alasan untuk Rekomendasi
striktur atau adenokarsinoma esofagus sangat jarang terjadi kecuali
endoskopi awal menunjukkan esofagitis atau esofagus Barrett. Endoskopi
normal dengan GERD bergejala menunjukkan prognosis yang baik, dan
tidak perlu diulangi selama 10 tahun kecuali ada gejala peringatan atau
peringatan (Tabel 2). Studi sejarah alam jangka panjang terbatas.
Diagnosa
Keterbatasan berbasis bukti ada saat mencoba menilai validitas modalitas
diagnostik untuk GERD. Kebanyakan penelitian memiliki metode yang cacat
karena tidak ada standar emas. Namun, angka yang dihitung sangat membantu
dalam menyediakan kerangka kerja untuk menilai opsi yang tersedia. Studi
terbaru menunjukkan bahwa menggabungkan modalitas diagnostik (tes
tantangan omeprazole [omeprazol harian selama dua minggu], pemantauan pH
24 jam, dan endoskopi) dapat meningkatkan sensitivitas untuk diagnosis GERD
(mendekati 100%), tetapi pendekatan ini tidak praktis di pengaturan klinis rutin.
Pemantauan pH 24 jam menawarkan sensitivitas dan spesifisitas yang
memadai dalam menegakkan diagnosis GERD dalam kasus yang tidak segera
merespons terapi antisekretori. Ini juga dapat membantu kepatuhan pasien
dengan menetapkan bahwa produksi asam telah dihilangkan atau dikurangi
menjadi nol. Pendekatan UMHS untuk pemantauan pH 24 jam meliputi:
penjadwalan, ketersediaan, waktu penyelesaian laporan, kepuasan pasien,

Etiologi biaya, dan perlindungan asuransi.

Kebanyakan pasien dengan GERD memiliki tonus sfingter esofagus bawah

Sejarah. Karena GERD terjadi dengan sedikit jika ada temuan fisik yang
normal. Mekanisme yang paling umum untuk refluks asam adalah relaksasi
abnormal, riwayat yang diambil dengan baik sangat penting dalam
sementara dari sfingter esofagus bagian bawah (≥ 90% episode refluks pada
menegakkan diagnosis GERD. Gejala rasa terbakar klasik di dada, dengan
subjek normal dan 75% episode pada pasien dengan gejala GERD).
rasa asam atau pahit, dan regurgitasi asam telah terbukti mengidentifikasi
Mekanisme lain termasuk melanggar sfingter esofagus bagian bawah karena
GERD dengan benar dengan sensitivitas 89% dan spesifisitas 94%. Hingga
peningkatan tekanan intra-abdominal (refluks yang diinduksi regangan) dan
1/3 pasien dengan GERD tidak akan melaporkan gejala klasik mulas dan
tekanan rendah dasar pada sfingter esofagus bagian bawah. Dua mekanisme
regurgitasi. Namun, frekuensi gejala, durasi dan tingkat keparahan
terakhir meningkatkan frekuensi dengan tingkat keparahan refluks yang lebih
didistribusikan secara merata di antara pasien dengan berbagai tingkat
besar. Faktor-faktor lain termasuk pengosongan lambung yang tertunda (faktor
esofagitis dan esofagus Barrett dan tidak dapat digunakan untuk
pendamping pada 20% pasien GERD), penggunaan obat-obatan (terutama
mendiagnosis komplikasi GERD. Mungkin juga ada beberapa gejala yang
penghambat saluran kalsium), hernia hiatus (peningkatan refluks yang
tumpang tindih dengan kondisi lain (nyeri dada non-jantung, batuk, dll.).
diinduksi regangan dan pembersihan asam yang buruk dari kantung hernia),
dan pembersihan asam esofagus yang buruk (mis. , dysmotility esofagus,

Tes diagnostik PPI. Respons simtomatik yang menguntungkan terhadap

PPI jangka pendek (sekali sehari selama dua minggu) dianggap mendukung
Sejarah Alam
diagnosis GERD bila ada gejala nyeri dada non-jantung. Sebuah
meta-analisis menemukan bahwa uji coba terapi PPI jangka pendek yang
Sebagian besar pasien GERD (80-90%) tidak mencari pertolongan medis dan akan
berhasil tidak secara meyakinkan menegakkan diagnosis GERD (sensitivitas
mengobati sendiri dengan terapi anti sekretori OTC (50%). Pada pasien yang
78%, spesifisitas 54%) ketika pemantauan pH 24 jam digunakan sebagai
menemui dokter, sebagian besar akan mengalami gejala kronis yang akan terjadi
standar referensi. Hal ini mungkin disebabkan oleh manfaat klinis PPI yang
setelah pengobatan. Penderita esofagitis yang lebih parah akan mengalami gejala
diamati dalam mengobati kondisi terkait asam lainnya (seperti yang terlihat
yang lebih cepat kambuh dan hampir semuanya akan mengalami gejala yang
pada populasi dispepsia heterogen), pasien dengan peningkatan sensitivitas
berulang dan esofagitis jika ditindaklanjuti selama ≥ 1 tahun. Perkembangan
esofagus terhadap asam (tanpa GERD yang sebenarnya), atau bahkan
penyakit dapat dilihat pada hingga 25% pasien dengan esofagitis, tetapi lebih kecil
karena efek plasebo. Pada mereka dengan nyeri dada non-jantung, uji
kemungkinannya terjadi jika esofagitis tidak ada atau ringan. (Menggunakan
empiris omeprazol dosis tinggi (40 mg AM, 20 mg PM) memiliki sensitivitas
Klasifikasi Los Angeles untuk Penyakit Refluks Gastroesofagus, ini akan menjadi LA
78% dan spesifisitas 85%.
grade A atau B.) Komplikasi seperti esofagus Barrett, tukak esofagus, esofagus

4 Pedoman GERD UMHS, September 2013

Uji empiris atau terapeutik. Modalitas diagnostik tidak bisa
mengecualikan GERD dengan andal meskipun negatif. Oleh karena itu, uji coba
terapi anti-sekretori secara empiris mungkin merupakan cara yang paling cepat
untuk mendiagnosis GERD pada mereka yang memiliki gejala klasik dan tidak
memiliki gejala yang menunjukkan komplikasi (misalnya karsinoma, striktur). (Lihat
pembahasan tentang terapi "peningkatan" dan terapi "penurunan" di bagian
pengobatan.)
Terapi empiris harus dicoba selama dua minggu untuk pasien dengan gejala
GERD yang khas. Pengobatan dapat dimulai dengan dosis standar H2RA dua
kali sehari (sesuai permintaan, diminum saat gejala muncul) atau PPI (30-60
menit sebelum makan pertama hari itu), dengan pemilihan obat tergantung pada
presentasi klinis dan biaya yang sesuai. efektivitas dan titik akhir menghilangkan
gejala lengkap. (Lihat Gambar 1 dan biaya pada Tabel 4). Jika pereda gejala
tidak memadai dan awalnya digunakan H2RA dua kali sehari, maka PPI setiap
hari harus digunakan. Jika pertama kali menggunakan PPI setiap hari,
tingkatkan ke dosis maksimum PPI setiap hari atau dua kali sehari (30-60 menit
sebelum makan pertama dan terakhir).
Untuk pasien yang awalnya datang dengan gejala GERD khas yang lebih
parah dan lebih sering, pengobatan dapat dimulai dengan dosis H2RA atau
PPI yang lebih tinggi dan lebih sering. Jika pengurangan gejala tidak cukup dari
dosis awal (lihat Gambar 1), tingkatkan potensi atau frekuensi yang diperlukan
untuk meredakan gejala secara lengkap: H2RA dosis tinggi untuk PPI setiap
hari, PPI harian atau PPI dosis maksimum setiap hari atau dua kali sehari. Jika
tidak ada respon saat menggunakan dosis dan frekuensi maksimal, maka uji
diagnostik harus dilakukan setelah 8 minggu terapi.
Jika pasien merespon dengan meredakan gejala, berikan 8-12 minggu terapi, yaitu
cukup untuk menyembuhkan esofagitis yang tidak terdiagnosis. Jika pasien telah
meredakan gejala lengkap pada 8-12 minggu, kurangi lebih dari 1 bulan ke dosis efektif
terendah dari obat yang memberikan kelegaan lengkap, misalnya, H2RA sesuai
permintaan, PPI setiap dua hari sekali. Jika gejala kambuh, kembalikan pasien ke
pengobatan dan dosis efektif terendah, dan pertimbangkan pengujian lebih lanjut
tergantung pada presentasi klinis dan perjalanan.
Pasien yang datang dengan manifestasi atipikal atau ekstraesofagus
membutuhkan waktu lebih lama untuk merespons terapi empiris, dan seringkali
memerlukan dosis dua kali sehari. Jika tidak ada perbaikan sama sekali pada
gejala setelah dua bulan, pengujian lebih lanjut harus dilakukan.
Endoskopi dan biopsi pada GERD. Endoskopi digunakan untuk
mendeteksi cedera mukosa, striktur esofagus, esofagus Barrett, atau kanker
esofagus. Esofagitis eosinofilik, didiagnosis dengan perubahan mukosa dan
biopsi (setidaknya 5 pada esofagus proksimal dan distal), semakin penting.
Cedera mukosa terlihat pada kurang dari 50% pasien dengan gejala GERD,
dan oleh karena itu sensitivitas diagnostiknya kurang dari 50%, tetapi
spesifisitasnya 95%.
Esofagitis paling baik didefinisikan oleh Klasifikasi Los Angeles dari Penyakit
Refluks Gastroesofageal (LA kelas A hingga
D). Tanda-tanda alarm dan tingkat keparahan gejala tidak dapat diprediksi
5 Pedoman GERD UMHS, September 2013
komplikasi (misalnya, esofagus Barrett, kanker) tetapi disfagia yang
mengganggu dan penurunan berat badan merupakan prediksi komplikasi.
Endoskopi harus dilakukan untuk pasien yang tidak menanggapi PPI dua kali
sehari.
Biopsi endoskopi diindikasikan untuk mendeteksi esofagus Barrett dan
esofagitis eosinofilik, tetapi tidak diindikasikan jika endoskopi normal. Biopsi
acak dan biopsi diarahkan ke area nodular harus dilakukan jika esofagus
Barrett terlihat atau dicurigai adanya esofagitis eosinofilik.
Endoskopi rutin pada populasi umum tidak diindikasikan. Pasien berisiko tinggi
untuk adenokarsinoma esofagus seperti usia ≥ 50 tahun, laki-laki, GERD kronis,
hernia hiatus, indeks massa tubuh tinggi, obesitas sentral, dan penggunaan
tembakau, mungkin memerlukan endoskopi.
Manometri esofagus. Manometri esofagus harus menjadi lini kedua untuk
diagnosis GERD. Deteksi akalasia, akalasia spastik, atau spasme esofagus
distal sangat penting jika pasien menjalani operasi antireflux. Peristaltik
yang memadai merupakan prasyarat lain untuk operasi anti-refluks.
Manometri esofagus tidak diindikasikan untuk mendeteksi GERD.
Manometri resolusi tinggi lebih unggul dari manometri standar dalam
mendeteksi gangguan motilitas utama yang meniru GERD.
Pengujian Lain untuk GERD. Esofagus AC id
pengujian perfusi (juga disebut pengujian Bernstein), pengujian sensorik
esofagus, dan barium esophagram tidak diindikasikan untuk diagnosis
GERD. Barium esophagram dapat membantu dalam fase pra operasi dari
operasi anti-refluks atau dalam evaluasi gangguan motorik mayor (misalnya,
akalasia, spasme esofagus difus) setelah endoskopi normal.
Pengobatan
Modifikasi gaya hidup. Untuk pasien dengan riwayat GERD tidak rumit,
pendapat ahli adalah untuk mendiskusikan dan menawarkan berbagai
modifikasi gaya hidup selama terapi GERD (lihat Tabel 3). Baik kemanjuran
maupun efek negatif potensial dari perubahan gaya hidup pada kualitas hidup
pasien telah diperiksa secara memadai. Dengan relatif sedikit data yang
tersedia, masuk akal untuk mendidik pasien tentang faktor-faktor yang dapat
memicu refluks. Baru belakangan ini ada bukti yang mendukung penurunan
berat badan dan menghindari posisi berbaring dalam hasil yang
menguntungkan.
Peninggian kepala. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa meninggikan
kepala tempat tidur pasien 4 hingga 8 inci, serta menghindari posisi berbaring selama
3 jam atau lebih setelah makan besar atau berlemak, dapat menurunkan paparan
asam esofagus bagian distal. Namun, data yang mencerminkan keefektifan
sebenarnya dari manuver ini pada hasil yang dilaporkan pasien masih kurang. Pasien
juga disarankan untuk menghindari tidur di atas bantal tambahan, karena hal ini dapat
meningkatkan tekanan perut dan menyebabkan peningkatan refluks.
Hindari makanan tertentu. Beberapa makanan yang diyakini dapat
menyebabkan iritasi esofagus langsung: jus jeruk, minuman berkarbonasi, kopi
dan kafein, coklat, makanan pedas, berlemak.
makanan, atau makan malam. Namun, tidak ada uji coba terkontrol secara acak
yang tersedia untuk mendukung rekomendasi untuk menghindari atau
meminimalkan makanan ini. Uji coba modifikasi diet individual mungkin masuk
akal untuk membantu menjelaskan faktor penyebab diet potensial.
Penurunan berat badan. Hubungan langsung antara komplikasi berat
badan, refluks, dan refluks telah dibuktikan. Penurunan berat badan telah
terbukti meningkatkan skor gejala global, terutama jika penambahan berat
badan terjadi sebelum timbulnya gejala GERD.
Penghentian merokok dan minimalisasi alkohol. Penghentian merokok dan
penghapusan atau minimalisasi alkohol juga dianjurkan karena berbagai alasan
kesehatan. Baik nikotin dan alkohol telah terbukti menurunkan tekanan sfingter
esofagus bagian bawah dan menyebabkan iritasi esofagus lebih lanjut. Tinjauan
sistematis menemukan bahwa merokok dikaitkan dengan peningkatan gejala
GERD (lebih dari 1-2 hari); namun penghentian merokok tidak terbukti
menurunkan gejala GERD dalam 3 penelitian berkualitas rendah. Penggunaan
alkohol mungkin atau mungkin tidak terkait dengan gejala refluks.
Hindari obat-obatan yang menurunkan tekanan esofagus atau
mengiritasi esofagus. Pengobatan yang menurunkan tekanan sfingter
esofagus bagian bawah harus dihindari pada pasien dengan gejala GERD.
Obat-obatan ini termasuk penghambat saluran kalsium, agonis beta, agonis
alfa-adrenergik, teofilin, nitrat, penghambat PDE-5 (mis.,
avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil),
antikolinergik, narkotika, dan beberapa obat penenang
(benzodiazepin). Obat yang mengiritasi kerongkongan termasuk NSAIDS,
ferrous sulfate, dan bifosfonat.
Hindari pakaian ketat di sekitar pinggang. Saran anekdot lainnya adalah bahwa pasien
menahan diri dari mengenakan pakaian ketat di sekitar pinggang untuk meminimalkan refluks
yang disebabkan oleh ketegangan.
Solusi over-the-counter (OTC). Antasida dan OTC
terapi anti-sekretori (H2RA, PPI) adalah terapi awal yang diarahkan pada
pasien yang sesuai untuk GERD. Antasida (Tums, Rolaids, Maalox) dan
antasida gabungan dengan asam alginat (Gaviscon) telah terbukti lebih
efektif daripada plasebo dalam meredakan gejala GERD siang hari. Dua
penelitian jangka panjang menunjukkan bahwa sekitar 20% pasien
mengalami sedikit kelegaan dari obat yang dijual bebas.
Antagonis reseptor H2 (H2RAs). Histamin tipe-2
antagonis reseptor (H2RAs: simetidin, famotidin, dan nizatidin) telah
disetujui untuk digunakan di AS sebagai sediaan OTC dengan dosis yang
seragam satu setengah dari dosis resep standar terendah untuk setiap
senyawa. Pada dosis ini, H2RA menurunkan produksi asam lambung,
terutama setelah makan, tanpa mempengaruhi disfungsi penghalang
esofagogastrik. H2RA secara virtual dapat dipertukarkan pada dosis-dosis
ini, dengan kesamaan dalam kecepatan dan durasi kerja. Biaya OTC setara
(meskipun biaya generik berbeda berdasarkan dosis). Beberapa pasien
mungkin memprediksi kapan mereka akan menderita gejala refluks dan
mungkin mendapat manfaat dari premedikasi dengan
6 Pedoman GERD UMHS, September 2013
H2RA OTC ini. H2RA OTC diyakini lebih unggul dalam kemanjuran jika
dibandingkan dengan antasida, asam alginat, dan plasebo.
Banyak uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa H2RA dosis standar lebih
efektif daripada plasebo dalam meredakan mulas pada kasus GERD, dengan pengurangan
gejala dilaporkan pada 60% kasus. Sebuah tinjauan sistematis menemukan bahwa orang
dalam uji coba pada H2RA memiliki tingkat penyembuhan yang lebih cepat daripada orang
dalam uji coba menggunakan plasebo: selama periode 4-8 minggu tingkat penyembuhan
esofagitis sebesar 50% pada H2RA dan 24% pada plasebo.
Dosis yang lebih tinggi dan dosis yang lebih sering dari H2RA tampaknya
lebih efektif dalam pengobatan gejala refluks dan penyembuhan esofagitis.
Jika pasien menjalani terapi maksimal, kerugiannya termasuk biaya dan
kepatuhan. Beberapa pasien akan mengembangkan toleransi terhadap
H2RAs, dengan penurunan efikasi yang diamati setelah 30 hari
pengobatan.
Sebagian besar bukti yang menjelaskan efek samping berasal dari laporan kasus
atau uji coba yang tidak terkontrol. H2RAs telah dikaitkan dengan sitopenia
langka, ginekomastia, kelainan tes fungsi hati, dan reaksi hipersensitivitas. Dalam
jangka panjang, belum ada uji coba terkontrol dengan tindak lanjut tentang
keamanan penggunaan H2RA kronis. Simetidin dapat menyebabkan efek
samping ginekomastia atau antiandrogenik, dan dapat berinteraksi dengan obat
yang dimetabolisme oleh sitokrom P450.
Penghambat Pompa Proton (Proton Pump Inhibitors / PPIs). Beberapa penelitian memiliki
menunjukkan bahwa terapi sesuai permintaan dengan PPI adalah metode
yang paling hemat biaya untuk penyakit refluks non-erosif (NERD). Bukti dari
berbagai uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa PPI lebih
efektif daripada H2RA dan plasebo dalam mengendalikan gejala penyakit
refluks erosif (83% dibandingkan dengan 60% dan 27%, masing-masing)
selama periode 4-8 minggu. Satu tinjauan sistematis membandingkan
kemanjuran PPI dan H2RA dan menemukan bahwa lebih banyak orang yang
bergejala membaik dengan PPI, namun perbedaannya tidak signifikan untuk
remisi mulas. Satu uji coba terkontrol secara acak menunjukkan bahwa pada
12 bulan, secara signifikan lebih banyak orang yang masih dalam remisi
dengan omeprazole dibandingkan dengan ranitidine. Uji coba terkontrol acak
lainnya menemukan bahwa pengobatan dengan omeprazole lebih mungkin
dibandingkan ranitidin untuk meningkatkan gejala dan skor kesejahteraan
psikologis. [Catatan: ranitidine telah dihapus dari pasar AS oleh FDA pada
bulan April 2020 sebagai bagian dari investigasi kontaminan yang dikenal
sebagai N-Nitrosodimethylamine (NDMA) dalam produk ranitidine.]
Dalam pengobatan esofagitis erosif, PPI memiliki tingkat penyembuhan yang lebih cepat
daripada H2RA atau plasebo (78% dibandingkan dengan 50% dan 24%, masing-masing)
selama periode 4-8 minggu. Tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang telah
memeriksa terapi untuk jangka waktu yang lebih lama.
Satu uji coba terkontrol secara acak tidak menemukan bukti perbedaan
yang signifikan di antara empat PPI, termasuk lansoprazole, omeprazole,
pantoprazole, dan rabeprazole di
penyembuhan esofagitis erosif. Kemanjuran dalam perubahan pH tidak
dipelajari. PPI yang paling murah adalah omeprazole dan lansoprazole, yang
tersedia secara umum dan OTC. Sebuah studi tunggal menunjukkan bahwa
esomeprazol, isomer S dari omeprazol, pada dosis 20 mg dan 40 mg lebih efektif
daripada omeprazol 20 mg dalam penyembuhan dan resolusi gejala pada pasien
GERD dengan refluks esofagitis, dengan profil tolerabilitas yang sebanding
dengan omeprazole.dll Sebuah uji coba terkontrol secara acak membandingkan
esomeprazole 40 mg dengan lansoprazole 30 mg. Esomeprazol lebih unggul
dalam penyembuhan dan pengendalian gejala, dengan keunggulan tertinggi
pada derajat esofagitis yang lebih parah.
Manfaat potensial dari terapi PPI kronis pada pasien dengan GERD kronis
atau rumit umumnya lebih besar daripada risiko teoritis dari efek samping.
Risiko yang terkait dengan terapi PPI kronis meliputi Clostridium-difficile- diare
terkait (rasio odds yang disesuaikan [AOR] = 2.1 - 2.6); pneumonia yang
didapat dari komunitas (AOR = 1,5 - 1,9); tulang
fraktur (AOR = 1.4 - 1.6); vitamin B 12 defisiensi (AOR =
1,0 - 4,46); interaksi antiplatelet (AOR = 1,25). Data mengenai risiko fraktur
tulang dan interaksi antiplatelet
kontroversial. Peringatan FDA 2011 merekomendasikan pengawasan
berkala terhadap kadar magnesium serum karena potensi
hipomagnesemia.
Karena semua data dikumpulkan secara retrospektif, hubungan sebab-akibat yang
pasti tidak dapat dibuktikan. Semua pasien yang menjalani terapi PPI jangka panjang
harus dievaluasi ulang secara berkala untuk menentukan kebutuhan dan
mempertimbangkan potensi risiko versus manfaat terapi.
Baclofen
Meskipun tidak dianggap sebagai terapi lini pertama, baclofen telah terbukti
menawarkan bantuan gejala untuk pasien dengan GERD. Pendekatan ini
bertujuan untuk mengurangi jumlah relaksasi sfingter esofagus bagian
bawah sementara dan meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian
bawah. Efek ini telah diamati paling signifikan setelah makan.
Prokinetik
Obat prokinetik sebelumnya (misalnya, cisapride) diambil dari pasar AS
beberapa tahun yang lalu karena peningkatan risiko kardiovaskular.
Mosapride, prokinetik generasi baru yang saat ini tidak tersedia di AS, telah
terbukti memperbaiki gejala refluks dan pengosongan lambung bila
dikombinasikan dengan omeprazole.
Terapi Alternatif
Tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang telah dilakukan untuk
membandingkan hasil pengobatan antara terapi antisekretori konvensional dan
terapi alternatif. Penggunaan penghilang rasa sakit (mis., Akar licorice,
marshmallow), ginseng, dan cuka sari apel telah menunjukkan berbagai tingkat
perbaikan gejala pada sejumlah kecil pasien. Akupunktur mungkin juga memiliki
beberapa manfaat, seperti yang ditemukan dalam sebuah percobaan
7 Pedoman GERD UMHS, September 2013
modalitas ini menjadi lebih efektif daripada menggandakan dosis PPI pada
pasien dengan penyakit non-erosif.
Perawatan bedah. Operasi anti-refluks adalah pengobatan alternatif yang
diterima untuk gejala refluks asam atau empedu pada pasien tertentu. Prinsip
dasar pembedahan adalah pengurangan hernia hiatus, perbaikan hiatus
diafragma, memperkuat perlekatan antara sambungan gastroesofagus dan
diafragma posterior, dan memperkuat penghalang anti-refluks dengan
menambahkan bungkus lambung di sekitar sambungan gastroesofagus
(fundoplication). Uji coba terkontrol yang membandingkan pendekatan terbuka dan
laparoskopi telah menunjukkan kemanjuran dan komplikasi yang serupa, dengan
morbiditas yang lebih rendah dan masa rawat inap yang lebih pendek di kelompok
perbaikan laparoskopi.
Komplikasi pasca operasi sering terjadi, tetapi biasanya jangka pendek dan
dapat dikelola dalam banyak kasus. Disfagia makanan padat jangka pendek
terjadi pada 10% pasien (2-3% memiliki gejala permanen) dan kembung
gas terjadi pada 7-10% pasien. Diare, mual, dan rasa kenyang dini lebih
jarang terjadi. Sementara beberapa komplikasi terjadi pada hingga 20%
pasien, komplikasi mayor terjadi hanya pada 3-4% pasien. Kepuasan
pasien tinggi bila gejala GERD terkontrol dengan baik.
Uji coba terkontrol yang membandingkan operasi anti-refluks dengan antasida, H2RA, dan
PPI telah menunjukkan keunggulan marjinal dibandingkan operasi. Studi yang
membandingkan operasi dengan penghambat pompa proton telah menunjukkan
kemanjuran yang serupa jika PPI dapat dititrasi untuk merespons. Uji coba tindak lanjut
jangka panjang telah menunjukkan bahwa 52% pasien kembali menggunakan obat
anti-refluks 3-5 tahun setelah operasi, kemungkinan besar akibat kombinasi dari pemilihan
pasien yang buruk dan kerusakan bedah.
Pilihan untuk mempertimbangkan operasi anti-refluks harus berdasarkan individu.
Pasien harus telah mendokumentasikan refluks asam, penghalang anti-refluks yang
rusak dengan tidak adanya pengosongan lambung yang buruk, motilitas esofagus
yang normal dan setidaknya respons parsial terhadap terapi pengurangan asam.
Pembedahan tampaknya paling efektif untuk mulas dan regurgitasi (75-90%) dan
kurang efektif untuk gejala ekstraesofagus (50-75%).
Perawatan endoskopi lainnya untuk GERD. Frekuensi radio
pemanasan sambungan GE (Stretta), gastroplasti endoskopik (Bard, Wilson
Cook), injeksi polimer dan gastroplikasi ketebalan penuh telah terbukti
meningkatkan kualitas hidup dalam uji coba terkontrol palsu. Durasi efek dan
pengendalian asam kurang dari fundoplikasi bedah (30-50% dibandingkan
dengan> 70% pada tiga tahun). Sebagian besar produk komersial untuk
perawatan anti-refluks endoskopik telah dihapus dari pasar terutama untuk
perusahaan asuransi yang tidak dilindungi.
Kegagalan Pengobatan
Pengobatan empiris harus dibatasi; jika tidak ada respons yang terlihat setelah 8
minggu terapi anti-sekretorik, pertimbangkan untuk merujuk pasien untuk
endoskopi atas. Respon pengobatan harus ada dalam 2-4 minggu untuk pasien
dengan gejala khas. Pasien dengan gejala atipikal juga memiliki respon awal
dalam satu bulan, tetapi mungkin memerlukan waktu maksimal 3-6 bulan
tanggapan. Pasien dengan gejala atipikal mungkin memerlukan dosis PPI yang lebih sumber gejala. H2RA tidak boleh diberikan pada waktu yang sama dengan
tinggi untuk respons. PPI dan harus digunakan sebelum tidur.

Perawatan empiris pada pasien dengan gejala atipikal sesuai jika gejala
khas juga ada. Pemantauan pH esofagus 24 jam dari obat anti-refluks
mungkin merupakan pendekatan diagnostik terbaik pada awalnya pada
pasien dengan gejala atipikal hanya karena ≤ 30% pasien akan memiliki
gejala terkait GERD. Jika pasien dengan gejala atipikal tidak menanggapi
pengobatan dalam 1-3 bulan, maka GERD kemungkinan besar bukan
penyebabnya dan diagnosis lain harus dipertimbangkan.
Regimen Pemeliharaan
Terapi step-down. Setelah gejala terkontrol setelah terapi step-up, terapi
step-down dimulai dengan pasien menggunakan PPI selama 8 minggu,
diikuti dengan H2RA jika gejala GERD cukup terkontrol dengan PPI,
kemudian mundur lebih jauh ke penggunaan antasida sesuai permintaan.
jika pasien tidak menunjukkan gejala saat menggunakan H2RA. Mayoritas
pasien yang menggunakan lebih dari satu dosis harian PPI dan yang
mengalami pengurangan gejala dapat berhasil diturunkan ke terapi dosis
tunggal tanpa kambuhnya gejala refluks. Namun, sebagian kecil pasien
dengan GERD refrakter akan membutuhkan terapi jangka panjang dengan
dosis PPI yang lebih tinggi untuk mengontrol gejala.

Tujuan dari terapi anti sekretorik pemeliharaan adalah untuk mendapatkan

individu bebas gejala tanpa esofagitis. Berbagai rejimen digunakan untuk Terapi sesuai permintaan. Pengobatan dapat dimulai dengan dosis standar PPI
mencapai hal ini. Peningkatan keparahan esofagitis dikaitkan dengan setiap hari atau H2RA dua kali sehari sesuai permintaan (terapi yang diarahkan
peningkatan kebutuhan untuk pengurangan asam yang kuat (yaitu, pada pasien). Pemilihan obat tergantung pada presentasi klinis, keefektifan
pemeliharaan jangka panjang PPI). Dokter harus menanyakan apakah gejala biaya, dan titik akhir untuk meredakan gejala yang sesuai.
telah teratasi atau menetap. Jika diperlukan, pemeriksaan yang sesuai harus
dilakukan
(Gambar 1). Jangan melanjutkan terapi anti sekresi tanpa batas waktu tanpa
mengevaluasi ulang gejala. Evaluasi ulang secara teratur dapat membantu Keadaan Khusus
menghindari kejadian buruk dan meminimalkan biaya.

Orang tua

Karena kebanyakan orang dengan GERD tidak menjalani endoskopi, penekanan

Pada pasien di atas usia 50 tahun, GERD onset baru merupakan tanda alarm;
asam kronis disesuaikan dengan individu tersebut. Pilihannya termasuk: terapi
endoskopi harus menjadi pemeriksaan diagnostik awal. Jika refluks masih
step-up (memulai agen yang kurang kuat dan bergerak ke atas untuk respon
dianggap sebagai penyebab utama setelah endoskopi negatif, terapi empiris
pengobatan), langkah-
akan sesuai.
terapi turun (menggunakan supresi asam kuat pada awalnya kemudian menurunkan dosis
atau beralih ke agen yang kurang ampuh untuk menyesuaikan dengan respons individu),
Kehamilan
terapi sesuai permintaan (diarahkan pada pasien), atau pembedahan . Semua pilihan
bertujuan untuk meredakan gejala secara lengkap.
Gejala baru GERD umum terjadi selama kehamilan terutama karena tekanan
mekanis yang ditempatkan pada perut dan saluran usus saat rahim membesar.
Terapi untuk GERD selama kehamilan biasanya mengambil pendekatan yang
Terapi peningkatan. Jika pasien tidak merespons H2RA dalam dua minggu,
bijaksana, dimulai dengan modifikasi gaya hidup yang sering dikombinasikan
pasien harus dialihkan ke PPI, sekali lagi tekankan bahwa digunakan 30 menit
dengan percobaan antasida yang mengandung kalsium. Jika ini tidak cukup untuk
hingga 1 jam sebelum makan sehingga PPI memiliki waktu untuk berinteraksi
mengobati gejalanya, H2RAs (mis. Simetidin, famotidin, dan nizatidin) dianggap
dengan pompa yang diaktifkan.
aman untuk kehamilan dan dapat digunakan untuk meringankan gejala. Jika gejala
tetap ada meskipun telah dilakukan upaya ini, PPI dapat dipertimbangkan
(berhati-hatilah selama kehamilan; kemungkinan risiko teratogenisitas berdasarkan
Jika pasien tidak merespon program ini, terapi PPI dosis ganda (dua kali
data manusia yang bertentangan).
sehari; 30 menit sebelum sarapan dan 30 menit sebelum makan malam)
mungkin efektif dalam mengurangi gejala. Jika pasien tidak merespons
program ini, kemungkinan pasien tidak mengalami refluks sebagai sumber
gejalanya, dan pengujian diagnostik dapat dilakukan.
Manifestasi atipikal dari GERD

Seperti dicatat dalam Tabel 1, GERD dapat bermanifestasi atipikal sebagai

Sekitar 40% pasien yang membutuhkan terapi PPI akan membutuhkan peningkatan dosis
gejala paru (asma, batuk kronis), laring (radang tenggorokan, suara serak,
dari waktu ke waktu. Toleransi terhadap H2RA terjadi seiring waktu. Tujuan utamanya
sakit tenggorokan, globus, kliring tenggorokan), atau jantung (nyeri dada),
adalah menggunakan dosis terendah dan obat yang paling tidak manjur untuk
seringkali tanpa gejala mulas dan regurgitasi. Mekanismenya termasuk
mendapatkan respons gejala yang lengkap dan berkelanjutan.
kontak langsung dan mikroaspirasi sejumlah kecil isi lambung berbahaya ke
dalam laring dan pohon bronkial bagian atas yang memicu iritasi lokal, dan
batuk, dan stimulasi asam pada neuron aferen vagal di esofagus distal yang
Gejala terobosan umum terjadi dan dapat diobati dengan antasida dan / atau
menyebabkan nyeri dada non-jantung dan bronkospasme yang dimediasi
H2RA nokturnal. Pendekatan ini harus dibatasi pada beberapa individu yang
vagina atau asma.
tidak mendapatkan respons simtomatik, namun telah mendefinisikan refluks
sebagai gejala mereka

8 Pedoman GERD UMHS, September 2013

Neuropati laring telah terlibat sebagai penyebab gejala radang tenggorokan Sebuah tinjauan sistematis pada batuk kronis menemukan tidak ada cukup bukti
dan batuk. untuk secara pasti menyimpulkan bahwa pengobatan PPI bermanfaat untuk
batuk terkait dengan GERD pada orang dewasa, meskipun efek menguntungkan
Gejala paru. Asma dan GERD adalah kondisi umum yang sering terjadi kecil terlihat dalam analisis subkelompok.
bersamaan, dengan 50-80% penderita asma mengalami GERD dan hingga
75% mengalami tes pH abnormal. Namun, hanya 30% dari pasien yang
menderita GERD dan asma akan memiliki GERD sebagai penyebab asma
mereka. Hubungan kausal antara asma dan GERD sulit dibangun karena Area Kontroversial
salah satu kondisi dapat menyebabkan yang lain. GERD dapat
menyebabkan asma seperti yang disebutkan di atas, dan asma dapat Skrining dan Perawatan Esofagus Barrett
menyebabkan peningkatan refluks dengan menciptakan tekanan intratoraks
negatif dan mengatasi penghalang sfingter esofagus bagian bawah. Selain
Esofagus Barrett hadir ketika epitel usus (metaplasia usus) menggantikan
itu, obat yang digunakan untuk asma, seperti bronkodilator, dikaitkan
epitel skuamosa normal di esofagus tubular. Esofagus Barrett membawa
dengan gejala refluks yang meningkat. Petunjuk historis asma terkait GERD
risiko kecil berkembang menjadi adenokarsinoma esofagus. Sebagian besar
dapat mencakup gejala asma yang memburuk dengan makan besar,
pasien yang mengembangkan adenokarsinoma esofagus diyakini
alkohol, atau posisi terlentang, atau asma yang menyerang orang dewasa
berkembang dari epitel Barrett ke displasia derajat rendah, lalu ke displasia
dan secara medis refrakter.
derajat tinggi, dan kemudian ke kanker. Perkembangan keseluruhan dari
epitel Barrett non-displastik menjadi kanker adalah sekitar 0,2% per tahun.
Gejala tidak memprediksi risiko kanker. Faktor risiko perkembangan termasuk
esofagus Barrett segmen panjang, jenis kelamin pria, penggunaan tembakau,
dan kemungkinan obesitas perut. Kebanyakan pasien dengan displasia
derajat rendah akan kembali ke epitel non displastik atau tetap derajat rendah
Gejala laring. Pada pasien dengan gejala laring, sekitar 10% suara serak,
(60-80%); perkembangan displasia tingkat tinggi menjadi kanker adalah 6%
hingga 60% radang tenggorokan kronis dan sakit tenggorokan refrakter, dan
per tahun.
25-50% sensasi globus mungkin disebabkan oleh refluks. Pengujian EGD dan
pH seringkali normal pada populasi ini. Laringitis refluks biasanya didiagnosis
berdasarkan temuan laringoskopi dari eritema dan edema laring, coblestoning
faring posterior, tukak kontak, granuloma, dan perubahan interarytenoid.
Pengawasan endoskopi esofagus Barrett dianggap standar, tetapi intervalnya
Namun, sebuah penelitian menemukan tanda-tanda ini tidak spesifik untuk
sangat kontroversial. Karena perkembangannya bervariasi, insiden kanker
GERD, mencatat setidaknya 1 tanda pada 91 dari 105 (87%) orang sehat yang
secara keseluruhan rendah (6.000-7.000 kasus baru per tahun), dan
tidak memiliki keluhan refluks atau laring. Banyak dari tanda-tanda ini mungkin
pengawasan esofagus Barrett pada interval kurang dari 5 tahun adalah mahal
disebabkan oleh iritasi laring lainnya seperti alkohol, merokok, postnasal drip,
(≥ $ 100.000 per kualitas disesuaikan kehidupan-tahun). Diagnosis semua jenis
penyakit virus, penggunaan suara yang berlebihan, atau alergen lingkungan,
displasia tunduk pada kesalahan pengambilan sampel dan bias intra- dan
menunjukkan bahwa penggunaannya dapat berkontribusi pada diagnosis
antar-pengamat. Kebanyakan overcalling terjadi antara displasia non-displastik
GERD yang berlebihan. Ini juga dapat menjelaskan mengapa banyak pasien
dan displasia derajat rendah dan displasia derajat rendah hingga derajat tinggi.
(hingga 40-50%) dengan tanda laring tidak menanggapi terapi asam agresif.
Displasia harus dikonfirmasi oleh dua ahli patologi berpengalaman sebelum
Laringitis posterior, eritema medial dari pita suara palsu atau asli dan
operasi atau perawatan endoskopi dicoba.
perubahan kontak (ulkus dan granuloma) lebih sering terjadi pada pasien
GERD dan memprediksi respons yang lebih baik terhadap pengurangan asam.

Interval pemantauan yang diterima saat ini adalah 3-5 tahun untuk tidak ada
displasia, 6-12 bulan untuk displasia derajat rendah, dan 3 bulan untuk displasia
derajat tinggi. Biopsi endoskopi harus dilakukan dengan cara standar
berdasarkan histologi masa lalu. Biopsi dari daerah nodular harus diperiksa
Pengobatan. Pengurangan asam agresif menggunakan PPI dua kali sehari
secara terpisah. Endoskopi untuk deteksi atau pemantauan Barrett harus
sebelum makan selama setidaknya 2-3 bulan sekarang dianggap sebagai
dilakukan hanya setelah kontrol GERD yang memadai selama 3 bulan.
pengobatan standar untuk GERD atipikal dan mungkin merupakan cara terbaik
untuk menunjukkan hubungan sebab akibat antara GERD dan gejala
ekstraesofagus. Uji coba terkontrol plasebo buta ganda tidak menunjukkan manfaat
Pencegahan kanker di esofagus Barrett juga kontroversial. Penghambat
yang signifikan untuk pengobatan PPI dua kali sehari untuk gejala laring.
pompa proton harus diberikan untuk mengontrol gejala GERD. Dosis tunggal
Percobaan serupa pada asma telah menunjukkan manfaat marjinal pada
dan pengobatan yang lebih intensif untuk menghilangkan paparan asam
esofagus belum terbukti menurunkan risiko kanker. Aspirin dosis rendah
FEV 1 tingkat hanya jika gejala GERD nokturnal juga hadir. Kedua kelompok
mengurangi risiko kanker, tetapi harus disediakan untuk pasien esofagus
studi menunjukkan perlunya
Barrett yang memiliki faktor risiko kardiovaskular di mana aspirin
parameter yang lebih baik untuk pemilihan pasien. Operasi anti-refluks yang bertujuan untuk
diindikasikan.
mengendalikan asma melalui pencegahan GERD memiliki tingkat keberhasilan yang lebih

rendah daripada operasi anti-refluks yang ditujukan untuk mengobati mulas (masing-masing

45-50% vs. 80-90%).

Terapi endoskopi dan bedah untuk esofagus Barrett sedang berkembang.
Penggunaan ablasi frekuensi radio (RFA) atau reseksi mukosa endoskopi
(EMR) harus
9 Pedoman GERD UMHS, September 2013
displasia tingkat tinggi yang dikonfirmasi oleh dua ahli patologi. Jika pengobatan
displasia non-displasia atau derajat rendah sedang dipertimbangkan, penggunaan
RFA atau EMR harus menjadi pengambilan keputusan bersama antara dokter
yang merawat dan pasien. Data hingga saat ini menunjukkan bahwa
pengembalian ke epitel skuamosa dapat bertahan hingga 5 tahun setelah ablasi
endoskopi.
Esofagektomi adalah pengobatan pilihan untuk adenokarsinoma esofagus.
Kebanyakan pasien dengan displasia tingkat tinggi dapat diobati dengan
pemberantasan endoskopi (70-80%). Morbiditas yang lebih rendah ditemukan
dengan ablasi endoskopi dibandingkan esofagektomi dengan gastric pull-up. EMR
sangat berharga untuk menentukan keberadaan kanker dengan ketidakteraturan
mukosa yang terlihat pada epitel displastik, dan dapat secara efektif mengobati
kanker intramukosa.
Sebelum esofagektomi, pasien dengan displasia derajat tinggi atau karsinoma
intramukosal harus dirujuk ke pusat bedah yang mengkhususkan diri dalam
pengobatan kanker foregut dan displasia derajat tinggi.
Pengobatan untuk H. pylori
Pasien dengan gejala GERD dominan memiliki frekuensi positif H. pylori yang
serupa atau lebih rendah daripada populasi umum. Pengobatan H. pylori yang
berhasil belum terbukti mengurangi gejala GERD yang dominan. Beberapa
penelitian menunjukkan penurunan efektivitas PPI setelah pengobatan H.
pylori berhasil, tetapi hal ini masih kontroversial. Satu uji coba terkontrol
secara acak menunjukkan bahwa pemberantasan H. pylori menyebabkan
GERD yang lebih tangguh. Pengobatan H. pylori tidak diindikasikan untuk
pasien dengan GERD.
Pedoman Nasional Terkait
Pedoman ini konsisten dengan:
American College of Gastroenterology: Panduan terbaru
untuk diagnosis dan pengobatan Penyakit Refluks
Gastroesofageal, 2005
Asosiasi Gastroenterologi Amerika: Posisi
pernyataan tentang penatalaksanaan penyakit gastroesophageal
reflux, 2008
Masyarakat Amerika untuk Endoskopi Gastrointestinal: Peran
endoskopi dalam pengelolaan GERD, 2007
Masyarakat Pencernaan dan Endoskopi Amerika
Ahli bedah: Pedoman perawatan bedah penyakit
gastroesophageal reflux, 2010
(Lihat referensi beranotasi.)
Strategi Pencarian Sastra
Pencarian literatur dimulai dengan hasil pencarian literatur yang dilakukan
hingga Mei 2006 untuk versi sebelumnya dari pedoman ini. Hasil tiga lebih
baru
10
pencarian literatur pada awalnya ditinjau dan diterima sebagai memadai
selama dilakukan:
American Gastroenterological Association: Pernyataan posisi pada
pengelolaan penyakit gastroesophageal reflux, 2008, pencarian literatur
hingga awal 2007.
American Society for Gastrointestinal Endoscopy: Peran endoskopi
dalam pengelolaan GERD, 2007, pencarian literatur hingga Maret
2008.
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons:
Guidelines untuk perawatan bedah penyakit gastroesophageal reflux,
2010, pencarian literatur hingga awal 2006.
Pencarian literatur yang lebih baru dilakukan secara prospektif di Medline
dari Januari 2007 (akhir pencarian AGA) hingga Maret 2011, kecuali Januari
2006 adalah tanggal mulai untuk endoskopi (sejak pencarian ASGE) dan
Januari 2008 adalah tanggal mulai untuk perawatan bedah (sejak Pencarian
SAGES). Kata kunci utamanya adalah: penyakit gastroesophageal reflux
(atau GERD, NERD [penyakit refluks non-erosif], NEED [penyakit esofagus
non-erosif]), manusia dewasa, bahasa Inggris, pedoman, uji klinis, dan studi
kohort. Istilah yang digunakan untuk pencarian topik tertentu dalam kata
kunci utama termasuk: gejala dan klasifikasi (gejala atipikal, mulas, sensasi
terbakar retrosternal yang dipicu oleh makanan atau posisi berbaring, suara
serak, radang tenggorokan, sakit tenggorokan, batuk kronis, nyeri dada,
bronkospasme / asma, erosi gigi), eosinofil, esofagitis limfositik, refluks non
asam dan refluks asam mingguan, nokturnal (atau terobosan nokturnal,
waktu malam), endoskopi, pencatatan pH, manometri, pengujian provokatif
(Bernstein), esofagografi video, uji empiris / terapeutik untuk penekanan
asam, tindakan / pengobatan gaya hidup (menghindari makanan berlemak,
coklat, peppermints , minuman yang mengandung etanol; berbaring selama
3 jam setelah makan; meninggikan kepala tempat tidur; penurunan berat
badan), antasida, asam alginat (gaviscon), carafate, agen prokinetik
(cisapride, metoclopramide, bethanechol, dromperidone), antagonis
reseptor H2 (nizatidine , ranitidine,famotidine, simetidin), penghambat
pompa proton (omeprazole, lansoprazole, rabeprazole, pantoprazole,
esomeprazole) - toksisitas dan reaksi / kejadian yang merugikan,
penghambat pompa proton - referensi lain, baclofen, fundoplikasi (terbuka
vs. laparoskopi; prosedur antireflux endoskopi), esofagus Barrett (skrining,
pengawasan). Istilah dan strategi pencarian terperinci tersedia atas
permintaan.
Pencarian dilakukan dalam komponen-komponen yang masing-masing
dikunci pada hubungan sebab akibat tertentu dalam struktur masalah formal
(tersedia atas permintaan). Pencarian dilengkapi dengan informasi terbaru
yang tersedia untuk anggota ahli panel, termasuk abstrak dari pertemuan dan
hasil uji klinis baru-baru ini. Uji coba negatif secara khusus dicari. Pencarian
adalah satu siklus.
Kesimpulan didasarkan pada uji coba terkontrol secara acak prospektif jika
tersedia, dengan mengesampingkan data lain; jika uji coba terkontrol secara
acak tidak tersedia, studi observasional diterima sebagai pertimbangan.
Jika tidak
Pedoman GERD UMHS, September 2013
data tersebut tersedia untuk tautan tertentu dalam perumusan masalah, pendapat Pernyataan konsensus yang menguraikan rekomendasi dalam diagnosis
ahli digunakan untuk memperkirakan ukuran efek. dan pengobatan GERD.

Asosiasi Gastroenterologi Amerika: Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF,

Pengungkapan
Sistem Kesehatan Universitas Michigan mendukung Pedoman Asosiasi
Perguruan Tinggi Kedokteran Amerika dan Standar Dewan Akreditasi untuk
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan bahwa individu yang hadir
Hiltz SW, Black E, Modlin IM, Johnson SP, Allen J, Brill JV. Pernyataan
Posisi Medis Asosiasi Gastroenterologi Amerika dalam pengelolaan
penyakit refluks gastroesofagus. Gastroenterologi 2008 Okt; 135 (4):
1383-91, 1391.e1-5.

Pernyataan konsensus yang menguraikan rekomendasi untuk diagnosis dan

pendidikan kegiatan membuka penting
pengobatan GERD.
hubungan dengan perusahaan komersial yang produk atau jasanya dibahas.
Pengungkapan suatu hubungan tidak dimaksudkan untuk menunjukkan bias
Standar Komite Praktek, Am Soc untuk Endoskopi Gastrointestinal,
dalam informasi yang disajikan, tetapi dibuat untuk menyediakan informasi
Lichenstein ER, Cash BD et al. Peran endoskopi dalam pengelolaan GERD
yang mungkin penting bagi pembaca untuk mengevaluasi informasi tersebut.
Agustus 2007. Endoskopi gastrointestinal, 2007; 66 (2): 219-24.

Pernyataan konsensus tentang rekomendasi tentang endoskopi dalam

Anggota tim Hubungan Perusahaan
mengelola GERD.
Joel J Heidelbaugh, MD Mark Tidak ada

A McQuillan, MD Pembicara Takeda, Pfizer, Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Risiko merugikan yang terkait
Biro Astra Zeneca dengan penghambat pompa proton: tinjauan sistematis. Gastroenterologi dan
R Van Harrison, PhD Timothy T Tidak ada Hepatologi 200; 5 (10): 725-34.
Nostrant, MD Tidak ada
Tinjauan sistematis literatur yang meneliti potensi risiko terapi PPI.

Review dan Endorsement
Draf pedoman ini ditinjau dalam konferensi klinis dan dengan distribusi
untuk dikomentari dalam departemen dan divisi dari Fakultas Kedokteran
Universitas Michigan yang mana isinya paling relevan: Kedokteran
Keluarga, Kedokteran Umum, dan Gastroenterologi. Komite Eksekutif untuk
Urusan Klinis Rumah Sakit dan Pusat Kesehatan Universitas Michigan
mendukung versi final.
Heidelbaugh JJ, Nostrant TT. Pendekatan Hemat Biaya untuk Manajemen
Farmakologis Penyakit Refluks Gastroesofageal. Tren Manfaat Narkoba
200; 16: 463-471.
Pemeriksaan mendalam tentang berbagai pendekatan hemat biaya untuk
pengobatan GERD.
Heidelbaugh JJ, Nostrant TT. Manajemen medis dan bedah penyakit
gastroesophageal reflux. Masuk: Heidelbaugh JJ (ed). Klinik dalam Praktek
Keluarga: Gastroenterologi. Philadelphia, PA: Elsevier, September

2004, 6 (3): 547-568.

Ucapan Terima Kasih Tinjauan sistematis literatur dan rekomendasi berbasis bukti untuk
praktik dalam diagnosis dan pengobatan GERD.

Orang-orang berikut ini dihargai atas kontribusinya pada versi

sebelumnya dari pedoman ini.
Kahrilas, PJ. Penyakit refluks gastroesofagus. JAMA. 1996; 276 (12):
983-988.
2002: Clara Kim, MD, Pengobatan Umum; R. Van Harrison,
PhD, Pendidikan Kedokteran; Joel Heidelbaugh, MD, Pengobatan Keluarga; Tinjauan komprehensif tentang pengobatan GERD dengan sedikit penekanan
Timothy Nostrant, MD, Gastroenterologi. pada modalitas diagnostik.

2006: Joel J Heidelbaugh, MD, Kedokteran Keluarga; Arvin S Numans Me, Lau J, deWit NJ, Bonis PA. Pengobatan jangka pendek
Gill, MD, Penyakit Dalam; R. Van Harrison, PhD, Pendidikan dengan inhibitor pompa proton sebagai tes untuk penyakit
Kedokteran; Timothy T Nostrant, MD, Gastroenterologi. gastroesophageal reflux: meta-analisis karakteristik uji diagnostik. Annals of
Internal Medicine, 2004; 140 (7): 518-27.

Tinjauan sistematis literatur ini, dengan 15 studi yang menunjukkan

Referensi Beranotasi sensitivitas dan spesifisitas terbatas dari pengobatan jangka pendek yang
berhasil dengan PPI dalam menegakkan diagnosis ketika GERD
Sekolah Tinggi Gastroenterologi Amerika: DeVault KR, Castell DO. Panduan ditentukan dengan pemantauan pH 24 jam.
yang Diperbarui untuk Diagnosis dan Perawatan Penyakit Refluks
Gastroesofageal. American Journal of Gastroenterology, 2005; 100:
190-200.
11 Pedoman GERD UMHS, September 2013
Perkumpulan Ahli Bedah Gastrointestinal dan Endoskopi Amerika (SAGES).
Pedoman pengobatan bedah penyakit refluks gastroesofagus. Los Angeles
(CA): Perkumpulan Ahli Bedah Gastrointestinal dan Endoskopi Amerika
(SAGES); 2010 Feb.

Pernyataan konsensus tentang rekomendasi terkini untuk perawatan

bedah GERD.

Sridhar, S. Tinjauan ekonomi klinis: efektivitas biaya alternatif pengobatan

untuk penyakit refluks gastro-esofagus. Ada Alim Pharmacol 199; 10:
865-873.

Penilaian ekonomi yang meninjau cara pengobatan yang berbeda dan

keefektifan biayanya. Penghambat pompa proton dianggap lebih hemat
biaya daripada antagonis reseptor H2 pada mereka yang menderita
esofagitis erosif.

Vaezi, M. penyakit refluks gastroesophageal dan laring. J Clin

Gastroenterol, 2003; 36 (3): 198-203.

Menyajikan pendekatan rasional untuk mengidentifikasi pasien yang tanda

dan gejala laringnya disebabkan oleh GERD.

12 Pedoman GERD UMHS, September 2013