SURAT IJIN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ISTRI

Pada hari ini … (diisi hari) tanggal … (diisi tanggal) bulan … (diisi bulan) tahun … (diisi tahun), saya yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………….…………………………….(Nama orangtua/wali/suami/istri)

NIK : ………………………..…..………………………………….…(NIK orangtua/wali/suami/istri)

TTL :…………………………………………………………………..(TTL orangtua/wali/suami/istri)

Alamat :………………………………………………………………. (Alamat orangtua/wali/suami/istri)

Selaku dari ………… (diisi dengan wali/ayah/ibu/suami/istri) dari pihak yang disebutkan di bawah ini,
dengan ini menyatakan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari manapun bahwa saya:
1. Sudah memahami mekanisme Program Caregiver yang terlampir dalam booklet presentasi
dan fasilitas apa saja yang akan didapatkan selama program (Pelatihan Intensif selama 6
bulan, Test untuk Visa Tokutei Ginou, MCU, Asuransi, Tiket Pesawat ke Jepang, dan Subsidi
Persiapan Keberangkatan)
2. Memahami komitmen yang akan dijalankan oleh ………… (diisi dengan anak/suami/istri) saya
3. Memberikan ijin kepada ………... (diisi dengan anak/suami/istri) saya sebagaimana disebutkan di
bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………(Nama peserta)
NIK : …………………………………………………………………………….…. (NIK peserta)

TTL : ………………………………………………………………………………..(TTL peserta)

Alamat : ……………………………………………………………………………..(Alamat peserta)

untuk bekerja di Jepang sebagai Caregiver dengan durasi minimal selama 1 tahun atau
sesuai kontrak kerja (rata-rata selama 3-5 tahun) di institusi penerima sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat ijin ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Peserta, Orang tua/Wali/Suami/Istri

(bermaterai
Rp.6000,-)

TTD TTD
….…..….…………...… …………………………
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : ……………………………………………………..……(Nama lengkap peserta)

NIK : …………………………………………………………………….(NIK peserta)
TTL : …………………………………………………………………….(TTL peserta)
Alamat : …………………………………………………….……………(Alamat peserta)

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi awal masuk program
2. Tidak sedang terikat/mengikuti program penempatan lain
3. Bersedia ditempatkan sebagai Caregiver di Jepang dengan durasi minimal selama 1 tahun
atau sesuai kontrak kerja (rata-rata selama 3-5 tahun)
4. Sudah memahami mekanisme Program Caregiver yang terlampir dalam booklet presentasi
dan fasilitas apa saja yang akan didapatkan selama program (Pelatihan Intensif selama 6
bulan, Test untuk Visa Tokutei Ginou, MCU, Asuransi, Tiket Pesawat ke Jepang, serta
Subsidi Persiapan Keberangkatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Orangtua/Wali/Suami/Istri

(bermaterai
Rp.6000,-)

TTD TTD
….…..….……….….. …………………………
(Nama Jelas) (Nama Jelas)