BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
KMB II
MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER V
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN FMIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BENGKULU
2021/2022
 PENGESAHAN

BUKU PANDUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Revisi :
Tanggal : 22 Juni 2021
Dikaji ulang oleh : Ketua Program Studi DIII Keperawatan
Dikendalikan oleh : Unit Penjaminan Mutu Prodi
Disetujui oleh : Dekan FMIPA Universitas Bengkulu

No. Dokumen : Tanggal : 22 Juni 2021

No. Revisi : No. Hal :
Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Koordinator PKK KMB II Ketua GKM Ketua Prodi DIII Keperawatan

Ns. Esti Sorena, S.Kep, SKM, M.Kes. Ns. Nurmukaromatis Saleha, M.Kep Ns. Yusran Hasymi,M.Kep.,Sp.KMB
NIP. 196402111988012001 NIP. 197807182006042008 NIP 197110191995031003
 IDENTITAS MAHASISWA

Foto
3x
4

Nama : ..............................................
NIM : ..............................................
Semester : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Telephone/ HP : ..............................................
Tanggal Praktek : ....................... s.d. ................
Tempat Praktek : ...................................................

Tanda Tangan Mahasiswa

( ............................... )
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, sehingga Buku Panduan Praktik Klinik
Keperawatan Medikal Bedah II telah selesai disusun.

Buku ini disusun dengan tujuan sebagai pedoman bagi mahasiswa dan
pembimbing klinik dalam proses praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah II. Buku
ini berisi tentang deskripsi mata kuliah, tujuan, kompetensi mahasiswa, proses
pembimbingan, proses pelaksanaan praktik, evaluasi dan rujukan yang digunakan
sebagai sumber pembelajaran.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada tim
dosen Keperawatan Medikal Bedah II Program Studi D III Keperawatan FMIPA
Universitas Bengkulu atas kontribusinya menyumbangkan ide-ide yang sangat
bermanfaat dalam proses pengembangan buku panduan ini.

Akhirnya semoga buku ini dapat digunakan dalam proses pencapaian

kemampuan mahasiswa sesuai dengan tujuan dan kompetensi yang diharapkan.

Bengkulu, 22 Juni 2021

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
VISI MISI PRODI
BAB I PENDAHULUAN
A. Deskriptif Mata Kuliah ……………………………… 1
A. Deskriptif Mata Kuliah ……………………………… 1
B. Capaian Pembelajaran ……………………………… 1
C. Kompetensi ……………………………… 9
D. Ruang Lingkup ……………………………… 11

BAB II PROSES PEMBELAJARAN

A. Sasaran ……………………………… 13
B. Waktu ……………………………… 13
C. Tempat ……………………………… 13
D. Pembimbing ……………………………… 14
E. Metode Pembelajaran ……………………………… 14
F. Strategi Pembelajaran ……………………………… 15
1. Pola Bimbingan ……………………………… 17
2. Informasi Penugasan 19
G. Tata Tertib ……………………………… 20

BAB III EVALUASI

A. Kriteria Kelulusan ……………………………… 23
B. Komponen penilaian ……………………………… 23

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................. 25
LAMPIRAN – LAMPIRAN
 PRODI D3 KEPERAWATAN
FMIPA UNIVERSITAS BENGKULU

Visi program studi

Menjadi penyelenggara pendidikan D3 Keperawatan yang professional dan unggul dalam
penanganan kegawatdaruratan berbasis komunitas dan berdaya saing Nasional tahun 2025.
 Keluarga, gerontik, komunitas & kespro remaja
 Komunitas, penyakit wabah, epidemiologi
 Gadar Komunitas, penyakit tropis

Makna Visi Prodi D3 Keperawatan :

Profesional bermakna melaksanakan pendidikan sesuai standar pendidikan, standar
kompetensi keperawatan, standar profesi keperawatan, dan peraturan perundang-undangan
bidang pendidikan yang berlaku di Indonesia.
Unggul bermakna menjadi pusat pengembangan keperawatan vokasi dalam keperawatan
gawat darurat di Provinsi Bengkulu.
Berdaya saing bermakna mampu menyelenggarakan pendidikan keperawatan dengan
sumber daya manusia dan sarana serta prasarana yang ada serta menghasilkan perawat
berstandar nasional bahkan internasional.

Misi program studi

1) Menyelenggarakan proses pendidikan dan pengajaran di bidang
Keperawatan dengan unggulan keperawatan kegawatdaruratan berbasis komunitas
yang terampil, sigap dan tanggap serta mampu bersaing secara Nasional.
2) Melaksanakan kegiatan penelitian dalam bidang keperawatan kegawatdaruratan
dan komunitas untuk menunjang pengembangan ilmu keperawatan di Provinsi
Bengkulu dan Nasional.
3) Menyelenggarakan kegiatan pengabdian masyarakat bidang keperawatan
kegawatdaruratan dan komunitas untuk menunjang bidang pendidikan dan
penelitian Keperawatan di wilayah Bengkulu dan Nasional.
4) Menjalin kemitraan dengan Dunia Usaha Dunia Industri (DUDI) untuk
pengembangan kapasitas dan peningkatan daya saing lulusan.
5) Menciptakan suasana akademis yang kondusif dengan menerapkan nilai-nilai
kesantunan bagi seluruh sivitas akademika.

Tujuan program studi

1) Menghasilkan tenaga perawat vokasi yang mampu melaksanakan perannya sebagai pemberi asuh

2) Menghasilkanpenelitian-penelitian
pengembangan ilmu keperawatan
Melaksanakan pengabdian masyarakat sebagai wujud penerapan ilmu pengetahuan
Menyelenggarakan kerjasama/kemitraan dengan intitusi pendidikan, pelayanan
Menerapkan nilai-nilai etika sopan santun dalam bersikap dan bertingkah laku.
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata Kuliah KMB II merupakan lanjutan dari MK KMB I yang membahas

tentang masalah kesehatan yang lazim terjadi pada usia dewasa baik bersifat akut,
kronis yang meliputi ini memberikan pengalaman secara nyata kepada mahasiswa
dalam mengaplikasikan konsep keperawatan medikal bedah II dengan melakukan
askep pasien dengan gangguan kebutuhan akibat patologis sistem persepsi sensori
THT dan Mata, sistem persyarafan, Sistem Integumen, Sistem Muskuloskletal dan
Sistem Immun. Proses bimbingan Praktik Keperawatan Klinik (PKK) KMB II
menggunakan rancangan pembelajaran dengan menggunakan metode
perceptorship. Tujuannya adalah mahasiswa dapat menyelesaikan capaian
pembelajaran selama praktik di Rumah Sakit dan diharapkan mampu memberikan
asuhan keperawatan kepada klien dan keluarga.
Mata Kuliah KMB II : memiliki kredit sebesar 2 SKS ; pengalaman Belajar
Klinik yaitu : 2 x 170 menit x 14 mg efektif = 4760 menit = 79,33 jam/smt/7
jam/hr = 12 hari. Waktu yang digunakan selama 2 minggu, setiap minggunya 6
hari efektif (Senin s/d Sabtu). Gelombang I Kegiatan yang di lakukan pada tanggal
23 Agustus – 25 September 2021 berjumlah 28 orang dan untuk Gelombang II
tanggal 27 September - 30 Oktober 2021 berjumlah 26 orang. Pelaksanaan ini
dilaksanakan di RSUD.Dr.M.Yunus Bengkulu di ruangan Seruni dan Melati.

B. Capaian Pembelajaran
Capaian Pembelajaran Program pada MK KMB II:
1. Menguasai konsep askep klien dalam rentang sehat-sakit pada berbagai tingkat
usia (CP.P.09)
2. Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga, dan kelompok baik sehat,
sakit, dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek biopsikososiokultural
dan spiritual yang menjamin keselamatan klien sesuai standar askep
(CP.KK.01)
3. Mampu mengelola askep sesuai dengan kewenangan klinis (CP.KK.02)
4. Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta
metode yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun
belum baku dengan menganalisis data (CP.KU.01)
5. Menunjukkan kinerja dengan mutu kuantitas yang terukur (CP.KU.02)

Sasaran Pembelajaran MK KMB II:

1. Asuhan Keperawatan Klien dengan gangguan aktifitas akibat patologis sistem
persepsi sensori THT dan Mata, sistem persyarafan, sistem integumen, sistem
muskuloskletal.

TIU
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada gangguan aktifitas
akibat patologis sistem persepsi sensori THT dan Mata, sistem persyarafan,
Sistem Muskuloskletal.

Sasaran Belajar terdiri dari:

1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada gangguan gangguan
aktifitas akibat patologis sistem sistem persepsi sensori THT dan Mata,
sistem persyarafan, sistem Muskuloskletal.
2) Mahasiswa mampu menyusun masalah keperawatan pada pada gangguan
aktifitas akibat patologis sistem persepsi sensori THT dan Mata, sistem
persyarafan, sistem muskuloskletal.
3) Mahasiswa mampu menyusun rencana keperawatan pada pada gangguan
aktifitas akibat patologis sistem persepsi sensori THT dan Mata, sistem
persyarafan, sistem muskuloskletal.
4) Mahasiswa mampu mengimplementasikan tindakan keperawatan pada pada
gangguan aktifitas akibat patologis sistem persepsi sensori THT dan Mata,
sistem persyarafan, Sistem Muskuloskletal.
5) Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pada gangguan
aktifitas akibat patologis sistem persepsi sensori THT dan Mata, sistem
persyarafan, Sistem Muskuloskletal.
6) Mahasiswa mampu mengdokumentasikan asuhan keperawatan pada
gangguan aktifitas akibat patologis sistem persepsi sensori THT dan Mata,
sistem persyarafan, Sistem Muskuloskletal.
2. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan kebutuhan aman dan nyaman
akibat patologis sistem integumen dan sistem imun

TIU
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada gangguan aktifitas
akibat patologis sistem integumen dan sistem imunitas.

Sasaran Belajar:
1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada gangguan aktifitas akibat
patologis sistem integumen dan imunitas .
2) Mahasiswa mampu menyusun masalah keperawatan pada pada gangguan
aktifitas akibat patologis sistem integumen dan imunitas .
3) Mahasiswa mampu menyusun rencana keperawatan pada pada gangguan
aktifitas akibat patologis sistem integumen dan imunitas .
4) Mahasiswa mampu mengimplementasikan tindakan keperawatan pada pada
gangguan aktifitas akibat patologis sistem integumen dan imunitas .
5) Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pada gangguan
aktifitas akibat patologis sistem integumen dan imunitas .
6) Mahasiswa mampu mengdokumentasikan asuhan keperawatan pada pada
gangguan gangguan aktifitas akibat patologis sistem integumen dan imunitas
.
 BAB II
PROSES PEMBELAJARAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

A. Sasaran
Sasaran pembelajaran dari program praktek klinik Keperawatan Medikal Bedah
II adalah mahasiswa Program D III Keperawatan. Tingkat III semester V.

B. Waktu
Gelombang I Kegiatan yang di lakukan pada tanggal 23 Agustus – 25
September 2021 berjumlah 28 orang dan untuk gelombang II tanggal 27
September - 30 Oktober 2021 berjumlah 26 orang. Pelaksanaan ini
dilaksanakan di RSUD.Dr.M.Yunus Bengkulu di ruangan Seruni dan Melati.
Praktik Klinik Keperawatan KMB II dilaksanakan selama 2 (dua) minggu, hari
Senin s.d Sabtu sesuai dengan jadwal dinas yang telah disetujui oleh
pembimbing klinik.
Waktu praktek :
Pagi : pukul 07.00 – 14.00 WIB
Sore : pukul 14.00 - 21.00 WIB
Malam : pukul 21.00 – 07.00 WIB
Hari praktik mahasiswa yaitu Senin s.d Sabtu dengan jumlah total minimal 40
jam dan maksimal 45 jam dalam satu minggu. Jika hari praktik mahasiswa
diizinkan oleh pihak lahan pada hari Senin s.d Minggu, maka jumlah total
minimal 40 jam.

C. Tempat
Lahan praktik yang digunakan adalah seluruh unit yang terkait dengan
Keperawatan Medikal Bedah II yakni ruang Seruni, Melati
Rumah Sakit yang digunakan sebagai lahan praktek adalah RSUD .Dr.
M.Yunus Bengkulu.

D. Pembimbing
Pembimbing dan penguji klinik berasal dari Tim KMB II dan pembimbing
klinik di lahan praktik yang berpangalaman
 Pembimbing dari pendidikan adalah :
PKK KMB:
1. Ns. Yusran Hasymi, S.Kep.,M.Kep.,Sp.KMB
2. Ns. Feni Eka Dianty,S.Kep.,M.Kep
3. Ns. Esti Sorena,S.Kep.,M.Kes
4. Ns. Titin Aprilatutini,S.Kep.,M.Pd
5. Ns. Nova Yustisia,S.Kep.,M.Pd
6. Ns.Sardaniah,S.Kep.,M.Kes
7. Ns. Ikhsan,S.Kep.,M.Kes
8. Ns. Samwilson Slamet,SKM.,M.Pd., M.Kes
9. Nurlaili,M.Kes

Pembimbing Lahan di ruang Seruni:

1. Ns. Desi Susanti S.Kep.,M.Kep
2. Ns. Afrida Hayati ,S.Kep
3. Nurmawli,S.Kep
4. Ns. Hana Eka Putriani,S.Kep
5. Ns. Nova Apriani,S.Kep
Pembimbing Lahan di ruang Melati:
1. Ns . Marlina Firiyanti ,S.Kep
2. Ns. Desi Susanti S.Kep.,M.Kep
3. Ns. Sherly Lewlika, S.Kep
4. Ns. Wikanti Sister, S.Kep

E. Metode Pembelajaran
Proses pembelajaran praktik klinik KMB II meliputi: tahapan pra interaksi,
orientasi/ introduksi, kerja dan terminasi. Kegiatan mahasiswa dan kegiatan
pembimbing klinik diuraikan pula untuk setiap tahapan interaksi pembelajaran.

F. Persyaratan Pembimbing praktik

Pembimbing praktik pada KMB II ini melibatkan clinical teacher dan clinical
instructure:
a. Kriteria Perceptor Klinik
Clinical Teacher (CT) adalah dosen tetap/tidak tetap yang ditunjuk oleh
institusi pendidikan sebagai pembimbing klinik di rumah sakit. Latar belakang
pendidikan yaitu S1 + Ners dan S2 Kesehatan.

b. Kriteria Perceptor Akademik

Clinical Instructure (CI) ditentukan oleh bidang perawatan masing-masing
rumah sakit. Latar belakang pendidikan CI minimal S1 + Ners dan Memiliki
sertifikat CI.

c. Peran Clinical Teacher dan Clinical Instructur

1) Narasumber
2) Fasilitator
3) Motivator
4) Role model
5) Demonstrator
6) Change agent
d. Fungsi Clinical Teacher dan Clinical Instructur
Fungsi Clinical Teacher
Memberikan bimbingan yang berfokus pada penguasaan konsep teori asuhan
keperawatan.
Fungsi dan Clinical Instructur
Memberikan bimbingan yang berfokus pada penguasaan keterampilan asuhan
keperawatan.

Tugas dan Clinical Teacher

1) Memonitor kehadiran dan penampilan mahasiswa.

2) Melakukan pre- conference dan post-conference secara daring
3) Bersama-sama CI menentukan kasus/pasien untuk pelaksanaan askep.
4) Melakukan bimbingan dan evaluasi asuhan keperawatan mahasiswa.
5) Menandatangani laporan pendahuluan dan laporan asuhan keperawatan
yang dibuat oleh mahasiswa.
6) Memonitor pencapaian kompetensi.
 Tugas Clinical Instructur
Melakukan orientasi ruangan, pasien, alat, tata tertib, SOP dan hal lain sesuai
dengan kondisi ruangan
1) Membagi mahasiswa sesuai dengan target kompetensi dan situasi ruangan.
2) Bersama CT membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh mahasiswa dan melakukan evaluasi.
3) Memfasilitasi dan memonitor pencapaian target kompetensi mahasiswa.

G. STRATEGI / KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

1.Tahap persiapan :

b. Pembuatan kerangka acuan.

c. Mahasiswa dibagi dalam 5 kelompok, yang masing-masing terdiri dari 5-6
orang (daftar terlampir)
d. Penyusunan jadwal praktik daftar rotasi dan pembimbing (terlampir)
e. Penyusunan format kompetensi keperawatan yang akan dicapai
f. Menghubungi lahan untuk konfirmasi izin penggunaan ruangan dan
pembimbing di lahan praktik
g. Pengarahan program PKK bagi mahasiswa bersama dengan pembimbing
akademik dan pembimbing lahan.
2. Tahap pelaksanaan praktik
a. Penyerahan mahasiswa ke lahan praktik.
b. Mengadakan orientasi di ruang keperawatan/ lahan praktik.
c. Tiap kelompok mahasiswa melaksanakan kegiatan praktik keperawatan
klinik di ruang yang ditentukan sesuai dengan jadwal.
d. Penugasan Individu:
1) Setiap peserta didik membuat laporan pendahuluan (LP), Laporan
kasus, dan laporan Aktivitas harian.
2) Laporan Pendahukuan (LP) tentang kasus yang dikelola. Kasus
ditentukan oleh pembimbing lahan pada hari sabtu sebelum rotasi
ruangan. Laporan dikumpulkan pada awal rotasi ruangan.
3) Laporan pendahuluan (LP) dibuat dalam tulisan tangan (kecuali
intervensi diperbolehkan diketik) sesuai dengan outline yang diberikan
 dan dengan menggunakan rujukan yang valid. Laporan pendahuluan
dikoreksi dan diresponsi oleh pembimbing pendidikan dan diketahui
oleh pembimbing lahan.
4) Setiap peserta didik wajib mengelola 1 (satu) asuhan keperawatan pada
pasien dengan masalah medical bedah di setiap ruangan setiap
minggunya dan dibuat dalam bentuk laporan kasus (LK) lengkap
5) Laporan kasus (LK) dibuat dalam tulisan tangan/ketik pada
format yang disediakan dan dikumpulkan paling lambat hari
senin jam 15.00 WIB minggu berikutnya (di meja pembimbing).
Catatan : 1 rangkap foto copy laporan lengkap diserahkan kepada
pembimbing lahan, paling lambat hari senin jam 14.00 WIB senin
minggu berikutnya.
6) Melaksanakan prosedur-prosedur sesuai target kompetensi yang
ditetapkan.
7) Format kompetensi diparaf oleh pembimbing lahan/ perawat ruangan.

e. Penugasan Kelompok
a. Membuat satu asuhan keperawatan pasien, untuk diseminarkan sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan (tempat akan ditentukan
kemudian)
b. Pengambilan kasus pada minggu kedua kegiatan praktik klinik
keperawatan
c. Kasus diambil dari salah satu kasus kelolaan individu, diketahui oleh
pembimbing lahan
d. Makalah yang disajikan harus diketahui dan disetujui oleh pembimbing
pendidikan.
 BAB III
EVALUASI

A. Kriteria Kelulusan
Mahasiswa dinyatakan lulus praktek Keperawatan Medikal Bedah II, dengan
indikator :
1. Memiliki Nilai batas lulus (NBL) minimal 75 atau nilai mutu 3,00 (B) dari
keseluruhan kegiatan praktek
2. Memenuhi kehadiran 100%
3. Mematuhi semua tata tertib praktek
B. Komponen Penilaian
No Komponen Bobot (%)
1 Laporan Pendahuluan dan Responsi 20
2 Laporan Kasus 25
3 Supervisi 15
4 Penampilan Kerja Klinik 10
5 Pencapaian target kompetensi 15
6 Sikap, Komunikasi, Disiplin dan Etika 15
Total 100

C. Ketentuan Evaluasi
a. Ketentuan supervisi :
1) Supervisi di lakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan oleh
mahasiswa kepada pasien kelolaan.
2) Mahasiswa yang akan melakukan supervisi melapor ke CT sehari
sebelum dilakukan pengkajian pada pasien kelolaan
3) Pembimbing dapat melakukan supervisi kemampuan mahasiswa dalam
melakukan asuhan keperawatan di sepanjang proses pengkajian s/d
evaluasi
4) Waktu kegiatan supervisi tidak ditentukan, tergantung kesiapan
mahasiswa
5) Kegiatan supervisi hanya dilakukan satu kali pada satu siklus PKK.
6) Pembimbing yang melakukan supervisi adalah pembimbing dari
pendidikan, sedangkan pembimbing lapangan melakukan penilaian
terhadap keterampilan mahasiswa selama melakukan praktik klinik.
7) Nilai lulus pada supervisi ini bila > 3.00 (B) / >75
8) Ruangan supervisi sesuai dengan ruangan dimana mahasiswa
berpraktik.

Bengkulu, Juni 2021

Ketua Prodi DIII Keperawatan

Ns. Yusran Hasymi,M.Kep.,Sp.KMB

NIP 197110191995031003
 ROTASI MAHASISWA DI RS. Dr. M.YUNUS BENGKULU
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II, KEPERAWATAN KRITIS, KEPERAWATAN
GADAR DAN KEPERAWATAN JIWA GELOMBANG I (23 Agustus-25 September 2021)
PKK KMB II PKK KEP KRITIS PKK KGD PKK RSJ
R. MELATI R. SERUNI R. ICU R.IGD RSJ
MG I No
Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok
I III IV V
BIRJU ANGGARA ANDITA ARYA SETA LEGI TAUFIK AKBAR MUHAMMAD DWI
1
PUTRA HAIKAL
2 VEIRDY AGUSTIAWAN NAIGE WALELA TIA LARASATY DA YA WATI
DELVIA FACHREZA RILDA DWI TANIA SUSPI KHAIRLAWATI MITA ANGGRAINI
3 ANDISPI
23-28
Agustus 2021 REZA YULIANY SHOFIYYAH VIA APRILIA ENTA FITRIYA
4
DZIKRILLAH
SHAARI RAHMA OKTA VIANA DELVI KEMBANG SARI M. ALHADI SUJI
5 RUSBIADI. P FAIZAL
BETCI YULIANTI SILVI ULIA ANGGITA
6 YOMELENA
ESTI TUTI NOVA ENCIK
KELOMPOK II
7 ANDREANO
MAYA RESKY
8
AMELIA
9 JUWITA OCTAVIANA
10 MONIKA APIORI
RIZKY BILLI
11
PURNOMO

YUSRAN
 R. MELATI R. SERUNI R. ICU R.IGD RSJ

Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok

MG II
II III IV V I
ANDREANO ANDITA ARYA LEGI TAUFIK AKBAR MUHAMMAD DWI BIRJU ANGGARA
1 SETA PUTRA HAIKAL
MAYA RESKY AMELIA NAIGE WALELA TIA LARASATY DA YA WATI VEIRDY AGUSTIAWAN
2
JUWITA OCTAVIANA RILDA DWI TANIA SUSPI KHAIRLA MITA ANGGRAINI DELVIA FACHREZA
3 WATI ANDISPI
30 Agus MONIKA APIORI SHOFIYYAH VIA APRILIA ENTA FITRIYA REZA YULIANY
4
– DZIKRILLAH
4 Sep RIZKY BILLI PURNOMO OKTA VIANA DELVI KEMBANG M. ALHADI SUJI FAIZAL SHAARI RAHMA
5
2021 SARI RUSBIADI. P
SILVI ULIA ANGGITA BETCI YULIANTI
6 YOMELENA

ESTI YUSRAN TUTI NOVA ENCIK

RSJ
R. Melati R. Seruni R. ICCU R.IGD
MG III
Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok
Kelompok III
IV V I II
ANDITA ARYA SETA LEGI TAUFIK MUHAMMAD DWI BIRJU ANGGARA ANDREANO
1
PUTRA AKBAR HAIKAL
NAIGE WALELA TIA LARASATY DA YA WATI VEIRDY A MAYA RESKY AMELIA
2
6 -11 September RILDA DWI TANIA SUSPI KHAIRLA MITA ANGGRAINI DELVIA FACHREZA JUWITA OCTAVIANA
3 WATI ANDISPI
2021
4 SHOFIYYAH DZIKRILLAH VIA APRILIA ENTA FITRIYA REZA YULIANY MONIKA APIORI
OKTA VIANA DELVI KEMBANG M. ALHADI SUJI SHAARI RAHMA RIZKY BILLI
5 SARI FAIZAL RUSBIADI. P PURNOMO
 SILVI ULIA ANGGITA BETCI YULIANTI
6
YOMELENA

TITIN FENI YUSRAN DESI RINA

R. MELATI R. SERUNI R. ICCU R.IGD RSJ

MG IV Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok
IV V I II III
LEGI TAUFIK AKBAR MUHAMMAD DWI BIRJU ANGGARA ANDREANO ANDITA ARYA SETA
1
HAIKAL PUTRA
TIA LARASATY DA YA WATI VEIRDY MAYA RESKY AMELIA NAIGE WALELA
2
AGUSTIAWAN
SUSPI KHAIRLA WATI MITA ANGGRAINI DELVIA FACHREZA JUWITA OCTAVIANA RILDA DWI TANIA
3 ANDISPI
13 – 18 VIA APRILIA ENTA FITRIYA REZA YULIANY MONIKA APIORI SHOFIYYAH
September 2021 4 DZIKRILLAH
DELVI KEMBANG SARI M. ALHADI SUJI SHAARI RAHMA RIZKY BILLI PURNOMO OKTA VIANA
5
FAIZAL RUSBIADI. P
SILVI ULIA
BETCI YULIANTI
6 ANGGITA
YOMELENA

TITIN FENI DESI YUSRAN RINA

MG V R. MELATI R. SERUNI R.IGD RSJ

Kelompok Kelompok Kelompok
Kelompok IV
V I III
MUHAMMAD DWI BIRJU ANGGARA ANDITA ARYA SETA LEGI TAUFIK AKBAR
20-25 1 HAIKAL PUTRA
September
DA YA WATI VEIRDY NAIGE WALELA TIA LARASATY
2021 2 AGUSTIAWAN
MITA ANGGRAINI DELVIA RILDA DWI TANIA SUSPI KHAIRLA WATI
3
FACHREZA
 ANDISPI
ENTA FITRIYA REZA YULIANY SHOFIYYAH DZIKRILLAH VIA APRILIA
4
M. ALHADI SUJI FAIZAL SHAARI RAHMA OKTA VIANA DELVI KEMBANG SARI
5 RUSBIADI. P
SILVI ULIA ANGGITA BETCI YULIANTI
6 YOMELENA

SARDANIAH IKHSAN TUTI MAIYULIS

KELOMPOK II
ANDREANO

MAYA RESKY
AMELIA
JUWITA
OCTAVIANA

MONIKA APIORI
RIZKY BILLI
PURNOMO

TITIN
 ROTASI MAHASISWA DI RS. Dr. M.YUNUS BENGKULU
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II, KEPERAWATAN KRITIS, KEPERAWATAN
GADAR DAN KEPERAWATAN JIWA GELOMBANG II (27 SEPTEMBER – 30 OKTOBER 2021)
PKK KMB II PKK KEP KRITIS PKK KGD PKK RSJ
R. Melati R. Seruni R.IGD RSJ
WAKTU
No Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok
I II IV V
MG I
ANDREY TIARY NOVALIA MUTIARA TRY MIKA PANIDAH
1 RAMADONA RAHMADANIA
NUR KARTIKA JULASMI EDUWAN YESSI APRISMA FIKRAH MARDATILLAH
2 SARI
HENNYCA ROSSY OLIVIAGUSFINA RAHMATUL MELI HARIANI DAULAY
3 SAFITRI KHAIRANI
DWI DEBBY RINDA JULIANITA VALENTRI NOVITA ANGGRAINI
4 INDRYANNI
MENTARI ASRIAL RAMDAN OCTHARA DWIKA. P LISTYANA HAFSAH
5 SAPUTRI
27 Sept DIAZ MAHARANI EFRIZAL
– 6 RUNTU NOVSAWINDI
2 Oktober
2021 SAMWILSON NURLAILI NOVA MAIYULIS

Kelompok III

VIVINA CAHYA
7 OVZICHA
8 DIO KISSTI
9 OKTARINA
 RIRIN SEFTIA
10 LOPITA
11 NIKEN LIENDRA

TITIN
RSJ
R. MELATI R.SERUNI R.ICCU R.IGD
MG II
Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok
II III IV V I
TIARY NOVALIA VIVINA CAHYA OVZICHA MUTIARA TRY MIKA PANIDAH ANDREY RAMADONA
1 RAHMADANIA
JULASMI DIO KISSTI YESSI APRISMA FIKRAH NUR KARTIKA SARI
2 EDUWAN MARDATILLAH. H
4 Oktober ROSSY OKTARINA RAHMATUL KHAIRANI MELI HARIANI D HENNYCA SAFITRI
– 3 OLIVIAGUSFINA
9 Oktober 4 RINDA JULIANITA RIRIN SEFTIA LOPITA VALENTRI NOVITA ANGGRAINI DWI DEBBY INDRYANNI
2021 5 ASRIAL RAMDAN NIKEN LIENDRA OCTHARA DWIKA. P LISTYANA HAFSAH MENTARI SAPUTRI
6 EFRIZAL NOVSAWINDI DIAZ MAHARANI RUNTU
NURLAILI IKHSAN TUTI NOVA MAIYULIS
MG III R. Melati R. Seruni R. ICCU R.IGD RSJ
Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok
IV V I II
MUTIARA RAHMADANIA TRY MIKA PANIDAH ANDREY TIARY NOVALIA
1 RAMADONA
11 Oktober – YESSI APRISMA FIKRAH MARDATILLAH NUR KARTIKA SARI JULASMI EDUWAN
2
16 Oktober
2021 RAHMATUL KHAIRANI MELI HARIANI DAULAY HENNYCA SAFITRI ROSSY OLIVIAGUSFINA
3
VALENTRI NOVITA ANGGRAINI DWI DEBBY RINDA JULIANITA
4 INDRYANNI
5 OCTHARA DWIKA. P LISTYANA HAFSAH MENTARI SAPUTRI ASRIAL RAMDAN
 EFRIZAL NOVSAWINDI DIAZ MAHARANI
6 RUNTU
NOVA DESI S TUTI EHA
KELOMPOK III
VIVINA CAHYA
OVZICHA
DIO KISSTI
OKTARINA
RIRIN SEFTIA LOPITA
NIKEN LIENDRA

YUSRAN

R SERUNI R.MELATI R.ICU R IGD RSJ

MG IV Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok
IV V I II III
MUTIARA TRY MIKA PANIDAH ANDREY RAMADONA TIARY NOVALIA VIVINA CAHYA OVZICHA
1 RAHMADANIA
YESSI APRISMA FIKRAH MARDATILLAH NUR KARTIKA SARI JULASMI EDUWAN DIO KISSTI
2
RAHMATUL MELI HARIANI DAULAY HENNYCA SAFITRI ROSSY OKTARINA
3 KHAIRANI OLIVIAGUSFINA
18 Oktober –
23 Oktober VALENTRI ANGGRAINI DWI DEBBY INDRYANNI RINDA JULIANITA RIRIN SEFTIA LOPITA
4 NOVITA
2021
5 OCTHARA DWIKA. LISTYANA HAFSAH MENTARI SAPUTRI ASRIAL RAMDAN NIKEN LIENDRA
EFRIZAL DIAZ MAHARANI
6 NOVSAWINDI RUNTU

ESTI NOVA TUTI DESI S EHA

 R. MELATI R. SERUNI R. ICU R.IGD RSJ
MG V
Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok
V I II III IV
TRY MIKA ANDREY RAMADONA TIARY NOVALIA VIVINA CAHYA MUTIARA RAHMADANIA
1 PANIDAH OVZICHA
FIKRAH NUR KARTIKA SARI JULASMI EDUWAN DIO KISSTI YESSI APRISMA
2 MARDATILLAH
3 MELI HARIANI D HENNYCA SAFITRI ROSSY OLIVIAGUSFIN OKTARINA RAHMATUL KHAIRANI
25 Oktober-
30 Oktober 4 ANGGRAINI DWI DEBBY INDRYANNI RINDA JULIANITA RIRIN SEFTIA LOPITA VALENTRI NOVITA
2021 LISTYANA MENTARI SAPUTRI ASRIAL RAMDAN NIKEN LIENDRA OCTHARA DWIKA. P
5 HAFSAH
6 DIAZ MAHARANI RUNTU EFRIZAL NOVSAWINDI
FENI NOVA TUTI YUSRAN ENCIK
 PEMBAGIAN KELOMPOK SEMINAR KASUS PKK KMB 2,
KRITIS, GADAR, JIWA GELOMBANG 1 DAN II
Gelombang I
No Kelompok Kasus Pembimbing Penguji Ruang
Pendidikan
dan Lahan
1 I Asuhan Keperawatan pada Pasien Esti Titin Melati
dengan masalah sistem imun di
ruang Melati pada minggu ke 2
2 II Asuhan Keperawatan pada Pasien Yusran Feni Seruni
dengan masalah sistem Eka
integumen/THT/Muskuloskletal/sis Dianti
tem sensori persepsi penglihatan
(Mata) di rg Seruni pada minggu
ke 2
3 III Asuhan Keperawatan pada Pasien Tuti Yusran ICU/ICCU
Kritis dengan masalah sistem
pernapasan/kardiovaskuler di rg
ICU/ICCU pada minggu ke 2
4 IV Asuhan Keperawatan pada Pasien Nova Desi IGD
kegawatdaruratan dengan masalah
gangguan sistem
persyarafan/trauma di rg IGD
pada minggu ke 2
5 V Asuhan Keperawatan pada Pasien Encik Rina RSJ
dengan masalah isolasi sosial pada
minggu ke 2

Gelombang II
No Kelompok Kasus Pembimbing Penguji Ruang
1 I Asuhan Keperawatan pada Pasien Nurlaili Sardani Melati
dengan masalah sistem imun di rg ah
Melati pada minggu ke 2
2 II Asuhan Keperawatan pada Pasien Ikhsan Samwils Seruni
dengan masalah sistem on
integumen/THT/Muskuloskletal/sis
tem sensori persepsi penglihatan
(Mata) di rg Seruni pada minggu
ke 2
3 III Asuhan Keperawatan pada Pasien Tuti Desi ICU/ICCU
Kritis dengan masalah sistem
pernapasan/kardiovaskuler di rg
ICU/ICCU pada minggu ke 2
 4 IV Asuhan Keperawatan pada Pasien Nova Yusran IGD
kegawatdaruratan dengan masalah
gangguan sistem
persyarafan/trauma di rg IGD
pada minggu ke 2
5 V Asuhan Keperawatan pada Pasien Maiyulis Encik RSJ
dengan masalah isolasi sosial pada
minggu ke 2

Catatan:
Kasus diambil selama anda Dinas (boleh mg 1-5) sesuai dengan ruangan yang sudah
ditentukan dan menyesuaikan dengan jadwal pembimbing

FORMAT PENILAIAN ASKEP Nama Mahasiswa :

PKK NIM :
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II Ruangan:
Tanggal/hari:
PRODI D III KEPERAWATAN FMIPA
Pembimbing Lahan:
UNIB Pembimbing Pendidikan:

Persentase NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
Nilai (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Laporan pendahuluan :
- Kelengkapan laporan
1 30
- Kebersihan dan kerapihan
- Ketepatan waktu pengumpulan tugas
Laporan asuhan keperawatan dan
ADL:
2 - Kelengkapan laporan 30
- Kebersihan dan kerapihan
- Ketepatan waktu pengumpulan tugas
3 Pre dan Post conference 25
Penilaian perilaku: sikap, etika,
4 kedisiplinan, dan kelengkapan atribut 15
seragam
Total 100

Bengkulu, 2021

Penilai
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI Nama :
PKK NIM :
Ruangan:
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II Tanggal/hari:
PRODI D III KEPERAWATAN FMIPA UNIB Supervisor:
 N % NILAI
O ASPEK YANG DINILAI Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pengkajian: 10
 Kelengkapan pengkajian (50)
 Analisa data (50)
2 Diagnosa keperawatan 10
 Ketepatan diagnose (50)
 Prioritas masalah (50)
3 Intervensi keperawatan: 30%
 Ketepatan NOC dengan
diagnose (25
 Ketepatan NIC dengan
Diagnosa (25)
 Ketepatan Pengembangan
aktivitas keperawatan (25)
 Kejelasan rasionalisasi (25)
4 Implementasi : 30%
 Kesesuaian dengan intervensi
(25)
 Persiapan alat (25)
 Efisiensi waktu dan
efektivitas tindakan (25)
 Komunikasi terapeutik (25)
5 Evaluasi : 20%
 Responsi (30)
 Ketepatan dan kerapihan
Dokumentasi Askep (30)
 Sikap: tanggap, menjaga
privasi (20)
 Sistematika kerja dan
komunikasi
Nama mahasiawa : (20).
1. Total
………………………… 100
2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………
5. …………………………

6. …………………………
7. …………………………
8. …………………………..
9. …………………………

Keterangan: NBL=75
Bengkulu , …………….
Supervisor

(…………….…………..)
Lampiran 1

TATA TERTIB

1. Setiap mahasiswa/mahasiswi yang akan melakukan Praktik Klinik Keperawatan

di RS.dr.M.Yunus Bengkulu harus melakukan pemeriksaan Rapid Antigen di
layanan kesehatan dan melampirkan surat keterangan bebas Covid 19
2. Jadwal praktik mahasiswa sesuai dengan daftar dinas yang telah ditentukan :
a. Dinas pagi pukul 07.00 s.d. 14.00 WIB
b. Dinas sore pukul 13.00 s.d. 20.00 WIB
c. Dinas malam pukul 19.00 s.d. 07.30 WIB
3. Setiap mahasiswa harus menandatangani daftar hadir setiap hari.
4. Setiap mahasiswa wajib mengikuti praktik dengan kehadiran 100%.
5. Bagi mahasiswa yang tidak masuk dinas karena sakit harus disertai keterangan
dari dokter dan diketahui oleh pihak pendidikan. Mahasiswa tersebut diwajibkan
untuk mengganti dinas sebanyak hari yang ditinggalkan.
6. Setiap mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan ruangan praktik tanpa seijin
penanggung jawab ruangan pada saat dinas.
7. Setiap mahasiwa harus menjaga kesopanan, sikap dan perilaku selama praktik.
8. Mahasiswa wajib membawa nursing kit lengkap.
9. Memakai seragam praktik dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pakaian (putih-putih) lengkap dengan tanda pengenal.
b. Sepatu putih beralas karet.
c. Wanita memakai cap dan rambut diikat rapi menggunakan harnet, bagi yang
berjilbab memakai jilbab putih (sesuai yang ditetapkan pendidikan).
d. Kaus kaki putih.
10. Tidak diperbolehkan memakai perhiasan, kecuali jam tangan
11. Tidak berkuku panjang, tidak memakai cat kuku dan tidak bermake up
berlebihan.
12. Mahasiswa wajib mengikuti pre dan post conference serta membuat laporan
pendahuluan, laporan kasus, Logbook serta mengisi lembar kompetensi.
13. Setiap mahasiswa pada saat pergantian dinas (rotasi ruangan) harus melapor dan
menyerahkan tugas yang dibebankan kepadanya, ke mahasiswa atau petugas
pengganti dinas tersebut.
14. Mahasiswa wajib melapor keruangan dan pembimbing lapangan satu hari
sebelum rotasi serta mengambil kasus untuk laporan pendahuluan.
15. Kontrak program dengan pembimbing pendidikan dan izin dengan pembimbing
lahan 1 hari sebelum uji kompetensi.
16. Mempersiapkan dan membawa sendiri peralatan uji kompetensi dari pendidikan.
17. Mahasiswa wajib mengikuti serah terima dan orientasi di awal praktik.
18. Mahasiswa wajib mengumpulkan lembar kompetensi pada akhir dinas kepada
pembimbing pendidikan.
19. Mahasiswa dilarang makan minum di dalam ruangan atau konter, bila ingin
makan silahkan di ruang istirahat keperawatan
20. Mahasiswa wajib memakai APD sesuai dengan zona yang ada (Masker bedah,
gaun/Apron, sarung tangan tebal, Pelindung kepala, pelindung mata atau face
shield, Sepatu tertutup)
21. Mahasiswa wajib mencuci tangan sesuai dengan protokol kesehatan.
22. Mahasiswa di wajibkan menjaga jarak dengan lainnya minimal 1 meter dan tidak
berjabat tangan.
23. Mahasiswa yang teridentifikasi kontak tanpa APD yang lengkap WAJIB
mengikuti dan mematuhi prosedur skrining yang telah ditetapkan oleh RSUD dr
M Yunus Bengkulu.
24. Mahasiswa membawa peralatan praktek sendiri, tidak boleh saling meminjam
dengan mahasiswa lainnya
25. Surat yang harus dilengkapi oleh mahasiswa :

a. Surat Persetujuan dari orangtua dan mahasiswa untuk melakukan praktek (materai 10
ribu)
b. Surat Pernyataan Mahasiswa bersedia memenuhi APD sendiri selama praktek
c. Surat Pernyataan bersedia melaksanakan protokol kesehatan yang telah ditetapkan
d. Surat Pernyataan Isolasi Mandiri
e. Surat Keterangan Kelaikan Mengikuti PKK
f. Mengisi Instrumen Self Assasmen Risiko Covid 19
g. Apabila mahasiswa tidak bersedia praktek, maka wajib membuat surat pernyataan
tidak bersedia dari mahasiswa dan orang tua (materai).

Bengkulu, Juni 2021

Ketua Prodi DIII Keperawatan

Ns. Yusran Hasymi,M.Kep.,Sp.KMB

NIP 197110191995031003
Lampiran 2

SANKSI-SANKSI YANG DIBERIKAN KEPADA MAHASISWA

1. Bagi mahasiswa yang tidak memakai seragam sesuai dengan ketentuan maka tidak
diperkenankan mengikuti praktik dan dianggap tidak hadir praktik tanpa keterangan
(alpha).
2. Bagi mahasiswa yang tidak praktik tanpa alasan atau keterangan, maka sanksi yang
diberikan :
a. Tidak dinas 1 (satu) hari harus mengganti dinas 3 (tiga) hari.
b. Tidak dinas 2 (dua) hari harus mengganti dinas 6 (enam) hari.
c. Tidak dinas > 4 (empat) hari berturut.-turut tanpa keterangan dari pihak pendidikan
akan ditarik ke institusi pendidikan untuk diproses lebih lanjut.
3. Bagi mahasiswa yang tidak membuat laporan pendahuluan dan tidak mengikuti pre
conference tidak diperkenankan mengikuti praktik dan dinggap tidak hadir praktik tanpa
keterangan.
4. Bagi mahasiswa yang tidak mengumpulkan laporan pendahuluan atau laporan kasus 2
kali berturut-turut akan diberikan surat peringatan dari pendidikan.
5. Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti pre dan post conference serta mengumpulkan
laporan tepat waktu dikenakan sanksi pengurangan nilai asuhan laporan keperawatan
mingguan (20%).
6. Tidak diperkenankan praktikum lagi di lahan praktik, jika :
a. Mahasiswa mencuri barang-barang milik pasien, milik lahan praktik dan milik
siapapun di lahan praktik.
b. Mahasiswa berkelahi.
c. Mahasiswa membawa senjata tajam serta benda-benda berbahaya lainnya.
d. Melakukan tindakan asusila baik kepada pasien, teman sejawat, ataupun yang
lainnya.
e. Mahasiswa membawa/mengkonsumsi minum-minuman keras dan obat-obatan
terlarang.
Bengkulu, Juni 2021
Ketua Prodi DIII Keperawatan

Ns. Yusran Hasymi,M.Kep.,Sp.KMB

NIP 197110191995031003
Lampiran
3
OUT LINE MAKALAH SEMINAR KASUS

Cover warna Biru Muda

Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi

BAB I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan

BAB II Tinjauan Teori

1. Konsep Dasar Teori
2. Konsep Dasar Askep

BAB III Kasus

1. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan
c. Riwayat Kesehatan
d. Data Psikososial Spiritual
e. Pemeriksaan Fisik
f. Data Penunjang : labor, Rontgen dll
g. Penatalaksanaan
2. Analisis Data
3. Diagnosis Keperawatan
4. Rencana Keperawatan
5. Implementasi Keperawatan
6. Evaluasi Keperawatan

BAB IV Pembahasan
1.Pengkajian
2.Diagnosis Keperawatan
3.Rencana Keperawatan
4.Implementasi Keperawatan
5.Evaluasi Keperawatan

BAB V PENUTUP
1. Simpulan
2. Saran

DAFTAR PUSTAKA
Lampiran 4

Nama :
PENCAPAIAN KOMPETENSI MAHASISWA NIM
PKK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II Ruangan:
PRODI D III KEPERAWATAN FMIPA UNIB

RUANGAN RUANGAN RUANGAN

NO KOMPETENSI M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sistem Integumen
1. Praktik pemeriksaan terhadap
integritas kulit/jaringan, tanda
infeksi/peradangan
2. Perawatan luka kronis (luka kanker,
luka diabetikum)
3. Perawatan luka bakar

4. Memberikan kompres pada luka

5. Melakukan test alergi hasil
kolaborasi
6. Memasang restrain

7. Melakukan test allergi hasil

kolaborasi

8. Memberikan obat sesuai program

terapi
 Sistem Persyarafan
9. Pemeriksaan reflek fisiologis
10. Pemeriksaan reflex patologis
11. Pemeriksaan GCS

12. Pemeriksaan fungsi motoric

13. Pemeriksaan fungsi sensorik

14. Pemeriksaan nervus cranial

15. Pemeriksaan meningeal

16. Perawatan pasien post lumbal fungsi

Sistem Muskuloskletal

17. Latihan ROM pasif aktif

18. Mengukur kekuatan otot

19. Perawatan dengan gips/traksi

20. Perawatan fraktur

21. Penkes pasien dengan sistem

muskuloskletal
22. Praktik Pemeriksaan fisik
muskuloskletal ROM
23. Perawatan Traksi,
24. Pembebatan (Pembalutan)

25. Sistem THT

26. Pengkajian sistem persepsi sensori THT

27. Pemeriksaan fisik pada pasien

gangguan Sistem persepsi sensori
Telinga, Hidung Tenggorokan
28. Sistem Persepsi Sensori

29. Pengkajian sistem persepsi sensori :

mata
30. Pemeriksaan fisik pada pasien
gangguan Sistem persepsi sensori :
mata
31. Praktik Pemeriksaan THT dan
wicara
32. Pemeriksaan fisik mata

33. Irigasi mata

34. Pemberian obat tetes mata, Salep

mata dan balutan
35. Sistem imun

36. Praktik anamnesa pada pasien

gangguan kebutuhan rasa aman dan
nyaman patologis sistem immune
37. Prosedur pemeriksaan fisik pada
pasien gangguan kebutuhan aman
 nyaman patologis sistem immun :
pemeriksaan tanda kecemasan
38. Prosedur persiapan pemeriksaan
diagnostic pada pasien gangguan
kebutuhan aman nyaman patologis
sistem immune : Pemeriksaan Elisa
39. Prosedur tindakan keperawatan
untuk memenuhi rasa aman dan
nyaman : Melakukan tes alergi hasil
kolaborasi,
40. Memberikan obat sesauai program
terapi

41.

42.

Ket :
M : Mandiri D : Dibantu O : Observasi

3. Mahasiswa berkewajiban mendapatkan masing-masing kompetensi secara mandiri minimal sebanyak 3 kali
4. Pada kolom ruangan ditulis nama ruangan dan ditanda tangani oleh CI/Perawat/kepala ruangan di ruangan
tersebut
Bengkulu ............................
Ka. Prodi

Ns. Yusran Hasymi, M.Kep.Sp.KMB

NIP. 197110019
Lampiran v
DAFTAR KEHADIRAN MAHASISWA PKK No. RM :
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II PRODI D III Nama : Tgl Lahir:
KEPERAWATAN FMIPA UNIB Jenis Kelamin :

Minggu Ke : Ruangan:
Nama Jadwal Jam Jam Tanda
No Hari/Tanggal
Ruang Dinas Datang Pulang tangan CI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Mengetahui Preceptor

( )
Lampiran 4

OUTLINE LAPORAN PENDAHULUAN

Keperawatan Medikal Bedah II

Judul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH
.................................

1. Konsep dasar Penyakit

a. Pengertian
b. Etiologi
c. Klasifikasi
d. Patofisiologi (WOC)
e. Manifestasi klinis (tanda dan gejala)
f. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, rontgen, dll)
g. Penatalaksanaan

2. Konsep dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan (sertakan data mayor dan Minor)
c. Perencanaan (minimal 3 diagnosa) (gunakan SDKI, SLKI, SIKI)

Daftar Pustaka : harus ada buku keperawatan sebagai sumber dalam mengangkat diagnosa
keperawatan.
 LAPORAN KASUS PKK KMB II

Judul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH...........DI
RUANG MELATI RSUD.DR.M.YUNUS BENGKULU

Nama :
NIM :

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

( ) ( )
 PRODI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

FORMAT PENGKAJIAN No. RM :

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II Nama :
RSUD.Dr. M.YUNUS BENGKULU Tgl Lahir:
Jenis Kelamin :

Tanggal Masuk Rumah Sakit : Jam masuk RS:

Tanggal Pengkajian : Jam: Ruangan:

A. KEADAAN UMUM
1. Tanda Vital:
Nadi : ................x/m; RR:.................x/m; Nadi:.............x/m; S:............0C
2. Kesadaran : ....................
3. GCS: ...........................
4. Pasien Sadar : skor nyeri

5. Pasien Tidak Sadar (Face scale)

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama :

 Faktor pencetus keluhan :

 Timbulnya keluhan :

 Lamanya keluhan :

 Upaya mengatasi :
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG:

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita :

2. Riwayat dirawat, Penyakit :

Tempat & Waktu :

3. Riwayat Operasi, jenis operasi :

Tempat & Waktu :

4. Riwayat Merokok (jenis & lama) :

5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) :

6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) :

7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) :

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor
resiko :

2. Genogram
F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :
Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak)
 Apakah ada produksi sputum
 Kemampuan mengeluarkan sputum
 Kemampuan bernafas (susah/tidak)
 Apakah ada nyeri dada
 Apakah ada kesulitan bernafas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
2. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
a. Makan
 Frekuensi makan/hari
 Jenis makanan (diit)
 Nafsu makan baik/tidak
Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan
 Makan yang tidak disukai
 Makanan yang membuat alergi
 Makanan pantangan
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Minum
 Frekuensi minum/hari
 Jenis minuman
 Jumlah minum/hari
 Kemampuan menelan
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan
3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari
 Warna urine
 Bau urine
 Jumlah Urine
 Apakah ada nyeri saat BAK
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
 Apakah ada urine menetes
 Keluhan/Gangguan BAK
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. Eliminasi B.A.B
 Frekuensi BAB
  Warna Feces
 Bau Feces
 Konsistensi Feces
 Keluhan/Gangguan BAB
 Penggunaan Laxatif

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari)
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari)
 Kebiasaan sebelum tidur
 Apakah merasa segar saat bangun tidur?
 Apakah ada kesulitan tidur?
 Apakah sering terbangun saat tidur?
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan
tidur
5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot
 Apakah ada keterbatasan pergerakan
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene
 Kemampuan berjalan
 Kemandirian Pemenuhan makan
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi
6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN
 (P) Apakah hal pencetus nyeri
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri)
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak
nyaman
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi
 Kebiasaan mandi (basah/dilap)
 Waktu mandi pagi/sore/malam
 Frekuensi oral hygiene
 Kebiasaan cara oral hygiene
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan)
 Frekuensi cuci rambut
  Waktu cuci rambut
 Kebiasaan cuci rambut
 Frekuensi potong kuku
 Kebiasaan potong kuku
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal
hygiene
 Frekuensi ganji baju
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang
digunakan
 Keluhan pemenuhan berhias

G. PENGKAJIAN FISIK PERSISTEM

(INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

SISTEM PENGLIHATAN
Posisi mata : Kelopak mata: Pergerakan bola mata:
 Normal
Konjungtiva : Sclera :  Abnormal
Ikterik/ Anikterik
Kornea :
Pupil:
Pemakaian kaca mata Tanda-tanda Fungsi penglihatan
 Ada radang  Normal
 Tidak  Ada  abnormal
Pemakaian lensa kontak  Tidak Reaksi terhadap cahaya...........
 Ada Otot-otot mata
 Tidak  Normal
 abnormal

SISTEM PENDENGARAN
Daun Telinga : Fungsi pendengaran: Cairan dari telinga
 Baik  Normal
Kondisi telinga tengah:
 Menurun  Abnormal

Perasaan penuh di telinga Tanda-tanda Penggunaan Alat Bantu

 Ada radang
 Tidak  Ada
Tinnitus  Tidak
 Ada  Ada
 Tidak Tidak
 SISTEM RESPIRASI DAN OKSIGENASI
a. Obstruksi jalan napas atas b. Sesak Napas c. Pemakaian Alat Bantu
 Ada  Ada Napas:
 Tidak  Tidak  Binasal canule
 Simple mask
 Rebreathing Mask
 Non Rebreathing Mask
 Endotrachea Tube
 Trachea Canule
 Ventilator
d. Oksigen............lpm f. Batuk g.Sputum :
e. Jika Menggunakan Ventilator  Ada  Ada
maka lanjut ke chart Ventilator  Tidak  Tidak
Warna........
h. Bunyi Napas: i. Thorak: j. Krepitasi
 Normal  Simetris  Ada, Area....
 AbNormal:  Tidak  Tidak
: Simetris
Wheezing/Rales/Ronchi
k. CTT (Chest Thorak Tube): l. Irama:....... M. Kedalaman: ............
 Ya
 Tidak

SYSTEM KARDIOVASKULER
Nadi.............x/m Riwayat pemasangan Bunyi Jantung:
(Reguler/irreguler) alat  Normal
Konjungtiva :  Ada,( pace maker/ring)  Abnormal
 Pucat  Tidak (Murmur/Gallop)
 Merah muda Temperatur:
Kulit:  Hangat CRT.....detik
 Pucat  Dingin Edema:
 Cyanosis  Diaphoresis  Ada, Area............
(berkeringat) derajat 1/2/3/4
 Hiperremis
Sirkulasi Jantung:  Tidak
 Ekimosis
Kecepatan denyut apical
Distensi vena jugularis
Kanan Bunyi jantung
 Ada,............cm ..................................
 Tidak Irama
Distensi vena jugularis Kiri .................................
 Ada Sakit dada
.................................
 Tidak
 SISTEM GASTROINTESTINAL
Makan :.............. Mual: Muntah
Frekuensi:........x/hari  Ada,  Ada
Jumlah................Porsi Frek....x/hr Warna......
 Tidak Frek......x/hr
 Tidak
BAB: Mulut & Pharink: Reflek menelan:
Frek : ..x/hr a. Mukosa :  Dapat
Warna: .........  Lembab  Tidak
Konsistensi : ...........  Kering
 Lesi Reflek Mengunyah:
Hasil perkusi:  Nodul  Dapat
Lidah  Tidak
Warna:............
Kondisi Tonsil: Ulkus : Alat Bantu:
 Ada  Ya
Kebersihan Mulut dan  Tidak  Tidak
Gigi:

Abdomen : Stoma Drain:

Bising Usus:  Ya  Ada
....x/m Jik Ya, Jika Ada, (silicon/T-
Kembung a ke Tube/penrose)
 Ada Lanjutkan  Tidak
 Tidak pengkajian
Datar: Stoma
 Ya  Tidak
 Tidak

SISTEM MUSKULOSKLETAL
Keluhan pada sistem Mobilitas Alat Bantu
musculoskeletal  Mandiri .............................
 dibantu

Fraktur
 Ada
 Tidak
Inspeksi kelengkapan Palpasi otot dan Pemeriksaan keadaan tonus
ektrm................................. tulang..................... otot................................................
.............................. ................................ ...............................................
.
Pemeriksaan
Lokasi pergerakan Pemeriksaan kekuatan Otot
Fraktur:............................ sendi....................... Pemeriksaan fungsi
............................................ ................................ tulang...........................................
... ........ ......................................................
..............

Pemeriksaan fraktur,
tipe
fraktur...............................

SISTEM NEUROLOGI
Kesulitan Bicara Kelemahan Alat Terpasang alat
 Ada Gerak  Ada
 Tidak  Ada  Tidak
 Tidak
Keluhan sakit kepala GCS: Tanda-tanda peningkatan TIK

Gangguan system
persyarafan :

Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis
 Reflek patologs
- Pemeriksaan Nervus I
– XII :
NI................................
..................

NII...............................
..................

NIII..............................
.....................

NIV.............................
......................

NV...............................
.................

NVI.............................
...................
 NVII............................
.....................

NVIII...........................
..................

NIX.............................
......................

NX...............................
..............

NXI.............................
..................

NXII............................
...................

SISTEM UROGENITAL
Perubahan Pola BAK Frek BAK Alat Bantu
 Ada Warna Stoma:
 Tidak Penurunan  Ada
Pancaran urine  Tidak
 Ada
 Tidak
Inspeksi abdomen bawah Palpasi Kandung Auskultasi Abdomen (Urologi)
Palpasi Ginjal

Perkusi Kandung kemih Perkusi Ginjal

SISTEM INTEGUMEN
Luka Benjolan Suhu :
 Ada  Ada  Hangat
 Tidak  Tidak  Dingin
 Panas
Inspeksi Warna kulit: Palpasi Turgor Pemeriksaan luka :
kulit:  Jenis luka

Inspeksi Tekstur kulit:  Lokasi luka

Inspeksi Rambut rambut Kelainan yang  Lama/usia luka
: ditemukan di
kulit:  Warna dasar luka

Inspeksi Tekstur &  Stadium/Kedalaman luka

Warna rambut:
 Kelainan kondisi kulit
Kebersihan rambut dan
kulit kepala :

SISTEM ENDOKRIN
Pembesaran kelenjar Nafas berbau Luka ganggren
tiroid keton  Ada
 Ada  Ada  Tidak
 Tidak  Tidak Jelaskan jika ada:

HYGIENE
Aktifitas sehari-hari Penampilan
 Mandiri  Bersih
 dibantu  Kotor

PSIKOSOSIAL
Ekspresi wajah Kemampuan Koping mekanisme
 Cerah Bicara  Menyelesaikan masalah
 Tenang  Baik sendiri
 Murung  Tidak dapat  Di bantu dalam
 Cemas bicara menyelesaikan masalah
 Ketakutan  Tidak mau
 Panik kontak mata

SPIRITUAL
Agama Respon Akibat Sakit Tanggapan terhadap diri
...........................  Cobaan Hidup setelah sakit
Perubahan Pola Ibadah  Tidak  Merasa tidak berguna
setelah sakit Bergairah  Ketidakberdayaan
 Berhenti  Merasa Putus
 Bertambah/mening Asa Dukungan dari lingkungan:
kat  Menyalahkan  Sangat mendukung
 Tidak Berubah Tuhan  Tidak ada dukungan
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH (MORSE FALLAS SCALE)
RISIKO NILAI SKOR
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir  Ya 25
 Tidak 0

2 Diagnosis Medis Sekunder > 1  Ya 15

 Tidak 0
3 Alat Bantu Jalan :
 Bedrest/dibantu perawat 0
 Penopang, tongkat walker 15
 Furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV  Ya 20
 Tidak 0
5 Cara berjalan/berpindah:
 Normal 0
 Bedrest/imobilisasi 0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status Mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Keterbatasan diri 15
Total Skore
Ket:
 Pasien tidak beresiko (0-24) ; risiko rendah – sedang (25-45) ; risiko tinggi (>45)
SKRINING RISIKO DEKUBITUS
1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada
SENSORI penuh terbatas ringan keterbatasan
KELEMBAPAN Lembab terus Sangat Kadang- Tidak ada
menerus lembab kadang lembab lembab
AKTIVITAS Ditempat tidur Diatas kursi Kadang- Sering
kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Baik sekali
adekuat
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
Total Skore
Ket:
<10 : risiko sangat tinggi 10-12: risiko tinggi 13-14 : risiko sedang
15-18: berisiko >19: risiko rendah/tidak berisiko
Lakukan implementasi pencegahan sesuai kategori risiko
 PENGKAJIAN
NO PARAMETER NILAI SKOR
1 Apakah pasien mengalami penurunana berat badan yang tidak
direncanakan ?
 Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir ) 0
 Tidak yakin (tanyakan apakah baju / celana terasa longgar) 2
 Ya, berapa penurunana berat badan tersebut ?
o 1-5 kg 1
o 6-10 kg 2
o 11-15 kg 3

2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang

menurun ? (misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya)
 Tidak 0
 Ya 1
o >15 kg 4
o Tidak yakin
3 Sakit baerat ***)
 Tidak 0
 Ya 2
Total skor
Kesimpulan dan tindak lanjut :
 Total skor >2, rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi
 Total skor <2, skrining ulang 7 hari

Keterangan :
Total skor >2 risiko malnutrisi
*malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi
**asupan makanan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah dan
menelan
Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat
atau obes, dapat beresiko terjadinya malnutrisi
***penyakita yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU / ICU,
Penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (perdarahan peritonitis, azites masif, tumor
intraabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan
komplikasi, gagal jantung gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes militus, atau kondisi
sakit berat lain.
 AKTIVITAS MANDIRI KETERANGAN SKOR
(1POINT) (POIN 0)
Tidak perlu supervise, Memerlukan supervise,
arahkan / bantuan personal arahkan, bantuaan personal
/ asuhan penuh
MANDI  Mandi secara penuh  Perlu bantuan mandi pada
 Memerlukan bantuan hanya lebih dari 1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh  Bantuan saat masuk dan
missal : punggung, area kelar kamar mandi / shower
genital / ekremitas yang
 Mandi dilakukan oleh orang
terkena
lain
MEMAKAI  Dapat mengambil pakaian  Perlu bantuan memakai baju
BAJU dari lemari baju dan laci sendiri
 Memakai baju dan pakaian  Perlu bantuan dipakaikan
lain secara lengkap baju secara komplit
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
TOILETTING  Dapat pergi ke kantor kecil  Perlu bantuan penuh untuk
 Dapat naik turun dari toilet berpindah ke toilet
 Dapat merapikan baju  Dapat membersihkan diri
 Dapat membersihkan area  Memerlukan pispot / popok
genita tanpa dibantu
BERPINDAH  Dapat berpindah dari dan  Memerlukan bantuan
TEMPAT ketempat tidur lain / kuri berpindah dari tempat tidur
tanpa bantuan atau kursi
 Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh

KONTINENSIA  Dapat mengendalikan dan  Inkontensia BAK / BABA

menahan rasa ingin buang sebagian atau total
air kecil (BAK) dan buang
air besar (BAB)
MAKAN  Dapat mengambil makanan  Memerlukan bantuan
dari piring ke mulut tanpa sebagian atau total saat
bantuan proses makan
 Persiapan makan dapat  Memerlukan metode
dilakukan oleh orang lain prontera

TOTAL SKOR
KET :
 Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
 Total Skore: 6 jika pasien mandiri
 Total Skore 4: jika pasien ketergantungan sedang
 Total Skore 0: Pasien sangat ketergantungan

H. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang saudara ketauhi tentang penyakit saudara :
…………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..
2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan :
…………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya :
…………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
....
I. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Jenis Tempat tinggal pasien :

 Rumah
 Kost
 Apartemen
 ………………..

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KET

1 Usia diatas 70 tahun
2 Pasien tinggal sendiri
3 Tempat tinggal pasien memiliki tangga
4 Memerlukan perawatan lanjutan dirumah
5 Mempunyai keterbatasan kemampuan
merawat diri
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari
6 jenis / macam obat
7 Kesulitan mobilitas gerak
8 Memerlukan alat bantu
9 Memerlukan pelayanan medis
10 Memerlukan pelayanan perawatan
11 Memeberikan bantuan dalam kehidupan
sehari-hari
12 Riwayatkan sering menggunakan fasilitas
gawat darurat
Kesimpulan
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

Ket : Jika “Ya”, lanjutkan ke formulir edukasi

J. DATA PENUNJANG
Laboratorium :

Radiologi:

Lain-lain:

K. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

NO REGISTER MEDIK :…………………………… RUANGAN : ……………………………
HARI PERAWATAN KE :

DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

No
(SYMPTOM) (ETIOLOGY) (PROBLEMA)

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIOROTAS

1. …………………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………….

4. …………………………………………………………………………………….

5. …………………………………………………………………………………….

Mahasiswa yang mengkaji

(……………………………….)
Tanda tangan dan Nama jelas
*) Coret yang tidak perlu
 Nama Pasien :
FORM RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Umur/Tgl Lahir :
No RM :
Ruangan:

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

TGL & DIAGNOSA
TUJUAN /KRITERIA INTERVENSI RASIONAL FORMATIF SUMATIF & NAMA
PUKUL KEPERAWATAN
HASIL KEPERAWATAN PERAWAT
1 SDKI: SLKI: SIKI
................................ ......................................... TINDAKAN
................................ ......................................... A. OBSERVASI
.............................. ......................................... 1....................................... 1....................................
.............................. ........................................ ............. ..
PENYEBAB: EKSPETASI: 2....................................... 2....................................
1..............................  Meningkat ............. ..
................................  Membaik 3....................................... 3....................................
........................... KRITERIA HASIL ............ .
2..............................  1 (Menurun) 4....................................... 4....................................
................................ =...................................... .............. ..
........................... .................................. Dst.. Dst..
..................................
SUBJEKTIF: ................................ B. TERAPEUTIK
1..............................  2 (Cukup menurun) 1....................................... 1....................................
................................ =...................................... ......................................... ..
........................... .................................. ......................................... 2....................................
2.............................. .................................. ......................................... .
................................ .................................. 2....................................... 3....................................
........................... ........ ............. ..
3.............................. 3....................................... 4....................................
................................ 3 ( Sedang) ............ ..
........................... =...................................... 4....................................... Dst..
4.............................. ................ ..............
...............  4 ( Cukup Dst..
Dst.. Meningkat)
=...................................... 1..................................
OBJEKTIF : ................. 2....................................
1..............................  5 (Meningkat) C. EDUKASI .
...................... = 3....................................
2.............................. ........................................ 1....................................... ..
...................... .............. ............. 4....................................
3.............................. 2....................................... ..
..................... ............. Dst..
4.............................. 3.......................................
....................... ............
Dst 4.......................................
..............
KONDISI KLINIS Dst..
TERKAIT:
1..............................
......................
2..............................
......................
3..............................
.....................
4..............................
.......................
Dst
2 SDKI: SLKI: SIKI ;
................................ ......................................... TINDAKAN
................................ .................. A. OBSERVASI 1....................................
................................ ......................................... 1....................................... ..
.............. ............. 2....................................
.................
PENYEBAB: 2....................................... ..
EKSPETASI:
1.............................. ............. 3....................................
......................  Meningkat 3....................................... .
2..............................  Membaik ............ 4....................................
...................... 4....................................... ..
KRITERIA HASIL .............. Dst..
SUBJEKTIF:  1 (Menurun) Dst..
1.............................. =......................................
...................... ................. B. TERAPETIK 1....................................
2.............................. 1....................................... ..
 2 (Cukup menurun)
...................... ............. 2....................................
=......................................
3.............................. 2....................................... ..3..................................
.................
..................... ............. ....
4..............................  3 ( Sedang) 3....................................... 4....................................
....................... =................................ ............ ..
Dst.. ...................... 4....................................... Dst..
 4 ( Cukup ..............
OBJEKTIF : Meningkat) Dst..
1.............................. =......................................
...................... ................. D. EDUKASI 1..................................
2.............................. 2....................................
 5 (Meningkat)
...................... 1....................................... .
=
3.............................. ............. 3....................................
........................................
..................... 2....................................... ..
4.............................. ............... ............. 4....................................
....................... 3....................................... ..
Dst ............ Dst..
4.......................................
KONDISI KLINIS ..............
TERKAIT: Dst..
1..............................
......................
2..............................
......................
3..............................
.....................
4..............................
.......................
Dst
 LOG BOOK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
Nama :
NIM :
Hari/tanggal :
Periode praktik : Pagi S
ore Ma
lam
Ruangan :

NO JAM KEGIATAN HASIL & ANALISIS PARAF

PERAWAT
RUANGAN

Keterangan
Untuk Log Book silahkan buat di lembar tersendiri dan tidak perlu di satukan
dengan buku pedoman sesuai kebutuhan dan di jilid.
 Surat yang harus di serahkan ke RSUD dr.M Yunus Bengkulu

Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda
tangan di bawah ini
Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Pernyataan Tanda tangan Tanda

yang menyatakan tangan
orang tua /
wali
BERSEDIA mengikuti kegiatan praktek klinik di Rumah Sakit
Umum Daerah dr. M. Yunus Bengkulu

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan menyatakan akan membebaskan
Universitas Bengkulu Prodi …………………………….., dan RSUD dr. M.Yunus Bengkulu
untuk selamanya dari semua tuntutan terkait risiko yang mungkin timbul dan berhubungan dengan
pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………..
Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan,

Materai 10000

…………………………………………………
………………………………………………..
NPM.

Hubungan :
NIK :
Alamat jelas :
 Lampiran 2

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT

RISIKO COVID-19

Nama : ........................................................
NPM : ........................................................
Praktek klinik : ........................................................
Tanggal : ........................................................

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam
menjawab pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:
JIKA JIKA
No. PERTANYAAN YA TIDAK YA, TIDAK,
SKOR SKOR
1 Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, 1 0
fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain ) ?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? 1 0
3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota 1 0
/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zona merah)
4 Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang 1 0
banyak ?
5 Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang 5 0
dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat
tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu rumah)
?
6 Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/ sakit 5 0
tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir.
JUMLAH TOTAL

0 = Risiko Kecil
1 - 4 = Risiko Sedang
> 5 = Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk, dilakukan
pemeriksaan RT-PCR
 Risiko kecil - sedang, diperbolehkan masuk. Apabila didapatkan suhu > 37,5°C agar
dilakukan investigasi
 LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN
ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NPM :
Alamat :
No. HP aktif :
Asal Kampung Halaman :
Tanggal Kedatangan ke Kota Bengkulu :

dengan ini menyatakan telah melakukan isolasi secara mandiri selama 14 hari sejak
kedatangan di Kota Bengkulu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bengkulu,.................................2021
Yang menyatakan,

………………………
…………………..
NPM.
Lampiran 4
Keterangan Kelaikan Mengikuti Praktek Klinik Keperawatan
PRODI DIII KEPERAWATAN
Universitas Bengkulu

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa

Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. HP aktif :
telah menyerahkan dokumen sebagai berikut:

Validasi
No. Dokumen
ada tidak ada
1. Surat pernyataan bersedia mengikuti praktek klinik keperawatan
2. Surat persetujuan mahasiswa Prodi …………..
3. Self-assessment dengan hasil risiko kecil-sedang
4. Khusus yang berasal dari Luar Kota Bengkulu (minimal satu):
 a. Surat pernyataan sudah melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari
atau Rapid Test hasil negative
b. Surat Hasil Pemeriksaan RT-PCR dgn hasil negatif
5. Mendapatkan rekomendasi dari tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi) RSMY
sehingga yang bersangkutan dinyatakan memenuhi / tidak memenuhi persyaratan mengikuti
Praktek Klinik Keperawatan.
Untuk selanjutnya kepada yang bersangkutan diwajibkan untuk:
1. Menjalankan protokol Kesehatan dan perilaku PHBS;

2. Melaksanakan monitoring mandiri dengan cara melakukan self-assessment secara berkala per
14 hari;

3. Mematuhi dan menjalankan Panduan Pembelajaran Konsep “New Normal” Universitas Bengkulu
Prodi……. dan peraturan yang berlaku di RSUD dr. M. Yunus

Apabila selama menjalankan kepaniteraan klinik mendapatkan:

1. Hasil self-assessment dengan Risiko kecil- sedang dengan suhu tubuh > 37,3° C,atau;

2. Hasil self-assessment dengan Risiko Besar, atau;

3. Gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID- 19 (status suspek, probable, konfirmasi,
atau kontak erat)

maka yang bersangkutan wajib melaporkan diri ke sekretariat Program Studi

………………………dan akan ditatalaksana oleh tim COVID-19 RSUD dr. M.Yunus Bengkulu.

Bengkulu,........................................2021
..........................................................
LAMPIRAN 5

SURAT PERSETUJUAN MAHASISWA UNIVERSITAS BENGKULU

PRODI DIII KEPERAWATAN
DENGAN KONSEP “NEW NORMAL”

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NPM :
Alamat :
No. HP aktif :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk :

1. Bersedia mengikuti proses pembelajaran di Prodi.......................................dengan konsep “New
Normal”

2. Menceritakan segala riwayat penyakit atau keluhan/gejala yang saya alami selama masa
pendidikan ………………….r, terutama saat masa Pandemi Covid-19.

3. Melakukan pemeriksaan rapid secara mandiri sebelum memulai proses praktek klinik
keperawatan dengan konsep “new normal”

4. Rutin dan jujur dalam melakukan self assessment di setiap stase yang dijalani

5. Hasil pemeriksaan rapid test/self assessment akan diserahkan ke Ketua Program Studi
……………. sebagai salah satu bahan pertimbangan keikutsertaan dalam stase selanjutnya.

6. Selalu memenuhi setiap Alat Pelindung Diri (APD), seperti masker bedah, faceshield, gown,
hazmat, dll yang diperlukan selama masa praktek klinik keperawatan secara mandiri.

7. Bersedia menanggung setiap risiko yang mungkin timbul baik terkait pandemi COVID-19 maupun
terkait peraturan akademik yang berlaku di Universitas Bengkulu, Prodi ........................., dan
RSUD dr. M.Yunus Bengkulu.

8. Apabila saya memberikan keterangan yang keliru tentang kesehatan saya ini dan dapat
membahayakan diri saya sendiri dan akhirnya merugikan berbagai pihak, maka saya siap untuk
menerima segala konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bengkulu,.................................2021
Yang menyetujui,

Materai 10.000
………………………………………..
NPM.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda
tangan di bawah ini
Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Pernyataan Tanda tangan Tanda

yang menyatakan tangan
orang tua /
wali
TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan praktek klnik di Rumah
Sakit Umum Daerah M. Yunus Bengkulu

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan menyatakan akan membebaskan
………………………..dan RSUD dr. M.Yunus Bengkulu untuk selamanya dari semua tuntutan
terkait risiko yang mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan
akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………..
Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan,

Materai 10000

…………………………………………………

NPM.

Hubungan :
NIK :
Alamat jelas :