FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

IBU BERSALIN

Hari / Tanggal Pengkajian : / Ketermapilan ke :

Tempat/Ruangan Jam Pengkajian : ... .

A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas
Nama : Ny. A Nama : Tn. B
Umur : 43 tahun Umur : 45 tahun
Agama : islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar Suku/ Bangsa : Banjar
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : Alamat :

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah sejak pukul 10:30 WITA
3. Riwayat perjalanan Penyakit
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penaykit baik dari ibu maupung dari
keluarga
4. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan ini adalah perkawinan pertama ibu, lama menikah 20 tahun,
umur pertama menikah 23
5. Riwayat Haid
a. Menarche umur : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur/ tidak : teratur
d. Lamanya : 5 hari
e. Banyaknya : 3 x ganti pembalut/hari
f. Dismenorhoe : tidak

1
 g. HPHT : 27 juni 2020
h. Taksiran partus : 3 april 2021
i. Usia kehamilan :
6. Riwayat Obstetri
G5 P2 A2

7. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis : Implan
b. Lama : 3 tahun
c. Masalah : tidak ada
8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu : tidak ada
b. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada
c. Riwayat kelainan Gynekology : tidak ada
9. Keadaan Kehamilan Sekarang
a. Selama hamil ibu periksa di : Bidan
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 8 minggu
c. Frekuensi periksa kehamilan
Trimester I : 2 kali
Trimester II : 2 kali
Trimester III : 2 kali
d. TT I : TT II :
e. Keluhan/ masalah yang dirasakan ibu :

2
10. Data Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum : 3 jam yang lalu
Banyaknya : 1 piring
b. Eliminasi
BAB
Terakhir BAB : 5 jam yang lalu
Konsistensi : lembek
Warna :
BAK
Terakhir BAK : 1 jam yang lalu
Banyaknya :
Warna :
c. Personal hygiene
Terakhir mandi dan gosok gigi : 3 jam yang lalu
d. Aktifitas
Ibu mengatkan sehari-harinya hanya melakukan pekerjaan rumah
tangga dan mengurus anak
e. Tidur dan istirahat
Ibu mengatakan lama tidur siang ± 2 jam, tidur malam ± 6 jam
f. Data seksual
Ibu mengatakan hubungan seksual dilakukan 2x seminggu
11. Data Psikososial dan Spiritual
a. Perasaan ibu saat ini dalam proses persalinan yang akan dilaluinya: ibu
mengatakan merasakan senang dengan kehamilan saat ini
b. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan : ibu mengatakan sudah
mengetahui tentang proses persalinan
c. Pengambil keputusan dalam keluarga : ibu mengatakan
pengambilan keputusan dilakukan oleh suami

3
B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Berat badan
Sebelum hamil : 43 kg
Sekarang : 56. kg
d. Tinggi badan : 155. cm
e. LILA : 23,7 cm
f. Tanda vital : TD 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,3 oC,
respirasi 22 x/menit.
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala : simetris, bersih, tidak ada benjolan, kontribusi
merata
Muka : tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera tidak
ikterik, pengelihatan baik
Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, penciuman baik
Mulut : tidak pucat, tidak kering, tidak ada caries pada
gigi, tidak ada stomatitis pada gusi
Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
Dada/ mamae : simetris, puting susu menonjol, ada
hiperpigmentasi pada areola, tidak ada retraksi pada dinding dada
Abdomen : tidak ada luka bekas jahitan, terdapat pergerakan
janin, pembesaran sesuai dengan usia kehamilan
Tungkai : simetris, tidak ada oedema, tidak ada varises,
reflek patela (+)/(+)

4
 Genitalia : terdapat pengluaran lendir darah, tidak ada varises,
tidak oedema
b. Palpasi
Abdomen
Leopold I : TFU: 2 jari dibawah PX (mc.d: 33 Cm)
Leopold II : pu-ka
Leopold III : pres-kep
Leopold IV : divergen
TBJ : 3.255 gram
His : Frekuensi 4 kali dalam 10 menit,
selama 45 detik.
Tungkai : tidak ada oedema
c. Auskultasi
DJJ ( + ), frekuensi 140 x/menit
d. Perkusi
Refleks patella : Kiri/ kanan, ( + )/ ( + )
e. Pemeriksaan panggul luar
Distantia spinarum : .... cm
Distantia cristarum : .... cm
Conjugata eksterna : .... cm
Lingkar panggul : .... cm
f. Periksa dalam
Keadaan vagina : normal
Arah serviks :
Pendataran serviks :
Pembukaan serviks : 6 cm
Selaput ketuban : utuh
Presentasi : kepala
Posisi titik penunjuk :
Penurunan presentasi : hodge 3
Keadaan panggul dalam

5
 Promontorium :
Spina ischiadika :
Lengkung sacrum :
Dinding samping panggul :
Arkus pubis dan os pubis :

3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB : 11 gr%
Albumin : ....
Reduksi : ....

C. ASSESSMENT
1. Diagnosa Kebidanan : G5 P2 A2, hamil .... minggu ... hari, inpartu kala 2
fase aktif janin tunggal, hidup, intrauteri
2. Masalah :
3. Kebutuhan :

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
2. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan
3. Menyarankan ibu untuk miring kiri
4. Memberikan ibu support mental
5. Menyiapkan partus set

6
E. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
NO. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN
JAM
1. Subjective:
Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran
Objective:
a. TD : 110/80 mmHg, N: 80 x/menit, T:36,4 oC, R: 22
x/menit
b. His : 6x / 10 mnt / 45 dtk.
c. DJJ: 145 x/mnt.
d. Genitalia: tidak ada oedema, tidak ada varises, pembukaan
10cm, portio tipis
Assesment: G5P2A2 kala II fase aktif
Planning: memberitahu ibu hasil pemeriksaan
Memberitahu ibu untuk meneran jika ada kontraksi
Melakukan pertolongan 60 langkah APN

2. Subjective:
Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pukul 12:20
Objective:
a. TD : 120/80 mmHg, N: 83 x/menit, T: 26,3oC, R: 22
x/menit
b. Tinggi fundus uteri : sepusat
c. Kontraksi uterus: baik
d. Genitalia: perdarahan normal, ada terdapat semburan
darah, adanya tali pusat memanjang
Assesment: P3A2 partus kala III
Planning: memberitahu ibu hasil pemeriksaan
Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan
Melakukan tindakan manajemen aktif kala III

7
3. Subjective:
Keluhan ibu: ibu mentakan perutnya masih terasa mules
Objective:
a. TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, T: 36,4 oC, R: 22
x/menit
b. Tinggi fundus uteri : sepusat
c. Kontraksi uterus: baik
d. Genitalia: perdarahan normal, tidak terdapat laserasi
Assesment: P3A2 partus kala IV
Planning: memberitahu ibu hasil pemeriksaan
Menganjurkan ibu untuk istirahat
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
Melakukan dokumentasi