P1A1 POSTPARTUM HARI KE 2 DENGAN ABORTUS INKOMPLIT

Tanggal Pengkajian : 8 November 2021 Nama Mahasiswa : Novia Alvionita

Tempat : Ruang Alexandra NIM : 11194992110063
Jam pengkajian : 16:00 WITA No. Keterampilan :

A. Data Subjektif
1. Identitas
Istri (pasien)
Nama : Ny. Nita Rahayu
Umur : 29 th
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT
Alamat : jl. Sultan Adam
Suami (penanggung jawab)
Nama : M. Noor
Umur : 32 th
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : jl. Sultan Adam
2. Keluhan Utama:
Ibu mengatakan adanya nyeri pada perut bagian bawah

3. Riwayat Perkawinan:
Ibu mengatakan ini perkawinan pertama, pertama kali menikah umur 27 th, lama
perkawinan 2 tahun

4. Riwayat Obstetri
P1A1
Kehamilan Persalinan Bayi
No Tahun Cara Tempat/ Keadaan
UK Penyulit Penyulit BB PB Seks
Penolong lahir
1. - - - - - - - - - -
5. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Umur saat melahirkan :
b. Tanggal/ jam melahirkan :
c. Tempat/penolong :
d. Lama proses persalinan
1) Mulai merasakan nyeri sampai dengan mengedan :
2) Penjahitan luka jalan lahir :
3) Lama mengedan sampai dengan bayi lahir :
e. Jenis persalinan :
f. Penyulit saat bersalin :
g. Tindakan saat persalinan
1) Pelebaran jalan lahir :
2) Lama masa pengeluaran plasenta :
h. Keadaan bayi yang dilahirkan :

6. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun

7. Riwayat Kesehatan
a. Ibu
ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menurun, menahun, dan
menular
b. Keluarga :
Ibu mengatakan baik keluarga maupun suami tidak mempunyai penyakit
menurun, menahun, dan menular

8. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Jenis makanan dan minuman : makanan lembek dan air putih
Frekuensi : 3x sehari
Banyaknya : 1 piring
Masalah : tidak ada
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1x sehari
Warna : coklat
Konsistensi : lembek
 Masalah : tidak ada
BAK
Frekuensi : ± 8x sehari
Warna : kuning
Masalah : tidak ada
c. Personal Hygiene
Frekuensi mandi : 2x sehari
Frekuensi gosok gigi/ membersihkan mulut : 3x sehari
Frekuensi ganti pakaian : 2x sehari
Masalah : tidak ada
d. Aktifitas:
Ibu mengatakan sehari-harinya hanya melakukan pekerjaan rumah tangga
e. Tidur dan Istirahat
Siang hari : ± 2 jam
Malam hari : ± 6 jam
Masalah : tidak ada
f. Pola seksual
Ibu mengatakan pola seksual dilakukan 2x seminggu
g. Pemberian asi
Ibu mengatakan tidak memberikan ASI

9. Data Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kelahiran bayinya:
b. Tanggapan ibu terhadap peristiwa persalinan yang telah dialaminya:
c. Pengetahuan keluarga tentang perawatan bayi:
d. Hubungan sosial ibu dengan mertua, orangtua, dan keluarga:
e. Pengambil keputusan dalam keluarga:
f. Orang yang membantu ibu merawat bayi:
g. Kebudayaan keluarga dalam masa nifas:

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Berat badan : 63 kg
d. Tanda Vital : TD: 130/90 mmhg, N: 84x/m, RR: 22x/m, S: 36,3°C
 2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Muka : tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : simetris, tidak ikterik, conjungtiva tidak pucat, pengelihatan baik
Telinga : simetris,
Payudara : simetris, ada hiperpigmentasi pada areola
Abdomen :
Tungkai :
Genetalia :
b. Palpasi
Payudara :
Abdomen :
Tungkai :

3. Pemeriksaan Penunjang
Catatan: jika tidak ada pemeriksaan penunjang tidak perlu ditulis

C. Asesmen
1. Diagnosis Kebidanan: P... A... postpartum ..... jam/hari/minggu dengan ...
Catatan (tulisan yg digaris bawahi):
#keterangan dengan dilengkapi jika ada kelainan, komplikasi, penyulit masa nifas
#jika jenis persalinan pasien per-abdominal, maka diagnosis kebidanannya sebagai
berikut: P... A... postpartum SC ... jam/hari/minggu dengan....
2. Masalah:
Catatan: masalah merupakan keluhan yang belum ditemukan data objektifnya
sehingga tidak harus selalu ada untuk dituliskan.
3. Kebutuhan:
Catatan: kebutuhan dapat ditulis jika terdapat hal urgensi untuk membantu
pemecahan masalah

D. Penatalaksanaan
Catatan: poin pertama yang ditulis di penatalaksanaan adalah informasi hasil
pemeriksaan dilanjutkan dengan edukasi atau tindakan untuk membantu masalah
pasien baik preventif maupun kuratif.