FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

KELUARGA BERENCANA

Hari / Tanggal Pengkajian : /

Tempat :
Jam Pengkajian : ... . ...

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Nama : Ny. A Nama : Tn. B

Umur : 32 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar Suku/ Bangsa : Banjar
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pramuka Alamat :Jl.Pramuka

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan ingin menggunakan alat kontrasespsidengan jangka waktu panjang

3. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, Kawin pertama kali umur 27 tahun, dengan suami sekarang sudah
menikah 5 tahun
4. Riwayat Haid
a. Menarche umur : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur/tidak : Teratur
d. Lamanya : 5 hari
e. Banyaknya : 3 x ganti pembalut/hari
f. Dismenorhoe :-
5. Riwayat
Riwayat Ginekologi
a. Perdarahan diluar haid :-

1
 b. Riwayat keputihan :-
c. Riwayat perdarahan setelah berhubungan badan :-
d. Riwayat nyeri saat berhubungan badan :-
e. Riwayat adanya massa.tumor pada payudara dan alat kandungan : -
f. Lain-lain :-
6. Riwayat Obstetri
G1 P1 A0

7.

Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis : ibu mengatakan belum pernah
menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun
b. Lama :-
c. Masalah :-
8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit menurun, menular, dan menahun
b. Riwayat kesehatan keluarga: Ibu mengatakan baik suami maupun
keluarga tidak pernah menderita penyakit menurun, menular, dan menahun
9. Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Jenis yang dikonsumsi : sayur dan lauk pauk
Frekuensi : 3x sehari
Porsi makan : 1 piring
Pantangan :-
b. Tidur dan Istirahat
Siang hari : 2 jam
Malam hari : 6 jam
Masalah :-

2
 c. Pola Seksual : 2 x seminggu
Masalah :-
10. Data Psikososial dan Spiritual
a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi :
b. Kepercayaan ibu tentang penggunaan alat kontasepsi :
c. Dukungan suami terhadap penggunaan alat kontrasepsi :
d. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan : 50 kg
d. Tinggi badan : 155 cm
e. LILA : 25 cm
f. Tanda vital : TD 130/90 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu
36,3 oC, respirasi 22 x/menit.
2. Pemeriksaan khusus
a. Kepala : bersih, tidak ada benjolan, rambut
berwarna hitam, distribusi rambut merata
b. Muka : simetris, tidak ada oedema, tidak
pucat
c. Mata : simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik, pengelihatan baik
d. Telinga : simteris, tidak ada pengeluaran,
pendengaran baik
e. Hidung : simteris, tidak ada polip, penciuman baik
f. Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak
ada stomatitis, tidak ada caries pada gigi
g. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar
limfe, tidak ada pembengkakan tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis

3
 h. Dada : pergerakan teratur, tidak ada retraksi
dinding dada
i. Mamae : simetris, tidak ada benjolan,
j. Perut : tidak ada pembengkakan, tidak ada luka
bekas operasi,
k. Tungkai : simetris, tidak pucat, tidak ada varises,
refleks patella (+) / (+)
l. Genetalia : tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak
ada pengeluaran
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : pp test (-)
b. Rontgen : tidak dilakukan
c. CT Scan : tidak dilakukan
d. UGS : tidak dilakukan

C. ANALISIS DATA
4. Diagnosa : P1A0 postpartum 30 hari dengan KB IUD
5. Masalah : -
6. Kebutuhan : -

C. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
2. Memberikan ibu KIE KB IUD
3. Melakukan Informed Consent
4. Melakukan pemasangan IUD
5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi
6. Melakukan dokumentasi