No RM :

CATATAN MEDIS
Nama :
INSTALASI HEMODIALISA Tgl Lahir : L / P*)

Tanggal : - - Jam : …………… WIB

Asal pasien Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Darurat
I. Penanggung
BPJS PBI BPJS Non PBI Umum Kontraktor Lain-lain …………………
II. Diagnosis Penyakit Ginjal :

Etiologi : ……………………………………………………………………………………………
Penyulit : ……………………………………………………………………………………………
Penyakit penyerta : ……………………………………………………………………………………………
III. Anamnesis :

……………………………………………………………………………………………
IV. Pemeriksaan Fisik :

……………………………………………………………………………………………
V. Data Penunjang :

1. HBs-Ag ………… 2. Ureum ……….. 3. Natrium ……….. 4. Fe Serum ………..

5. Anti HCV ………… 6. Kreatinin ……….. 7. Kalsium ……….. 8. TIBC ………..

9. Anti HIV ………… 10. Asam Urat ………… 11. Posfor anorganik ……….. 12. Sat. Transferin ………..

13. Hemoglobin ………… 14. Kalium ……….. 15. Gula darah ……….. 13…….. ………..

16. Lain-lain: ……………………………………………………………………………………………………………………………

VI. Target Pengobatan : HD Akut HD Pre-Op SLEED …………………
HD Rutin : ………… Kali / minggu
- Frekwensi HD ………………………………………………………………………………………………
- Pencapaian Adekuasi Dialisis : ……………..……………………………………………………………….
- Lainnya ………………………………………………………………………………………………………
VII. Resep Dialisis :
1. Jenis Dialisat Bikarbonat
2. Akses Sirkulasi Femoral Cimino Double lumen catheter: Subclavia Jugular
3. Durasi HD (Td) : ………… Jam
4. UF Goal : ………… Ml
5. BB Kering : …………. Kg
6. Kecepatan aliran darah (Qb) : ………… ml/mnt
7. Kecepatan aliran dialisat (Qd) : ………… ml/mnt
8. Heparinisasi Kontinue ……… U/Jam LMWH ……… IU
Intermiten ……… U/Jam Tanpa Heparin
9. Program profiling UF ……… Na ………… Bicarbonat ……………….
o
10. Suhu ……… C
VIII. Terapi
……………………………………………………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ pilihan

Dokter

(………………………………)
Tanda tangan dan nama jelas
Petunjuk pengisian:
1. Catatan medis bisa dijadikan AOP medis ( sesuaikan dengan kebijakan dan kebutuhan instansi)
2. Diisi oleh nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD
3. Pada kondisi HD cito/akut jika tidak ada nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD boleh diisi oleh dokter jaga
atas acc nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD
4. Di buat sesuai dengan kebijakan masing-masing instansi (tuangkan dalam kebijakan/pedoman)
5. Pada bagiaan laboratorium : diisi dengan hasil terakhir pemeriksaan
6. Pada bagian terapi ditulis terapi rutin yang diberikan termasuk terapi EPO,Zat besi dll, jika terjadi perubahan
terapi maka catatan medic harus di ulang atau di perbaharui (cantumkan dalam kebijakan )