Lampiran 1

LEMBAR KUESIONER

ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMERIKSAAN ANC

PADA IBU HAMIL DI WILAYAH PUSKESMAS ALAI
KOTA PADANG

A. Identitas diri
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :

B. Riwayat kesehatan dan kehamilan

Adakah masalah kesehatan selama kehamilan yang lalu:
a. Ya(sebutkan) :
b. Tidak :

C. Apakah ibu hamil memiliki asuransi kesehatan ?

a. Ya(sebutkan) :
b. Tidak :

D. Ini kehamilan yang keberapa?.....

E. Kalau bukan kehamilan yang pertama, berapa tahun jarak dengan

kehamilan sebelumnya? ……... tahun

F. Jarak tempat tinggal :

G. Kunjungan Antenatal Care

1. Pada umur kehamilan 0-3 bulan, berapa kali ibu memeriksakan
kehamilan ke pelayanan kesehatan (bidan, dokter, puekesmas, atau
rumah sakit) ?
a. Tidak pernah
b. 1 kali
c. 2 kali
d. 3 kali
e. >3 kali
 2. Pada umur kehamilan 4-6 bulan, berapa kali ibu memeriksakan
kehamilan ke pelayanan kesehatan (bidan, dokter, puekesmas, atau
rumah sakit) ?
a. Tidak pernah
b. 1 kali
c. 2 kali
d. 3 kali
e. >3 kali

3. Pada umur kehamilan 7-9 bulan, berapa kali ibu memeriksakan

kehamilan ke pelayanan kesehatan (bidan, dokter, puekesmas, atau
rumah sakit) ?
a. Tidak pernah
b. 1 kali
c. 2 kali
d. 3 kali
e. >3 kali

Petunjuk pengisian Kuesioner

Isilah identitas Anda diatas
1. Bacalah pernyataan-pernyataan pada tabel
2. Centang atau berikan tanda  pada kolom sesuai pilihan anda
3. Responden dapat memberikan pertanyaan secara langsung pada peneliti
jika menemukan kesulitan dalam mengisi kuesioner
4. Mohon kuesioner ini dikembalikan pada peneliti setelah mengisi
kuesioner
5. Selamat mengisi kuesioner

A. Dukungan Suami
Petunjuk : Berilah tanda centang (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” yang
sesuai dengan ibu yang alami/rasakan

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah suami bersedia untuk mendampingi
ibu saat pemeriksaan kehamilan?
2. Apakah suami berharap kehamilan normal
dan bayi sehat?
3. Apakah suami menganjurkan ibu periksa
kehamilan kepelayanan Kesehatan?
4. Apakah suami menyediakan dana untuk ibu
memeriksakan kehamilan?
5. Apakah suami memberi izin untuk
memeriksakan kehamilan?
6. Apakah suami tidak membimbing ibu
dalam menjaga kehamilan?
 7. Apakah suami mengabaikan keluhan-
keluhan selama masa kehamilan?
8. Apakah suami membantu ibu mencari
informasi tentang kesehatan selama masa
kehamilan?
9. Apakah suami selalu mengingatkan ibu
untuk memeriksakan kehamilan?
10. Apakah suami memperhatikan asupan gizi
ibu selama kehamilan?
11. Apakah suami memberi perhatian khusus
selama kehamilan sehingga ibu merasa di
istimewakan?
12. Apakah suami kurang menghargai
perubahan emosi ibu?
13. Apakah suami tidak pernah mengingatkan
ibu minum tablet tambah darah?
14. Apakah suami tidak pernah menanyakan
tentang hasil pemeriksaan kehamilan yang
dilakukan?
15. Apakah suami selalu memperhatikan
kesehatan ibu selama masa kehamilan?

B. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Petunjuk : Berilah tanda centang (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” yang
sesuai dengan ibu yang alami/rasakan.
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah di Puskesmas Alai memilki
kenyamanan di ruang pelayanan dan ruang
tunggu ?
2. Apakah di Puskesmas Alai memiliki fasilitas
fisik yang memadai seperti gedung, tempat
parkir dan toilet ?
3. Apakah Petugas KIA memberikan pelayanan
ANC yang memuaskan sesuai dengan
kebutuhan pasien ?
4. Apakah petugas registrasi memberikan
pelayanan dengan ramah ?
5. Apakah Petugas KIA selalu ada sesuai
jadwal ?
6. Apakah Puskesmas Alai memiliki ruang
khusus sehingga konseling tidak bisa dilihat
dan didengar oleh orang lain ?
 7. Apakah peralatan medis di Puskesmas Alai
yang digunakan bersih ?
8. Apakah prosedur pelayanan di
Puskesmas Alai tidak berbelit-belit ?
9. Apakah prosedur penyampaian informasi di
Puskesmas Alai jelas dan mudah
dimengerti ?
10. Apakah penarikan tarif biaya sesuai dengan
kualitas pelayanan yang diterima ?

C. Peran Tenaga Kesehatan

Petunjuk : Berilah tanda centang (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” yang
sesuai dengan ibu yang alami/rasakan.

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah bidan ada memberikan buku KIA
saat pertama kali ibu melakukan
kunjungan kehamilan ?
2. Apakah pemberian informasi saat
pemeriksaan kehamilan yang diberikan
oleh bidan mudah dimengerti ?
3. Apakah bidan melakukan pelayanannya
dengan terampil ?

4. Apakah bidan ada memberikan informasi

untuk mengkonsumsi vitamin dan
makanan tambahan ibu hamil untuk
meningkatkan nutrisi selama kehamilan ?
5. Apakah pemeriksaan yang diberikan oleh
bidan sangat baik sehingga saya percaya
dengan pelayanan yang mereka berikan ?
6. Apakah bidan memberikan pendidikan
kesehatan tentang merawat kehamilan saat
berada dirumah ?
7. Apakah Anda mendapat pelayanan yang
baik dari bidan ?
8. Apakah bidan menganjurkan harus
melakukan kunjungan kehamilan minimal
enam kali selama kehamilan ?
9. Apakah bidan mengontrol masa
kehamilan Anda dengan baik ?
10. Apakah bidan memberikan nasihat bahwa
perubahan yang terjadi saat kehamilan
adalah hal yang normal sehingga Anda
tidak khawatir ?
11. Apakah bidan sangat ramah dalam
memberikan penjelasan ?
12. Apakah Anda diberikan semangat oleh
bidan untuk menjaga kehamilan ?
13. Apakah Anda dihubungi oleh bidan jika
saya tidak melakukan pemeriksaan
kehamilan ?
14. Apakah bidan memberikan jadwal untuk
pemeriksaan kehamilan ?
15. Apakah bidan selalu mencatat hasil
pemeriksaan di buku KIA setiap kali ibu
melakukan kunjungan kehamilan ?
Lampiran 2

PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMERIKSAAN ANC
PADA IBU HAMIL DI WILAYAH PUSKESMAS ALAI
KOTA PADANG

Nomor Informan :
Nama Informan :

Ibu Hamil
A. Pengetahuan Ibu Hamil
1. Apa yang ibu ketahui tentang periksa hamil ?
2. Bagaimana perasaan ibu saat ini hamil di masa pandemi ?
3. Apa manfaat yang ibu rasakan setelah periksa hamil ?
4. Dimana ibu periksa hamil ?
5. Menurut ibu berapa kali paling sedikit periksa hamil ?

B. Alasan Ibu Tidak Lengkap Melakukan Pemeriksaan ANC

1. Mengapa ibu tidak mau melakukan pemeriksaan kehamilan ?
2. Menurut ibu, apa yang terjadi jika ibu tidak pernah melakukan
pemeriksaan kehamilan?

C. Jarak Tempat Kesehatan

1. Jenis transportasi apakah yang ibu pakai ke Puskesmas ?
2. Apa kendala yang ibu hadapi dalam melakukan pemeriksaan kehamilan ?
3. Apakah jarak tempat kesehatan menghalangi ibu dalam melakukan
kunjungan kehamilan ?

D. Dukungan Suami
1. Apakah suami pernah menemani ibu saat memeriksakan kehamilan ?
2. Apakah suami memberikan motivasi dan dorongan agar ibu rutin
melakukan kunjungan kehamilan ?
3. Apakah suami ibu mendukung dalam melakukan kunjungan kehamilan ?
4. Bagaimana bentuk dukungan yang diberikan ?
Lampiran 3

PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMERIKSAAN ANC
PADA IBU HAMIL DI WILAYAH PUSKESMAS ALAI
KOTA PADANG

Nomor Informan :
Nama Informan :

Dukungan Suami Terhadap Ibu saat Melakukan Pemeriksaan Kehamilan

1. Apa pendapat bapak tentang pemeriksaan yang ibu lakukan selama masa
kehamilan ?
2. Pernahkah bapak mengantarkan ibu untuk melakukan pemeriksaan
kehamilan?
Jika, ya : sebutkan
Jika, tidak : beri alasanya
3. Menurut bapak, apa penyebab ibu tidak melakukan kunjungan kehamilan ?
4. Bagaimana dukungan yang bapak berikan pada saat ibu tidak mau melakukan

kunjungan kehamilan ?
Lampiran 4

PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMERIKSAAN ANC
PADA IBU HAMIL DI WILAYAH PUSKESMAS ALAI
KOTA PADANG

Nomor Informan :
Nama Informan :
Usia :
Pendidikan Terakhir :
Masa Kerja :
Jabatan Bidan :

A. Pengetahuan Bidan
1. Apa saja asuhan yang bidan lakukan pada ibu hamil ketika datang untuk
memeriksakan kehamilan ?

B. Persepsi Bidan
1. Apa alasan ibu hamil yang disampaikan kepada bidan saat tidak mau
memeriksakan kehamilannya ?
2. Menurut bidan, apa penyebab ibu hamil tidak mau melakukan pemeriksaan

kehamilan ?

C. Penyuluhan Pentingnya Pemeriksaan ANC

1. Pernahkan bidan memberikan penyuluhan pada ibu hamil tentang
pentingnya pemeriksaan ANC pada masa kehamilan?
Jika, ya : sebutkan (kapan, dimana dan berapa menit)
Jika, tidak : beri alasanya

D. Kunjungan Rumah oleh Bidan

Pernahkah bidan mengunjungi ibu hamil yang tidak datang untuk melakukan
pemeriksaan kehamilan?
Jika, ya : sebutkan
Jika, tidak : beri alasanya
Lampiran 5

PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMERIKSAAN ANC
PADA IBU HAMIL DI WILAYAH PUSKESMAS ALAI
KOTA PADANG

Nomor Informan :
Nama Informan :
Usia :
Pendidikan Terakhir :
Masa Kerja :
Jabatan :

Kepala Puskesmas
1. Apa saja upaya yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas agar ibu hamil mau
melakukan pemeriksaan ANC ?
2. Bagaimana cakupan K1 & K4 di Puskesmas Alai apakah sudah
mencapai target ? apabila tidak mencapai target apa yang harus dilakukan ?
3. Apa saja program atau kegiatan yang ada di Puskesmas terkait dengan
pemeriksaan ANC ?
4. Apa saja kegiatan yang dilakukan di desa terkait dengan pemeriksaan ANC ?
5. Apakah sarana dan prasarana dalam sudah mendukung untuk tercapainya
ANC yang berkualitas di Puskesmas Alai ?