LAPORAN PENDAHULUAN “GASTRITIS AKUT”

I. LANDASAN TEORI MEDIS

A. Pengertian
Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung, gambaran klinis ditemukan beruppa
dispesi atau indigesti berdasarkan pemerikasaan endoskopi ditemukan eritema mukosa
sedangkan haasil foto memperlihatkan iregularitas.

Gastritis dibagi menjadi 2 yaitu :

1. Gastritis akut
Salah satu bentuk gastritis akut yang sering di jumpai di klinik ialah gastritis akut
erosive. Gastritis akut erosive adalah suatu peradangan mukosa lambung yang akut
dengan kerusakan-kerusakan erosive. Disebut erosive apabila kerusakan yang terjadi
tidak lebih dalam daripada mukosa muskularis.
2. Gastritis kronis
Gastritis kronis adalah suatu peradangan bagian permukaan mukosa lambung yang
menahun.
Gastritis kronis adalah suatu peradangan bagian permukaan mukosa lambung yang
berkepanjangan yang disebabkan baik ulkus lambung jinak maupun ganas atau oleh
bakteri helicobacter pylori.

B. Etiologi

Penyebab gastritis adalah obat analgetik anti imflamasi terutama aspirin, bahan kimia,
misalnya : lisol, merokok, alcohol, stress fisis yang disebabkan oleh luka bakar, sepsis,
trauma, pembedahan, gagal pernafasan,gagal ginjal, kerusakan susunan saraf pusat,
refluk usus lambung.

Gastritis juga dapat disebabkan oleh obat-obatan terutama aspirin dan obat anti
inflamasi non steroid (AINS),juga dapat disebabkan oleh gangguan mikrosirkulasi
mukosa lambung seperti trauma, luka bakar dan sepsis.

C. Manifestasi klinis

Sindrom dyspepsia berupa nyeri epigastrium ,mual,kembung, dan muntah merupakan

salah satu keluhan yang sering muncul. Ditemukan juga perdarahan saluran cerna
berupa hematemesis dan melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia pasca
perdarahan. biasanya jika dilakukan anamnese lebih dalam terdapat riwayat penggunaan
obat-obatan atau bahan kimia tertentu. Pasien dengan gastritis juga disertai dengan
pusing, kelemahan dan rasa tidak nyaman.

D. Patofisiologi

1. gastritis akut

Gastritis akut dapat disebabkan oleh karena stress, zat kimia misalnya obat-obatan dan
alcohol, makanan yang pedas, panas maupun asam. Pada para yang mengalami stress
akan terjadi perangsangan saraf simpatik NV (nervus vagus) yang akan meningkatkan
produksi asam klorida (HCL) di dalam lambung. Adanya HCL yang berada di dalam
lambung akan menimbulkan rasa mual,muntah dan anoreksia.

Zat kimia maupun makanan yang merangsang akan menyebabkan sel kolumner, yang
berfungsi untuk menghasilkan mucus, mengurangi produksinya. Sedangkan mucus itu
fungsinya untuk memproteksi mukosa lambung agar tidak ikut tercerna. Respon mukosa
lambung karena penurunan sekresi mucus bervariasi diantaranya vasodilatasi mukosa
gaster. Lapisan mukosa gaster terdapat sel yang memproduksi HCL (terutama daerah
fundus) dan pembuliuh darah. Vasodilatasi mukosa gaster akan menyebabkan produksi
HCL meningkat. Anoreksia juga dapat menyebabkan rasa nyeri. Rasa nyeri ini
ditimbulkan oleh karena kontak HCL dengan mukosa gaster. Respon mukosa lambung
 akibat penurunan sekresi mucus dapat berupa eksfeliasi (pengelupasan). Eksfeliasi sel
mukosa gaster akan mengakibatkan erosi pada sel mukosa. Hilangnya sel mukosa akibat
erosi memicu timbulnya perdarahan. Perdarahan terjadi dapat mengancam hidup
penderita, namun dapat juga berhenti sendiri karena proses regenerasi, sehingga erosi
menghilang dalam waktu 24-48 jam setelah perdarahan.

2.gastritis kronis

Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negative. Organisme ini menyerang sel
permukaan gaster, memperberat timbulnya desquamasi sel dan munculah respon radang
kronis pada gaster yaitu : destruksi kelenjar dan metaplasia. Metaplasia adalah salah
satu mekanisme pertahanan tubuh terhadap iritasi, yaitu dengan mengganti sel mukosa
gaster,misalnya : dengan sel desquamosa yang lebih kuat. Karena sel desquamosa lebih
kuat maka elastisitasnya juga berkurang. Pada saat mencerna makanan, lambung
melakukan gerakan peristaltic tetapi karena sel penggantinya tidak elastic maka akan
timbul kekakuan yang pada akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Metaplasia ini juga
menyebabkan hilangnya sel mukosa pada lapisan lambung, sehingga akan menyebabkan
kerusakan pembuluh darah lapisan mukosa. Kerusakan pembuluh darah ini akan
menimbulkan perdarahan.

E. Penatalaksanaan

Pengobatan gastritis meliputi :

1.Mengatasi kedaruratan medis yang terjadi

2.Mengatasi atau menghindari penyebab apabila dijumpai.
3.Pemberian obat-obat antacid atau obat-obat ulkus lambung yang lain.
a.gastritis akut
- instruksikan pasien untuk menghindari alcohol.
- bila pasien mampu makan melalui mulut diet mengandung gizi dianjurkan.
- bila gejala menetap, cairan perlu diberikan secara parenteral.
ahan terjadi, lakukan penatalaksanaan untuk hemoragi saluran gastrointestinal.
- untuk menetralisir asam gunakan antasida umum.
- untuk menetralisir alkali gunakan jus lemon encer atau cuka encer.
- pembedahan darurat mungkin diperlukan untuk mengatasi obstruksi pylorus.
b. gastritis kronis
- dapat diatasi dengan memodifikasi diet pasien, diet makan lunak diberikan sedikit
tapi lebih sering.
-mengurangi stress
- H.Pilory diatasi dengan antibiotic (seperti tetracyklin ¼,amoksilin) dan gram bismuth
(pepto-bismol).

F. Komplikasi

1. perdarahan saluran cerna bagian atas.

2. ulkus peptikum, perforasi dan anemia karena gangguan absorpsivitamin.

G. Pemeriksaan Diagnostik

1. EGD (Esofagogastriduodenoskopi) = tes diagnostic kunci untuk perdarahan GI

atas, dilakukan untuk melihat sisi perdarahan/derajat ulkus jaringan/cedera.

2. minum barium dengan foto rontgen = dilakukan untuk membedakan diagnose

ab/penyebsisi lesi.

3. analisa gaster = dapat dilakukan untuk menentukan adanya darah, mengkaji

aktivitas sekretori mukosa gaster, contoh peningkatan asam hidroklorik dan
pembentukan asam nocturnal penyebab ulkus duodenal. Penurunan atau jumlah normal
diduga ulkus gaster, dipersekresi berat dan asiditas menunjukan sindrom zollinger-
ellison.
 4. anhgiografi = vaskularisasi GI dapat dilihat bila endoskopi tidak dapat
disimpulkan atau tidak dapat dilakukan. Menunjukan sirkulasi kolatera dan
kemungkinan isi perdarahan.

5. amylase serum = meningkat dengan ulkus duodenal, kadar rendah diduga

gastritis.

II. LANDASAN TEORI KEPERAWATAN

A. Pengkajian.

1. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan,kelelahan
Tanda : takikardia, takipnea/hiperventilasi, (respon terhadap aktivitas)

2. Sirkulasi
Gejala : hipotensi (termasuk postural), takikardia, disritmia
(hipovolemia/hipoksemia),kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian kapiler
lambar/perlahan (vasokontriksi).
Warna kulit : pucat, sianosis, (tergantung pada jumlah kehilangan darah),
Kelemahan kulit/membrane mukosa = berkeringat (menunjukan status syok, nyeri
akut, respon psikologik)

3. Integritas ego
Gejala : factor stress akut atau kronis (keuangan,hubungan kerja),perasaan tak
berdaya.
Tanda : tanda ansietas, missal : gelisah,pucat,berkeringat,perhatian
menyempit,gemetar, suara gemetar.

4. Eliminasi
 Gejala : riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan
gastrointestinal (GI) atau masalah yang berhubungan dengan GI,

5. Makanan/cairan
Gejala : Anoreksia, mual, muntah, (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik
bagian luar sehubungan dengan luka duodenal).
Masalah menelan : cegukan
Nyeri ulu hati, sendawa, bau asam, mual, dan muntah
Tanda muntah : muntah warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa
bekuan darah.
Membrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk
(perdarahan kronis).

6. Neurosensi
Gejala : rasa berdenyut, pusing / sakit kepala karena sinar, kelemahan.
Status mental: Tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur,
disorientasi / bingung, sampai pingsan dan koma ( tergantung pada volume sirkulasi /
oksigenasi).

7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih, nyeri hebat
tiba-tiba dapat disertai perforasi. Rasa ketidak nyamanan / distres samar-samar
setelah makan banyak dan hilang dengan makan ( gastritis akut). Nyeri epigastrum
kiri sampai tengah atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan
hilang dengan antasida (ulus gaster).
Nyeri epigastrium kiri atau menyebar ke punggung terjadi kurang lebih empat jam
setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus
duodenal). Tak ada nyeri (varisis esophageal atau gastritis).
Factor pencetus : Makanan, rokok, alcohol, penggunaan obat-obat tertentu (salisilat,
reseprin, antibiotic, ibufropen), stressor psikologis.
Tanda : Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat,
perhatian menyempit.

8. Keamanan.
Gejala : alergi terhadap obat / sensitif missal : ASA
Tanda : Penigkatan suhu, Spaider angioma, eritema palmar (menunjukkan sirosis /
hipertensi portal).

9. Penyuluhan / pembelajaran.
Gejala : Adanya penggunaan obat resep / dijual bebas yang mengandung obat ASA,
alcohol, esteroid. NSAID menyebabkan perdarahan GI. Keluhan sat ini dapat
diterima karena (missal : Anemia) atau diagnose yang tak berhubungan (missal :
trauma kepala), flu usus, atau episode muntah berat. Masalah kesehatan yang lama,
missal : sirosis, alkoholisme,hepatitis, gangguan makan (Doengoes 1999, hal : 445).
 B. Diagnosa keperawatan
Menurut Doengoes (1999 : 458-446)pada pasien gastrstritisditemukan diagnose
keperawatan :
1. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan dengan
perdarahan, mual, muntah dan anoreksia.

No. Intervensi Rasional

1. Catat karakteristik muntah/ atau drenaise Membantu dalam membedakan penyebab distress
gaster. Kandungan empedu kuning kehijauan
menunjukkan bahwa pylorus terbuka. Kandungan
fekal menunjukkan obstruksi usus. Darah merah
segar menandakan adanya atau perdarahan arterial
akut.

Awasi tanda-tanda vital

2. Perubahan tekanan darah dan nadi dapat
digunakan untuk perkiraan kasar kehilangan darah.
(missal : TD 110 mmHg diduga 25% penurunan
volume atau kurang lebih 1000 ml).

Awasi masukan dan haluaran Memberikan pedoman untuk penggantian cairan

3. dihubungkan dengan perubahan berat
badan. Ukur kehilangan darah/ cairan
melalui mutah, penghisapan gaster/
lavase, dan defekasi.
Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-
Pertahankan tirah baring, mencegah abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan
4. muntah dan tegangan pada saat defekasi. lanjut.
Jadwalkan aktivitas untuk memberikan
petriode istirahat tanpa gangguan.

Tinggikan kepala tempat tidur selama

pemberian antasida. Mencegah reflex gaster pada aspirasi antasida
dimana dapat menyebabkan komplikasi paru
5. serius.

Kolaborasi :
Berikan cairan/ darah sesuai dengan Penggantian cairan tergantung pada derajat
indikasi hivolemia dan lamanya perdarahan (akut atau
6. kronis).
Berikan obat sesuai indikasi :
- Ranitidine (zantac),nisatidin Menghambat histamine H2 menurunkan produksi
(acid) asam gaster.
7.
- Antasida (misal : Amphojel, Dapat digunakan untuk mempertahankan pH
Maalox, Mylanta, Riopan) gaster pada tingkat 4,5 atau lebih tinggi untuk
mempertahankan resiko perdarahan ulang
- Antiemetik
(misal: metoclopramid/ raglan, Menghilangkan mual dan mencegah muntah.
prokloperazine/ campazine).
 2. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.

No. Intervensi Rasional

1. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, Perubahan dapat menunjukkan ketidak adekuatan
keluhan pusing/ sakit kepala. perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah
arterial.

2. Selidiki keluhan nyeri dada Dapat menunjukkan eskemia jantung sehubungan

dengan perfusi.

3. Kaji kulit terhadap dingin, pucat Vasokonstriksi adalahrespons simpatis terhadap

berkeringat, pengisian kapiler lambat penurunan volume sirkulasi dan/ atau dapat terjadi
dan nadi perifer lemah. sebagai efek samping pemberian Vasopresin.

Penurunan perfusi sistemik dapat menyebabkan

4. Catat haluaran dan berat jenis urine iskemia/ gagal ginjal dimanefestasikan dengan
penurunan keluaran urine

Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang

5. Catat laporan nyeri abdomen, khususnya setelah perdarahan akut karena efek buffer darah.
tiba-tiba, nyeri hebat atau nyeri Nyeri berat berlanjut atau tiba-tiba dapat
menyebar kebahu. menunjukkan iskemia sehubunggan dengan terapi
vasokontriksi.

mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama

6. Kolaborasi berikan oksigen tambahan perdahan akut.
sesuai indikasi.
Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi.
7. Berikan cairan IV sesuai dengan
indikasi.

3. Ansietas / ketakutan berhubungan dengan perubahan status kesehatan,

ancaman kematian, nyeri.

No. Intervensi Rasional

1. Awasi respons fisiologis misal : Dapat menjadi idikatif derajat takut yang dialami
takipnea, palpitasi, pusiang, sakit kepala, pasien, tetapi dapat juga berhubungan dengan
sensasi kesemutan. kondisi fisik /atau status syok.

Membuat hubungan teraufetik.

2. Dorong pernyatan takut dan ansietas,
berikan umpan balik.
Melibatkan pasien dalaam rencana asuhan dan
3. Berikan iformasi akurat. menurunkan ansietas yang tak perlu tentang
ketidaktahuan.

Memindahkan pasien dari stressor luar

4. Berikan lingkungan tenang untuk meningkatkan relaksasi, dapat meningkatkan
istirahat. keterampilan koping.

Membantu menurunkan takut melalui pengalaman

5. Dorong orang terdekat tinggal dengan menakutkan menjadi seorang diri.
pasien.
Belajar cara untuk rileks dapat menurunkan takut
dan ansietas.
6. Tunjukkan tehnik relaksasi

4. Nyeri (akut / kronis)berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa

gaster, rongga oral,iritasi lambung.

No. Intervensi Rasional

1. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, Nyeri tak selalu ada tetepi bila ada harus
laamanya itensitas (skala 0-10) dibandingkandengan gejala pasien sebelumnya,
dimana dapat membantu mediagnosa etiologi
perdarahan terjadinya komplikasi.

2. Kaji ulang factor yang meningkatkan Membantu dalam membuat diognosa dan
atau menurunkan nyeri. kebutuhan terapi.

3. Berikan makanan sedikit tetapi sering Makanan mempunyai efek penetralisir asam, juga
sesuai indikasi untuk pasien. menghancurkan kandungan gaster. Makan sedikit
mencegah distensidan haluaran gastrin.

4. Bantu latihan rentang gerak aktif/ pasif Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan
nyeri/ ketidaknyamanan.

Berikan perawtan oral sering dan Nafas bau karena tertahannya secret mulut
5. tindakan kenyamanan, misal : pijatan menimbulkan tak nafsu makan dan dapat
punggung, perubahan posisi. meningkatkan mual.

Kolaborasi
6. Berikan obat sesuai indikasi misal :
- Antasida Menurungkan keasaman gaster dengan absorbs
atau dengan menetralisir kimia.

Diberikan pada waktu tidur untuk

- Antikolinergik (misal : menurunkanmotilitas gaster, menekan produksi
belladonna atau atropine). asam, memperlambat pengosongan gaster, dan
menghilangkan nyeri nocturnal.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM PENCERNAAN
“GASTRITIS AKUT”

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : kristen
Pendidikan : kuliah di FKIP Unpati
Pekerjaan : pensiun POLRI
Z Alamat : depan SMP II
No telephone : -
Tanggal/jam masuk RS : 02-02- 2010, pukul 09.00 WIT
Tanggal/jam pengkajian : 02-02- 2010, pukul 07.15 WIT
No. register : 025 706
Diagnosa medis : gastritis akut
Nama penaggung jawab : Ny. H
Hubungan dengan klien : Istri
Pekerjaan : ibu rumah tangga

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang

1. Keluhan utama : nyeri uluhati

2. Keluhan saat pengkajian : nyeri uluhati
3. Keluhan yang menyertai : lemas, mual, muntah, tidak bisa tidur, perut kembung,
pusing
4. Hal yang meringankan : ketika selesai minum obat
5. Hal yang memberatkan : nyeri akan bertambah apabila pasien tidak makan dan
makan makanan yang asam dan pedas

6. Catatan kronologis :
Pada tanggal 01-02-2010 pasien mulai kurang enak badan, nyeri dirasa pada uluhati,
tetapi pasien menganggap hal itu biasa saja, sampe pada sore harinya nyeri tak kunjung
hilang, justru nyeri yang dirasakan makin tambah hebat, keluhan itu disertai dengan
lemas, mual, muntah, kemudian oleh kelarga pasien di bawanya ke RST Ambon,
sampai di UGD di terima oleh dokter jaga dan mendapat terapi sbb:
- IVFD D5 20 tts/mnt
- Injeksi Transamin 1/2 amp/8 jam IV
- Injeksi Acran 1 amp/8 jam IV
- Injeksi Cephaplox 1 g/24 jam IV(skin test)
- Impepsa 3x1 tab

B. Riwayat kesehatan masa lalu

- Pasien baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit
- Pasien belum pernah mengalami alergi terhadap makanan maupun obat-
obatan
- Pasien belum pernah mengkonsumsi obat-obatan seperti antasida/promag
- Pasien tidak pernah di operasi dibagian abdomen.
 C. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi

? ? ? ?

? ? 55 35 ?

23 19

Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Ikatan Saudara

: Ikatan Perkawinan

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan atau penyakit menular

D. Keadaan psikososial
o Pasien merasa cemas dengan penyakitnya
o Hubungan atau interaksi dengan perawat maupun keluarga baik
o Pasien tidak pernah minum alcohol
o Pasien tidak pernah stress dengan pekerjaan rumah
o Pasien tidak pernah mempunyai masalah hubungan interpersonal dirumah.
E. Pola kehidupan sehari-hari

No Pola hidup Sebelum sakit Saat sakit

1. Pola makan
a.Frekuensi 3x sehari 3x sehari
b.Waktu makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
c.Porsi makanan yang di habiskan 1 porsi 1/2 porsi
d.Jenis makanan Nasi, ikan, sayur Bubur, ikan, sayur
e.keluhan Tidak ada Kurang nafsu makan

2. Pola minum
a.frekuensi 6-8x sehari 4-6x sehari
b.jenis minuman Air putih, teh gula Air putih
c.keluhan Tidak ada Tidak ada

3. BAB
a.frekuensi 1-2x sehari 2x sehari
b.konsistensi Lunak Lunak
c.warna Kuning Kuning
d.bau Khas Khas
e.konstipasi Tidak ada Tidak ada

4. BAK
a.frekuensi 4-5x sehari 3-4x sehari
b.warna Kuning jernih Kunig jernih
c.bau Amoniak Amoniak
d.keluhan Tidak ada Tidak ada

5. istirahat tidur
a.tidur malam 7-8 jam 4-5 jam
b.tidur siang ± 2 jam ± 1 jam
c.keluhan Tidak ada Susah tidur karena nyeri

6. Personal Hygiene 1x sehari

a. frekuensi mandi 3x sehari 2x sehari
b. frekuensi gosok gigi 3x sehari Ya
c. ganti pakaian Ya Mandi di tempat tidur
d. masalah saat mandi Tidak ada
F. Pemeriksaan fisik

1. Pengamatan umum/status pasien

a. Keadaan umum : lemah
b. Tingkat kesadaran : compos mentis
c. Wajah : ekspresi wajah meringis
d. BB : 42 kg
e. TB : 165cm

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmhg
b. Suhu : 36º C
c. Nadi : 80 x/mnt
d. Pernafasan : 20 x/mnt

3. Kepala
a. Bentuk : bulat
b. Keadaan rambut : bersih, tidak kusam,ikal, hitam
c. Keadaan kulit kepala : bersih
d. Nyeri kepala/pusing : tidak ada
e. Komentar : tidak ada

4. Mata
a. Ketajaman/penglihatan : baik
b. Peradangan : tidak ada radang
c. Sclera : tidak ada ikterus
d. Pupil : isokor (normal )
e. Konjungtiva : pucat
f. Rasa nyeri : tidak ada
g. Pemakaian alat bantu : tidak ada

5. Hidung/penciuman
a. Struktur : simetris
b. Polip : tidak ada
c. Sinusitis : tidak ada
d. Perdarahan : tidak ada
e. Peradangan : tidak ada
f. Fungsi penciuman : baik

6. Telinga/pendengaran
a. Struktur : simetris
b. Nyeri : tidak ada
c. Cairan : tidak ada
d. Peradangan : tidak ada
e. Fungsi pendengaran : baik
f. Alat bantu : tidak ada

7. Mulut
a. Membrane mukosa : lembab
b. Keadaan gigi : baik, bersih dan jumlah 32 buah
c. Problem menelan : tidak ada
d. Bicara : baik
e. Rongga mulut : bersih
f. Fungsi mengunyah : baik

8. Leher
 a. Vena jugularis : tidak ada pembesaran
b. Arteri carotis : teraba
c. Pembesaran kelenjar tiroid: tidak ada
d. Pembesaran kelenjar limfe: tidak ada

9. Dada/thorak
a. Bentuk dada : normal
b. Pergerakan dada : simetris
c. Batuk : tidak ada
d. Sputum : tidak ada
e. Bunyi nafas irama : normal (vesikular) reguler
f. Bunyi nafas tambahan : tidak ada

10. Abdomen
a. Bentuk : simetris (normal)
b. Distensi : tampak kembung
c. Pembesaran hepar : tidak ada
d. Pembesaran limfe : tidak ada
e. Nyeri : ada, pasien tampak memegang perut
f. Skala nyeri : sedang (5-6)
g. Keluhan saat palpasi : nyeri tekan dan nyeri lepas epigastrium
h. Keluhan saat perkusi : perut kedengaran kembung

11. Perkemihan
a. Edema kelopak mata : tidak ada
b. Nyeri pinggang : tidak ada

12. Status neurologis

a. Tingkat kesadaran : compos metis
b. Koordinasi : baik
c. Memori : baik
d. Kelumpuhan motorik : tidak ada
e. Gangguan sensori : tidak ada
f. Kejang-kejang : tidak ada

13. Kulit
a. Tekstur : halus
b. Turgor : baik
c. Kelembaban : kulit lembab
d. Lesi : tidak ada
e. Keringat : tidak ada
f. Warna : tidak ada kelainan(hitam)

14. Endokrin
a. Penonjolan bola mata : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar tiroid: tidak ada
c. Kekuatan otot : tidak ada
d. Pola aktivitas : tidak ada

15. Muskuloskeletal
a. Tonus otot : baik
b. Kelemahan otot : baik
c. Kekuatan sendi : baik
d. Pola aktivitas : tidak dibantu

16. Ekstrimitas
a. Terpasang IVFD pada ekstrimitas atas bagian kanan
b. Tidak ada tanda-tanda radang pada tempat infuse (sakit, merah, bengkak dll)
 G. Pemeriksaan Penunjang

Pada tanggal 03 maret 2009 pukul 10.00 WIT

- HB : 3,0 gr/dl (normal L : 13,5-18,0 gr/dl, P : 12,0-16,0 gr/dl)
- Leukosit : 20000 mm³ (normal 4000-11000 mm³)
- LED : 40-80 mm3/jam (normal L : ≤ 15 mm³/jam, P : ≤ 20 mm³/jam)
- GDS : 119 mg/dl
- Cholesterol : 114 mg/dl (50-200 mg/dl)
- Asam urat : 4,8 mg/dl
- Ureum : 140 mg/dl (10-50 mg/dl)
- Kreatinin : 4,6 mg/dl (0,7-1,3 mg/dl)
- SGPT : 46 u/l (0-37 u/l)
- SGOT :42 u/l (0-40 u/l)

H. Riwayat pengobatan

Pengobatan tanggal 01-02-2010

- Infuse IVFD RL 16 tts/mnt
- Pemasangan O2, 3 ltr/mnt
- Injeksi Transamin ½ amp/12 jam IV
- Injeksi Acran 1 amp/8 jam IV
- Injeksi Cephaplox 1 g/24 jam IV (skin test)
Pengobatan saat pengkajian 02-02-2010
- IVFD RL 20 tts/mnt
- Injeksi Transamin ½ amp/12 jam IV
- Injeksi Acran 1 amp/8 jam IV
- Injeksi Cephaplox 1 g/24 jam IV (skin test)
-
III. KLASIFIKASI DATA

DS:

 Nyeri pada uluhati

 Nyeri akan bertambah bila tidak makan dan makan makanan yang asam, pedas
 Nyeri dirasakan pada perut bagian kiri,kanan dan pinggang
 Mual
 Muntah 1x warna kehitaman
 Nafsu makan berkurang
 Makan 1/2 porsi
 Perut terasa penuh/kembung
 Tidur malam 4-5 jam
 Sering terbangun karena nyeri
 Tidur siang 1 jam

DO:

 Ku lemah
 Ekspresi wajah meringis
 Skala nyeri sedang (5-6)
 Saat palpasi ada nyeri tekan dan nyeri lepas epigastrium
 Pasien tampak memegang perut
 Konjungtiva pucat
 Saat perkusi perut kedengarankembung
  Terpasang ivfd pada ekstremitas atas bagian kanan
 Td 100/70 mmhg
 Hb : 3,0 gr/dl

IV. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah/problem

1. DS : Pasien mengatakan Iritasi mukosa lambung Nyeri akut

- Nyeri pada uluhati akibat peningkatan asam
- Nyeri akan bertambah bila lambung
tidak makan dan makan
makanan yang asam, pedas
- Nyeri dirasakan pada perut
bagian kiri,kanan dan pinggang

DO :
- Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri sedang (5-6)
- Saat palpasi ada nyeri tekan
dan nyeri epas epigastrium
- Pasien tampak memegang
perut

2. DS : Pasien mengatakan Intake makanan yang tidak Perubahan nutrisi kurang dari
- Nafsu makan berkurang adekuat kebutuhan tubuh
- Mual
- Muntah 4x
- Perut terasa kembung/penuh

DO :
- Porsi makan tidak dihabiskan
dari 1 porsi hanya 1/2 porsi
- Saat perkusi perut kedengaran
kembung

3. DS : Pasien mengatakan Nyeri Perubahan pola istirahat

- Tidur tidak nyenyak karena
nyeri
- Tidur malam 4-5 jam
- Tidur siang 1 jam

DO :
- Konjungtiva pucat
- HB : 3,0 gr/dl
V. RUMUSAN DIAGNOSA KERAWATAN

1. Nyeri akut b/d iritasi mukosa lambung akibat peningkatan asam lambung yang ditandai
dengan :
DS : Pasien mengatakan
- Uluhati terasa nyeri
- Nyeri seperti ditusuk-tusuk

DO :
- Ekspresi wajah meringis
- Pasien tampak memegang perutnya
- Saat palpasi ada nyeri tekan dan lepas
- Skala nyeri sedang (5-6)

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake makanan yang tidak adekuat
yang di tandai dengan :
- Nafsu makan kurang
- Mual
- Muntah 1x warna kehitaman
- Perut terasa kembung

DO :
- Porsi makan tidak dihabiskan (dari 1 porsi habis ½ porsi)
- Konjungtiva pucat
- Saat perkusi perut kedengaran kembung
- HB : 9,6 gr/dl

3. Perubahan pola istirahat/tidur b/d nyeri yang ditandai dengan :

DS : Pasien mengatakan
- Tidur tidak nyenyak karena nyeri/sakit
- Tidur malam 4-5 jam
- Tidur siang ± 1 jam
DO :
- Konjungtiva pucat
- HB : 3,0 gr

VI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

A. Nyeri akut b/d iritasi mukosa lambung akibat peningkatan asam lambung

B. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake makanan yang tidak adekuat

C. Perubahan pola istirahat/tidur b/d nyeri

 NCP (NURSING CARE PLANNING)

Nama : Tn. A. M.
Umur : 23 tahun
jenis kelamin : laki-laki

NO Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut b/d Nyeri hilang dengan 1. Catat keluhan nyeri, 1. Nyeri tak selalu ada tetepi
iritasi mukosa criteria : termasuk lokasi, laamanya bila ada harus
lambung akibat Tidak ada rasa itensitas (skala 0-10) dibandingkandengan gejala
peningkatan asam nyeri pada uluhati pasien sebelumnya,
lambung yang - Ekspresi wajah 2. Kaji ulang factor yang dimana dapat membantu
ditandai dengan : ceria meningkatkan atau mediagnosaetiologi
DS : - Skala nyeri (0) menurunkan nyeri. perdarahan terjadinya
Pasien mengatakan komplikasi.
-Uluhati terasa 3. Berikan makanan sedikit
nyeri tetapi sering sesuai indikasi 2. Membantu dalam membuat
-Nyeri seperti untuk pasien. diognosa dan kebutuhan
ditusuk-tusuk terapi.
4. Bantu latihan rentang gerak
DO : aktif/ pasif 3. Makanan mempunyai efek
-Ekspresi wajah penetralisir asam, juga
meringis 5. Berikan perawatan oral menghancurkan
-Pasien tampak sering dan tindakan kandungan gaster. Makan
memegang kenyamanan, misal : pijatan sedikit mencegah
perutnya punggung, perubahan posisi. distensidan haluaran
-Saat palpasi ada gastrin.
nyeri tekan dan 6. Melanjutkan instuksi dokter :
lepas Berikan obat sesuai indikasi 4. Menurunkan kekakuan
-Skala nyeri sedang Antasida sendi, meminimalkan
(5-6) Antikolinergik (misal : nyeri/ ketidaknyamanan.
belladonna atau atropine).
5. Nafas bau karena
tertahannya secret mulut
menimbulkan tak nafsu
makan dan dapat
meningkatkan mual.

6. Diberikan pada waktu tidur

untuk
menurunkanmotilitas
gaster, menekan produksi
asam, memperlambat
pengosongan gaster, dan
menghilangkan nyeri
nocturnal.
 NCP (NURSING CARE PLANNING)

Nama : Tn. N.
Umur : 55 tahun
jenis kelamin : laki-laki

NO Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

2. Perubahan pola nutrisi Kebutuhan nutrisi Tindakan mandiri :
kurang dari kebutuhan terpenuhi dengan 1. Observasi/kaji pola makan 1. Untuk megetahui pola dan
tubuh b/d intake criteria : dan kebiasaan makan serta kebiasaan makan serta
makanan yang tidak - Nafsu makan minumdari pasien minum pasien yang dapat
adekuat yang ditandai membaik membantudalam
dengan : - Tidak merasa mual memenuhi kebutuhannya
DS : Pasien dan muntah 2. Berikan makanan dalam 2. Makanan yang hangat
mengatakan : - Pusiong hilang keadaan hangat dengan porsi dapat mencegah rasa
- terasa mual - Wajah tidak pucat kecil dan diberikan sesering mualserta sekaligus
- muntah 1x warna - Konjungtiva tidak mungkin menyediakan dalam porsi
kehitaman pucat kecil untuk mengantisipasi
- nafsu makan - Porsi makan buruknya toleransi
berkurang dihabiskan 3. Anjurkan pasien untuk selalu terhadap makanan banyak
- pusing - HB : 12-17 gr/dl menjad kebersihan mulutnya mungkin berhubungan
DO : (normal) 4. Jaga kebersihan ruangan dengan peningkatan
- porsi makan tidak selama pasien makan tekanan indra abdomen
dihabiskan (dari 1 3. Untuk meningkatkan nafsu
porsi yang makan dari pasien
dihabiskan ½ porsi) 5. Kolaborasi dengan dokter
- wajah pucat dalam pemberian obat
- konjungtiva pucat 4. Ruangan yang bersih dapat
- HB 3,0 gr/dl meningkatkan nafsu makan
pasien dan tidak
menimbulkan rasa mual
dan muntah
5. Sebagai obat untuk
menghentikan kelainan
saluran pencernaan seperti
mual dan muntah
 NCP (NURSING CARE PLANNING)

Nama : Tn.N
Umur : 55 tahun
jenis kelamin : laki-laki

NO Diagnosa kep Tujuan Intervensi Rasional

3. Gangguan pola Gangguan pola 1. Kaji pola tidur pasien 1. Untuk mengetahui pola dan
istirahat dan tidur b/d istirahat dan tidur kebiasaan tidur pasien
nyeri yang ditandai teratasi dengan 2. Ciptakan lingkungan yang selama masa perawatan serta
dengan : criteria : tenang degan menata membantu untuk
ruangan yang rapi dan bersih merencanakan tindakan
DS:Pasien mengatakan - Tidur malam 6-8 selanjutnya
: jam 3. Batasi jumlah pengunjung
- Tidur tidak nyenyak - Tidur siang 2-3 pada waktu istirahat dan 2. Lingkungan yang tenang
- Tidur malam 4-5 jam tidur pasien dapat menciptakan suasana
jam - Tidur tidak yang nyaman untuk istirahat
- Tidur siang ± 1 jam terbangun 4. Anjurkan pasien berdoa 3. Dengan berdoa pasien dapat
- Konjungtiva sebelum tidur tenang dan diharapakan
DO : merah muda dapat beristirahat dengan
- Konjungtiva pucat - HB : 10,5-18,0 5. Berikan penjelasan kepada baik
- Pasien sering gr/dl pasien tentang manfaat dari
terbangun saat tidur istirahat dan tidur
- HB : 3,0 gr/dl
6. Lanjutkan pemberian therapy
obat tidur dari dokter
No Implementasi evaluasi

Tgl : 03-02-2010 Tgl : 03-02-2010

Pukul 12.00 WIT
1. Pukul 10.00 WIT S : Pasien mengatakan :
Mengobservasi keluhan dan intensitas nyeri Nyeri pada uluhati berkurang
dengan memperhatikan raut wajah dan tingkah
laku serta menenyakan nyeri yang dirasakan pasien O:
Hasilnya : Ekspresi wajah masih meringis
Wajah pasien meringis Skala nyeri 1-2
Pasien tampak memegang-megang perutnya Nyeri tekan pada epigastrium berkurang
Pasien mengatakan nyeri yang diraskan seperti
ditusuk-tusuk A:
Nyeri teratasi sebagian
2. Pukul 10.15 WIT
Mengkaji factor yang meningkatkan dan P:
menurunkan nyeri Intervensi 3 di lanjutkan
Hasilnya :
Factor yang meningkatkan nyeri : jika tidak
makan dan minum obat
Factor yang menurunkan nyeri : jika makan tepat
waktu dan minum obat

3. Pukul 10.30 WIT

Menganjurkan pasien untuk tidak makan makanan
yang peda dan berminyak
Hasilnya :
pasien mengikitu anjuran dari perawat dengan
hanya memakan bubur dan ikan saja

4. Pukul 10.50 WIT

Memberikan obat anti nyeri sesuai dengan instruksi
dokter :
Inj. Acran 1 amp/8 jam IV
Inj. Cephaplox 1 gr/24 jam IV
Hasilnya :
Masih dlam observasi perawat
No Implementasi evaluasi

Tgl : 03-02-2010 Tgl : 03-02-2010

Pukul 12.15 WIT
1. Mengobservasi /mengkaji pola dan kebiasaan Pukul 13.30 WIT
makan serta minum dari pasien S : Pasien mengatakan :
Hasilnya : Nafsu makan meningkat
Pasien mengatakan nafsu makan meningkat Tidak lagi merasa mual dan muntah
Pasien tidak laagi merasa mual dan muntah
Porsi makan dihabiskan O:
Porsi makan dihabiskan
Pukul 12.26 WIT Wajah masih pucat
2. Memberikan makan dalam keadaan hangat Konjungtiva masih pucat
dengan porsi keciltapi sering HB : 9,6 gr/dl
Hasilnya :
Pasien menghabiskan makanan yang A:
disediakan Pola nutrisi teratasi sebagian
Pasien tidak merasa lapar lagi
P:
Pukul 12.40 WIT Intervensi di lanjutkan
3. Menganjurkan pasien untuk selalu menjaga
kebersihan mulutnya
Hasilnya :
pasien akan mengikitu anjuran yang
disampaikan oleh perawat

Pukul 12.50 WIT

4. Mamberikan obat anti emetic :
Inj. Cedantron 1 amp/8 jam IV
Hasilnya :
Obat diberikan dan masih dalam observasi
perawat
No Implementasi evaluasi

Tgl : 03-02-2010 Tgl : 03-02-2010

1. Pukul 14.00 WIT Pukul 14.30 WIT

Mengkaji pola istirahat dan tidurpasien S : Pasien mengatakan :
Hasilnya : Tidur sudah mulai nyenyak
Pasien mengatakan dapat tidur dengan Tidur siang ± 2 jam
nyenyak kalau tidak rasa nyeri begitupun
sebaliknya O:
Pasien tidur dengan nyenyak
2. Pukul 14.10 WIT Tidak mudah terbangun
Menciptakan lingkungan yang tenang Konjungtiva masih pusat
disekitar pasien dengan cara membatasi Wajah masih pucat
jumlah pengunjung dan menganjurkan HB : 9-6 gr/dl
keluarga pasien agar tidak berisik jika
sedang berbicara A:
Hasilnya : Gangguan pola istirahat dan tidur teratasi
Lingkungan menjadi tenang dan pasien sebagian
sedang beristirahat dengan nyaman tetapi
belum sampai tertidur P:
Intervensi di lanjutkan
3. Pukul 12.30 WIT
Menganjurkan pasien untuk selalu berdoa
sebelum mau tidur
Hasilnya :
Pasien berdoa sebelum mau tidur dan
pasien akhirnya berusaha untuk
memejamkan matanya (tertidur)
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl Diagnose kep SOAPIER Ttd/nama jelas

Kamis nyeri yang Pukul : 08.35 WIT
04-02-10 berhubungan dengan S : Pasien mengatakan :
iritasi mukosa Nyeri tidak ada
lambung Mual tidak ada
Muntah tidak ada
Lemas

O:
KU lemah
HB : 7,4 gr %
Nyeri tekan dan lepas tidak ada
TTV :
TD :140/80 mmHg
S : 37° C
R : 82 x/mnt

A:
Masalah sebagian teratasi

P:
Intervensi 2 dan 3 dipertahankan

I:
Pukul : 09.00 WIT
Menganjurkan pasien untuk tidak
mengkonsumsi makanan yang
pedas, asam dan berminyak
Pukul : 09.30 WIT
Melanjutkan instruksi dokter
dalam pemberian obat

E:
Pukul : 10.00 WIT
Batuk tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Fremitus meningkat

R:
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl Diagnose kep SOAPIER Ttd/nama jelas

Kamis Perubahan nutrisi Pukul : 08.15 WIT
05-02-10 kurang dari S : Pasien mengatakan :
kebutuhan tubuh b/d Mual tidak ada
ntake makanan yang Muntah tidak ada
tidak adekuat Lemas

O:
KU lemah
HB : 8,2 gr %
Tidak ada nyeri tekan
Porsi makan abis ½ porsi
TTV :
TD : 140/90 mmHg
S : 36,8 °C
N : 80 x/mnt

A:
Masalah sebagian teratasi

P:
Intervensi 2 dan 4 dipertahankan

I:
Pukul : 11.55 WIT
Member makan dalam keadaan
hangat dengan porsi sedikit tetapi
sering
Pukul : 12.30 WIT
melakukan transfuse darah

E:
Pukul : 13.55 WIT
KU lemah
Mual tidak ada
Muntah tidak ada

R:
Pasien persiapan pulang
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl Diagnose kep SOAPIER Ttd/nama jelas

Jumat Intoleransi aktivitas Pukul : 08.35 WIT
12-02-10 b/d kelemahan S : Pasien mengatakan :
Batuk tidak ada
Sesak tidak ada
Nyeri dada tidak ada

O:
Batuk tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Fremitus meningkat
Aktivitas pasien mandiri

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan

I:

E:
Pukul : 11.00 WIT
Batuk tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Fremitus meningkat

R:
Pasien persiapan pulang
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl Diagnose kep SOAPIER Ttd/nama jelas

Jumat Intoleransi aktivitas Pukul : 08.35 WIT
12-02-10 b/d kelemahan S : Pasien mengatakan :
Batuk tidak ada
Sesak tidak ada
Nyeri dada tidak ada

O:
Batuk tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Fremitus meningkat
Aktivitas pasien mandiri

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan

I:

E:
Pukul : 11.00 WIT
Batuk tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Fremitus meningkat

R:
Pasien persiapan pulang

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl Diagnose kep SOAPIER Ttd/nama jelas

Jumat Intoleransi aktivitas Pukul : 08.35 WIT
12-02-10 b/d kelemahan S : Pasien mengatakan :
Batuk tidak ada
Sesak tidak ada
Nyeri dada tidak ada
O:
Batuk tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Fremitus meningkat
Aktivitas pasien mandiri

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan

I:

E:
Pukul : 11.00 WIT
Batuk tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Fremitus meningkat

R:
Pasien persiapan pulang