Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SKRINING COVID-19

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai !


GEJALA
No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Kapan terakhir kali keluar kota? Terutama dalam 14 hari terakhir.
(Sebutkan daerahnya) ….
2. Apakah ada gejala ISPA:

a. Demam/ riwayat demam


b. Batuk
c. Pilek
d. Sesak napas

Ttd.
Manajemen RSBTK

…………………………

Anda mungkin juga menyukai