Askep Ny. N (Tulip)
Askep Ny. N (Tulip)
Askep Ny. N (Tulip)
Alamat : Wattang
- Lemah
() Tidak pernah opname (X) Pernah opname dengan sakit : DM Di RS : RSUD POLEWALI
- Gambaran nyeri :
ELIMINASI OKSIGENASI
- Kebisaan BAB : 2-3 x/hari BAK : x/hari - Nadi : 86 x/menit Pernafasan : 20 x/menit
- Menggunakan laxsan : () tidak ( ) ya. - TD : 104/61 mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( ) ya. () akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema (x) hipertensi ( ) demam
- Keluhan BAB saat ini : rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
( ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain : DM, Stroke ringan (transient ischemic attack),
- Abdomen : maag (dispepsia).
Lunak/keras : lunak
Massa : ( ) ada ( ) tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :
NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : Alergi / sensitivitas :
- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya
- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya
- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria
Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
F. DATA GENOGRAM
Ket :
- = laki-laki (kakek/ayah/anak laki-laki)
- = meninggal
- = meninggal
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. N Dx. Medik : 003507
Umur : 63 th Ruangan : 216Tulip
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 20/9/2021
MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 2 3 4
DS
- Keluarga mengatakan pasien
sulit bergerak
Gangguan mobilitas fisik
lemah
merasakan nyeri
DO
- Ttv=
TD : 104/61
N : 86
S : 35,6
P : 20
- Tampak lemah
- Tampak terpasang popok
dewasa
- Tampak diperban di area
bokong
- Tampak kesadaran
menurun
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N Dx. Medik : 003507
Umur : 63 th Ruangan : 216 TULIP
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 20/9/2021
TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
DITEMUKAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dukungan mobilisasi
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan ambulasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. H. H Dx. Medik : 045871
Umur : 38 th Ruangan : VIV Tulip
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 13/9/2021
No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 1. Melakukan Tanggal.....
Hasil: ......... Jam........
- S: .........
-
O: ..........
A: ..........
P: ...........
2 2. Me Tanggal.....
Hasil: ......... Jam........
- S: .........
-
O: ..........
A: ..........
P: ...........
3 3. Me Tanggal.....
Hasil: ......... Jam........
- S: .........
-
-
O: ..........
A: ..........
P: ...........
Lampiran Penilaian
SIKAP
NAMA : Nirwana NIM : B0217003
RUANGAN : Tulip
Prec.
Prec.
Klini
No Aspek Penilaian Institusi Keterangan
k
0-5 0-5
1. Menunjukkan performa dalam area proses keperawatan, asuhan
keperawatan holistik, dokumentasi, perilaku profesional dan
berpikir kritis.
2. Secara aktif mencari kesempatan belajar.
3. Disiplin dalam kehadiran
4. Menjaga penampilan profesional.
5. Membawa semua peralatan yang diperlukan untuk klinis.
6. Menunjukkan perilaku profesional dan etis.
7. Memberikan perawatan sesuai kewenangannya
8. Berkomunikasi secara tepat dengan klien, keluarga, anggota
tim pelayanan kesehatan dan instruktur klinis atau preseptor
9. menangani situasi stres dengan cara yang tenang
10. menggunakan proses keperawatan sebagai pendekatan
sistematis.
11. Kemampuan berpikir kritis
12. Berpikir holistik.
13. Menunjukkan pemahaman tentang aturan dan peraturan yang
mengatur praktik keperawatan praktis di setiap tempat praktik.
14. Mahasiswa mematuhi semua kebijakan yang tercantum dalam
buku pegangan atau buku pedoman praktik klinik untuk
mahasiswa
Jumlah
Nilai (Jumlah / 70) x 100%
Nilai (Prec.Klinik + Prec. Inst.)/2
Keterangan Nilai:
85-100 :A 75-79 : B+
80-84 : A- < 75 : Tidak Lulus
Majene, .......................20...
Preceptor Lahan Preceptor Institusi
________________________ ________________________
ASUHAN KEPERAWATAN
Majene, .......................20...
________________________ ________________________
KEMAMPUAN PROFESIONAL
Majene, .......................20...
________________________ ________________________
REKAPITULASI NILAI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI
1 SIKAP 30%
PENERAPAN ASUHAN
2 20%
KEPERAWATAN
3 KEMAMPUAN PROFESIONAL 50%
NILAI AKHIR
Keterangan Nilai:
85-100 :A 75-79 : B+
80-84 : A- < 75 : Tidak Lulus
Majene, .......................20...
________________________ ________________________