ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

P DENGAN ABSES SCROTUM

DI RUANG PERAWATAN MAWAR

RSUD POLEWALI MANDAR

OLEH

NAMA : ASNAWATI

NIM : B 02 16 337

PRODI : PROFESI NERS

CI LAHAN CI INSTITUSI

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

TA : 2019-2020

1
 FORMAT PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : TN. P Ruang Rawat : Mawar
Umur : 49 No. Rekam Medik : 09 21 56
Pendidikan : SD Tgl/Jama Masuk : 04-12-2020 , 12.00 wita
Pekerjaan : Wiraswasta Tgl/Jam Pengambilan Data : 07-12-2020, 15.00 wita
Suku : Jawa Diagnosa Masuk : Hemiparese
Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda (√) Brankar
Status perkawinan : Menikah Pindahan Dari : -
Alamat : Tulung agung
Sumber Informasi : pasien dan keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Nyeri pada scrotum
Keluhan saat ini : pasien mengatakan bengkak dan nyeri pada daerah scrotum sebelah kanan terkadang terasa panas,

(√) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : (√) Tidak () Ya
BB Sebelum Sakit : 80 Kg Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (√ ) Tidak ( ) Ya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
0
- Suhu : C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 6 (0-10)
- Gambaran nyeri : Nyeri seperti teriris
-

- Lokasi Nyeri : daerah kelamin Frekuensi : hilangtimbul Durasi : 1 menit

- Respon Emosional : tampak meringis Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
(√) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 168 Cm BB : 70 kg - Kebiasaan mandi : belum pernah mandi selama di RS hanya
- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur (√) Tidak teratur ( ) lap badan
- Keluhan saat ini : - Cuci rambut : belum pernah cuci rambut selama di RS
( ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebiasaan gosok gigi : belum pernah gosok gigi
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Kebersihan badan : bersih
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan rambut : bersih
pasien telat makan - Keadaan kulit kepala : tampak bersih
- Di sembuhkan dengan : - Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang ( ) Bersih() Kotor
- Pembesaran tiroid : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :

2
 - Penampilan lidah : Bunyi Usus : x/menit - Keluhan saat ini : ( ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
(√ ) terpasang Infus - Integritas kulit : (√ ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
(dimulai tgl : 04-12-2020 Jenis cairan: ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
RL 20 tpm Dipasang di : tangan sebelah kiri - Luka bakar :
- Porsi makan yang di habiskan : 1 porsi (Derajat/Persen)
- Makanan yang di sukai : semua jenis makanan - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Diet : - belakang tubuh
- Lain-lain : - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan () Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
-Kebisaan minum : 900 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : Aktivitas/Hoby : -
-Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√) Ya
-Punggung kuku : Warna : - Kekuatan otot : 555 555
Pengisian kapiler : detik
-Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
555 555
-Konjungtiva : Sklera :
-Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Tonus otot :
-Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: 20 tts/menit - Keluhan saat ini : : ( ) Tidak ( )Ya
di ; tangan sebelah kiri cairan : RL ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot () Lemah Otot
-Lain-lain : ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas :
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri (√ ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : saat makan, minum Dan
mengganti pakaian
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

( ) Penurunan volume cairan (√) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : x/hari BAK : x/hari - Nadi : 72 x/menit Pernafasan : 22 x/menit

- Menggunakan laxsan : () tidak ( ) ya. - TD : 150/90 mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : (√ )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : (√ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : 12 - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam
- Keluhan BAB saat ini : rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
(√ ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :

3
- Abdomen :
Lunak/keras : teraba lunak
Massa : ( ) ada () tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : () Tidak (√ ) ya
(dimulai tgl : 04-12-2020 di :
- Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi : 1000 cc
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : () Malam () Siang - Refleksi : () TAK (√) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam : 8 jam Siang : 2 jam - Penglihatan : ( √) TAK () masalah :
- Kebiasaan tidur : - Pendengaran: (√) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak (√) Ya, - Penciuman : (√ ) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : - Perabaan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - Lain-lain :
-

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( ) gangguan pola tidur () Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : baik Alergi / sensitivitas :tidak ada
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -
( ) koma (√ ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

Perilaku resiko tinggi : - periksa : -
- Memori : saat ini : ( ) yang lalu :
Transfuse darah/jumlah :- Kapan : -
- Kaca mata: Gambaran reaksi :-
- kontak lensa : Riwayat cedera kecelakaan : -
Masalah punggung : -
- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di :
Pembesaran nodus : -
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Kekuatan umum : -
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Cara berjalan :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : (√ ) tidak ( ) ya

- Babinsky : (√ ) tidak ( ) ya

4
- Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya

-Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : (√) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : -
- Gangguan Prostat : tidak

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : -
- Sirkumsisi : ( ) tidak (√) ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis : pasien menolak dilakukan pemeriksaan

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : Pemeriksaan :

payudara/Penis/Testis :
- Thn, lamanya siklus :
Kulit genetalia/Lest :
- Durasi :

- Periode menstruasi terakhir :

-Perdarahan antar periode -

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan :31 tahun, hidup dengan: istri Dan anak - Sosiologis : () TAK ( ) menarik diri

- Masalah-masalah kesahatan/stress : klien terlalu memikirkan ( ) komunikasi lancar (√) komunikasi tidak lancar

penyakitnya ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk

- Cara mengatasi stress : dengan berdoa - Perubahan bicara : -

- Orang Pendukung Lain : istri dan anak - Adanya laringektomi : -

- Peran Dalam Struktur Keluarga : sebagai kepala keluarga - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
lain :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
Penyakit/Kondisi :
- Spiritual : (√) TAK

- Psikologis : (√)Tak ()gelisah ( )Takut - Kegiatan keagamaan : -

( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Lain-lain : -
( )Marah ( )Mudah Tersinggung
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar

- Lain-lain :

Masalah keperawatan : () kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
() hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :

5
 ( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
(√) pengaturan jam besuk () hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan
ciprofloxacin 500 mg /12 jam YA Mengatasi nyeri saraf,
kebas/mati rasa,
kesemutan.
Omeprazole 1 gram /12 jam Oral Untuk mengatasi
gangguan kecemasan
dan kesulitan tidur

metro 500 mg /12 jam Injeksi intravena Untuk meningkatkan

daya ingat, mempercepat
masa pemulihan akibat
stroke.
Ketorolac 3 gram /8 jam Intravena Untuk terpi tambahan
gangguan gerak seperti
mioklonus kortikal.

Harnal /24 jam

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke (√) TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain
F. DATA GENOGRAM

? ?

?
50
49

28

6
 39

KETERANGAN :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

: garis perkawinan
? : umur tidak diketahui
: garis keturunan
-------- : tinggal serumah
a. Generasi I : Meninggal dunia akibat suatu sebab yang tidak diketahui
b. Generasi II : Orang tua pasien meninggal akibat suatu sebab yang tidak diketahui
c. Generasi III : Pasien anak pertama dari dua bersaudara, saudara pasien sudah meninggal karena stroke, dan
pasien memiliki 2 orang anak, pasien tinggal bersama istri dan satu anaknya.

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : jam :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Darah Rutin
WBC H 12.9 10^3/ul 4.0 - 10.0
RBC 5.16 10^6/ul 4.20-15.40
HB 13.9 g/dL 12.0-16.0
HCT 41.6 # 34.0-45.0
MCV 80.6 fL 80.0 – 95.0
MCH 26.9 pg 25.6 - 32.2

7
 MCHC 33.4 g/dL 32.2 – 35.5
PLT 378 10^3/ul 150 - 400
RDW-SD 41.6
RDW- CV 13.9 fL 37 - 47
PDW L 9.4 fL 10.0 – 18.0
MPV L 8.2 fL 9.0 – 13.0
P-LCR L 12.7 fL 13.0 – 43.0
Hitung jenis
Neutrofil H 76.9 # 50 - 70
Limfosit L 12.6 # 20 - 40
MXD H 10.5 # 4.0 – 10.0
IMUNOLOGI
RDT CoV-19 IgG Non reaktif
RDT CoV-19 IgM Non reaktif

H.

DATA FOKUS

Nama Pasien : TN. P Dx. Medik :Abses scrotum

Umur :49 Tahun Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :07-12-2020

8
 DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengatakan nyeri daerah - Pasien tampak meringis

kelamin - Terdapat luka post op di
- pasien mengatakan bengkak dan daerah kelamin
terkadang terasa panas di daerah - Pasien tampak dibantu
scrotum - Terpasang kateter
- pasien mengatakan aktifitas nya di - TTV
Bantu oleh istri TD : 150/90 mmHg
N : 72 x/menit
- pasien mengatakan setelah operasi S : 36,5 C
masih terasa perih P : 22 x/menit

ANALISA DATA

Nama Pasien : TN. P Dx. Medik :Abses scrotum

Umur :49 Tahun Ruangan :Seruni

9
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :07-12-2020
ETIOLOGI MASALAH
No. DATA
KEPERAWATAN
1 2 4
1. DS: Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas fisik
- Keluarga pasien otot
mengatakan pasien
tidak dapat melakukan Kelemahan pada
anggota gerak
aktifitas sendiri
- Keluarga pasien juga
Hemiparese/plegi
mengatakan ada kanan & kiri
riwayat hipertensi.
- Keluarga pasien Gangguan mobilitas
mengatakan lemah fisik
badan sebelah kiri
DO:
- Pasien tampak dibantu
saat melakukan
aktivitas
- Pasien tidak mampu
menggerakkan tangan
dan kaki
- Pasien tampak lemah
badan
- TTV : TD : 170/90
mmHg
N : 68 x/menit
S : 36,1 °C
P : 20 x/menit

2. DS : Defisit neurologi Defisit nutrisi

- Keluarga pasien
mengatakan pasien Disfagia
kurang nafsu makan
- Keluarga pasien Ketidakmampuan
mengatakan pasien menelan makanan
sulit menelan
- Keluarga pasien Anoreksia
mengatakan porsi yang
Defisit nutrisi

10
 dihabiskan hanya ±3
sendok
DO :
- Pasien tampak lemas
- Mulu
- Tampak kesulitan
menelan
- BB : 56 kg
- TTV : TD : 170/90
mmHg
N : 68 x/menit
S : 36,1 °C
P : 20 x/menit

3. DS : Defisit neurologis Gangguan pola tidur

- Keluarga pasien
mengatakan pasien
sulit tidur dan akan Hilangnya ketenangan
tidur
- Keluarga pasien Gelisah
mengatakan pasien
hanya menghayal Sulit untuk memulai
DO : tidur
- Pasien tampak
menghayal
Gangguan pola tidur
- TTV : TD : 170/90
mmHg
N : 68 x/menit
S : 36,1 °C
P : 20 x/menit

4. DS: Kelemahan anggota Konstipasi

- Keluarga pasien gerak
mengatakan pasien
belum pernah BAB Aktivitas fisik yang
kurang
selama di RS
DO:
- Pasien tampak dibantu Bedrest
saat melakukan
aktivitas Absorbsi cairan di usus
besar meningkat

11
 Feses mengeras

Konstipasi
5. DS : Kerusakan Gangguan komunikasi verbal
- Keluarga pasien neuromoscular
mengatakan pasien
tidak bisa bicara Kemampuan
komunikasi menurun
- Keluarga pasien
mengatkan pasien
Bicara pelo
tampak lemah badan
DO :
- Pasien tampak tidak Gangguan komunikasi
bisa bicara verbal
- TTV : TD : 170/90
mmHg
N : 68 x/menit
S : 36,1 °C
P : 20 x/menit
6. DS : Kelemahan otot Resiko injury
- Keluarga Pasien ekstremitas kanan
mengatakan lemah
badan sebelah kiri
- Keluarga Pasien Aktivitas dibantu
mengatakan semua
aktivitas pasien di
bantu Resiko jatuh
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak dibantu Resiko injury
saat melakukan
aktivitas
- TTV : TD : 170/90
mmHg
N : 68 x/menit
S : 36,1 °C

P : 20 x/menit

12
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN. P Dx. Medik :Abses scrotum

Umur :49 Tahun Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :07-12-2020

TGL TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1. Gangguan mobilitas fisik 24-11-2020 Belum teratasi
DS:
- Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak dapat melakukan
aktifitas sendiri
- Keluarga pasien juga
mengatakan ada riwayat
hipertensi.
- Keluarga pasien mengatakan
lemah badan sebelah kiri
DO:
- Pasien tampak dibantu saat
melakukan aktivitas
- Pasien tidak mampu
menggerakkan tangan dan
kaki
- Pasien tampak lemah badan
- TTV : TD : 170/90 mmHg
N : 68 x/menit
S : 36,1 °C

P : 20 x/menit
2. Defisit nutrisi 24-11-2020 Belum teratasi
DS :
- Keluarga pasien mengatakan
pasien kurang nafsu makan
- Keluarga pasien mengatakan
pasien sulit menelan
- Keluarga pasien mengatakan
porsi yang dihabiskan hanya
±3 sendok
DO :
- Pasien tampak lemas

13
 - Mulu
- Tampak kesulitan menelan
- BB : 56 kg
- TTV : TD : 170/90 mmHg
N : 68 x/menit
S : 36,1 °C

P : 20 x/menit
3. Gangguan pola tidur 24-11-2020 Belum teratasi
DS :
- Keluarga pasien mengatakan
pasien sulit tidur dan akan
tidur
- Keluarga pasien mengatakan
pasien hanya menghayal
DO :
- Pasien tampak menghayal
- TTV : TD : 170/90 mmHg
N : 68 x/menit
S : 36,1 °C

P : 20 x/menit
4. Konstipasi 24-11-2020 Belum teratasi
DS:
Keluarga pasien mengatakan pasien
belum pernah BAB selama di RS
DO:
Pasien tampak dibantu saat
melakukan aktivitas

5. Gangguan komunikasi verbal 24-11-2020 Belum teratasi

DS :
- Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak bisa bicara
- Keluarga pasien mengatkan
pasien tampak lemah badan
DO :
- Pasien tampak tidak bisa
bicara
- TTV : TD : 170/90 mmHg
N : 68 x/menit

14
 S : 36,1 °C

P : 20 x/menit
6. Resiko injury 24-11-2020 Belum teratasi
DS :
- Keluarga Pasien mengatakan
lemah badan sebelah kiri
- Keluarga Pasien mengatakan
semua aktivitas pasien di
bantu
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak dibantu saat
melakukan aktivitas
- TTV : TD : 170/90 mmHg
N : 68 x/menit
S : 36,1 °C

P : 20 x/menit

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN. P Dx. Medik :Abses scrotum

Umur :49 Tahun Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :07-12-2020
PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL

15
 1 2 3 4
1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
fisik berhubungan keperawatan selama 1x24 jam 1) Identifikasi adanya nyeri
dengan penurunan maka diharapakan gangguan atau keluhan fisik lainnya
kekuatan otot mobilitas fisik teratasi dengan 2) Identifikasi toleransi fisik
kriteria hasil : melakukan ambulasi
● Pergerakan ekstremitas
3) Monitor frekuensi jantung
meningkat
dan tekanan darah
● Kekuatan otot meningkat
sebelum memulai
● Gerakan terbatas menurun
ambulasi
● Kelemahan fisik menurun
4) Monitor kondisi umum
selama melakukan
ambulasi
Tindakan terapeutik
5) Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu
6) Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
7) Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Tindakan edukasi
8) Jelaskan tujuan prosedur
ambulasi
9) Anjurkan melakukan
ambulasi dini
10) Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (misalkan
berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi
Tindakan kolaborasi
11) Kolaborasi dengan
fisioterapi
mengembangkan program
latihan.

16
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1) Identifikasi status nutrisi
ketidakmampuan maka diharapakan defisit nutrisi 2) Identifikasi perlunya
menelan makanan teratasi dengan kriteria hasil: penggunaan selang
● Berat badan membaik nasogastrik
● IMT membaik 3) Monitor asupan makanan
● Frekuensi makan membaik 4) Monitor berat badan
● Nafsu makan membaik 5) Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
Tindakan terapeutik
6) Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
7) Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
8) Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
9) Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Tindakan edukasi
10) Anjurkan posisi duduk,
jika perlu
11) Ajarkan diet yang
diprogramkan
Tindakan kolaborasi
12) Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

17
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1) Identifikasi pola aktivitas
kegelisahan maka diharapakan pola tidur dan tidur
membaik dengan kriteria hasil : 2) Identifikasi faktor
● Keluhn sulit tidur membaik pengganggu tidur
3) Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
Tindakan terapeutik
4) Modifikasi lingkungan
5) Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
6) Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan atau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga
Tindakan edukasi
7) Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM

18
4. Konstipasi Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1) Periksa tanda dan gejala
aktivitas fisik yang maka diharapakan masalah konstipasi
kurang konstipasi membaik dengan kriteria Tindakan terapeutik
hasil : 2) Anjurkan diet tinggi serat
● Keluhan defekasi lama dan
3) Lakukan masase
sulit menurun abdomen, jika perlu
Tindakan edukasi
4) Anjurkan peningkatan
asupan cairan
Tindakan kolaborasi
5) Kolaborasi penggunaan
obat pencahar, jika perlu

19
5. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
verbal berhubungan keperawatan selama 1x24 jam 1) Identifikasi prilaku
dengan kerusakan maka diharapakan gangguan emosional dan fisik
neuromoscular komunikasi verbal membaik, sebagai bentuk
dengan kriteria hasil : komunikasi
● Kemampuan berbicara
Tindakan terapeutik
meningkat 2) Gunakan metode
● Disatria menurun komunikasi alternative
3) Ulangi apa yang
● Pelo menurun
disampaikan pasien
4) Berikan dukungan
psikologis
5) Gunakan juru bicara jika
perlu
Tindakan edukasi
6) Ajarkan berbicara
perlahan

20
6. Resiko injury Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi defisit
kelemahan otot maka diharapakan resiko injuri kognitif atau fisik yang
ekstremitas dapat teratsi dengan kriteria hasil : dapat meningkatkan
- Kemampuan mencari potensi terjatuh di
informasi tentang faktor lingkungan tertentu
risiko 2. Identifikasi perilaku dan
- Kemampuan memodifikasi faktor yang
gaya hidup mempengaruhi risiko
- Kemampuan menghindari jatuh
faktor resiko 3. Identifikasi karakteristik
- Kemampuan mengenali lingkungan yang dapat
perubahan status kesehatan meningkatkan potensi
jatuh
4. Monitor kemampuan
untuk pindah dari tempat
tidur ke kursi dan
sebaliknya
Tindakan terapeutik
5. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
6. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Tindakan edukasi
7. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

21
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN. P Dx. Medik :Abses scrotum

Umur :49 Tahun Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :07-12-2020

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a

1 15.40 1. Melibatkan keluarga untuk membantu Tanggal 25 november 2020

pasien dalam meningkatkan ambulasi
- Hasil : keluarga pasien membantu Jam 15.43
pasien saat melakukan mika miki
S: keluarga pasien mengatakan
pasien lemah badan

O: ku. lemah, pasien tampak

dibantu

A: gangguan mobilitas fisik

P: lanjutkan intervensi

1. Bantu pemenuhan ADL

II 10.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi Tanggal 25 november 2020
- Hasil : keluarga pasien mengatakan
pasien kurang nafsu makan Jam 11.20
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
11.00 menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien S: keluarga pasien mengatakan
yang dibutuhkan pasien hanya menghabiskan 3
- Hasil : dokter mengatur jumlah kalori sendok setiap makan
serta jenis nutrien yang dibutuhkan oleh
pasien O: Ku. lemah
3. Ajarkan diet yang diprogramkan
A: defisit nutrisi

P: lanjutkan intervensi

1. Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
III 19.00 1. Menyesuaikan jadwal pemberian obat dan Tanggal 25 november 2020
atau tindakan untuk menunjang siklus tidur
terjaga Jam 20. 10
- Hasil : memberikan obat oral (obat
tidur) sesuai resep dokter S: keluarga pasien mengatakan
pasien sulit tidur

O: Pasien tampak hanya

22
 menghayal

A: gangguan pola tidur

P: lanjutkan intervensi

1. Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan atau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga
1V 15.20 1. Memeriksa tanda dan gejala konstipasi Tanggal 25 november 2020
2. Melakukan masase abdomen
15.22 - Hasil : perut terasa keras Jam 15.30
3. Menganjurkan peningkatan asupan cairan
- Hasil : keluarga pasien mengatakan S: keluarga pasien mengatakan
pasien sudah banyak minum pasien belum pernah BAB

O: perut teraba agak keras

A: konstipasi

P: lanjutkan intervensi

1. Kolaborasi penggunaan
obat pencahar
4.

v 12.00 1. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan Tanggal 25 november 2020

yang dapat meningkatkan potensi jatuh
- Hasil : Tempat tidur berisiko untuk Jam 12.00
tempat pasien jatuh jika tidak dipasangi
pengaman karena pasien gelisah S: Keluarga pasien mengatakan
2. Monitor kemampuan untuk pindah dari pasien lemah badan
tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
- Hasil : Pasien harus dibantu saat O: ku. lemah
berpindah tempat
A: resiko jatuh

P: lanjutkan intervensi

1. Identifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi
jatuh
2. Monitor kemampuan
untuk pindah dari tempat
tidur ke kursi dan
sebaliknya

23
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : TN. B Dx. Medik :Hemiparese
Umur :70 Tahun Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :25-11-2020

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a

1 15.40 - Bantu pemenuhan ADL Tanggal 25 november 2020

Jam 15.43

S: keluarga pasien mengatakan

pasien lemah badan

O: ku. lemah, pasien tampak

dibantu

24
 A: gangguan mobilitas fisik

P: pertahankan intervensi

II 10.00 1. 1. Mengidentifikasi status nutrisi Tanggal 25 november 2020

- Hasil : keluarga pasien mengatakan
pasien kurang nafsu makan Jam 11.20
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
11.00 menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien S: keluarga pasien mengatakan
yang dibutuhkan pasien hanya menghabiskan 3
- Hasil : dokter mengatur jumlah kalori sendok setiap makan
serta jenis nutrien yang dibutuhkan oleh
pasien O: Ku. lemah
3. Ajarkan diet yang diprogramkan
A: defisit nutrisi

P:pertahankan intervensi

III 19.00 2. Menyesuaikan jadwal pemberian obat dan Tanggal 25 november 2020
atau tindakan untuk menunjang siklus tidur
terjaga Jam 20. 10
- Hasil : memberikan obat oral (obat
tidur) sesuai resep dokter S: keluarga pasien mengatakan
pasien sulit tidur

O: Pasien tampak hanya

menghayal

A: gangguan pola tidur

P: pertahkankan intervensi

1V 15.20 5. Memeriksa tanda dan gejala konstipasi Tanggal 25 november 2020

6. Melakukan masase abdomen
15.22 - Hasil : perut terasa keras Jam 15.30
7. Menganjurkan peningkatan asupan cairan
- Hasil : keluarga pasien mengatakan S: keluarga pasien mengatakan
pasien sudah banyak minum pasien belum pernah BAB

O: perut teraba agak keras

A: konstipasi

P: pertahankan intervensi

8.

v 12.00 3. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan Tanggal 25 november 2020

yang dapat meningkatkan potensi jatuh
- Hasil : Tempat tidur berisiko untuk Jam 12.00
tempat pasien jatuh jika tidak dipasangi
pengaman karena pasien gelisah S: Keluarga pasien mengatakan

25
4. Monitor kemampuan untuk pindah dari pasien lemah badan
tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
- Hasil : Pasien harus dibantu saat O: ku. lemah
berpindah tempat
A: resiko jatuh

P: pertahankan intervensi

26
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : TN. B Dx. Medik :Hemiparese
Umur :70 Tahun Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :26-11-2020

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a

1 15.40 - Bantu pemenuhan ADL Tanggal 26 november 2020

Jam 15.43

S: keluarga pasien mengatakan

pasien lemah badan

O: ku. lemah, pasien tampak

dibantu

A: gangguan mobilitas fisik

P: pertahankan intervensi

V 15.20 9. Memeriksa tanda dan gejala konstipasi Tanggal 26 november 2020

10. Melakukan masase abdomen
15.22 - Hasil : perut terasa keras Jam 15.30
11. Menganjurkan peningkatan asupan cairan
- Hasil : keluarga pasien mengatakan S: keluarga pasien mengatakan
pasien sudah banyak minum pasien belum pernah BAB

O: perut teraba agak keras

A: konstipasi

P: pertahankan intervensi

12.

VI 12.00 5. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan Tanggal 26 november 2020

yang dapat meningkatkan potensi jatuh
- Hasil : Tempat tidur berisiko untuk Jam 12.00
tempat pasien jatuh jika tidak dipasangi
pengaman karena pasien gelisah S: Keluarga pasien mengatakan
6. Monitor kemampuan untuk pindah dari pasien lemah badan
tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
- Hasil : Pasien harus dibantu saat O: ku. lemah
berpindah tempat
A: resiko jatuh

27
P: pertahankan intervensi

28