NAMA PASIEN : JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN

NAMA KK : TGL. LAHIR PX :

AGAMA : STATUS :
PENDIDIKAN PX : JENIS KUNJUNGAN : U/A/J/M/G
PEKERJAAN PX : NO. BPJS :
NIK : BIAYA :
ALAMAT : NO. HP :
TRIASE UGD
Datang ke UGD Pengantar Transportasi ke Klinik
Tanggal : Sendiri Keluarga Polisi Kendaraan Pribadi
Jam : Bidan/Perawat Lainnya Angkutan Umum
Lainnya
Rujukan Keterangan Alergi : RPD :
Ya Tidak Dokter BP Bidan Lainnya

T: N: S: RR : SpO2 :
TB : BB :
Trauma Penyebab Non Trauma, Penyebabnya :
Kec. Lalu Lintas Ke. Rumah Tangga Gigitan Intoksikasi
Kec. Kerja Kekerasan Bencana Alama Lainnya
Huru-Hara Lainnya
Airway : Breathing : Circulation : Disbility Eksposure :
Bersih Normal Pallor GCS : Perdarahan
Slem/Sumbatan Wheezing Motting Eye/Mata Fraktur
Partial Ronchi Cyanosis Verbal/Bicara Parese
Sumbatan Total Lainnya Capilary Refill Move/Gerakan Plegi
Lainnya Paraparesi
Kasus Polisi Bukan Kasus Polisi
PEMERIKSAAN FISIK
1. KULIT :

2. KEPALA (MATA/HIDUNG/TELINGA/MULUT/TENGGOROKAN) :

3. LEHER :

4. THORAX :

5. ABDOMEN :

6. EXTREMITAS :

DIGNOSA :
TINDAKAN :
TERAPI/OBAT :