LAMPIRAN

Lampiran 1

NASKAH PENJELASAN UNTUK RESPONDEN (SUBYEK)

Selamat pagi ibu, saya dr. Gressella K. Mamangkey yang bertugas di

bagian Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran UNHAS akan melakukan
penelitian tentang “Perbandingan Insersi Alat Kontrasepsi dalam Rahim (AKDR)
Pascasalin dengan Menggunakan Kelly’s Placenta Forceps dan Inserter Khusus”.
Kegunaan penelitian ini adalah untuk menilai efektivitas pemasangan AKDR
Pascasalin dengan menggunakan Kelly’s placenta forceps dan inserter khusus.
Perlu ibu ketahui bahwa keikutsertaan ibu dalam penelitian ini adalah sukarela,
ibu mempunyai hak untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Demikian pula bila
terjadi hal-hal yang tidak memungkinkan ibu untuk terus ikut dalam penelitian ini,
atau ibu merasa tidak bersedia lagi, maka ibu berhak untuk mengundurkan diri.
Penolakan ibu tidak mempengaruhi tindakan yang seharusnya dilakukan pada ibu,
tetapi kesediaan ibu akan memberikan manfaat yang besar. Kami akan sangant
menghargai keikutsertaan dan kepedulian ibu terhadap pengembangan ilmu
kedokteran ini. Semua biaya yang ditimbulkan oleh penelitian ini akan ditanggung
oleh peneliti. Keikutsertaan ibu dala penelitian ini tidak akan mengganggu
pelayanan dalam rumah sakit.
Pada penelitian ini, setelah ibu melahirkan, saya akan melakukan
pemasangan AKDR. Pemasangan AKDR ini akan menggunakan Kelly’s placenta
forceps atau menggunakan inserter khusus. Pemasangan AKDR ini akan
dilakukan oleh dokter yang bertugas di bagian kebidanan dan kandungan sertas
dibantu oleh bidan yang bertugas. Selama pemasangan, akan dihitung waktu yang
diperlukan untuk memasang AKDR. Setelah masa nifas, akan di-follow up pada
pasien mengenai kejadian infeksi, ekspulsi dan perforasi. Pemasangan AKDR
setelah melahirkan akan memberikan banyak manfaat bagi ibu, salah satunya
adalah dapat mengatur jarak kehamilan sehingga kehamilan berikut tidak terlalu
dekat dengan kehamilan sekarang. Kami akan berusaha semoga tidak timbul efek

xi
samping setelah pemasangan AKDR. Setelah ibu setuju, maka ibu bisa kembali
untuk kontrol AKDR-nya ke saya dan mengkonsultasikan semua efek yang
dirasakan setelah pemasangan.
Semua data pada penelitian ini akan saya jamin keamanan dan
kerahasiaannya sehingga hanya bisa dilihat oleh yang berkepantingan saja.
Demikian pula pada penyajian, baik tertulis maupun pada pelaporan lisan, data ibu
akan tetap kami rahasiakan. Data penelitian ini akan kami sajikan pada:
Forum Ilmiah Program Pasca Sarjana dna Program Pendidikan Dokter Spesialis
Obgin Fakuiltas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Publikasi pada majalah ilmiah dalam maupun luar negeri.
Bila ibu merasa masih ada hal yang belum jelas atau belum dimengerti
dengan baik, maka ibu dapat menanyakan atau meminta penjelasan dari saya: dr.
Gressella K. Mamangkey.
Apabila ibu bersedia berpartisipasi, diharapkan menandatangani surat
persetujuan mengikuti penelitian. Atas kesediaan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

DISETUJUI OLEH
Identitas peneliti
Nama : dr. Gressella K. Mamangkey KOMISI ETIK PENELITIAN
KESEHATAN
Alamat: PPDS Obgin Fak. Kedokteran Unhas
FAK. KEDOKTERAN
No. Telepon : 082266609869 UNHAS

xi
Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)
PERBANDINGAN INSERSI ALAT KONTRASEPSI DALAM
RAHIM (AKDR) PASCASALIN DENGAN MENGGUNAKAN
KELLY’S PLACENTA FORCEPS DAN INSERTER KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................................
Umur : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
No. Telepon : ............................................................................................
Saya menyatakan setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini. Untuk itu
saya bersedia dan tidak keberatan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dalam
penelitian ini dan memberikan keterangan yang sebenarnya. Saya tahu bahwa
keikutsertaan saya ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan, sehingga saya bisa
menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa kehilangan hak
saya untuk mendapat pelayanan kesehatan. Saya juga berhak bertanya atau
meminta penjelasan pada peneliti bila masih ada hal yang belum jelas atau masih
ada hal yang ingin saya ketahui tentang penelitian ini.
Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan
dengan penelitian ini akan ditanggungn oleh peneliti. Demikian juga biaya
perawatan dan pengobatan bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan akibat
penelitian ini, akan dibiayai oleh peneliti.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NAMA TANDA TANGAN TANGGAL

1. ............................. ................................. ............................
2. ............................. ................................. ............................

Penanggung Jawab Penelitian

Nama : dr. Gressella K. Mamangkey
Alamat: PPDS Obgin Fak. Kedokteran Unhas
No. Telepon : 082266609869
Penanggung Jawab Medis
Nama : dr. Sriwijaya, SpOG(K)
Alamat: PPDS Obgin Fak. Kedokteran Unhas
No. Telepon : 081241440388

xi
Lampiran 3
FORMULIR PENELITIAN
PERBANDINGAN INSERSI ALAT KONTRASEPSI DALAM
RAHIM (AKDR) PASCASALIN DENGAN MENGGUNAKAN
KELLY’S PLACENTA FORCEPS DAN INSERTER KHUSUS
A. Pemasangan AKDR Pascasalin: dengan menggunakan Kelly’s Placenta
Forceps dan Inserter Khusus
Tanggal pemasangan AKDR :
1. Nama responden :
2. Usia :
3. Alamat lengkap :
4. Nomor telepon :
5. Paritas :G P A (Primipara / Multipara)
6. Agama : Islam / Kristen / Katolik / Budha / Hindu
7. Pendidikan : Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / PT
8. Pekerjaan : Bekerja /Tidak bekerja
9. Lama pemasangan AKDR : <10 menit / ≥10 menit
10. Perforasi post pemasangan : Ya / Tidak
11. Jarak AKDR ke fundus uteri : mm
12. Jarak AKDR ke miometrium : mm

B. Follow-Up Setelah Masa Nifas

Tanggal follow-up :
1. Apakah selama ibu menggunakan AKDR ini merasakan nyeri pada perut
bagian bawah, demam, serta keputihan yang berbau tidak sedap hinga ibu
merasa memerlukan pengobatan?
- Ya - Tidak
2. Apakah selama ibu menggunakan AKDR ini, AKDR yang terpasang pernah
keluar ke vagina ataupun ke luar tubuh?
- Ya - Tidak
3. Apakah letak AKDR in situ pada pemeriksaan USG transabdominal?
- Ya - Tidak

xi