ALASAN UNTUK SENI IBU

Penggunaan terapi antiretroviral (ART) selama kehamilan melibatkan dua tujuan yang
terpisah tetapi terkait: pengurangan penularan perinatal dan pengobatan penyakit HIV ibu
[3]. Semua wanita hamil dengan HIV harus menerima ART kombinasi, terlepas dari jumlah
CD4 atau nomor salinan RNA HIV plasma, untuk mencegah penularan perinatal. Kombinasi
antepartum ibu, intrapartum ibu, dan profilaksis bayi direkomendasikan untuk
memaksimalkan profilaksis pra pajanan dan pasca pajanan bayi dan menekan viral load ibu
di bawah batas deteksi selama kehamilan untuk mengurangi risiko penularan. Di negara
kaya sumber daya, dengan meluasnya penggunaan ART selama kehamilan, kejadian
penularan HIV perinatal diperkirakan kurang dari 2 persen [1-3,7-10].
Keputusan tentang penggunaan obat antiretroviral selama kehamilan harus dibuat oleh
wanita tersebut setelah berdiskusi dengan penyedia layanan kesehatannya tentang potensi
manfaat dan risiko terapi. Dokter di Amerika Serikat yang ingin mendiskusikan pilihan
manajemen dapat mempertimbangkan untuk menghubungi Layanan Konsultasi dan Rujukan
Perinatal HIV Nasional di University of California, San Francisco: 1-888-448-8765.
Viremia HIV dan risiko infeksi bayi — Secara umum, risiko penularan perinatal menurun
dengan menurunnya tingkat RNA HIV ibu (misalnya, <1000 kopi/mL) meskipun masih ada
beberapa elemen risiko

Dalam studi kohort prospektif, tingkat RNA HIV diukur secara serial pada 1542 wanita
dengan HIV yang melahirkan dari tahun 1990 hingga 2000 untuk menilai hubungan antara
viremia plasma, jenis intervensi terapeutik, dan risiko penularan HIV perinatal [1]. risiko
penularan HIV menurun dengan tingkat viremia ibu yang lebih rendah saat melahirkan.
Tingkat penularan HIV berkisar dari 1 persen untuk pasien dengan viral load yang tidak
terdeteksi (<400 kopi/mL) dibandingkan dengan 23 persen untuk mereka yang memiliki viral
load>30.000 kopi/mL. Bahkan pada tingkat viremia yang rendah, risikonya menurun dengan
pengurangan lebih lanjut. Dalam sebuah penelitian terhadap 8075 perempuan dengan HIV
yang menerima ART antepartum di Prancis antara tahun 2000 dan 2011, kemungkinan
penularan perinatal empat kali lipat lebih tinggi (95% CI 1,9-8,2) untuk perempuan dengan
viral load 50 hingga 400 saat melahirkan. dibandingkan dengan mereka yang memiliki viral
load <50 (1,5 persen ketika viral load 50 hingga 400 dibandingkan 0,3 persen ketika viral
load pengiriman <50) [11]. Tingkat penularan adalah 2,8 persen di antara perempuan
dengan viral load >400.
Data ini mendukung penggunaan ART dengan tujuan penekanan virus penuh untuk
mengurangi risiko penularan HIV perinatal [13]. Data ini juga menyoroti fakta bahwa
perempuan dengan viral load yang sangat rendah masih dapat menularkan HIV kepada
bayinya, meskipun risikonya rendah. Risiko residual ini mungkin terkait dengan adanya HIV
yang terdeteksi dalam sekresi genital. Dengan demikian, ART direkomendasikan pada semua
wanita hamil untuk pencegahan penularan perinatal, terlepas dari viral load ibu.

Kemanjuran ART dalam mencegah penularan — Sejumlah penelitian telah

mendokumentasikan kemanjuran penggunaan antiretroviral dalam mengurangi risiko
penularan HIV dari ibu ke anak. Pada tahun 1994, AIDS Clinical Trial 076 mengevaluasi
keamanan dan kemanjuran profilaksis AZT dalam mencegah penularan perinatal di antara
477 wanita hamil dengan HIV [14]. Zidovudine diberikan selama periode antepartum dan
intrapartum kepada ibu dan bayi selama enam minggu pertama kehidupan. Wanita yang
secara acak ditugaskan ke kelompok intervensi memiliki risiko penularan infeksi HIV yang
lebih rendah secara signifikan kepada bayi mereka yang baru lahir (25 berbanding 8 persen)
dengan efek samping toksik yang minimal.
Setelah uji coba penting yang dilakukan di Amerika Serikat dan Prancis ini, banyak studi
klinis berikutnya tentang penularan HIV perinatal telah dilakukan di rangkaian terbatas
sumber daya untuk menentukan apakah obat berbiaya lebih rendah dapat digunakan atau
apakah strategi alternatif bisa sama efektifnya. Banyak dari data ini tidak secara langsung
berlaku untuk negara-negara kaya sumber daya karena berbagai genotipe HIV, populasi
pasien, dan praktik pemberian makan bayi. Namun, konsep ilustratif telah muncul dari uji
klinis ini yang juga instruktif untuk manajemen pasien di rangkaian kaya sumber daya
Rejimen kombinasi lebih efektif dalam mengurangi penularan HIV daripada rejimen obat
tunggal [15,16].
● Strategi tiga bagian (yaitu, antepartum, intrapartum, dan profilaksis bayi) lebih efektif
daripada memberikan obat hanya selama periode intrapartum dan/atau postpartum
[17,18].
● Memulai terapi antiretroviral (ART) lebih awal pada kehamilan lebih efektif dalam
mengurangi penularan perinatal daripada memulai di akhir kehamilan [11,19,20]. Dalam
sebuah penelitian di Afrika Selatan terhadap 730 wanita hamil dengan penekanan kekebalan
lanjut yang memulai ART selama kehamilan, setiap minggu tambahan penggunaan ART ibu
mengurangi kemungkinan penularan perinatal sebesar 8 persen [20]. (Lihat 'Kapan memulai
ART selama kehamilan' di bawah.)
Ringkasan uji klinis tersedia secara online melalui Departemen Kesehatan dan Layanan
Kemanusiaan [3].
Di negara kaya sumber daya, dengan meluasnya penggunaan ART selama kehamilan,
kejadian penularan HIV perinatal diperkirakan kurang dari 2 persen [1,3,9,21-23].

KAPAN MEMULAI SENI SELAMA KEHAMILAN

Banyak ibu hamil yang diketahui mengidap HIV sudah memakai terapi antiretroviral (ART).
Untuk wanita yang belum pernah menggunakan pengobatan, inisiasi ART lebih dini dikaitkan
dengan peningkatan kemungkinan penekanan virus pada saat melahirkan dan penurunan
risiko penularan [11,20,24-26]. Oleh karena itu, kami merekomendasikan inisiasi ART segera
setelah HIV didiagnosis pada wanita hamil atau segera setelah kehamilan didiagnosis pada
wanita yang tidak diobati dengan diagnosis HIV yang ditetapkan.
Tes resistensi obat diindikasikan sebelum memulai ART untuk semua individu dengan virus
yang terdeteksi, tetapi ART harus dimulai sebelum ketersediaan hasil tersebut. (Lihat 'Uji
resistensi obat' di bawah dan 'Pemilihan dan pengelolaan ART' di bawah.)
Untuk wanita hamil yang belum memakai ART, tingkat kontrol virologis setelah memulai
ART tampaknya sebanding dengan wanita yang tidak hamil. Sebagai contoh, dalam
penelitian terhadap 519 wanita hamil yang belum pernah menggunakan pengobatan yang
memulai ART, 93 persen telah mencapai tingkat virus HIV <400 pada bulan ketiga terapi
[27]. Data yang tersedia juga menunjukkan bahwa inisiasi ART lebih dini dikaitkan dengan
peningkatan kemungkinan penekanan virus pada saat melahirkan [20,25,26]. Dalam kohort
dari 671 wanita hamil yang belum pernah memakai ART di Amerika Serikat yang memulai
ART selama kehamilan, viral load yang terdeteksi (>400 kopi/mL) saat melahirkan
didokumentasikan pada 13 persen dan dikaitkan dengan inisiasi antiretroviral pada
kehamilan berikutnya.
usia [26]. Dua puluh empat persen wanita yang memulai rejimen selama trimester ketiga
memiliki viral load yang terdeteksi.
Oleh karena itu, inisiasi ART lebih dini dikaitkan dengan risiko penularan perinatal yang lebih
rendah [11,24]. Sebuah penelitian terhadap 8.075 wanita yang menerima ART antepartum
di Prancis antara tahun 2000 dan 2011 menemukan tingkat penularan keseluruhan sebesar
0,7 persen; tidak ada penularan terjadi di antara 2.651 bayi yang lahir dari ibu yang
menerima ART sebelum pembuahan, melanjutkan ART selama kehamilan, dan memiliki viral
load <50 saat melahirkan [11]. Terlepas dari viral load, tingkat penularan meningkat dari 0,2
persen untuk wanita yang menerima ART sebelum pembuahan menjadi 0,4, 0,9, dan 2,2
persen untuk wanita yang memulai ART pada trimester pertama, kedua, atau ketiga.
Beberapa wanita mungkin lebih suka menunda ART sampai setelah menyelesaikan trimester
pertama, ketika janin kurang rentan terhadap potensi efek teratogenik obat, tetapi kami
menyarankan untuk tidak menunda ART untuk ini. Inisiasi ART kemudian mungkin kurang
efektif dalam mengurangi penularan HIV dalam rahim [20]. Lebih lanjut, jika ART tertunda
setelah usia kehamilan 28 minggu, RNA HIV mungkin tidak sepenuhnya ditekan pada saat
persalinan, yang dapat meningkatkan risiko penularan perinatal [19].
SELEKSI DAN MANAJEMEN SENI
Prinsip umum — Pada wanita hamil, pemilihan rejimen antiretroviral harus
mempertimbangkan profil resistensi virus, keamanan dan kemanjuran obat pada ibu dan
janin, kenyamanan dan potensi kepatuhan rejimen, potensi interaksi obat dengan obat lain.
obat-obatan, dan data farmakokinetik pada kehamilan. Untuk wanita yang memulai terapi
antiretroviral (ART) selama kehamilan, pemilihan rejimen serupa dengan pasien yang tidak
hamil, dengan pengecualian bahwa agen tertentu yang lebih disukai pada populasi umum
dengan HIV (seperti bictegravir dan tenofovir alafenamide) tidak disukai pada kehamilan
karena pengalaman klinis yang terbatas dan/atau kurangnya data farmakokinetik untuk
menginformasikan dosis yang tepat selama kehamilan. (Lihat 'naif pengobatan' di bawah.)
Wanita yang berpengalaman dengan pengobatan yang menggunakan rejimen antiretroviral
penekan biasanya dapat melanjutkannya bahkan jika agen tersebut tidak secara khusus
disukai selama kehamilan, kecuali jika rejimen tersebut mengandung stavudine, didanosine,
atau ritonavir dosis penuh, atau berpotensi jika menerima rejimen yang mengandung
cobicistat (misalnya, elvitegravir- cobicistat atau darunavir-cobicistat). (Lihat 'Tentang ART
dengan penekanan virus' di bawah.)

meningkatkan obat-obatan tertentu, terutama protease inhibitor. (Lihat 'Protease inhibitor'

di bawah dan "Keamanan dan dosis obat antiretroviral dalam kehamilan", bagian 'Protease
inhibitor'.)
Bagaimana dan kapan memulai ART selama kehamilan adalah topik pedoman yang dibuat
oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan Amerika Serikat dan diperbarui
secara berkala. Pedoman ini dapat diakses di www.aidsinfo.nih.gov. Di Amerika Serikat,
hotline HIV Perinatal Nasional juga dapat diakses di 1-888-448-8765.
Kemanjuran virologi dan imunologi jangka panjang obat antiretroviral pada wanita hamil
dengan HIV belum dievaluasi dalam uji klinis acak, dan hanya sedikit data komparatif yang
tersedia tentang agen yang paling manjur untuk digunakan. Sebagian besar data yang
tersedia berfokus pada keamanan dan kemanjuran obat antiretroviral dalam mencegah
penularan bayi, dibandingkan dengan kemanjuran obat ini untuk pengobatan HIV pada
wanita hamil [28]. (Lihat 'Keampuhan ART dalam mencegah penularan' di atas.)
Pemilihan rejimen ART pada orang yang tidak hamil dengan HIV dibahas di tempat lain.
(Lihat
"Memilih rejimen antiretroviral untuk orang yang belum pernah menggunakan pengobatan
dengan HIV-1: Pendekatan umum" dan "Memilih rejimen antiretroviral untuk pasien HIV
yang berpengalaman dengan pengobatan yang gagal terapi".)
Tes resistensi obat – Jika RNA HIV terdeteksi pada tes darah awal, tes resistensi obat harus
dilakukan untuk menginformasikan pemilihan rejimen antiretroviral yang optimal [3]. ART
harus dimulai pada wanita hamil sebelum menerima hasil tes resistensi; jika perlu, rejimen
selanjutnya dapat dimodifikasi berdasarkan hasil uji resistensi. Hal ini sangat penting jika ibu
datang terlambat untuk perawatan, karena risiko penularan perinatal dikaitkan dengan
durasi ART antenatal dan tingkat penekanan virus saat melahirkan. (Lihat 'Kapan memulai
ART selama kehamilan' di atas.)
Dokter harus menyadari bahwa tes resistansi obat mungkin tidak layak jika viral load rendah
(misalnya, <500 hingga 1000 kopi/mL). (Lihat "Ikhtisar tes tes resistensi obat HIV".)
Pendekatan berdasarkan populasi pasien
Pengobatan-naif — Memilih rejimen yang akan aktif melawan virus pasien berdasarkan
profil resistensi adalah tujuan utama. Dalam batasan itu, kami umumnya menyukai rejimen
yang terdiri dari tulang punggung NRTI ganda dengan integrase inhibitor atau protease
inhibitor sebagai obat ketiga, menggunakan agen dengan riwayat keamanan yang
terdokumentasi dalam kehamilan ( tabel 1). Faktor lain yang menginformasikan pemilihan
rejimen adalah faktor pasien seperti potensi kepatuhan, tolerabilitas, komorbiditas lain, dan
data farmakokinetik dalam kehamilan. Beberapa yang disukai
https://www.uptodate.com/contents/antiretroviral-selection-and-management-in-
pregnant-women-with-hiv-in-resource-rich-settings/print?search=hiv i... 25/6
14/8/2021 Seleksi dan manajemen antiretroviral pada wanita hamil dengan HIV di rangkaian
kaya sumber daya - UpToDate
rejimen pada orang dewasa yang tidak hamil kekurangan data tentang farmakokinetik
selama kehamilan; oleh karena itu, rejimen yang lebih disukai untuk wanita hamil agak
berbeda dari rejimen untuk populasi dewasa umum dengan HIV.
Berikut ini menjelaskan pendekatan kami untuk pemilihan rejimen untuk wanita hamil
tanpa bukti atau kecurigaan resistensi obat, yang tulang punggung kombinasi NRTI pilihan
dengan agen pilihan ketiga yang sesuai. Penting untuk dicatat bahwa ini adalah satu
pendekatan, dan mungkin ada alasan lain yang tepat untuk memilih agen pilihan tertentu
daripada yang lain. (Lihat 'Agen antiretroviral pilihan' di bawah.)
Memilih tulang punggung NRTI — Tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabine (TDF-FTC
atau TDF-lamivudine yang dapat dipertukarkan) dan abacavir-lamivudine adalah kombinasi
NRTI yang lebih disukai pada kehamilan. (Lihat 'Inhibitor transkriptase terbalik nukleosida' di
bawah.)
Kami biasanya menggunakan TDF-FTC kecuali pasien memiliki gangguan ginjal yang
signifikan (perkiraan laju filtrasi glomerulus <60 mL/menit/1,73 m2), dalam hal ini kombinasi
yang mengandung TDF tidak boleh digunakan dan kami lebih memilih abacavir-lamivudine.
Karena abacavir-lamivudine hanya boleh digunakan pada pasien yang negatif untuk alel
HLA-B5701 dan pengujian mungkin memakan waktu beberapa hari untuk mendapatkan
hasilnya, rejimen ini kurang diinginkan untuk inisiasi selama kehamilan, terutama jika pasien
datang terlambat dalam kehamilan.
Untuk wanita dengan koinfeksi virus hepatitis B, kombinasi yang mengandung TDF lebih
disukai karena aktivitasnya melawan virus hepatitis B. Pemilihan rejimen untuk pasien yang
memiliki koinfeksi virus hepatitis B dan gangguan ginjal yang signifikan, yang akan
membatasi penggunaan tenofovir, harus dilakukan dengan berkonsultasi dengan ahli dalam
mengobati virus hepatitis B.
Rincian lebih lanjut tentang penggunaan kombinasi NRTI ini dibahas di tempat lain. (Lihat
'Inhibitor transkriptase terbalik nukleosida' di bawah.)
Ada pengalaman klinis yang terbatas dan data farmakokinetik yang sangat terbatas

ditoleransi lebih baik daripada inhibitor protease. Meskipun ada kekhawatiran tentang
defek tabung netral yang terkait dengan prakonsepsi dolutegravir, data terbaru
menunjukkan bahwa potensi risikonya kecil dan tidak berbeda secara statistik dibandingkan
dengan rejimen berbasis non-dolutegravir [31].
Inhibitor integrase pilihan lainnya, raltegravir, juga dikaitkan dengan penurunan viral load
yang cepat tetapi harus diberikan dua kali sehari pada kehamilan dan memiliki penghalang
resistensi yang lebih rendah daripada dolutegravir. Atazanavir-ritonavir dan darunavir-
ritonavir adalah PI yang lebih disukai; ada pengalaman paling klinis dengan kelas obat ini,
tetapi masing-masing mungkin memiliki beberapa kelemahan. Atazanavir-ritonavir diberikan
sekali sehari dan dengan demikian meminimalkan masalah kepatuhan; namun, hal itu dapat
menyebabkan hiperbilirubinemia tidak langsung ibu tanpa gejala. Darunavir-ritonavir
ditoleransi dengan baik selama kehamilan tetapi harus diberikan dua kali sehari. (Lihat
'Integrase inhibitor' di bawah dan 'Protease inhibitor' di bawah.)
Ketika memilih di antara obat ketiga yang disukai, pertimbangan berikut harus
dipertimbangkan dan didiskusikan dengan pasien:

● Dolutegravir dan neuraltubedefects–Data awal dari laporan Mei 2018 dari studi
observasional yang sedang berlangsung di Botswana menunjukkan hubungan potensial
antara penggunaan dolutegravir ibu pada saat konsepsi dan cacat tabung saraf pada bayi; ini
tidak diamati dengan dolutegravir yang pertama kali dimulai selama kehamilan [32,33].
Besarnya potensi risiko ini menurun seiring dengan akumulasi data; dalam analisis terbaru
dari penelitian, yang mencakup data hingga April 2020, cacat tabung saraf diamati pada 7
dari 3591 bayi (0,19 persen) yang lahir dari ibu yang memakai ART berbasis dolutegravir saat
pembuahan dibandingkan dengan 21 dari 19.361 bayi (0,11 persen) yang lahir untuk ibu
yang memakai ART non-dolutegravir saat pembuahan; perbedaan risiko antara ART
dolutegravir dan nondolutegravir tidak lagi signifikan secara statistik [34]. Terdapat 2 cacat
tabung saraf pada 4.581 bayi (0,04 persen) yang lahir dari ibu yang memulai dolutegravir
selama kehamilan dan 87 dari 119.630 bayi (0,07 persen) yang lahir dari ibu tanpa infeksi
HIV, yang tetap berbeda secara signifikan dengan dolutegravir saat pembuahan. Risiko
dolutegravir ini terbatas pada penerimaan selama periode sebelum penutupan tabung saraf
(yang terjadi kira-kira empat minggu setelah pembuahan atau enam minggu setelah periode
menstruasi terakhir pada wanita dengan menstruasi yang teratur). Studi observasional lain
telah melaporkan bahwa tingkat kelahiran mati, kematian neonatal, kecil untuk usia
kehamilan, dan kelahiran prematur dengan rejimen berbasis dolutegravir, dimulai sebelum
atau selama kehamilan, sebanding dengan rejimen antiretroviral lainnya [35,36]. (Lihat
"Keamanan dan dosis obat antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Dolutegravir'.)
Berdasarkan akumulasi lebih banyak data, risiko cacat tabung saraf dengan menerima
dolutegravir saat pembuahan secara signifikan lebih rendah daripada yang diamati
sebelumnya, dan manfaatnya
dolutegravir dibandingkan rejimen obat lain dirasakan lebih besar daripada risiko potensial
[37,38]. Dengan demikian, dolutegravir adalah agen pilihan untuk digunakan pada
kehamilan terlepas dari trimester.

● Protease inhibitor dan kelahiran prematur–Ada data yang bertentangan mengenai risiko
kelahiran prematur dengan penggunaan inhibitor protease pada kehamilan, dengan
beberapa penelitian menunjukkan peningkatan risiko; untuk wanita yang memiliki risiko
kelahiran prematur yang sangat tinggi, seperti mereka yang memiliki riwayat kelahiran
prematur spontan multipel, kami dapat menghindari rejimen yang mengandung protease
inhibitor. (Lihat "Keamanan dan dosis obat antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Kelahiran
prematur'.)
Untuk pasien yang tidak dapat menggunakan salah satu agen pilihan ( tabel 1), obat
alternatif ketiga termasuk efavirenz, rilpivirine, dan lopinavir-ritonavir. (Lihat 'Agen
alternatif' di bawah.)
Bictegravir tidak dianjurkan untuk digunakan selama kehamilan karena data yang terbatas
tentang dosis dan keamanan yang tepat. (Lihat 'Agen dengan data yang tidak mencukupi' di
bawah.)
Regimen yang dikuatkan dengan cobicistat (termasuk elvitegravir-cobicistat) tidak
direkomendasikan karena kekhawatiran akan penurunan kadar obat selama kehamilan.
(Lihat 'Tidak disarankan' di bawah.)
Pada ART dengan penekanan virus — Dengan sedikit pengecualian, wanita yang telah
mencapai penekanan virus pada terapi antiretroviral (ART) yang dimulai sebelum kehamilan
harus melanjutkan rejimen mereka saat ini selama kehamilan, asalkan mereka
mentolerirnya, bahkan jika agen tersebut bukan salah satu dari memilih obat antiretroviral
untuk digunakan selama kehamilan. Agen tertentu, khususnya protease inhibitor, mungkin
memerlukan perubahan dosis selama kehamilan untuk mengkompensasi perubahan
farmakokinetik selama waktu itu (lihat 'Protease inhibitor' di bawah). Jika tidak, dari rejimen
antiretroviral yang umum digunakan, rejimen yang dikuatkan dengan cobicistat dan rejimen
yang mengandung dolutegravir memerlukan pertimbangan khusus:

● Regimen yang dikuatkan dengan cobicistat (misalnya, elvitegravir-cobicistatordarunavir-

cobicistat)– Karena data yang muncul menunjukkan penurunan tingkat obat selama
kehamilan dan risiko terkait hilangnya penekanan virologi, agen ini tidak direkomendasikan
untuk inisiasi selama kehamilan, menunggu data lebih lanjut [3, 39]. Penatalaksanaan
optimal wanita yang hamil saat menggunakan rejimen supresif yang mengandung cobicistat
tidak pasti. Kami umumnya menyarankan agar dia melanjutkan rejimen dengan
pemantauan viral load yang sering (misalnya, setiap bulan); jika hilangnya penekanan virus
terjadi, maka dianjurkan untuk beralih ke rejimen yang lebih kuat. Sebagai alternatif, wanita
tersebut dapat dialihkan ke rejimen yang berbeda selama kehamilan, memilih di antara
agen pilihan dan alternatif untuk digunakan dalam kehamilan dan dipandu oleh riwayat
pengobatan dan hasil tes resistensi sebelumnya. (Lihat "Keamanan dan dosis obat
antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Cobicistat'.)

Rejimen yang mengandung dolutegravir – Kami setuju dengan rekomendasi Panel Pedoman
Antiretroviral DHHS Amerika Serikat bahwa wanita hamil yang sudah menerima dolutegravir
melanjutkan rejimen yang sama [3]. Meskipun ada kemungkinan kecil risiko cacat tabung
saraf dengan penggunaan dolutegravir ibu pada saat pembuahan, kebanyakan wanita
mendeteksi kehamilan setelah periode risiko (kebanyakan dalam empat minggu pertama
konsepsi atau enam minggu sejak periode menstruasi terakhir). Wanita yang hamil saat
menggunakan dolutegravir harus diberi tahu bahwa, tergantung pada usia kehamilan saat
ini, risiko tambahan cacat tabung saraf yang terjadi dalam waktu yang tersisa selama
trimester pertama mungkin sangat kecil; bahwa mengganti rejimen setelah periode tersebut
tidak mungkin mempengaruhi potensi risiko; dan bahwa ada risiko kehilangan kontrol
virologi dengan beralih. Setelah konseling, beberapa wanita yang datang pada awal
trimester pertama (misalnya, usia kehamilan <6 sampai 8 minggu) dapat memilih untuk
beralih ke rejimen berbasis non-dolutegravir jika ada alternatif efektif yang sesuai selama
kehamilan. Dolutegravir tidak boleh dihentikan tanpa diganti dengan agen efektif lain. Risiko
cacat tabung saraf dengan dolutegravir dibahas secara rinci di tempat lain. (Lihat 'Agen
antiretroviral pilihan' di bawah dan "Keamanan dan dosis obat antiretroviral dalam
kehamilan", bagian 'Dolutegravir'.)
Meskipun bukti yang mendukung rejimen dua obat (misalnya, dolutegravir plus lamivudine)
pada populasi umum telah berkembang, data tentang kehamilan tetap terbatas. Jika
seorang wanita mengalami penekanan virus pada rejimen seperti itu, kami memantau
dengan cermat viral load selama kehamilan; sebagai alternatif, rejimen dapat dialihkan ke
rejimen tiga obat.
Stavudine, didanosine, dan ritonavir dosis penuh tidak boleh dilanjutkan selama kehamilan,
bahkan jika mereka adalah bagian dari rejimen penekan virologi. Namun, ini jarang menjadi
masalah klinis, karena tidak satu pun dari agen ini yang umum digunakan dan kombinasi
stavudine plus didanosine juga tidak direkomendasikan untuk pengobatan HIV secara umum
[40].
Meskipun ada kekhawatiran tentang potensi risiko cacat tabung saraf dengan efavirenz,
data yang cukup meyakinkan tentang pajanan efavirenz pada trimester pertama telah
terkumpul sehingga rekomendasi dari kelompok ahli tidak membatasi penggunaan efavirenz
pada kehamilan [3,41,42]. Wanita yang hamil saat menggunakan rejimen yang mengandung
efavirenz harus melanjutkannya. (Lihat "Keamanan dan dosis obat antiretroviral pada
kehamilan", bagian 'Efavirenz'.)
Pada ART tanpa penekanan virus — Wanita yang belum mencapai penekanan virus pada
terapi antiretroviral (ART) yang dimulai sebelum kehamilan harus dievaluasi untuk alasan
kegagalan virologi. Dalam hal ini, dokter harus mulai dengan menanyakan pasien tentang
tingkat

kepatuhan obat. Ketidakpatuhan dapat mengakibatkan penekanan virus yang tidak lengkap
hanya karena kurangnya tingkat obat yang memadai, bahkan tanpa adanya resistensi obat.
Tes resistensi obat juga penting dalam situasi ini, dan rejimen ART baru harus disesuaikan
dengan individu wanita berdasarkan profil resistensi dan tolerabilitas pengobatan individu.
Dalam kasus seperti itu, agen yang tidak dianggap sebagai antiretroviral pilihan pada
kehamilan mungkin diperlukan (lihat 'Agen antiretroviral pilihan' di bawah dan 'Agen
antiretroviral lainnya' di bawah). Konsultasi dengan ahli dalam pengelolaan HIV yang
resistan terhadap obat dianjurkan dalam kasus tersebut. Jika resistensi terhadap obat saat
ini dalam rejimen ART tidak terdeteksi dan kepatuhan suboptimal dirasakan berkontribusi
pada kegagalan mencapai penekanan virus, rejimen sekali sehari akan sangat diinginkan.
Atau, rejimen asli dapat dilanjutkan bersama dengan konseling kepatuhan intensif. (Lihat
'Agen antiretroviral pilihan' di bawah.)
Respon virologis harus dipantau secara hati-hati. Wanita yang tidak menunjukkan tanggapan
virologi yang sesuai memerlukan tes panel resistensi berulang.
Pendekatan umum untuk orang dengan HIV yang belum mampu mencapai penekanan virus
pada ART dibahas secara rinci di tempat lain. (Lihat "Memilih rejimen antiretroviral untuk
pasien dengan pengalaman pengobatan dengan HIV yang gagal terapi".)
Pengobatan dialami tetapi tidak sedang menggunakan ART — Penting untuk memperoleh
riwayat semua paparan obat antiretroviral sebelumnya dan hasil tes resistensi sebelumnya
(jika dilakukan sebelumnya) pada wanita yang memiliki riwayat ART di masa lalu. Riwayat
antiretroviral masa lalu dan hasil tes resistansi obat harus digunakan untuk memandu
pilihan rejimen ART. Dalam kasus seperti itu, agen yang tidak dianggap sebagai antiretroviral
pilihan pada kehamilan mungkin diperlukan karena didokumentasikan atau diduga resistensi
obat. (Lihat 'Agen antiretroviral pilihan' di bawah dan 'Agen antiretroviral lainnya' di bawah.)
Respon virologis harus dipantau secara hati-hati. Wanita yang tidak menunjukkan tanggapan
virologi yang tepat memerlukan tes panel resistensi berulang dan harus memiliki penilaian
kepatuhan yang cermat. Jika kepatuhan tampak memadai, mereka juga harus berkonsultasi
dengan dokter yang berpengalaman dalam resistensi obat antiretroviral. Terapi lini
berikutnya yang direkomendasikan akan bervariasi berdasarkan paparan pasien sebelumnya
dan profil resistensi obat. (Lihat "Memilih rejimen antiretroviral untuk pasien dengan
pengalaman pengobatan dengan HIV yang gagal terapi".)
Viremia yang terdeteksi pada akhir kehamilan — Wanita dengan viral load tinggi yang hadir
dan/atau memulai ART pada akhir kehamilan (misalnya, setelah 28 minggu) mungkin
berisiko lebih tinggi untuk menularkan jika penekanan virus tidak dapat dicapai pada saat
melahirkan. Untuk wanita naif ART yang datang ke perawatan di akhir kehamilan, kami
merekomendasikan inisiasi ART berbasis integrase-inhibitor. Untuk

wanita yang memiliki viremia yang terdeteksi di akhir kehamilan saat menggunakan ART
yang tidak mengandung integrase inhibitor, kami menyarankan untuk menyesuaikan
rejimen dengan yang mengandung integrase inhibitor jika riwayat pengobatan dan tes
resistansi obat memungkinkan. Penggunaan inhibitor integrase (misalnya, dolutegravir,
raltegravir) dapat mengurangi viral load lebih cepat dan dengan demikian mengurangi risiko
penularan. Inisiasi rejimen tidak boleh ditunda sambil menunggu hasil tes resistensi obat.
Dalam uji coba secara acak (DolPHIN-1) yang melibatkan 60 wanita naif ART Uganda dan
Afrika Selatan yang datang pada trimester ketiga kehamilan, inisiasi ART yang mengandung
dolutegravir menghasilkan tingkat penekanan virus yang lebih cepat dibandingkan dengan
ART yang mengandung efavirenz (median waktu untuk <50 eksemplar/mL 32 versus 72 hari)
[43]. Dalam percobaan serupa tetapi lebih besar (DolPHIN-2) yang melibatkan 268 wanita
hamil dengan HIV, penekanan virus saat melahirkan lebih tinggi dengan dolutegravir
daripada efavirenz (pada 74 berbanding 43 persen wanita) [43,44]. Demikian pula, dalam uji
coba terhadap 408 wanita hamil, inisiasi ART berbasis raltegravir setelah usia kehamilan 20
minggu menghasilkan waktu rata-rata yang lebih pendek untuk viral load <200 (8 banding
15 hari) dan tingkat penekanan virus yang lebih tinggi saat melahirkan ( 92 berbanding 64
persen) dibandingkan dengan ART berbasis efavirenz [45].
Penatalaksanaan intrapartum pada wanita dengan viremia yang terdeteksi pada akhir
kehamilan dan penanganan bayi mereka dibahas di tempat lain. (Lihat "Manajemen
intrapartum wanita hamil dengan HIV dan profilaksis bayi di rangkaian kaya sumber daya".)
AGEN ANTIRETROVIRAL YANG DIINGINKAN
Agen antiretroviral yang dipilih adalah yang memiliki pengalaman substansial dan data yang
mendokumentasikan kemanjuran virologi, keamanan ibu dan janin, dan tolerabilitas selama
kehamilan [3]. Agen pilihan untuk wanita hamil agak berbeda dari orang dewasa pada
umumnya.
Penghambat transkriptase balik nukleosida — Kombinasi tulang punggung nucleoside
reverse transcriptase inhibitor (NRTI) yang disukai adalah [3]:
● Tenofovirdisoproxilfumarate-emtricitabine(TDF-FTC)ortenofovirdisoproxilfumarate-
lamivudine (TDF-3TC) – Salah satu kombinasi dapat diberikan sekali sehari, dan TDF-FTC
tersedia sebagai pil kombinasi dosis tetap. Kombinasi ini ditoleransi dengan baik dan
umumnya digunakan pada populasi tidak hamil. Secara khusus, kombinasi ini lebih disukai
pada wanita dengan koinfeksi virus hepatitis B. Namun, TDF harus digunakan dengan hati-
hati dalam pengaturan insufisiensi ginjal karena hubungannya dengan toksisitas ginjal.

Meskipun kekhawatiran telah dikemukakan [46] mengenai kemungkinan peningkatan risiko

kelahiran sangat prematur dan kematian neonatal dengan TDF bila dikombinasikan dengan
lopinavir-ritonavir berdasarkan uji coba yang dilakukan di Afrika, kami tidak merasa bahwa
hasil uji coba cukup jelas untuk berhenti menggunakan TDF sebagai NRTI pilihan pada
kehamilan dan diyakinkan oleh data observasional tentang penggunaan TDF. Sikap kami
konsisten dengan Asosiasi HIV Inggris dan Departemen Kesehatan Amerika Serikat dan Panel
Layanan Kemanusiaan tentang Pengobatan Wanita Hamil yang Hidup dengan HIV dan
Pencegahan Penularan Perinatal [3,47]. Namun, karena kekhawatiran tentang potensi
peningkatan kadar TDF dengan lopinavir-ritonavir bersamaan, kami menghindari memulai
TDF dengan lopinavir-ritonavir selama kehamilan. (Lihat "Keamanan dan dosis obat
antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Tenofovir disoproxil fumarate'.)
Belum ada pengalaman klinis yang cukup selama kehamilan dengan tenofoviralafenamide,
formulasi tenofovir yang telah meningkatkan keamanan ginjal dan tulang dibandingkan
dengan TDF, untuk merekomendasikan inisiasi rutin. (Lihat "Keamanan dan dosis obat
antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Tenofovir alafenamide'.)
● Abacavir-lamivudine(ABC-3TC)–Kombinasi ini dapat ditoleransi dengan baik, dapat
diberikan sekali sehari, dan dapat digunakan pada pasien dengan gangguan ginjal. Namun,
itu hanya boleh digunakan pada pasien yang tes HLA-B5701 negatif karena risiko reaksi
hipersensitivitas. Karena pengujian HLA-B5701 mungkin memerlukan waktu beberapa hari
untuk menghasilkan, itu membuat rejimen ini kurang diinginkan untuk inisiasi selama
kehamilan, terutama akhir kehamilan. Selain itu, kombinasi ini tidak boleh digunakan
dengan atazanavir atau efavirenz yang dikuatkan dengan ritonavir jika viral load pada awal
>100.000 karena risiko kegagalan virologi yang lebih tinggi. (Lihat "Keamanan dan dosis obat
antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Abacavir'.)
Inhibitor integrase — Inhibitor integrase yang lebih disukai untuk digunakan pada kehamilan
adalah [3]:
● Dolutegravir–Dolutegraviris diberikan setiap hari dan umumnya tidak dapat ditoleransi
dengan baik; data yang mendukung penggunaannya dalam kehamilan semakin meningkat.
Keuntungan lain dari dolutegravir termasuk hambatannya yang tinggi terhadap resistensi
dan kecepatan pengendalian virologi. Sebagai contoh, dalam dua uji coba secara acak,
memulai ART berbasis dolutegravir pada trimester kedua atau ketiga menghasilkan
penekanan virologi yang lebih cepat dan lebih sering dibandingkan dengan ART berbasis
efavirenz [29,30]. Ini menjadikannya pilihan yang lebih disukai untuk pasien dengan HIV akut
atau dengan viremia yang terdeteksi di akhir kehamilan. Meskipun data dari studi
observasional di Botswana telah menunjukkan potensi peningkatan risiko cacat tabung saraf
yang sangat kecil dengan penggunaan dolutegravir ibu pada saat konsepsi, tidak ada
peningkatan risiko dengan inisiasi selama kehamilan [32]. (Lihat "Keamanan dan dosis obat
antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Dolutegravir'.)

Pendekatan penggunaan dolutegravir pada individu tidak hamil yang berpotensi melahirkan
anak dibahas di tempat lain. (Lihat "HIV dan perempuan", bagian 'Individu yang berpotensi
melahirkan anak'.)
● Raltegravir – Agen ini diberikan dua kali sehari (dosis sekali sehari tidak dianjurkan selama
kehamilan). Data tentang integrase inhibitor raltegravir selama kehamilan terbatas tetapi
meningkat dan umumnya meyakinkan [48-50]. Raltegravir adalah pilihan yang menarik jika
interaksi obat atau toksisitas menghalangi penggunaan agen pilihan lainnya. Selain itu,
karena dapat dengan cepat mengurangi viral load, raltegravir telah digunakan dalam
beberapa laporan kasus wanita yang datang di akhir kehamilan [50-54]. (Lihat "Keamanan
dan dosis obat antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Raltegravir'.)
Inhibitor protease — Inhibitor protease yang disukai adalah [3]:
● Ritonavir-boostedatazanavir–Kombinasi ini diberikan sekali sehari. Mengingat perubahan
farmakokinetik selama kehamilan, peningkatan dosis selama trimester kedua dan ketiga
mungkin diperlukan untuk wanita tertentu, seperti wanita yang berpengalaman dengan
pengobatan atau mereka yang menerima tenofovir secara bersamaan. Efek samping
gastrointestinal juga dapat terlihat dengan penggunaan rejimen ini, tetapi karena tidak ada
kebutuhan untuk meningkatkan dosis pada trimester pertama, ini mungkin rejimen yang
lebih disukai untuk wanita dengan mual dan muntah awal kehamilan. Atazanavir-ritonavir
tidak boleh digunakan pada pasien yang membutuhkan penghambat pompa proton. (Lihat
"Keamanan dan dosis obat antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Atazanavir'.)
● Darunavir yang dikuatkan dengan ritonavir–Kombinasi ini diberikan sebagai darunavir
600mg ditambah ritonavir 100 mg, masing-masing dua kali sehari selama kehamilan. Karena
tingkat rendah dengan dosis sekali sehari, dosis darunavir dua kali sehari dianjurkan selama
kehamilan, terutama untuk pasien yang berpengalaman dengan pengobatan. Dalam studi
farmakokinetik, penurunan 17 sampai 33 persen dalam konsentrasi plasma darunavir
selama trimester ketiga dibandingkan dengan postpartum telah dilaporkan; apakah dosis
harus ditingkatkan selama kehamilan sedang diselidiki. (Lihat "Keamanan dan dosis obat
antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Darunavir'.)
Protease inhibitor ini juga dapat ditingkatkan dengan cobicistat pada populasi yang tidak
hamil, tetapi farmakokinetik dan keamanan kombinasi protease inhibitor dan cobicistat
pada kehamilan belum dipelajari secara ekstensif. Karena perhatian terhadap penurunan
kadar obat dengan rejimen yang dikuatkan dengan cobicistat, mereka tidak
direkomendasikan untuk penggunaan rutin selama kehamilan. (Lihat "Keamanan dan dosis
obat antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Cobicistat'.)

penggunaan rotease inhibitor selama kehamilan belum jelas terkait dengan diabetes
gestasional. Namun demikian, beberapa ahli menganggap paparan protease inhibitor
sebagai faktor risiko intoleransi glukosa dan dengan demikian menyaringnya lebih awal pada
wanita yang menggunakan rejimen yang mengandung protease inhibitor. (Lihat "Keamanan
dan dosis obat antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Diabetes gestasional'.)
Ada data yang beragam tentang risiko kelahiran prematur dengan penggunaan PI selama
kehamilan. (Lihat "Keamanan dan dosis obat antiretroviral pada kehamilan", bagian
'Kelahiran prematur'.)
AGEN ANTIRETROVIRAL LAINNYA
Agen alternatif — Agen alternatif termasuk yang telah terbukti kemanjuran virologi atau
telah dipelajari dengan baik dalam kehamilan tetapi sebaliknya memiliki kelemahan tertentu
[3]:
● Zidovudine-lamivudine(ZDV-3TC)–Meskipun pengalaman dan data percobaan yang luas
menunjukkan keamanannya pada kehamilan dan kemanjuran dalam mengurangi risiko
penularan HIV perinatal [14], kombinasi ini merupakan agen alternatif karena efek samping
yang terkait (misalnya, anemia, sakit kepala) dan kebutuhan untuk dosis dua kali sehari.
Beberapa tetapi tidak semua penelitian telah menunjukkan peningkatan risiko cacat jantung
bawaan dengan paparan AZT, dan signifikansi klinisnya tidak jelas karena banyak dari cacat
yang dilaporkan adalah cacat septum ventrikel yang terdeteksi oleh USG janin yang dapat
mengalami penutupan spontan setelah lahir pada banyak anak [ 55,56]. (Lihat "Keamanan
dan dosis obat antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Zidovudine'.)
● Tenofoviralafenamide–Ini adalah alternatif, NRTI sekali sehari untuk digunakan dengan
lamivudine atau emtricitabine dan obat ketiga. Data tentang penggunaan tenofovir
alafenamide selama kehamilan relatif terbatas, tetapi telah terakumulasi, dan menunjukkan
bahwa keamanan setidaknya sebanding dengan tenofovir disoproxil fumarat [30]. (Lihat
"Keamanan dan dosis obat antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Tenofovir alafenamide'.)
● Efavirenz–Ini adalah alternatif NNRTI sekali sehari untuk digunakan dengan tulang
punggung NRTI ganda. Kerugian dari agen ini termasuk risiko eksaserbasi gangguan
kesehatan mental dan gejala sistem saraf pusat. Risiko gejala sistem saraf pusat dapat
mengurangi penggunaannya pada wanita dengan riwayat gejala tersebut. Ini juga memiliki
interaksi obat-obat yang signifikan dengan metadon, yang mungkin memerlukan perubahan
dosis metadon jika pasien memulai efavirenz selama kehamilan. Meskipun ada
kekhawatiran tentang potensi risiko cacat tabung saraf dengan efavirenz, data yang cukup
meyakinkan pada first-pajanan efavirenz trimester telah menumpuk sehingga rekomendasi
dari kelompok ahli tidak membatasi penggunaan efavirenz pada kehamilan [3,41,42]. Ini
bisa menjadi agen yang berguna bagi wanita yang menginginkan rejimen sekali sehari dan
tidak dapat menggunakan protease inhibitor.
● Rilpivirine–Ini adalah NNRTI alternatif untuk digunakan dengan NRTI ganda selama
kehamilan, meskipun data tentang kehamilan masih relatif terbatas. Keuntungannya adalah
bahwa obat ini diformulasi bersama dalam rejimen kombinasi pil tunggal sekali sehari
dengan tenofovir dan emtricitabine. Rilpivirine tidak boleh digunakan pada individu dengan
viral load HIV pada awal >100.000 kopi/mL atau jumlah CD4 <200 sel/mikroL. (Lihat
"Keamanan dan dosis obat antiretroviral pada kehamilan", bagian 'Rilpivirine'.)
Agen dengan data yang tidak mencukupi — Ada banyak obat dalam armamentarium HIV
yang belum dievaluasi dengan baik pada pasien hamil. Kadang-kadang agen ini mungkin
diperlukan jika pasien terinfeksi virus yang resistan terhadap obat atau memiliki alasan lain
yang menghalangi penggunaan agen dengan lebih banyak data selama kehamilan. Dalam
kasus seperti itu, penggunaan agen dengan data yang lebih sedikit dalam kehamilan dapat
dibenarkan karena alasan kesehatan ibu. Wanita yang hamil dengan rejimen tersebut dan
mengalami penekanan virologi harus melanjutkan rejimen mereka selama kehamilan. Risiko
dan manfaat dari pendekatan semacam itu perlu disampaikan kepada pasien.
Meskipun umumnya digunakan untuk pengobatan HIV pada populasi umum, tidak ada data
yang cukup untuk penggunaan rutin bictegravir pada kehamilan.
Agen lain yang datanya minim dalam kehamilan termasuk doravirine, ibalizumab, dan
fostemsavir.
Tidak direkomendasikan — Rejimen yang mengandung Cobicistat (misalnya, elvitegravir-
cobicistat dan darunavircobicistat) belum dievaluasi secara ekstensif pada kehamilan, tetapi
tidak direkomendasikan untuk inisiasi selama kehamilan karena data yang muncul
menunjukkan penurunan tingkat obat selama trimester ketiga dengan risiko terkait
hilangnya penekanan virologi [39,57]. Ada pengalaman yang luas dengan lopinavir-ritonavir
selama kehamilan, tetapi karena kebutuhan untuk dosis dua kali sehari selama kehamilan
dan efek samping, tidak dianjurkan untuk digunakan selama kehamilan kecuali dalam
keadaan khusus [3]. Wanita yang hamil saat menggunakan rejimen penekan penuh yang
mengandung lopinavir-ritonavir dapat terus memakainya.
Agen lain yang tidak direkomendasikan (kecuali dalam keadaan khusus) termasuk etravirine,
maraviroc, dan enfuvirtide.
RINGKASAN DAN REKOMENDASI
● Di Amerika Serikat dan Eropa, risiko penularan HIV dari ibu ke bayi secara historis
menurun ke tingkat yang rendah dengan penggunaan obat antiretroviral. Penggunaan
kombinasi antepartum ibu, intrapartum ibu, dan profilaksis antiretroviral bayi
memaksimalkan profilaksis pra pajanan dan pasca pajanan bayi untuk mengurangi risiko
penularan HIV. (Lihat 'Pendahuluan' di atas.)
● Terapi antiretroviral (ART) penekan penuh untuk wanita hamil memiliki dua tujuan yang
terpisah tetapi terkait: pengurangan penularan perinatal dan pengobatan penyakit HIV ibu.
Semua wanita hamil dengan HIV harus menerima ART kombinasi, terlepas dari jumlah CD4
atau nomor salinan RNA HIV plasma. (Lihat 'Alasan ART ibu' di atas dan 'viremia HIV dan
risiko infeksi bayi' di atas dan 'Kemanjuran ART dalam mencegah penularan' di atas.)
● Untuk wanita hamil yang belum pernah diobati, dianjurkan untuk segera memulai ART
tanpa memandang usia kehamilan (Kelas 1B). Inisiasi rejimen antiretroviral yang lebih dini
dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan penekanan virus pada saat melahirkan dan
dengan demikian menurunkan risiko penularan. (Lihat 'Kapan memulai ART selama
kehamilan' di atas.)
● Memilih regimen yang aktif terhadap virus pasien berdasarkan profil resistensi adalah
tujuan utama. Dalam batasan itu, kami umumnya menyukai agen dengan riwayat keamanan
yang terdokumentasi dalam kehamilan (tabel 1). Faktor lain yang menginformasikan
pemilihan rejimen adalah faktor pasien seperti potensi kepatuhan, tolerabilitas,
komorbiditas lain, dan data farmakokinetik dalam kehamilan. (Lihat 'Prinsip umum' di atas.)
● Wanita hamil yang belum pernah menjalani pengobatan harus dimulai pada rejimen yang
terdiri dari tulang punggung NRTI (nucleoside reverse transcriptase inhibitor) dengan salah
satu protease inhibitor atau integrase inhibitor sebagai obat ketiga ( tabel 1). Agen individu
harus dipilih dari yang lebih disukai pada kehamilan karena penggunaan klinis yang
substansial dan kemanjuran yang ditunjukkan selama kehamilan. ART harus dimulai setelah
mendapatkan tes resistensi dan dapat disesuaikan setelah hasil profil resistensi virus
diperoleh, jika berlaku.
https://www.uptodate.com/contents/antiretroviral-selection-and-management-in-
pregnant-women-with-hiv-in-resource-rich-settings/print?search=hiv ... 17/25
14/8/2021 Seleksi dan manajemen antiretroviral pada wanita hamil dengan HIV di rangkaian
kaya sumber daya - UpToDate
Secara umum, kami menyarankan tenofovir disoproxil fumarat-emtricitabine sebagai tulang
punggung NRTI dan dolutegravir sebagai obat ketiga (Kelas 2C). (Lihat 'Naif Pengobatan' di
atas.)
● Regimen penekan virologis wanita yang berpengalaman dengan pengobatan yang mereka
toleransi biasanya dapat melanjutkan rejimen tersebut, bahkan jika agen individu tidak
disukai pada kehamilan. Namun, ada pertimbangan tambahan untuk rejimen tertentu (lihat
'Tentang ART dengan penekanan virus' di atas):
• Meskipun penggunaan dolutegravir pada saat konsepsi telah dikaitkan dengan
kemungkinan peningkatan kecil dalam risiko cacat tabung saraf, kami menyarankan agar
pasien yang hamil saat menerima dolutegravir tidak menghentikan terapi (Tingkat 2C). Pada
saat kehamilan telah diidentifikasi, jendela paparan yang menjadi perhatian potensial
biasanya telah berlalu. Selanjutnya, besarnya risiko yang mungkin terjadi telah berkurang
dengan mengumpulkan data.
• Untuk pasien yang hamil saat penekanan virologi pada rejimen yang mengandung
cobicistat (misalnya, elvitegravir-cobicistat atau darunavir-cobicistat), kami menyarankan
untuk melanjutkan rejimen dengan pemantauan kadar virus yang sering selama kehamilan
(Kelas 2C). Jika hilangnya kontrol virologi terjadi, kami beralih ke rejimen yang lebih kuat.
Alternatifnya adalah beralih ke rejimen yang berbeda selama kehamilan. Kekhawatirannya
adalah kemungkinan tingkat obat yang rendah dan potensi kegagalan virologi selama
kehamilan.
• Stavudin, ddI, dan ritonavir dosis penuh tidak boleh dilanjutkan selama kehamilan, tetapi
obat ini jarang digunakan pada populasi umum.
● Wanita berpengalaman dalam pengobatan yang tidak menggunakan rejimen antiretroviral
jika rejimennya gagal, pemilihan antiretroviral terutama akan dipandu oleh riwayat pajanan
obat antiretroviral sebelumnya dan hasil tes resistansi sebelumnya dan saat ini. Dalam kasus
tersebut, penggunaan agen yang tidak disukai pada kehamilan dapat dibenarkan. (Lihat
'Mengenai ART tanpa penekanan virus' di atas dan 'Pengobatan yang dialami tetapi saat ini
tidak menggunakan ART' di atas.)
● Untuk wanita yang belum pernah ART yang pertama kali datang terlambat dalam
kehamilan (misalnya, setelah kehamilan 28 minggu), kami merekomendasikan rejimen yang
mengandung integrase-inhibitor (Kelas 1B). Agen-agen ini dapat menyebabkan penurunan
viral load yang cepat dan penekanan virus yang dihasilkan, idealnya pada saat pengiriman.
(Lihat 'Viremia yang terdeteksi pada akhir kehamilan' di atas.)