Journal Reading

Ineffective penicillin treatment and absence of

partner treatment may drive the congenital
syphilis epidemic in Brazil
Emma J. Swayze, MS; Mary Catherine Cambou, MD; Marineide Melo, MD; Eddy R. Segura, PhD; Julia Raney, MD; Breno Riegel Santos,
MD; Rita Lira, MD; Raquel Borges Pinto, MD; Ivana Rosangela dos Santos Varella, MD; Karin Nielsen-Saines, MD, MPH

Oleh : dr. Deddy Christian Aritonang*

Pembimbing : dr. Ery Olivianto, Sp.A(K)**
dr. Muchammad Fahrul Udin, Sp.A(K), M.Kes**
*PPDS Ilmu Kesehatan Anak, RSUD DR. Saiful Anwar, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
**Divisi Respirologi, RSUD DR. Saiful Anwar, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

RSUD DR. SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
 Latar Belakang

• Pengendalian epidemi sifilis mother-to-child transmission (MTCT) di Brasil masih menjadi tantangan

• Walaupun sudah terdapat pedoman pengujian dan pengobatan, nyatanya masih terjadi peningkatan

tingkat sifilis ibu selama satu dekade terakhir

• Beberapa daerah memiliki kasus yang melampau tingkat nasional, tertinggi di Posto Alegre

• Kondisi ini mengancam pengendalian penyebaran infeksi HIV yang sudah mapan di Brazil

• Panduan penanganan sifilis terkini dari Kementerian kesehatan yaitu pemeriksaan rutin pada

awal perawatan prenatal, minggu ke-28, dan saat persalinan.

REFERENSI
1. Portal do Governo Brasileiro. Boletim Sifí lis 2020. 2020. Available at: http://www.aids.gov. br/pt-br/pub/2020/boletim-sifilis-2020. Accessed January 25 2020.
2. World Health Organization. WHO validation for the elimination of mother-to-child transmis- sion of HIV and/or syphilis. 2019. Available at: https://www.who.int/reproductivehealth/con- genital-syphilis/WHO-validation-EMTCT/en/. Accessed March 18, 2021.
3. Projeto nascer serie F. Comunicac ̧ a~o e edu- cac ̧ a~o em saude. Projeto nascer. Minist Saude Secretaria Executiva Programa Nac DST Aids. 2003. Available at: http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/publicacoes/projeto_nascer.pdf. Accessed March 18, 2021.
4. Swayze EJ, Nielsen-Saines K, Segura ER, et al. Failure to recognize low non-treponemal titer syphilis infections in pregnancy may lead to
widespread under-treatment. Int J Infect Dis 2021;104:27–33.
5. Wu MY, Gong HZ, Hu KR, Zheng HY, Wan X, Li J. Effect of syphilis infection on HIV acqui- sition: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect 2021;97:525–33..
 Latar Belakang

• Terapi penisilin > 30 hari sebelum persalinan menjadi pengobatan utama untuk mengurangi MTCT.

• Tetapi, masih belum jelas mengapa epidemi sifilis ibu dan kongenital masih terus berlanjut walaupun

pedoman pengujian sudah ada dan pengobatn mudah diakses.

• Peneliti berhipotesis, bahwa pengobatan tidak efektif karena kurangnya pengobatan pada pasangan,

penundaan datang ke fasilitas kesehatan, dan penularan ulang pada ibu yang sebelumnya telah diobati

adalah faktor yang mendorong transmisi MTCT sifilis

REFERENSI
10. Protocolo clínico e Diretrizes Terape^uticas para prevenc ̧ a~o da transmiss~ao vertical de HIV, sífilis e hepatites virais 2019. 2021. Available at: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2015/proto- colo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-pre- vencao-da-transmissao-vertical-de-hiv. Accessed March 18, 2021.
11. Tsai S, Sun MY, Kuller JA, Rhee EHJ, Dot- ters-Katz S. Syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2019;74:557–64.
12. Korenromp EL, Rowley J, Alonso M, et al. Correction: global burden of maternal and con- genital syphilis and associated adverse birth outcomes-estimates for 2016 and progress since 2012. PLoS One 2019;14:e0219613..
 Metode
Desain
Retrospective cohort study
Penelitian

Waktu dan
the Conceicao Hospital in Porto Alegre, Brazil,; 1 Januari 2008 – 31 Desember 2018 (11 tahun)
Tempat

Sampel
Semua pasien sifilis maternal yang diikuti hingga akhir kehamilan (persalinan atau keguguran) di RS di atas
Penelitian

• Subjek adalah pasien ibu hamil dengan hasil tes positif tes VDRL atau tes konfirmasi treponemal jika titer >1:4
• Pasien dibagi menjadi dua kelompok: ibu hamil dengan sifilis yang diobati secara efektif dan ibu hamil yang diobati
Prosedur secara tidak efektif
• Paparan dan hasil yang diamati infeksi sifilis kongenital, temuan klinis yang konsisten dengan sifilis kongenital pada bayi
yang terpapar, dan hasil buruk pada janin dan bayi

Persetujuan
Telah mendapatkan persetujuan dari the institutional board review (IRB) protocol 14.124
Etik
• Data diperoleh dari database pelaporan SINAN di Grupo Hospitalar Conceicao yang besumber dari rekam medis
Analisis • Analisis statistik melibatkan pembandingan karakteristik dasar dan perhitungan risiko relatif.
Statistik • Regresi Poisson digunakan untuk menganalisis hubungan antara efektivitas pengobatan dan hasil yang diamati.
• Penelitian menggunakan perangkat lunak statistik Stata, Signifikansi statistik dianggap jika nilai p <0,05.
 Hasil

• Dari total 55.990 Wanita hamil di RS Conceicao, 1.927 partisipan dengan hasil VDRL positif
• Populasi yang memenuhi kriteria eklusi dan inklusi yaitu 1.541 sampel
• Sampel memiliki kehamilan dengan hasil VDRL positif dan hasil tes antibodi treponemal positif, serta
kehamilan dengan titer VDRL positif >1:4 tanpa hasil tes treponemal konfirmasi.
 Hasil

• 61% populasi menerima pengobatan sifilis yang tidak efektif.

• Mereka tidak menerima pengobatan selama kehamilan atau

memulai pengobatan terlalu dekat dengan persalinan karena

diagnosis yang terlambat.

• Implikasi dari pengobatan sifilis yang tidak efektif terhadap

penularan sifilis ibu-ke-anak dan kesehatan janin.

 Hasil

• Usia median populasi penelitian adalah 24 (IQR, 20-29), dan tidak ditemukan

perbedaan signifikan dalam distribusi ras antara kedua kelompok.

• Tingkat pendidikan berbeda antara kedua kelompok; 52,2% wanita dengan

pengobatan yang tidak efektif tidak memiliki pendidikan menengah dibandingkan

dengan 39,9% wanita dengan pengobatan yang efektif (P<0,01).

• Frekuensi kunjungan perawatan prenatal (setidaknya 1 kunjungan) lebih tinggi

pada wanita yang menerima pengobatan sifilis yang efektif (97,2% vs 69,1%, P<0,01).

• Hanya 54,4% pasangan menerima pengobatan dalam kelompok pengobatan yang

efektif; angka ini signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan 17,1% pasangan yang

menerima pengobatan dalam kelompok pengobatan yang tidak efektif (P<0,01).

 Hasil

• 72,4% dari keguguran yang dilaporkan pada kelompok pengobatan

yang tidak efektif disebabkan oleh wanita yang tidak menerima

pengobatan penisilin sebelum masuk rumah sakit.

• Secara keseluruhan, 98,1% wanita dengan pengobatan yang tidak

efektif menularkan sifilis kongenital, dibandingkan dengan 49,8%

wanita dengan pengobatan yang efektif.

• Tingkat keguguran, diagnosis sifilis kongenital, berat lahir rendah,

dan persalinan prematur dilaporkan lebih tinggi secara signifikan

pada kelompok wanita dengan pengobatan yang tidak efektif.

 Hasil

• Hanya 31,8% wanita yang melaporkan pasangan mereka telah diobati.

• Sebanyak 47,8% wanita dengan pasangan yang telah diobati

menularkan sifilis kongenital, dibandingkan dengan 93,6% wanita dengan

pasangan yang tidak diobati atau status pengobatannya tidak diketahui

(P<0,01).

• Wanita dengan pasangan yang telah diobati secara signifikan lebih

sedikit kemungkinannya mengalami hasil buruk pada janin atau bayi

dibandingkan dengan mereka yang memiliki pasangan yang tidak diobati

atau status pengobatannya tidak diketahui (P<0,01).

 Hasil

• Pengobatan sifilis yang tidak efektif, tidak adanya perawatan prenatal, diagnosis

sifilis saat persalinan, dan titer VDRL ≥1:64 merupakan prediktor keguguran

janin selama kehamilan.

• Wanita dengan pengobatan sifilis yang tidak efektif dan titer sifilis ≥1:64 memiliki

risiko lebih tinggi melahirkan bayi dengan berat lahir rendah, bayi premature,

dan menularkan sifilis kongenital.

• Wanita dengan pasangan yang diobati memiliki risiko lebih rendah untuk

memiliki bayi dengan sifilis kongenital.

 Temuan Utama
• Meskipun rumah sakit ini di Brasil selatan telah mematuhi pedoman WHO dengan ketat, hanya 39%

dari 1.541 wanita hamil yang didiagnosis dengan sifilis antara 2008 dan 2018 dalam analisis kami

yang menerima pengobatan penisilin yang efektif.

• Bahkan lebih mengkhawatirkan, 51% wanita dalam kelompok pengobatan yang tidak efektif sama

sekali tidak menerima pengobatan. Kurangnya pengobatan pada populasi ini memiliki penyebab

yang kompleks.

• Ketidakhadiran perawatan prenatal dan kurangnya kunjungan tindak lanjut meningkatkan risiko bagi

pasien untuk terlewatkan diagnosis sifilis atau penghilangan infeksi sebelumnya yang tidak

memadai.

• Pada wanita yang mengalami keguguran, diagnosis sifilis umumnya dibuat bersamaan dengan
 Hasil

• Kunjungan perawatan prenatal yang berulang penting dalam pengujian ulang infeksi selama kehamilan.

• Beberapa hambatan dalam perawatan prenatal adalah status sosial ekonomi rendah, jarak perjalanan

yang lebih jauh, pendidikan ibu yang rendah, dan sikap negatif terhadap kehamilan.

• Hampir setengah pasien dengan pengobatan yang tidak efektif didiagnosis pada saat persalinan,

menunjukkan bahwa alasan utama mengapa pasien mendapatkan pengobatan yang tidak efektif

adalah karena diagnosis sifilis dibuat terlambat dalam kehamilan.

REFERENSI
19. Bernardes AC, da Silva RA, Coimbra LC, et al. Inadequate prenatal care utilization and associatedfactorsinSa~oLuís,Brazil.BMC Pregnancy Childbirth 2014;14:266.
20. Wehby GL, Murray JC, Castilla EE, Lopez- Camelo JS, Ohsfeldt RL. Prenatal care effec- tiveness and utilization in Brazil. Health Policy Plan 2009;24:175–88.
21. Bassani DG, Surkan PJ, Olinto MT. Inade- quate use of prenatal services among Brazilian women: the role of maternal characteristics. Int Perspect Sex Reprod Health 2009;35:15–20. 22. Institute of Medicine Brown SS. (US) com- mittee to study outreach
for prenatal care. Pre- natal care: reaching mothers, reaching infants ed. Washington, DC: National Academies Press; 1988.
 Keterbatasan

• Penelitian dilakukan di satu rumah sakit sehingga generalisasi hasilnya terbatas pada populasi

tersebut.

• Data berasal dari rekaman medis dan mungkin terdapat kesalahan pengumpulan / pelaporan data.

• Beberapa variabel penting yang dapat mempengaruhi hasil buruk, seperti tingkat kepatuhan pasien

terhadap pengobatan atau faktor sosial ekonomi, mungkin tidak sepenuhnya terdokumentasi dalam

data yang tersedia.

• Penelitian ini bersifat retrospektif, sehingga tidak memungkinkan untuk mengendalikan variabel yang
 Kesimpulan

Meskipun upaya untuk mengendalikan epidemi sifilis, tingkat penularan sifilis dari ibu ke anak dan

hasil buruk terkait mengalami peningkatan di Brasil. Sebagian besar ibu hamil dengan sifilis tidak

menerima pengobatan yang efektif, meningkatkan risiko penularan sifilis dari ibu ke anak dan

serokonversi HIV pada ibu di masa depan. Inisiatif baru yang menekankan pengobatan sifilis yang

efektif pada ibu hamil dan pasangannya dapat menjadi kunci dalam mengurangi sifilis kongenital dan

serokonversi HIV pada ibu di masa depan.

CRITICAL APPRAISAL
 Ineffective penicillin treatment and absence of
Judul partner treatment may drive the congenital
syphilis epidemic in Brazi

Emma J. Swayze, MS; Mary Catherine Cambou, MD; Marineide Melo, MD; Eddy R. Segura,
Penulis PhD; Julia Raney, MD; Breno Riegel Santos, MD; Rita Lira, MD; Raquel Borges Pinto, MD; Ivana
Rosangela dos Santos Varella, MD; Karin Nielsen-Saines, MD, MPH

Jurnal American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG) Global

Report Volume 2022,2:100050
 PICO
Patient/ • Populasi penelitian ini adalah wanita hamil yang didiagnosis dengan
Problem sifilis di RS Coneicao Brasil.

• Intervensi yang dievaluasi dalam penelitian ini adalah pengobatan sifilis

Interventions
yang efektif pada ibu hamil dan pasangannya.

Comparison/ • Perbandingan dalam penelitian ini adalah antara pengobatan sifilis yang
efektif dan pengobatan sifilis yang tidak efektif, serta antara pasangan
Control yang diobati dan pasangan yang tidak diobati.

• Hasil yang diamati dalam penelitian ini meliputi penularan sifilis dari ibu ke
Outcome anak (MTCT), serokonversi HIV pada ibu, keguguran janin, berat lahir rendah,
persalinan prematur, sifilis kongenital, dan bayi dengan gejala sifilis.
 Validity
Apakah awal penelitian didefinisikan dengan jelas?

• Ya, tujuan penelitian ini mengevaluasi epidemi sifilis ibu dan kongenital yang
masih berlanjut meskipun pedoman pengujian sudah ada dan pengobatan mudah
diakses

Apakah desain penelitian dinyatakan dengan jelas?

• Ya, penelitian ini adalah studi cohort prospektif

Apakah pembanding dinyatakan dengan jelas?

• Pembanding dalam penelitian ini telah dinyatakan dengan jelas. Pembanding

adalah antara pengobatan sifilis yang efektif dan pengobatan sifilis yang tidak
efektif, serta antara pasangan yang diobati dan pasangan yang tidak diobati
 Importance
Apakah outcome dari penelitian ini penting dan relevan bagi pasien?

• Ya, sangat penting dan relevan bagi pasien karena melibatkan dampak
kesehatan pada ibu hamil dan bayi yang terinfeksi sifilis

Applicability
Apakah hasil penelitian ini dapat diterapkan?

• Dipertimbangkan, karena penelitian ini hanya dilakukan di satu RS di

Brazil dan menggunakan desain retrospektif sehingga memiliki
keterbatasan dalam generalisasi ke populasi yang lebih luas
Terima kasih