HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/1696/XI/2021 tanggal 8 November 2021 tentang Penyelenggaraan Rekrutmen Proaktif
dalam Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua :

Nama : CANDRA WARDANA

Tempat/tgl lahir : CECAR, 23 – 10 – 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL AH MARINUS DESA APOHO KECAMATAN
ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA
PROVINSI BENGKULU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : NANDA NOVRIANSA

Tempat/tgl lahir : LAHAT, 08 – 11 – 2001
Alamat : JL AH MARINUS DESA APOHO KECAMATAN
ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA
PROVINSI BENGKULU

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Enggano, 16 November 2021

Kepala Desa Apoho saya yang bertanda tangan

REDDY HELOMAN, S.Sos CANDRA WARDANA

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANDA NOVRIANSA

Tempat/tgl lahir : LAHAT, 08 – 11 – 2001
Suku : KAAHOAO
Agama : ISLAM
Alamat : JL AH MARINUS DESA APOHO KECAMATAN
ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA
PROVINSI BENGKULU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Enggano, 16 November 2021

Orang tua yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

CANDRA WARDANA NANDA NOVRIANSA

Mengetahui, Mengetahui
KUA Enggano Kepala Desa Apoho

............................................. REDDY HELOMAN, S.Sos

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : NANDA NOVRIANSA Agama : ISLAM

: …............................ Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : JL AH MARINUS
Tempat Lahir : LAHAT DESA APOHO KECAMATAN ENGGANO
Tanggal Lahir : 08 – 11 – 2001 KABUPATEN BENGKULU UTARA
Suku : KAAHOAO PROVINSI BENGKULU
Tinggi Badan : 166cm KECAKAPAN
Berat badan : 65kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS ............................... ...............................
Mata : HITAM ............................... ...............................
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah :A ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 82 KOTA ........................................................................
BENGKULU
SMP : SMPN 14 KOTA ........................................................................
BENGKULU
SMA : SMAN 3 KOTA ........................................................................
BENGKULU
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........ ........................................................................
................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : CANDRA WARDANA
Tempat/tanggal lahir : CECAR, 23 – 10 – 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL AH MARINUS DESA APOHO KECAMATAN
ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA
PROVINSI BENGKULU

2. Nama ibu kandung : ELIDA JUMEGA

Tempat/tanggal lahir : ENGGANO, 30 – 06 – 1981
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL AH MARINUS DESA APOHO KECAMATAN
ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA
PROVINSI BENGKULU

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 BERLY MEGA P 15 Thn KANDUNG PELAJAR JL AH MARINUS
WARDANA
2 HENGKY P 7 Thn KANDUNG PELAJAR JL AH MARINUS
CENDEKIAWAN
3 ALAN WIJAYA P 6 Thn KANDUNG PELAJAR JL AH MARINUS
PUTRA

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 LISMILIA W 59 Thn KANDUNG PNS LAHAT
2 CIK ASBAH W 57 Thn KANDUNG PNS LAHAT
3 SUPARMI W 54 Thn KANDUNG TANI LAHAT
4 WARI P 52 Thn KANDUNG TANI LAHAT
HASPATI
5 KARMILA W 49 Thn KANDUNG TANI LAHAT
6 MASA ISTI P 46 Thn KANDUNG TANI LAHAT
RASMI
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 EVA GADNER W 48 Thn KANDUNG IRT DEPOK
2 PRINER P 47 Thn KANDUNG SWASTA DEPOK
APRINALDY
3 MANOGAR P 46 Thn KANDUNG TANI ENGGANO
4 LOISTER W 43 Thn KANDUNG IRT ENGGANO
KANIKA
5 ADIL P 37 Thn KANDUNG SWASTA ENGGANO
MANGATUR
6 CORYSAN W 34 Thn KANDUNG IRT JAKARTA TIMUR
SEVEN
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Enggano, 16 November 2021

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
REDDY HELOMAN, S.Sos (warna) NANDA NOVRIANSA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/1696/XI/2021 tanggal 8 November 2021 tentang
Penyelenggaraan Rekrutmen Proaktif dalam Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : NANDA NOVRIANSA
Tempat/Tanggal Lahir : LAHAT, 08 – 11 – 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : JL AH MARINUS DESA APOHO KECAMATAN
ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA
PROVINSI BENGKULU

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Kota Bengkulu, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

MATERAI
10.000,-

................................................................... NANDA NOVRIANSA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : NANDA NOVRIANSA

b. Tempat/tgl lahir : LAHAT, 08 – 11 – 2001
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL AH MARINUS DESA APOHO KECAMATAN
ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA
PROVINSI BENGKULU

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Enggano, 16 November 2021

Kepala Desa Apoho calon

MATERAI
10.000,-

REDDY HELOMAN, S.Sos NANDA NOVRIANSA

Mengetahui,
Camat

MARLANSIUS, S.Sos
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CANDRA WARDANA
Tempat/tgl lahir : CECAR, 23 – 10 – 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL AH MARINUS DESA APOHO KECAMATAN
ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA
PROVINSI BENGKULU
selaku orang tua/wali dari :
Nama : NANDA NOVRIANSA
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : LAHAT, 08 – 11 – 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : JL AH MARINUS DESA APOHO KECAMATAN
ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA
PROVINSI BENGKULU
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Enggano, 16 November 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua
MATERAI
10.000,-
NANDA NOVRIANSA CANDRA WARDANA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : NANDA NOVRIANSA

Alamat : JL AH MARINUS DESA APOHO KECAMATAN
ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA
PROVINSI BENGKULU
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Enggano, 16 November 2021

ORANG TUA Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-

CANDRA WARDANA NANDA NOVRIANSA

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : NANDA NOVRIANSA

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: LAHAT, 08 – 11 – 2001
: ISLAM
: LAKI LAKI
: SMA
: JL AH MARINUS DESA APOHO KECAMATAN
ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA
PROVINSI BENGKULU
: 089506477257

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Enggano, 16 November 2021

Yang menyatakan,

NANDA NOVRIANSA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : NANDA NOVRIANSA

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: LAHAT, 08 – 11 – 2001
: ISLAM
: LAKI LAKI
: SMA
: JL AH MARINUS DESA APOHO KECAMATAN
ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA
PROVINSI BENGKULU
: 089506477257

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Enggano, 16 November 2021

Yang menyatakan,

NANDA NOVRIANSA
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75
NILAI IPK
5. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
12. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT
IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir
4.
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75
5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan (optional)
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
 16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;