LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN CRUSH INJURY ANKLE

Disusun oleh :

Novendra Aditya Tama (PO6220119423)

REGULER V

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

PALANGKA RAYA

2021
1. KONSEP DASAR
A. Pengertian
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin
(Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas
sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2019).
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar
hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan
normal. Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41%
pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita,
wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang
dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit,
melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan
fungsi tubuh.  Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah
hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb
sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.  Anemia adalah
gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen
tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah,
yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada
banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta,
2018)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2019)

B. Klasifikasi anemia
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
Penyebab:
 agen neoplastik/sitoplastik
 terapi radiasi
 antibiotic tertentu
 obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
  benzene
 infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik

Gejala-gejala:
 Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
 Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran
cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
 Morfologis: anemia normositik normokromik
b. Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
 Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
 Hematokrit turun 20-30%
 Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah
maupun defisiensi eritopoitin
c. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang
normal).  Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis,
tuberkolosis dan berbagai keganasan
d. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
 Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil,
menstruasi
 Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
 Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises
oesophagus, hemoroid, dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
 Atropi papilla lidah
 Lidah pucat, merah, meradang
 Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
 Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e. Anemia megaloblastik
Penyebab:
 Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
 Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
 Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi
cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
 ↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi
2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh destruksi sel darah merah:
 Pengaruh obat-obatan tertentu
 Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik
kronik
 Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
 Proses autoimun
 Reaksi transfusi
 Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI
Derajat 0 (nilai normal) > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL
Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa) < 6.5 g/dL < 6.5 g/dL
C. ETIOLOGI:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi  defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2019), Penyebab anemia yaitu:

1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12,

asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan
sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan
terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak
dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap
zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di
saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan
anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan
lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan
masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis,
dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin
B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal,
masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat
menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah
merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria,
atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum
(misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi,
pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah
merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
 Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau
dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa.  Hasil samping
proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah.  Setiap kenaikan
destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan
bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl
mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma
(hemoglobinemia).  Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin
plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya,
hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin
(hemoglobinuria). 
Kesimpulan  mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak
mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam
sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang
dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya
hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung
PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2016)
 

Pathway Anemia

E. TANDA DAN GEJALA

1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan
menjadi pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb,
vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina
(sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
 6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan
berkurangnya oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1. Gagal jantung,
2. Kejang,
3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
4. Daya konsentrasi menurun
5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar
Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung
trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin
parsial. 
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis
serta sumber kehilangan darah kronis.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah
yang hilang:
1. Anemia aplastik:
 Transplantasi sumsum tulang
 Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
 Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
 Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan
penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang
mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah,
sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
 Dicari penyebab defisiensi besi
 Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan
fumarat ferosus.
5. Anemia megaloblastik
 Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila
difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor
intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.
 Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan
selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi
yang tidak dapat dikoreksi.
 Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan
penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan
gangguan absorbsi.
2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian keperawatan
1. Lakukan pengkajian fisik
2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3. Observasi adanya manifestasi anemia
a. Manifestasi umum
 Kelemahan otot
 Mudah lelah
 Kulit pucat
b. Manifestasi system saraf pusat
 Sakit kepala
 Pusing
 Kunang-kunang
 Peka rangsang
 Proses berpikir lambat
 Penurunan lapang pandang
 Apatis
 Depresi
c. Syok (anemia kehilangan darah)
 Perfusi perifer buruh
 Kulit lembab dan dingin
 Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
 Peningkatan frekwensi jatung
B. Diagnosa keperawatan dan masalah kolaborasi yang mungkin muncul

1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake
makanan.
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
 8. Keletihan b.d anemia

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIANGOSA
N TUJUAN DAN
KEPERAWATAN INTERVENSI
O KRITERIA HASIL
DAN KOLABORASI
1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan Peripheral Sensation
efektif b/d penurunan keperawatan selama Management (Manajemen
konsentrasi Hb dan ……… jam perfusi sensasi perifer)
darah, suplai oksigen jaringan klien adekuat  Monitor adanya daerah
berkurang dengan kriteria : tertentu yang hanya peka
 Membran mukosa terhadap
merah panas/dingin/tajam/tumpu
 Konjungtiva tidak l
anemis  Monitor adanya paretese
 Akral hangat  Instruksikan keluarga
 Tanda-tanda vital dalam untuk mengobservasi
rentang normal kulit jika ada lesi atau
laserasi
 Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
 Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
 Monitor kemampuan
BAB
 Kolaborasi pemberian
analgetik
 Monitor adanya
tromboplebitis
 Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management

nutrisi kurang dari keperawatan selama  Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh b/d ………. status nutrisi  makanan
intake yang kurang, klien adekuat dengan  Kolaborasi dengan ahli
anoreksia kriteria gizi untuk menentukan
 Adanya peningkatan jumlah kalori dan nutrisi
Definisi : Intake berat badan sesuai yang dibutuhkan pasien.
 nutrisi tidak cukup dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk
untuk keperluan  Beratbadan ideal sesuai meningkatkan intake Fe
metabolisme tubuh. dengan tinggi badan  Anjurkan pasien untuk
 Mampumengidentifikas meningkatkan protein
Batasan karakteristik : i kebutuhan nutrisi dan vitamin C
-    Berat badan 20 % atau  Tidk ada tanda tanda  Berikan substansi gula
lebih di bawah ideal malnutrisi  Yakinkan diet yang
-    Dilaporkan adanya  Menunjukkan dimakan mengandung
intake makanan yang peningkatan fungsi tinggi serat untuk
kurang dari RDA pengecapan dari mencegah konstipasi
(Recomended Daily menelan  Berikan makanan yang
Allowance)  Tidak terjadi penurunan terpilih ( sudah
-    Membran mukosa dan berat badan yang berarti dikonsultasikan dengan
konjungtiva pucat  Pemasukan yang ahli gizi)
-    Kelemahan otot yang adekuat  Ajarkan pasien
digunakan untuk  Tanda-tanda malnutri si bagaimana membuat
menelan/mengunyah  Membran konjungtiva catatan makanan harian.
-    Luka, inflamasi pada dan mukos tidk pucat  Monitor jumlah nutrisi
rongga mulut  Nilai Lab.: dan kandungan kalori
-    Mudah merasa 1. Protein total: 6-8 gr  Berikan informasi
kenyang, sesaat % tentang kebutuhan nutrisi
setelah mengunyah 2. Albumin: 3.5-5,3 gr  Kaji kemampuan pasien
makanan % untuk mendapatkan
-    Dilaporkan atau fakta 3. Globulin 1,8-3,6 gr nutrisi yang dibutuhkan
adanya kekurangan %
makanan 4. HB tidak kurang Nutrition Monitoring
-    Dilaporkan adanya dari 10 gr %  BB pasien dalam batas
perubahan sensasi rasa normal
-    Perasaan  Monitor adanya
ketidakmampuan penurunan berat badan
untuk mengunyah  Monitor tipe dan jumlah
makanan aktivitas yang biasa
-    Miskonsepsi dilakukan
-    Kehilangan BB  Monitor interaksi anak
dengan makanan atau orangtua selama
cukup makan
-    Keengganan untuk  Monitor lingkungan
makan selama makan
-    Kram pada abdomen  Jadwalkan pengobatan 
-    Tonus otot jelek dan tindakan tidak
-    Nyeri abdominal selama jam makan
dengan atau tanpa  Monitor kulit kering dan
patologi perubahan pigmentasi
-    Kurang berminat  Monitor turgor kulit
 terhadap makanan  Monitor kekeringan,
-    Pembuluh darah rambut kusam, dan
kapiler mulai rapuh mudah patah
-    Diare dan atau  Monitor mual dan
steatorrhea muntah
-    Kehilangan rambut  Monitor kadar albumin,
yang cukup banyak total protein, Hb, dan
(rontok) kadar Ht
-    Suara usus hiperaktif  Monitor makanan
-    Kurangnya informasi, kesukaan
misinformasi  Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Faktor-faktor yang  Monitor pucat,
berhubungan : kemerahan, dan
Ketidakmampuan kekeringan jaringan
pemasukan atau konjungtiva
mencerna makanan  Monitor kalori dan intake
atau mengabsorpsi zat- nuntrisi
zat gizi berhubungan  Catat adanya edema,
dengan faktor biologis, hiperemik, hipertonik
psikologis atau papila lidah dan cavitas
ekonomi. oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Self Care assistane : ADLs
b/d kelemahan fisik keperawatan selama  Monitor kemempuan
………. jam kebutuhan klien untuk perawatan
Definisi : mandiri klien terpenuhi diri yang mandiri.
Gangguan kemampuan dengan kriteria  Monitor kebutuhan klien
untuk melakukan ADL  Klien terbebas dari bau untuk alat-alat bantu
pada diri badan untuk kebersihan diri,
 Menyatakan berpakaian, berhias,
Batasan karakteristik : kenyamanan terhadap toileting dan makan.
ketidakmampuan kemampuan untuk  Sediakan bantuan sampai
untuk mandi, melakukan ADLs klien mampu secara utuh
ketidakmampuan  Dapat melakukan ADLS untuk melakukan self-
untuk berpakaian, dengan bantuan care.
ketidakmampuan  Dorong klien untuk
untuk makan, melakukan aktivitas
ketidakmampuan sehari-hari yang normal
untuk toileting sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Faktor yang  Dorong untuk melakukan
 berhubungan : secara mandiri, tapi beri
kelemahan, kerusakan bantuan ketika klien
kognitif atau tidak mampu
perceptual, kerusakan melakukannya.
neuromuskular/ otot-  Ajarkan klien/ keluarga
otot saraf untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien
jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control (Kontrol

keperawatan selama infeksi)
Definisi : Peningkatan ………. jam status imun  Bersihkan lingkungan
resiko masuknya klien meningkat dengan setelah dipakai pasien lain
organisme patogen kriteria  Pertahankan teknik isolasi
 Klien bebas dari tanda  Batasi pengunjung bila
Faktor-faktor resiko : dan gejala infeksi perlu
        Prosedur Infasif  Menunjukkan  Instruksikan pada
        Ketidakcukupan kemampuan untuk pengunjung untuk
pengetahuan untuk mencegah timbulnya mencuci tangan saat
menghindari paparan infeksi berkunjung dan setelah
patogen  Jumlah leukosit dalam berkunjung meninggalkan
        Trauma batas normal pasien
        Kerusakan jaringan    Menunjukkan  Gunakan sabun
dan peningkatan perilaku hidup sehat antimikrobia untuk cuci
paparan lingkungan tangan
        Ruptur membran  Cuci tangan setiap
amnion sebelum dan sesudah
        Agen farmasi tindakan kperawtan
(imunosupresan)  Gunakan baju, sarung
        Malnutrisi tangan sebagai alat
        Peningkatan paparan pelindung
lingkungan patogen  Pertahankan lingkungan
        Imonusupresi aseptik selama
        Ketidakadekuatan pemasangan alat
 imum buatan  Ganti letak IV perifer dan
        Tidak adekuat line central dan dressing
pertahanan sekunder sesuai dengan petunjuk
(penurunan Hb, umum
Leukopenia,  Gunakan kateter
penekanan respon intermiten untuk
inflamasi) menurunkan infeksi
        Tidak adekuat kandung kencing
pertahanan tubuh  Tingktkan intake nutrisi
primer (kulit tidak  Berikan terapi antibiotik
utuh, trauma jaringan, bila perlu
penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, Infection Protection
perubahan sekresi pH, (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala
        Penyakit kronik infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan

5 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan
ketidakseimbangan keperawatan selama ……..
suplai dan kebutuhan klien dapat beraktivitas
oksigen dengan kriteria
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik dgn TD,
HR, RR yang sesuai
 Menyatakan gejala
memburuknya efek
dari OR & menyatakan
onsetnya segera
 Warna kulit normal,
hangat & kering
 Memverbalisa-sikan
pentingnya aktivitas
secara bertahap
 Mengekspresikan
pengertian pentingnya
keseimbangan latihan
& istirahat
 Peningkatan toleransi
aktivitas
6 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan
gas b.d ventilasi- keperawatan selama ……..
perfusi status respirasi : pertukaran
gas membaik  dengan
kriteria :
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
 Laporkan kultur positif
 Menentukan penyebab
intoleransi
aktivitas&menentukan
apakah penyebab dari
fisik, psikis/motivasi
 Observasi adanya
pembatasan klien dalam
beraktifitas.
 Kaji kesesuaian
aktivitas&istirahat klien
sehari-hari
 ↑ aktivitas secara bertahap,
biarkan klien berpartisipasi
dapat perubahan posisi,
berpindah & perawatan
diri
 Pastikan klien mengubah
posisi secara bertahap.
Monitor gejala intoleransi
aktivitas
 Ketika membantu klien
berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual, pucat,
pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
 Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
 8.   Bantu klien memilih
aktifitas yang mampu
untuk dilakukan
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
  Mendemonstrasikan  Atur peralatan oksigenasi
peningkatan ventilasi  Monitor aliran oksigen
dan oksigenasi yang  Pertahankan posisi pasien
adekuat  Onservasi adanya tanda
 Memelihara tanda hipoventilasi
kebersihan paru paru  Monitor adanya
dan bebas dari tanda kecemasan pasien terhadap
tanda distress oksigenasi
pernafasan
 Mendemonstrasikan Vital sign Monitoring
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,  Monitor TD, nadi,
tidak ada sianosis dan suhu, dan RR
dyspneu (mampu  Catat adanya fluktuasi
mengeluarkan sputum, tekanan darah
mampu bernafas  Monitor VS saat
dengan mudah, tidak pasien berbaring, duduk,
ada pursed lips) atau berdiri
 Tanda tanda vital  Auskultasi TD pada
dalam rentang normal kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

7 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Airway Management

nafas b.d keperawatan selama …….
 … status respirasi klien  Buka jalan nafas,
membaik dengan kriteria guanakan teknik chin lift
 Mendemonstrasikan atau jaw thrust bila perlu
batuk efektif dan suara  Posisikan pasien untuk
nafas yang bersih, memaksimalkan ventilasi
tidak ada sianosis dan  Identifikasi pasien
dyspneu (mampu perlunya pemasangan alat
mengeluarkan sputum, jalan nafas buatan
mampu bernafas  Pasang mayo bila perlu
dengan mudah, tidak  Lakukan fisioterapi dada
ada pursed lips) jika perlu
 Menunjukkan jalan  Keluarkan sekret dengan
nafas yang paten (klien batuk atau suction
tidak merasa tercekik,  Auskultasi suara nafas,
irama nafas, frekuensi catat adanya suara
pernafasan dalam tambahan
rentang normal, tidak  Lakukan suction pada
ada suara nafas mayo
abnormal)  Berikan bronkodilator bila
 Tanda Tanda vital perlu
dalam rentang normal  Berikan pelembab udara
(tekanan darah, nadi, Kassa basah NaCl
pernafasan) Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen

keperawatan selama ……..  Monitor respon klien
.keletihan klien teratasi terhadap aktivitas
dengan kriteria : takikardi, disritmia,
 Kemampuan aktivitas dispneu, pucat, dan jumlah
adekuat respirasi
 Mempertahankan  Monitor dan catat jumlah
nutrisi adekuat tidur klien
 Keseimbangan  Monitor ketidaknyamanan
aktivitas dan istirahat atauu nyeri selama
 Menggunakan teknik bergerak dan aktivitas
energi konservasi  Monitor intake nutrisi
 Mempertahankan  Instruksikan klien untuk
interaksi sosial mencatat tanda-tanda dan
 Mengidentifikasi gejala kelelahan
faktor-faktor fisik dan  Jelakan kepada klien
psikologis yang hubungan kelelahan
 menyebabkan dengan proses penyakit
kelelahan  Catat aktivitas yang dapat
 Mempertahankan meningkatkan kelelahan
kemampuan untuk  Anjurkan klien melakukan
konsentrasi yang meningkatkan
relaksasi
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2018. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2018. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6.
Jakarta: EGC
Patrick Davay, 2019, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Smeltzer & Bare. 2018. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2017. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC :
Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2016. Standar Ddiagnose Keperawatan Indonesia.
Jakarta EGC
Tim Pokja SIKI DPP PPNI 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
EGC
Tim Pokja SLKI DPP PPNI 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
EGC