Mangka,30 April 2021

K e p a d a,

Yth. Camat Bakam

di-

BAKAM
Prihal : Permohonan Pendaftaran Surat pernyataan

Menyerahkan dan melepaskan Penguasaan

Fisik Bidang Tanah

Kami masing – masing pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PERTAMA SELAKU PENJUAL :

◙ Nama : ISMAEL LIM
◙ Tempat Tanggal Lahir ( Umur ) : Sungailiat, 28 Agustus 1953
◙ NIK : 1971030806620002
◙ jenis Kelamin / Status : Laki-Laki / Kawin
◙ Agama / Pekerjaan : Khonghucu / Karyawan Swasta
◙ Alamat Lengkap : JL. Sisingamangaraja No.42 Ling. Parit.1 Rt.02 Rw.- Kelurahan
Kudai Kecamatan Sungailiat

PIHAK KEDUA SELAKU PEMBELI :

◙ Nama : MARGARETHA
◙ Tempat Tanggal Lahir ( Umur ) : BELINYU,05-03-1977
◙ NIK : 3172064503770001
◙ jenis Kelamin / Status : Perempuan / Kawin
◙ Agama / Pekerjaan : Khatolik / Mengurus Rumah Tangaga
◙ Alamat Lengkap : JL. KLP NIAS VI Rt. 009 Rw. 017 Kelurahan Pengasaan Dua
Kecamatan Kelapa Gading

Dengan ini mengajukan Permohonan pendaftaran Surat Pernyataan Menyerahkan dan melepaskan
Penguasaan Fisik Bidang Tanah kepada Bapak untuk dapat diketahui dan diregister yang terletak di
Wilayah Jalan Sungailiat-Bakam Dusun 3 Desa Mangka Kecamatan Bakam.
Adapun sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP kedua belah pihak
2. Surat Pernyataan menyerahkan dan melepaskan Fisik Bidang Tanah.
3. Surat – surat Tanah sebelumya ( Surat asal muasal keberadaan dan kepemilikan tanah )
4. Surat – surat lain yang terkait.
Demikian untuk dimaklumi, atas bantuan dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih

PEMOHON
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MARGARETHA ISMAEL LIM