TANDA VITAL, PENGKAJIAN KEPERAWATAN, DAN PEMERIKSAAN FISIK

MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh,denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah. Mengukur
tanda –tanda vital bertujuan untuk memperoleh data dasar, mendeteksi atau memantau
perubahan klien dan memantau klien yang berisiko untuk perubahan kesehatan.

A. Suhu
1. Pengertian
Mengukur suhu tubuh menggunakan termometer yang dimasukkan kebagian yang
ditentukan (oral, rektal, aksila, dll)

2. Tujuan
Mengkaji suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan keperawatan membantu
menegakkan diagnostik.

3. Alat dan bahan

a. Termometer air raksa atau digital
b. Tiga buah botol (khusus termometer air raksa)
1) Botol pertama berisi larutan sabun
2) Botol kedua berisi larutan desinfektan
3) botol ketiga berisi air bersih
c. Bengkok
d. Kertas/ Tisu
e. vaselin
f. Buku catatn suhu
g. Pena
h. Handscoon (sarung tangan)

Gambar Mengukur Suhu

B. Nadi
1. Pengertian
Menghitung frekuensi nadi, yaitu loncatan aliran darah yang dapat diraba pada
berbagai titik tubuh, melalui perabaan pada nadi.

2. Tujuan
Untuk mengetahui frekuensi dan kekuatan nadi

3. Alat dan bahan

a. Handscone
b. Arloji (jam)
c. Buku catatan
d. Pena

Gambar Mengukur denyut nadi pasien

C. Pernapasan
1. Pengertian
Kajilah laju pernafasan klien dengan menghitung jumlah nafas selama 30 detik, dan
kalikan dengan dua. Jika pemeriksa mendeteksi ketidakteraturan atau kesulitan
bernafas, hitung nafas selama 1 menit penuh. Perhatikan: laju pernafasan pada
beberapa klien dapat meningkat jika mereka sadar bahwa nafas mereka sedang
dihitung Untuk itu tetaplah pertahankan posisi atau postur saat menghitung denyut
radial pada saat menghitung pernafasan

2. Tujuan
a. Mengetahui frekuensi , irama, dan kedalaman pernapasan
b. Menilai kemampuan fungsi pernapasan

3. Alat dan bahan

a. Handscone
b. Arloji (jam)
c. Buku catatan
d. Pena

Gambar Mengukur Pernapasan

D. Tekanan Darah
1. Pengertian
Darah yang mengalir dan menyurut dalam sistem arteri seperti gerakan gelombang,
menyebabkan dua tekanan darah:tekanan sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik
adalah tekanan darah pada puncak gelombang, pada saat ventrikel kiri kontraksi.
Inilah yang pertama dicatat dalam pengukuran tekanan darah. Tekanan diastolik
adalah tekanan antara dua kontraksi ventrikuler, saat jantung pada fase istirahat.

2. Tujuan
Untuk mengetahui nilai tekanan darah

3. Alat dan bahan

a. Sfigmomanometer (tensimeter) yang terdiri dari :
1) Manometer air raksa + klep penutup dan pembuka
2) Manset udara
3) Slang karet
4) Pompa udara dari karet sekrup pembuka dan penutup
b. Stetoskop
c. Buku catatan tanda vital
d. Pena

Gambar Mengukur tekanan darah

 PENGUKURAN TTV

Nama Mahasiswa : .......................................

Penilaian
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2

FASE PRE INTERAKSI

1 Membaca catatan keperawatan
2 Mencuci tangan
3 Mempersiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam dan mengenalkan diri
5 Melakukan evaluasi/validasi pasien
6 Melakukan Kontrak (Topik, tujuan, waktu, tempat)
7 Menjelaskan Prosedur dan Memberi kesempatan kepada klien untuk
bertanya
8 Menutup sampiran / menjaga privasi
FASE KERJA
9 Menggunakan sarung tangan
10 Mengucapkan Basmallah sebelum tindakan
11 Mengatur posisi klien semifowler / supine
12 Membersihkan aksila yang lebih jauh dengan tissue, pasang
termometer dan letakkan tangan klien menyilang di atas dada

13 Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang akan

dilakukan pengukuran tekanan darah

14 Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset 2.5 cm diatas

arteri brachialis

15 Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri brachialis

16 Memompa manset sampai tekanan 30 mmHg diatas titik dimana

denyut tidak terdengar

17 Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara perlahan,

tentukan tekanan sistolik dan diastolik
 18 Menghitung nadi selama satu menit penuh

19 Menghitung pernafasan selama satu menit penuh

20 Mengangkat termometer lalu membaca hasilnya

21 Mencuci termometer dengan air sabun, desinfektan dari arah

pangkal ke ujung termometer ( reservoir ). Kemudian dengan air
bersih dari ujung ke pangkal

22 Mengeringkan termometer dan menurunkan suhunya

23 Mengatur posisi pasien kembali nyaman

24 Merapihkan alat
25 Mengucap Hamdallah setelah tindakan selesai
26 Melepaskan sarung tangan dan cuci tangan
FASE TERMINASI
27 Evaluasi respon klien
28 Kontrak yang akan datang (topik, tujuan, waktu, tempat)
29 Melepas sarung tangan dan Mencuci tangan
30 Mengucapkan salam
31 Dokumentasikan tindakan
Jumlah Skor :
Nilai :

Keterangan Penilaian:
0 = Tidak Melakukan
Nilai = Jumlah Skor x 50
1 = Melakukan dengan tidak sempurna Jumlah Item (No)
2 = Melakukan dengan sempurna
E. Pemeriksaan Fisik Kepala dan Leher
1. Pengertian
Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, palpasi, dan auskultasi diarea kepala dan leher.
Selain itu juga dilakukan pemeriksaan status neurology, terutama tes syaraf cranial
dan juga pemeriksaan tekanan vena jugular.

Pemeriksaan Neurologi meliputi :

a. Status mental klien
b. Tingkat kesadaran : GCS, sadar – koma
c. Fungsi syaraf cranial
d. Fungsi motorik
e. Relaks
f. Koordinasi gaya dan berjalan
g. Fungsi sensorik

Pada bagian ini hanya akan dibahas mengenai pemeriksaan syaraf cranial dan tekanan
vena jugular.

1) Pemeriksaan Nervus Cranial

Nervus Cranial Fungsi Pemeriksaan
I. Penciuman  Minta klien menutup mata
Olfaktorius  Tutup 1 lubang hidung
 Tes penciuman dengan
cengkeh,kopi dll
II. Penglihatan  Tes snellen chart atau dengan
Optikus membaca Koran dengan berbagai
ukuran huruf yang berbeda
 Tes lapang pandang
III. Mengangkat kelompak  Ukuran pupil
Okulomotorius mata atas dan  Ptosis kelopak mata
konstruksi pupil
IV. Gerakan mata ke bawah  Mata mengikuti gerak benda ke
Toklearis dank e dalam bawah
 V. Gerakan wajah *M : Katupkan gigi,gerakan rahang
Trigeminus kesamping ….Raba kekuatan dan
kontraksi
*S : Sentuhkan kapas yang
diruncingkan ke kornea…..Berkedip
VI. Deviasi mata ke lateral  Mata mengikuti gerak benda
Abdusens tanpa gerak kepala
VII. Ekspresi wajah dan  Untuk tersenyum, merengut dan
Facialis indra perasa lihat kesimetrisan antara wajah
kanan dan kiri, menggembungkan
pipi
 Tes rasa asam dan manis. Dilidah
bagian depan
VIII. Keseiimbangan dan  Dengar bisikan dari jarak 2 kaki
Vestibulokoklearis pendengaran  Tes Rine dan Weber
IX. Menelan, reflek  Lihat palatum mole saat
Glosofaringeus muntah, salvias mengatakan “ah”….terangkat
simetris
 Menelan air

X. Faring-laring  Muntah…Dengan tonge spatel

Vagus disentuhkan dibelakang lidah
 Salivasi….Tes asam dan manis
dibelakang lidah
XI. Otot  Putar kepala kesalah satu
Asesoris sternokleidomastoideus, arah…lawan dengan tangan
Otot trapezius pemeriksa
 Angkat bahu…..lawan kebawah
oleh tangan pemeriksa
XII. Gerakan lidah  Julurkan lidah, gerakan ke kanan
Hipoglosus dank e kiri kearah pipi…lawan
dengantangan pemeriksa
 2) Pemeriksaan Jugular Venous Pressure (JVP)
Pulsasi vena jugular
a) Pulsasi vena jugular dan tekanan vena jugular dapat diartikan sebagai tekanan
dan pulsasi venajugular interna.
b) Meskipun vena jugular interna terletak jauh dibawah otot
sternokleidomastoideus, pulsasi dari pembuluh darah vena dapat terlihat
dibawah kulit
c) Vena jugular interna kanan merupakan saluran langsssung dari atrium kanan
dibandingkan vena jugular interna kiri. Pemeriksaan tekanan dan pulsa pada
vena jugular interna kanan merupakan pilihan terbaik
d) Pemeriksaan vena jugular eksterna tidak disarankan, kaaarena vena jugular
eksterna memiliki katup-katup dan melewati otot-otot wajah yang dapat
menghalangi transmisi pulsa dan tekanan dari atrium kanan.
e) Bedakan pulsasi vena jugular interna dengan pulsasi arteri karotis :
 Pulsasi vena jugular interna menurun saat inspirasi dan meningkat saat
ekspirasi. Hal ini tidak terjadi pada aaarteri karotis
 Pada saat terjadi valsava maneuver, terjadi peningkatan tekanan intra
thorak dan juga pulsasi vena jugular interna. Tetapi tidak terjadi pada
arteri karotis.
 Pulsasssi vena jugular interna terlihat pada permukaan kulit tapi tidak
dapat teraba.Sedangkan pulsasi arteri karotis terletak lebih dalam dan
teeraba.

Tekanan Vena Jugular

a) Point tertinggi pulsasi vena disebut “kepala”. Tinggi kepala ini bervariasi pada
respirasi : menurun paa inspirasi ketika tekanan negative tekanan intra thorak
meningkatkan kembalinya aliran vena ke jantung ; meningkat saat tekanan positif
intra thorak „impedes‟aliran vena ke jantung
b) Rata-rat dari aliran ini (antara inspirasi dan ekspirasi)mencerminkan tekanan
hidrostatik di atrium kanan, nilai normalnya 6-110 cmH2O
c) Jugular venous pressure (JVP) biasanya diperlihatkan sebagai tinggi vertical
pe,mbuluh vena (kepala cm) dihubingkan dengan sudut sternum (angle of Louis)
d) Dengan bantuan 2 buah penggaris, tinggi vertical yang dihubungkan sudut sternum
dapat ditentukan dengan “method of triangulation”
e) Sudut sternum terletak 5 cm diatas atrium kanan pada dewasa-sama pada posisi
ssupine, reclining ataupun duduk-tekanan hidrostatik diatrium kanan (cm H2O)
setara dengan tinggi vertical (cm) “Kepala” vena diatas sudut sterna ditambah 5
cm.
f) Pada kondisi klien yang normal, “kepala” pulsasi vena jugular biasanya terlihat
setinggi klavikula saat posisi tubuh dinaikan dengan sudut 45⁰
g) Dengan kata lain, JVP dengan nilai lebih dari 5 cm diatas sudut sternal disebut
terjadi peningkatan.
 TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

Nama mahasiswa : …………………………..

Penilaian
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2

FASE PRE INTERAKSI

1 Membaca catatan keperawatan
2 Mencuci tangan
3 Mempersiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam dan mengenalkan diri
5 Melakukan evaluasi/validasi pasien
6 Melakukan Kontrak (Topik, tujuan, waktu, tempat)
7 Menjelaskan Prosedur dan Memberi kesempatan kepada klien untuk
bertanya
8 Menutup sampiran / menjaga privasi
FASE KERJA
9 Mencuci tangan
10 Memasang sarung tangan bersih
11 Mengucapkan basmallah sebelum tindakan dimulai
12 Mengatur posisi klien supinasi
13 Menanyakan keluhan klien pada bagian klepala & leher
14 Melakukan pemeriksaan daerah kepala dengan benar:
15 Rambut/kepala: warna, kebersihan, distribusi, lesi, massa,
kekuatan,kerontokan
16 Muka : kesimetrisan, warna, distribusi rambut,sensasi ringan &
nyeri, gerakan wajah
17 Mata: * alis : kesimetrisan, distribusi rambut alis
18 Rambut mata: kesimetrisan, distribusi & arah pertumbuhan rambut.
19 Kelopak mata: keleluasaan kedipan
20 Tekanan bola mata
21 Konjungtiva & sklera: warna
 22 * iris & pupil : warna, ukuran, reflek cahaya
23 * aparatus lakrimalis: pengeluaran
24 * gerakan mata
25 * test akomodasi & konvergensi
26 * lapang pandang
27 * visus
28 d. hidung : kesimetrisan, warna kulit, lesi, cairan yang keluar, test
patensi, septum hidung
29 e. telinga : kesimetrisan, pembengkakan, cairan yang keluar,
cerumen, benda asing, keadaan mastoid, test pendengaran
30 f. mulut & tenggorokan: keadaan bukal, gusi & gigi, lidah, uvula &
langit-langit, tonsil, bau mulut, test rasa
31 leher: * inspeksi kesimetrisan, warna kulit, lesi, arteri karotis
32 * palpasi : kelenjar tirod & nodus limfa
33 * auskultasi : bruit arteri karotis
34 * ROM
35 Mengucapkan Hamdallah setelah tindakan selesai
36 merapikan klien dan alat
FASE TERMINASI
37 Evaluasi respon klien
38 Kontrak yang akan datang (topik, tujuan, waktu, tempat)
39 Cuci tangan
40 Mengucapkan salam
41 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada
catatan keperawatan
Jumlah Skor :
Nilai :

Keterangan Penilaian:
0 = Tidak Melakukan
Nilai = Jumlah Skor x 50
1 = Melakukan dengan tidak sempurna Jumlah Item (No)
2 = Melakukan dengan sempurna
F. Pemeriksaan Fisik Thoraks
1. Pengertian
Melakukan pemeriksaan secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi pada daerah dada atau
thoraks.

2. Tujuan
a. Mengkaji bentuk, kesimetrisan, ekspansi, dan keadaan kulit dinding dada.
b. Mengkaji frekuensi, sifat, dan irama pernapasan.
c. Mengkaji keadaan paru dan rongga pleura
d. Mengkaji batas baru dengan organ di sekitarnya
e. Mengkaji aliran udara yang melalui batang trakeobronkial
f. Mengkaji adanya hambatan aliran udara

3. Alat dan bahan

a. Stetoskop
b. Penggaris dalam sentimeter
c. Spidol penanda
 TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK THORAK

Nama mahasiswa : ………………………………

Penilaian
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2

FASE PRE INTERAKSI

1 Membaca catatan keperawatan
2 Mencuci tangan
3 Mempersiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam dan mengenalkan diri
5 Melakukan evaluasi/validasi pasien
6 Melakukan Kontrak (Topik, tujuan, waktu, tempat)
7 Menjelaskan Prosedur dan Memberi kesempatan kepada klien untuk
bertanya
8 Menutup sampiran / menjaga privasi
FASE KERJA
9 Mencuci tangan
10 Memasang sarung tangan bersih
11 Mengucapkan basmallah sebelum tindakan dimulai
12 Mengatur posisi klien duduk/ supinasi
13 Menanyakan keluhan pernafasan

14 Menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama

15 Menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan

16 Melakukan inspeksi dada posterior dan anterior dengan benar

17 Menghitung pernafasan

18 Konfigurasi dada

19 Kesimetrisan dada

20 Melakukan palpasi thorak posterior dan anterior dengan benar

 21 Taktil fremitus

22 Ekspansi pernafasan

23 Melakukan perkusi thorak posterior dan anterior dengan benar

24 perkusi daerah paru

25 Perkusi ekskursi diafragma

26 Melakukan auskultasi thorak posterior dan anterrior dengan benar (

area trakhea, bronkhus dan paru )

27 Mengucapkan Hamdallah setelah tindakan selesai

28 merapikan klien dan alat
FASE TERMINASI
29 Evaluasi respon klien
30 Kontrak yang akan datang (topik, tujuan, waktu, tempat)
31 Cuci tangan
32 Mengucapkan salam
33 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada
catatan keperawatan
Jumlah Skor :
Nilai :

Keterangan Penilaian:
0 = Tidak Melakukan
Nilai = Jumlah Skor x 50
1 = Melakukan dengan tidak sempurna Jumlah Item (No)
2 = Melakukan dengan sempurna
G. Pemeriksaan Fisik Jantung
1. Pengertian
Tindakan memeriksa dan mengkaji fungsi Jantung klien

2. Tujuan
Untuk mendapatkan data tentang kondisi kesehatan klien

3. Prinsip
a. Akurat dan sistematis
b. Menjaga privacy

4. Alat dan bahan

a. Stetoskop
b. Jam tangan dengan detik
c. Sarung tangan
 FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

Nama Mahasiswa : ..........................................

Penilaian
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2

FASE PRE INTERAKSI

1 Membaca catatan keperawatan
2 Mencuci tangan
3 Mempersiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam dan mengenalkan diri
5 Melakukan evaluasi/validasi pasien
6 Melakukan Kontrak (Topik, tujuan, waktu, tempat)
7 Menjelaskan Prosedur dan Memberi kesempatan kepada klien untuk
bertanya
8 Menutup sampiran / menjaga privasi
FASE KERJA
9 Mendekatkan alat ke dekat pasien
10 Memasang sarung tangan bersih
11 Mengucapkan basmallah sebelum tindakan dimulai
12 Mengatur posisi klien duduk/ supinasi
13 Menanyakan keluhan pada bagian jantung (nyeri dada sebelah
kiri,nyeri menjalar kelengan kiri,punggungg sampai dagu,sesak
nafas)

14 Menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama

15 Menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan

16 Melakukan inspeksi jantung (ictus cordis) dengan benar

17 Melakukan palpasi jantung dengan benar, menghitung Heart Rate

dengan benar dan membandingkannya dengan nadi pasien

18 Melakukan perkusi jantung dengan benar

 19 Melakukan auskultasi jantung dengan benar, meliputi tempat
auskultasi jantung dan BJ I dan II yang didengar

20 Mengucapkan Hamdallah setelah tindakan selesai

21 merapikan klien dan alat
FASE TERMINASI
22 Evaluasi respon klien
23 Kontrak yang akan datang (topik, tujuan, waktu, tempat)
24 Melepas sarung tangan dan Cuci tangan
25 Mengucapkan salam
26 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada
catatan keperawatan
Jumlah Skor :
Nilai :

Keterangan Penilaian:
0 = Tidak Melakukan
Nilai = Jumlah Skor x 50
1 = Melakukan dengan tidak sempurna Jumlah Item (No)
2 = Melakukan dengan sempurna
H. Pemeriksaan Fisik Abdomen
1. Pengertian
Tindakan memeriksa dan mengkaji fungsi Jantung klien

2. Tujuan
a. Mengkaji bentuk dan pergerakan abdomen
b. Mengkaji peristaltik usus
c. Mengidentifikasi lokasi nyeri tekan, organ dalam rongga abdomen, dan adanya
massa dalam abdomen

3. Alat dan bahan

a. Stetoskop
b. Penggaris kecil
c. Spidol penanda
d. Bantal kecil
e. Pita pengukur
f. Jam tangan dengan detik
g. Sarung tangan
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Nama Mahasiswa : …………………………………………

Penilaian
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2

FASE PRE INTERAKSI

1 Membaca catatan keperawatan
2 Mencuci tangan
3 Mempersiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam dan mengenalkan diri
5 Melakukan evaluasi/validasi pasien
6 Melakukan Kontrak (Topik, tujuan, waktu, tempat)
7 Menjelaskan Prosedur dan Memberi kesempatan kepada klien untuk
bertanya
8 Menutup sampiran / menjaga privasi
FASE KERJA
9 Mendekatkan alat ke dekat pasien
10 Memasang sarung tangan bersih
11 Mengucapkan basmallah sebelum tindakan dimulai
12 Mengatur posisi klien duduk/ supinasi
13 menanyakan keluhan pada abdomen (kembung, mual)

14 menanyakan pola BAB & BAK

15 menanyakan pola makan & minum

16 melakukan inspeksi abdomen dengan benar

17 a. warna kulit, adanya eskar, striae, ostomy

18 b. bentuk dan kesimetrisan abdomen

19 c. umbilicus

20 melakukan auskultasi abdomen dengan benar

 21 melakukan perkusi abdomen dengan benar

22 a. perkusi semua kuadran abdomen

23 b. perkusi hepar

24 a. perkusi limfa

25 b. perkusi ginjal

26 melakukan palpasi abdomen dengan benar

27 a. palpasi ringan dan sedang/dalam pada keempat kuadran abdomen

28 b. palpasi hepar

29 c. palpasi limfa

30 d. palpasi ginjal

31 Mengucapkan Hamdallah setelah tindakan selesai

32 merapikan klien dan alat
FASE TERMINASI
33 Evaluasi respon klien
34 Kontrak yang akan datang (topik, tujuan, waktu, tempat)
35 Melepas sarung tangan dan Cuci tangan
36 Mengucapkan salam
37 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada
catatan keperawatan
Jumlah Skor :
Nilai :

Keterangan Penilaian:
0 = Tidak Melakukan
Nilai = Jumlah Skor x 50
1 = Melakukan dengan tidak sempurna Jumlah Item (No)
2 = Melakukan dengan sempurna
I. Pemeriksaan Fisik Ekstremitas
1. Pengertian
Tindakan memeriksa dan mengkaji fungsi Jantung klien

2. Tujuan
a. Mengkaji bentuk dan pergerakan ekstremitas
b. Mengkaji peristaltik usus
c. Mengidentifikasi lokasi nyeri tekan, organ dalam rongga abdomen, dan adanya
massa dalam abdomen

3. Alat dan bahan

a. Stetoskop
b. Jam tangan dengan detik
c. Sarung tangan
 TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

Nama Mahasiswa : ………………………………….

Penilaian
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2

FASE PRE INTERAKSI

1 Membaca catatan keperawatan
2 Mencuci tangan
3 Mempersiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam dan mengenalkan diri
5 Melakukan evaluasi/validasi pasien
6 Melakukan Kontrak (Topik, tujuan, waktu, tempat)
7 Menjelaskan Prosedur dan Memberi kesempatan kepada klien untuk
bertanya
8 Menutup sampiran / menjaga privasi
FASE KERJA
9 Mendekatkan alat kedekat pasien
10 Memasang sarung tangan bersih
11 Mengucapkan basmallah sebelum tindakan dimulai
12 Mengatur posisi klien duduk/ supinasi
13 menanyakan keluhan pada ekstremitas

14 menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama

15 menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan

16 melakukan inspeksi dada posterior dan anterior dengan benar

17 a. menghitung pernafasan

18 b. konfigurasi dada

19 c. kesimetrisan dada

melakukan palpasi thorak posterior dan anterior dengan benar

 20
21 a. taktil fremitus

22 b. ekspansi pernafasan

23 melakukan perkusi thorak posterior dan anterior dengan benar

24 a. perkusi daerah paru

25 b. perkusi ekskursi diafragma

26 melakukan auskultasi thorak posterior dan anterrior dengan benar (

area trakhea, bronkhus dan paru )

27 Mengucapkan Hamdallah setelah tindakan selesai

28 merapikan klien dan alat
FASE TERMINASI
29 Evaluasi respon klien
30 Kontrak yang akan datang (topik, tujuan, waktu, tempat)
31 Melepas sarung tangan dan Cuci tangan
32 Mengucapkan salam
33 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada
catatan keperawatan
Jumlah Skor :
Nilai :

Keterangan Penilaian:
0 = Tidak Melakukan
Nilai = Jumlah Skor x 50
1 = Melakukan dengan tidak sempurna Jumlah Item (No)
2 = Melakukan dengan sempurna