Lampiran 1

OBSERVASI PELAKSANAAN MPKP

PADA KEPALA RUANGAN

A. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menetapkan visi ruangan
2 Menetapkan misi ruangan
3 Menyusun tujuan ruangan
4 Menyusun rencana harian
5 Menyusun rencana bulanan ruangan
6 Menyusun rencana tahunan ruangan
7 Menyusun kebijakan ruangan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

7

B. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. VISI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kepala ruangan menetapkan visi ruangan
MPKP
2 Visi yang ditetapkan sesuai dengan visi rumah
sakit
3 Visi bersifat futuristik (gambaran kemajuan di
masa depan)
4 Visi disosialisasikan kepada semua staf
perawat
5 Visi dievaluasi pencapaiannya dalam jangka
waktu tertentu
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

5

C. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
 2

2. MISI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kepala ruangan menetapkan misi
2 Misi yang ditetapkan sesuai dengan visi yang
hendak dicapai
3 Misi disusun dalam bentuk rangkaian kegiatan
mencapai visi
4 Misi disosialisasikan kepada semua staf
perawat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

4

D. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

3. TUJUAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun Tujuan ruangan
2 Tujuan sesuai dengan Tujuan rumah sakit
3 Tujuan disosialisasikan kepada semua staf
perawat
4 Tujuan menjadi pedoman kegiatan pelayanan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

4

E. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

4. RENCANA HARIAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas
2 Mencantumkan tanggal dinas di Rencana
Harian
3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis
4 Tercantum kegiatan manajerial
5 Tercantum kegiatan asuhan
6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

6
 3

F. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

5. RENCANA BULANAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menetapkan rencana bulanan
2 Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang
akan dilaksanakan selama sebulan
3 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas
manajerial
4 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas
asuhan keperawatan
5 Rencana bulanan diterapkan secara konsisten
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………….

5

G. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

6. RENCANA TAHUNAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun perencanaan tahunan
2 Rencana tahunan yang disusun sesuai dengan
rencana rumah sakit
3 Rencana tahunan sesuai visi dan misi ruangan
4 Rencana tahunan mencakup 4 pilar
profesionalisme praktek keperawatan
5 Rencana kegiatan dalam Rencana Tahunan
disusun secara rinci dan operasional
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………..

5

H. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

7. KEBIJAKAN RUANGAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kepala ruangan kebijakan ruangan MPKP
2 Kebijakan yang ditetapkan sesuai dengan
 4

kebijakan rumah sakit

3 Kebijakan bersifat futuristik (sesuai
perkembangan keilmuan)
4 Kebijakan disosialisasikan kepada semua staf
perawat
5 Kebijakan dievaluasi pencapaiannya dalam
jangka waktu tertentu
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

5

I. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. STRUKTUR ORGANISASI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Terdapat organogram ruangan
2 Menggambarkan kedudukan kepala ruangan
3 Menggambarkan kedudukan Dokter
Spesialis/DPJP dan Dokter Ruangan
4 Menggambarkan kedudukan Perawat Spesialis
dan Supervisor
5 Adanya posisi Perawat Penanggung Jawab/
PPJP I dan PPJP II
6 Gambaran jumlah perawat PP
7 Adanya uraian tugas dari Karu, DPJP, Perawat
Spesialis, PPJP dan PP
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………..

7

J. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

2. JADWAL DINAS
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menggunakan format yang disediakan
2 Tercantum nama-nama perawat penanggung
jawab pasien/ PPJP
3 Tergambar adanya penanggung jawab harian
4 Susunan dinas pershift, pagi, sore dan malam
5 Jadwal dibuat untuk satu bulan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………….

 5

5
K. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

3. DAFTAR PASIEN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Tercantum nama pasien tiap tim
2 Tercantum nama katim
3 Tergambar nama perawat pelaksana
4 Tergambar perawat penangungjawab pasien
(PPJP)
5 Tercantum nama dokter yang merawat
6 Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan
malam
7 Tercantum tanggal , bulan dan tahun
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

7

L. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. OPERAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Karu/Pj shift membuka acara dengan salam
2 PPJP /Pj Tim mengoperkan Dx Keperawatan
3 PPJP Pj Tim mengoperkan Tuk yg sudah
dicapai
4 PPJP /Pj Tim mengoperkan Tindakan yang
sudah dilaksanakan
5 PPJP /Pj Tim mengoperkan Hasil Asuhan
Keperawatan
6 PPJP /Pj Tim mengoperkan Tindak Lanjut
7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan
10 Karu memimpin doa dan menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

10

M. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 6

 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

2. PRE CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 PPJP/Pj Tim membuka acara
2 PPJP /Pj Tim menanyakan rencana harian
3 PPJP /Pj Tim memberi masukan dan tindak
lanjut
4 PPJP /Pj Tim memberi reinforcement
5 PPJP /Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………..

5

N. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

3. POST CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Ket.
1 PPJP /Pj Tim membuka acara
2 PPJP /Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-masing pasien
3 PPJP Pj Tim menanyakan kendala pemberian asuhan
4 PPJP /Pj Tim menanyakan tindak lanjut pada dinas berikutnya
5 PPJP /Pj Tim memberikan reinforcement
6 PPJP /Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………

6

O. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

4. IKLIM MOTIVASI
Skor Ket.
No Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi
1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staf
2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok
4 Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan kebutuhan
organisasi
5 Anda memberikan tantangan kerja sebagai kesempatan untuk
mengembangkan diri
6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
7 Anda memberikan kesempatan kepada staf menilai dan
mengontrol pekerjaannya
8 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan menolong
dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement (pujian)
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

 7

10

P. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

5. PENDELEGASIAN
Skor
No Pernyataan Pendelegasian Skor Ket.
1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki
kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum melakukan
pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, Karu,
Katim memberikan arahan untuk mengatasi masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

6

Q. EVALUASI MANAGEMENT
APPROACH: PENGARAHAN
6. SUPERVISI
Skor
No Aspek yang Dinilai Skor Ket.
1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada staf
yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi
supervisi
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan
memberikan reinforcement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu
ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model bagaimana
meningkatkan kinerja staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang telah
dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap pencapaian
keseluruhan staf
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

10
R. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

7. RONDE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
 8

1 Karu/PPJP membuka acara dengan salam

2 Karu/PPJP memperkenalkan tim ronde
3 Karu/PPJP menyampaikan identitas dan
masalah pasien
4 Karu/PPJP menjelaskan tujuan ronde
5 Penyaji/PP memberi salam dan
memperkenalkan pasien dan keluarga kepada
tim ronde
6 Penyaji/PP menjelaskan riwayat penyakit dan
keperawataan pasien
7 Penyaji/PP menjelaskan masalah pasien dan
rencana tindakan yang telah dilaksanakan dan
serta menetapkan prioritas yang belum
didiskusikan
8 Tim ronde mencocokkan dan menjelaskan
kembali data yang telah disampaikan
9 Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang
masalah keperawatan tersebut
10 Pemberian justifikasi oleh PPJP atau konsulen
atau Karu tentang masalah pasien serta
rencana tindakan yang akan dilakukan
11 Karu/PPJP menentukan tindakan keperawatan
pada masalah prioritas yang telah ditetapkan
12 Karu/PPJP melakukan evaluasi dan
rekomendasi intervensi keperawatan
13 Karu/PPJP memimpin doa dan menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

13

S. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. Indikator Mutu Umum

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 BOR dihitung setiap satu bulan
2 AVLOS diukur setiap bulan
3 TOI diukur setiap bulan
4 BTO diukur setiap bulan
5 Audit dokumentasi diukur tiap bulan
6 Survey Kepuasan Pasien tiap bulan
7 Survey Kepuasan Keluarga setiap bulan
8 Survey Kepuasan Staf tiap bulan
9 Survey Diagnosis Medis
10 Survey Diagnosis Keperawatan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

10
 9

T. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

2. Indikator Mutu Khusus Akut

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1. Restrain Tdk Lebih dari 24 Jam
2. Seklusi Tdk Lebih dari 24 Jam
3. Pasien Yg Dirawat Di PICU Tdk Lebih dari
10 Hari
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

3

U. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

3. Indikator Mutu Umum

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1. Tdk ada pasien jatuh dan cidera dlm satu
bulan
2. Tdk ada kejadian pasien lari
3. Tdk ada kejadian pasien bunuh diri
4. Tdk ada scabies
5. Tdk ada pedikulosis
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

5

V. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1.Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format penilaian dokumentasi asuhan
keperawatan
2 Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang /
meninggal dinilai
3 Ada dokumen hasil penilaian dokumentasi
asuhan keperawatan tiap pasien
pulang/meninggal
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

3
 10

W. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

2. Survey Kepuasan
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format penilaian kepuasan pasien
2 Ada format penilaian kepuasan keluarga
3 Ada format penilaian kepuasan tenaga
kesehatan
4 Penilaian kepuasan pasien dan keluarga
dilaksanakan setiap pasien pulang/ meninggal
5 Penilaian kepuasan perawat dilakukan
6 Penilaian kepuasan tenaga kesehatan lain
dilakukan
7 Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

7

X. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

3. Survey Masalah Pasien

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format survey masalah pasien
2 Setiap masalah keperawatan pasien baru
dicatat
3 Ada daftar masalah keperawatan pasien
4 Ada dokumentasi penghitungan survey
masalah keperawatan
5 Setiap masalah medis pasien baru dicatat
6 Ada daftar masalah medis pasien
7 Ada dokumentasi penghitungan survey
masalah medis
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

7
 11

Y. EVALUASI COMPENSATORY REWARD:

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. Penilaian Kinerja Perawat

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada jadwal penilaian kinerja staf perawat
2 Penilaian kinerja dilaksanakan sesuai jadwal
3 Ada pendokumentasian hasil penilaian
kinerja
4 Penilaian kinerja ditindaklanjuti dalam
bentuk pembinaan staf
Total Skor

Nilai : Total skor X 100 Nilai : ………..

4

Z. EVALUASI COMPENSATORY REWARD:

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

2. Pengembangan Staf

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada program orientasi untuk staf
baru
2 Ada bimbingan terstruktur tentang
MPKP
3 Ada program melanjutkan
pendidikan formal untuk perawat
4 Ada program melanjutkan
pendidikan informal untuk perawat
(pelatihan, seminar, symposium,,
pelatihan)
5 Promosi sesuai kinerja perawat
6 Ada pemberian insentif khusus
sesuai kinerja
7 Ada pemberian sertifikat MPKP
Total Skor

Nilai : Total skor X 100 Nilai : ………….

7

AA. EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Cara evaluasi :
 12

 Nilai 1 jika dikerjakan

 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
3. Rapat Keperawatan
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada jadwal rapat keperawatan rutin
2 Ada notulen rapat keperawatan
3 Agenda rapat membahas masalah-masalah
ruangan
4 Dalam notulen, masalah terbahas tuntas
5 Ada kesimpulan rapat
6 Ada daftar hadir rapat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

9

BB. EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

4. Case Conference
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan
2 Memberikan salam (pembukaan)
3 Menyampaikan kasus
4 Memberikan kesempatan pada perawat untuk
bertanya
5 Menjawab pertanyaan
6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
7 Menyimpulkan hasil
8 Menyampaikan rencana tindak lanjut
9 Menutup kegiatan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

9

CC. EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

5. Rapat Tim kesehatan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada undangan rapat
2 Ada agenda yang ditetapkan
3 Ada presentasi permasalahan yang dihadapi
ruangan
4 Ada bahasan untuk masing-masing masalah
dari masing-masing anggota tim kesehatan
jiwa
5 Ada rangkuman dan kesimpulan rapat
 13

6 Ada notulen rapat

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

6

DD. EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

6. Visit Dokter Tatap Muka

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
A Persiapan
1 Menyiapkan data klien
2 Menyiapkan klien
B Pelaksanaan
1 Melakukan Introduksi
Mengucapkan Salam
Menyampaikan pasien yang mau dilaporkan
dan perawat yang merawat
2 Menjelaskan Situasi dan Kondisi pasien
3 Menjelaskan Latar belakang/ Kondisi pasien
sebelumnya
4 Melakukan Asesment/melaporkan hasil
penilian atau pemeriksaan yang dilakukan oleh
perawat
5 Menyampaikan Rekomendasi sesuai kondisi
pasien
C Dokumentasi
6 Mendokumentasikan dalam status klien
Total Skor
Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….
8

EE. EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

7. Visit Dokter Via Telp

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
A Persiapan
1 Menyiapkan data klien
2 Menyiapkan klien
B Pelaksanaan
1 Melakukan Introduksi
Mengucapkan Salam
Menyampaikan pasien yang mau dilaporkan
dan perawat yang merawat
2 Menjelaskan Situasi dan Kondisi pasien
3 Menjelaskan Latar belakang/ Kondisi pasien
sebelumnya
4 Melakukan Asesment/melaporkan hasil
 14

penilian atau pemeriksaan yang dilakukan oleh

perawat
5 Menyampaikan Rekomendasi sesuai kondisi
pasien
6 Tulis instruksi yang diberikan
7 Baca ulang instruksi yang telah ditulis dan jika
perlu di-spelling
8 Konfirmasi kembali
C Dokumentasi
9 Mendokumentasikan dalam status klien
Total Skor
Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….
11

FF. EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Pengawasan Obat 8 Benar

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 BENAR ORANG/PASIEN
Cek nama di kantong obat/Etiket obat/
botol obat sesuai dengan nama pasien

2 BENAR OBAT
Jelaskan nama obat dan warnanya

3 BENAR DOSIS
Jelaskan dosis dari masing-masing obat

4 BENAR MANFAAT
Jelaskan manfaat dari masing-masing obat

5 BENAR FREKUENSI/ WAKTU

Jelaskan frekuensi minum obat

6 BENAR CARA
Jelaskan cara pemberian obat

7 BENAR KADALUARSA
Jelaskan waktu kadaluarsanya

8 BENAR DOKUMENTASI
Cek list jadwal minum obat

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

8
 15

GG. EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Cuci Tangan Dengan Hand Scrub

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Tuangkan 3-5 cc antiseptic berbasis alcohol
ketelapak tangan.
2 Gosok kedua telapak tangan hingga merata.
3 Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan
4 Kanan sebaliknya.
5 Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
6 Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci.
7 Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan sebaliknya.
8 Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan
kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya.
9 Keringkan tangan anda.
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

9

HH. EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Cuci Tangan Dengan Water Scrub

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Basahi tangan dengan air dibawah kran atau air mengalir.
2 Tuangkan sabun ke telapak tangan secukupnya.
3 Ratakan sabun dengan kedua tangan sampai kedua telapak
tangan terkena sabun.
4 Gosok punggung tangan kanan dengan tangan kiri sampai sela-
sela jari-jari kemudian ganti tangan sebelah kiri.
5 Telapak tangan saling bersentuhan dengan jari yang
disilangkan pada sela-sela jari.
6 Letakkan punggung jari pada telapak tangan satunya dengan
jari saling mengunci.
7 Menggosok ibu jari dengan menggenggam ibu jari bagian kiri
dengan tangan kanan lalu putar, begitu pula sebaliknya.
8 Menggosok jari-jari tangan kanan pada telapak tangan kiri
untuk membersihkan kotoran yang ada di kuku tangan kanan,
begitu pulasebaliknya.
9 Bilas dengan air yang mengalir.
10 Keringkan tangan dengan menggunakan tissue sekali pakai.
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

10
 16

II. EVALUASI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.

No. Kriteria Penilaian

1 2 3 4
Cukup Sedang Baik Baik
Sekali
A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektif dan objektif pasien/
keluarga
2. Merumuskan masalah keperawatan pasien/
keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan untuk
pasien
4. Merencanakan tindakan keperawatan untuk
keluarga
B. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan evaluasi/ validasi masalah
pasien/ keluarga
3. Membuat kontrak dengan pasien / keluarga
4. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
6. Melatih pasien/ keluarga cara mengatasi
masalah
7. Memberikan pujian atas keberhasilan
pasien/ keluarga
8. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
9. Mengevaluasi respon subjektif pasien /
keluarga
10. Mengevaluasi respon objektif pasien /
keluarga
11. Menganjurkan kegiatan lanjutan untuk
pasien / keluarga (jadwal kegiatan harian)
12. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya
dengan pasien/ keluarga
C. Dokumentasi asuhan keperawatan
1. Mendokumentasikan data hasil pengkajian
2. Mendokumentasian masalah keperawatan
pasien/ keluarga
3. Mendokumentasikan tindakan keperawatan
terhadap pasien/ keluarga
4. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan
pasien/ keluarga (SOAP)
Total skor
Nilai akhir
Nilai akhir = total skor x 100
80