KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 PERTANYAAN NOMOR 7 DILANJUTKAN APABILA TERDAPAT PENILAIAN

KELEMAHAN FISIK PADA SASARAN VAKSINASI

A. MEJA PRA-REGISTRASI 7 PERTANYAAN TAMBAHAN BAGI SASARAN LANSIA (≥60 YA TIDAK

TAHUN)
VERIFIKASI DATA IDENTITAS
NAMA JENIS KEL. L / P 1. APAKAH ANDA MENGALAMI KESULITAN UNTUK NAIK
NIK DOSIS V1 / V2 10 TANGGA?
TGL. LAHIR TANGGAL 2. APAKAH ANDA SERING MERASA KELELAHAN ?
NO. HP PUKUL 3. APAKAH ANDA MEMILIKI PALING SEDIKIT 5 DARI 11
ALAMAT PENYAKIT. (HIPERTENSI,DIABETES,KANKER,PENYAKIT
PARU KRONIS,SERANGAN JANTUNG,GAGAL JANTUNG
KONGESTIF, NYERI DADA,ASMA,NYERI SENDI, STROKE
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) DAN PENYAKIT GINJAL)?
SKRINING 4. APAKAH ANDA MENGALAMI KESULITAN BERJALAN
NO PEMERIKSAAN HASIL KIRA-KIRA 100 SAMPAI 200 METER?
1 SUHU 5. APAKAH ANDA MENGALAMI PENURUNAN BERAT
2 TEKANAN DARAH BADAN YANG BERMAKNA DALAM SETAHUN TERAKHIR?
PERTANYAAN YA TIDAK HASIL SKRINING
⃝ LANJUT VAKSIN PARAF PETUGAS
1 PERTANYAAN UNTUK VAKSINASI 1 ⃝ TUNDA
APAKAH ANDA MEMILIKI RIWAYAT ALERGI BERAT ⃝ TIDAK DIBERIKAN
SEPERTI SESAK NAFAS, BENGKAK, DAN URTIKARIA HASIL VAKSINASI
SELURUH BADAN ATAU REAKSI BERAT LAINNYA JENIS VAKSIN PARAF PETUGAS
KARENA VAKSIN? NO. BATCH
TGL. VAKSINASI
PERTANYAAN UNTUK VAKSINASI 2 JAM VAKSINASI
APAKAH ANDA MEMILIKI RIWAYAT ALERGI BERAT
SETELAH DI VAKSINASI COVID 19 SEBELUMNYA?
2 APAKAH ANDA SEDANG HAMIL C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
APAKAH ANDA MENGINDAP PENYAKIT AUTOIMUN HASIL OBSERVASI
3 SEPERTI ASMA, LUPUS
⃝ TANPA KELUHAN
APAKAH ANDA SEDANG MENDAPAT PENGOBATAN ⃝ ADA KELUHAN
UNTUK GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH, KELAINAN SEBUTKAN JIKA ADA:
DARAH, DEFISIENSI IMUN DAN PENERIMA PRODUK
TTD PESERTA
4 DARAH/TRANSFUSI?
APAKAH ANDA SEDANG MENDAPAT PENGOBATAN Dengan ini saya menyatakan dalam VAKSIN
IMMUNOSUPRESSANT SEPERTI KORTIKOSTEROID DAN keadaan sehat jasmani dan rohani serta
5 KEMOTERAPI
bersedia menerima vaksinasi tanpa
APAKAH ANDA MEMILIKI PENYAKIT JANTUNG BERAT ( )
6 DALAM KEADAAN SESAK paksaan.