PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADI
KECAMATAN MOJO
Jl. Raya Ngadi No.88 Mojo Kediri64162 Telp. (0355) 491001
Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI

NOMOR: 800/SK-A.II-01/418.25.3.61.2/2017
TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS NGADI,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas pelayanan dan

pelaksanaan program UPTD Puskesmas Ngadi;
b. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu
disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga
setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan,
penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas
sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang
diberikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngadi
tentang Struktur Organisasi Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 24 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri;
6. Peraturan Bupati Kediri Nomor 50 Tahun 2008 Tentang
Penjabaran Tugas dan Fungsi Dinas Kesehatan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI TENTANG
 STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS.

Kesatu : Menunjuk nama sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan

ini untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsinya yang ada di
Puskesmas
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala
UPTD Puskesmas Ngadi.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Puskesmas Ngadi

Pada tanggal : 03 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Ngadi,

YAYA MULYANA
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR: 800/SK-A.II-01/418.25.3.61.2/2017
TENTANG STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSKESMAS NGADI

KEPALA PUSKESMAS
dr Yaya Mulyana

Ketua Tim Manajemen Mutu Kepala Sub. Bag. Tata Usaha Upaya Kesehatan Perorangan Unit Kesehatan Masyarakat Puskesmas Pembantu Ponggok
Desti Dwi Susanti, Amd. Keb Wahyudianto drg Elisa Kusuma Wardhani Desti Dwi Susanti, Amd. Keb Bidan Desa
Sumartik, Amd. Keb

Ketua Tim Audit Internal Kearsipan UKM Essensial UKM Pengembangan Desa Ngetrep
UKP WAJIB
Ika Suryaningsih Rokip Siti Mizatin, Amd. Keb Indayastri, Amd. Keb Deny Siama Meulana, Amd. Keb

Ketua Tim Manajemen Resiko & PMKP Pengelola Barang Unit Pendaftaran Prog Kesehatan Gigi Masyarakat Desa Ngadi
Program Kesehatan Keluarga dan Gizi
drg Elisa Kusuma W. Desti Dwi Susanti, Amd. Keb Sinta Setyorini, Amd. Kep drg Elisa Kusuma Wardhani Bedy Windyarti, Amd. Keb

Ketua Tim Survey & Keluhan Pelanggan Bendahara Pengeluaran Unit Pengobatan Umum Prog KIB – Kespro Prog Kesehatan Indera Desa Kranding
Nur Indah W. Amd. Kesgi Henik Sri Rejeki, Amd. An Kes Enik Srihastutik, Amd Kep Siti Mizatin, Amd. Keb Deny Siama Meulana, Amd. Keb Hanik Muawanah, Amd. Keb

Pengelola Operasional Unit Pengobatan Gigi Prog Gizi Prog Lansia Desa Ponggok
Indah PNT, Amd. Gz drg Elisa Kusuma Wardhani Indah PNT, Amd. Gz Rini Okta, S. Kep. Ners Sumartik, Amd. Keb

Pengelola JKN Unit KIB – Kerpro Prog ARU Desa Petungroto

Program Survailens dan Imunisasi
Henik Sri Rejeki, Amd. An Kes Ninik Suprijani, Amd. Keb Nur Indah W, Amd. Kesgi Indayastri, Amd. Keb

Prog Promosi dan Pemberdayaan

Pengelola BOK Unit Farmasi Prog Surveilans Desa Maesan
Masyarakat & Kesehatan Lingkunga
Ika Suryaningsih Ika Suryaningsih Sumartik, Amd. Keb Siti Mizatin, Amd. Keb
Wiwik Sudarwati, Amd. KL

Pengelola Jampersal Prog Pencegahan Pengendalian Penyakit Prog Kesehatan Haji Desa Kedawung
UKP PENUNJANG
Deny Siama Meulana, Amd. Keb Ririn Sri Wahyuni, Amd. Keb Enik Srihastutik, Amd. Keb Indayastri, Amd. Keb

Tim Perencanaan Puskesmas

Unit Laboratorium Prog TB, Kusta & HIV Prog PTM (Posbindu) Desa Pamongan
1. Henik Sri Rejeki, Amd. An. Kes
Henik Sri Rejeki, Amd. An. Kes Enik Srihastutik, Amd. Kep Wiwik Sudarwati, Amd. KL Yuli Pertiwi, Amd. Keb
2. drg Elisa Kusuma Wardhani
3. Ika Suryaningsih
4. Indah PNT, Amd. Gz
Unit Gizi Prog DBD, Malaria dan Rabies Prog Kesehatan Lingkungan Kesehatan
5. Desti Dwi Susanti, Amd. Keb
Indah PNT, Amd. Gz Wiwik Sudarwati, Amd. KL Kerja & Olahraga

Unit Imunisasi Prog Diare & ISPA Prog Kesehatan Olahraga

Hanik Muawanah, Amd. Keb Bedy Windyarti Sinta Setyorini, Amd. Kep

Unit Kasir Prog Filariasis Prog Kesehatan Kerja

Sunarsih, S. Sos Ririn Sri Wahyuni, Amd. Keb Indayastri, Amd. Keb

Prog Leptospirosis & Frambusia Prog Kesehatan Jiwa

Yuli Pertiwi, Amd. Keb Yuli Pertiwi, Amd. Keb

Prog Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Yuli Pertiwi, Amd. Keb

Ditetapkan di : Puskesmas Ngadi

Pada tanggal : 03 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Ngadi,

YAYA MULYANA
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR: 800/SK-A.II-01/418.25.3.61.2/2017
TENTANG STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
STRUKTUR ORGANISASI TATA USAHA UPTD PUSKESMAS NGADI
KEPALA PUSKESMAS
dr Yaya Mulyana

Kepala Sub. Bag. Tata Usaha

Wahyudianto

Kearsipan Pengelola Barang Bendahara Pengeluaran Tim Perencanaan Puskesmas

Rokip Desti Dwi Susanti, Amd. Keb Henik Sri Rejeki, Amd. An Kes 1. Henik Sri Rejeki, Amd. An. Kes
2. drg Elisa Kusuma Wardhani
3. Ika Suryaningsih
Pengelola Operasional
4. Indah PNT, Amd. Gz
Indah PNT, Amd. Gz
5. Desti Dwi Susanti, Amd. Keb

Pengelola JKN
Siti Mizatin, Amd. Keb

Pengelola BOK
Ika Suryaningsih

Pengelola Jampersal
Deny Siama Meulana, Amd. Keb

Ditetapkan di : Puskesmas Ngadi

Pada tanggal : 03 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Ngadi,

YAYA MULYANA
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR: 800/SK-A.II-01/418.25.3.61.2/2017
TENTANG STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
STRUKTUR ORGANISASI UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT UPTD PUSKESMAS NGADI
KEPALA PUSKESMAS
dr Yaya Mulyana

Unit Kesehatan Masyarakat

Desti Dwi Susanti, Amd. Keb

UKM Essensial UKM Pengembangan

Siti Mizatin, Amd. Keb Indayastri, Amd. Keb

Program Kesehatan Keluarga dan Prog Promosi dan Pemberdayaan Prog Pencegahan Pengendalian Prog Keperawatan Kesehatan Prog Kesehatan Gigi Masyarakat Prog Kesehatan Indera Prog Lansia Prog Kesehatan Jiwa Prog Kesehatan Lingkungan
Program Survailens dan Imunisasi
Gizi Masyarakat & Kesehatan Lingkunga Penyakit Masyarakat drg Elisa Kusuma Wardhani Deny Siama Meulana, Amd. Keb Rini Okta, S. Kep. Ners Yuli Pertiwi, Amd. Keb Kesehatan Kerja & Olahraga
Wiwik Sudarwati, Amd. KL Ririn Sri Wahyuni, Amd. Keb Yuli Pertiwi, Amd. Keb

Prog KIB – Kespro Prog TB, Kusta & HIV Prog Surveilans Prog Kesehatan Olahraga
Siti Mizatin, Amd. Keb Enik Srihastutik, Amd. Kep Sumartik, Amd. Keb Sinta Setyorini, Amd. Kep

Prog Gizi Prog DBD, Malaria dan Rabies Prog Kesehatan Haji Prog Kesehatan Kerja
Indah PNT, Amd. Gz Wiwik Sudarwati, Amd. KL Enik Srihastutik, Amd. Keb Indayastri, Amd. Keb

Prog ARU Prog Diare & ISPA Prog PTM (Posbindu)

Nur Indah W, Amd. Kesgi Bedy Windyarti Wiwik Sudarwati, Amd. KL

Prog Filariasis
Ririn Sri Wahyuni, Amd. Keb

Prog Leptospirosis & Frambusia

Yuli Pertiwi, Amd. Keb

Ditetapkan di : Puskesmas Ngadi

Pada tanggal : 03 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Ngadi,

YAYA MULYANA
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR: 800/SK-A.II-01/418.25.3.61.2/2017
TENTANG STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
STRUKTUR ORGANISASI UPAYA KESEHATAN PERORANGAN UPTD PUSKESMAS NGADI
KEPALA PUSKESMAS
dr Yaya Mulyana

Upaya Kesehatan Perorangan

drg Elisa Kusuma Wardhani

Puskesmas Pembantu Ponggok

UKP WAJIB UKP PENUNJANG
Sumartik, Amd. Keb
Anggota :
1. Sinta Setyorini, Amd. Kep
Unit Pendaftaran Unit Pengobatan Umum Unit Farmasi Unit Pengobatan Gigi Unit KIB – Kerpro Unit Laboratorium 2. Rini Oktavia, S. Kep. Ns
Sinta Setyorini, Amd. Kep dr Yaya Mulyana Ika Suryaningsih drg Elisa Kusuma Wardhani Ninik Suprijani, Amd. Keb Henik Sri Rejeki, Amd. An. Kes 3. Vamella Lavasari, Amd. Keb
Anggota : Anggota : Anggota: Anggota : Anggota :
1.Muthi¶atul Fitriyana 1. Enik Srihastutik, Amd Kep 1. Wicahyono 1. Nur Indah W. Amd. Kesgi 1. Hanik Muawanah, Amd. Keb
2. Diana Fatmawati 2. Rini Oktavia, S. Kep, Ns 2. Vamella Lavasari, Amd. Keb 2. Yuli Pertiwi, Amd. Keb Unit Gizi
3. Sudjarwo 3. Puthot Guritno, Amd. Kep 3. Desti Dwi Susanti, Amd. Keb Indah PNT, Amd. Gz
4. Siti Mizatin, Amd. Keb
5. Indayastri, Amd. Keb
6. Sumartik, Amd. Keb Unit Imunisasi
7. Bedy Windyarti, Amd. Keb Hanik Muawanah, Amd. Keb
8. Deny Siama Meulana, Amd. Keb
9. Ririn Sri Wahyuni, Amd. Keb
Unit Kasir
Sunarsih, S. Sos

Ditetapkan di : Puskesmas Ngadi

Pada tanggal : 03 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Ngadi,

YAYA MULYANA