DAFTAR TILIK PEMASANGAN DAN

PENCABUTAN IUD

Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :…………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………..
Nomor RM :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas memberi penjelasan kepada calon peserta
mengenai keuntungan,efek samping dan cara
menanggulangi efek samping.
2. Apakah petugas melaksanakan anamnese umum, keluarga,
media dan kebidanan.
3. Apakah petugas melaksanakan pemeriksaan umum meliputi
timbang badan,mengukur tensimeter.
4. Apakah petugas mempersilakan calon peserta untuk
mengosongkan kandung kemih.
5. Apakah petugas menyiapkan alat-alat yang diperlukan.
6. Apakah petugas mempersilakan calon peserta untuk
berbaring di bed.
7. Apakah petugas menyarankan Gynaecologi dengan posisi
Lithotomi
8. Apakah petugas mencuci tangan
9. Apakah petugas memakai sarung tangan kanan dan kiri
10. Apakah petugas membersihkan vagina dengan kapas first
aid
11. Apakah petugas melaksanakan pemeriksaan dalam untuk
menentukan keadaan posisi uterus.
12. Apakah petugas memasang speculum.
13 Apakah petugas menggunakan kogel tang untuk menjepit
cervix.
14 Apakah petugas memasukkan sonde dalam rahim untuk
menentukan ukuran, posisi dan bentuk rahim.
15 Apakah petugas melakukan Inserter yang telah berisi AKDR
dimasukkan perlahan-lahan ke dalam rongga rahim,
kemudian plugger di dorong sehingga AKDR masuk ke
dalam inserter dikeluarkan.
16 Apakah petugas menggunting AKDR sehingga panjang
benang ± 5 cm
17 Apakah petugas melakukan speculum dilepas dan benang
AKDR di dorong ke samping mulut rahim.
18 Apakah petugas merapihkan peserta dirapikan dan
dipersilakan berbaring ± 5 menit
19 Apakah petugas membersihkan alat.
20 Apakah petugas mencuci tanga.
21 Apakah petugas memasangan AKDR dan kapan harus
control.

22 Apakah petugas membuat kartu KB.

Jumlah

Pelaksana,

Irma Hermawati.,S.Kep,Ners