PROGRAM STUDI NERS

KEPERAWATAN MATERNITAS

KOMPETENSI NERS KEPERAWATAN

MATERNITAS

PRODI NERS TAHAP PROFESI

STIKES FLORA
MEDAN
2021
1
 DATA PRIBADI MAHASISWA

NAMA : ______________________________________________
NIM : ______________________________________________
JENIS KELAMIN : ______________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________
NO HP : ______________________________________________
TANGGAL LULUS S.Kep: ______________________________________________
TANGGAL STASE : _____________________s.d _______________________
DOSEN PA : ______________________________________________

2
VISI MISI PROGRAM STUDI NERS STIKes FLORA

Visi

Visi Program Studi

Menghasilkan perawat yang profesional di bidang keperawatan medikal bedah dengan

keunggulan perawatan luka modern serta mampu bersaing ditingkat Nasional Tahun
2020”.

Misi program studi

1. Melaksanakan pendidikan dan pengajaran untuk menghasilkan ners yang kompeten

dan kompetitif di medikal bedah dengan kekhususan perawatan luka modern.
2. Melaksanakan penelitian dan pengembangan yang ditekankan pada evidence based
keperawatan medikal bedah dengan kekhususan perawatan luka modern.
3. Melaksanakan pengabdian pada masyarakat yang didasarkan pada perkembangan
keperawatan.
4. Mempersiapkan lulusan Ners yang handal, kompeten dan kompetitif yang mampu
menerapkan ilmunya di dunia kesehatan dan masyarakat.
5. Menyediakan sarana dan prasarana yang baik dalam mendukung proses pembelajaran
yang kondusif untuk mencapai kopotensi lulusan .
6. Melaksanakan kerjasama dengan institusi yang saling menguntungkan baik regional,
nasional dan internasional yang terkait dengan pengembangan kompetensi
keperawatan dalam rangka mendukung tri dharma perguruan tinggi.

VISI MISI STIKes FLORA

Visi

Menjadi Perguruan Tinggi yang unggul, profesional dalam bidang kesehatan serta mampu
bersaing di tingkat nasional tahun 2022

Misi

1. Menyelenggarakan pendidikan dan pengajaran melalui penggunaan berbagai teknologi

pendidikan sesuai dengan standart mutu pendidikan nasional dan internasional.
2. Menyelenggarakan kegiatan penelitian yang menunjang pengembangan ilmu dengan
unggul dan professional dalam bidang kesehatan
3. Menyelenggarakan pengabdian pada masyarakat.sebagai implementasi hasil penelitian
yang didasarkan pada bidang kesehatan
4. Meningkatkan tata kelola perguruan tinggi yang professional serta berkelanjutan.

3
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat dan nikmat-Nya sehingga

kami dapat menyelesaikan buku panduan, log book dan evaluasi mahasiswa Stase

Keperawatan Maternitas Program Profesi Ners STIKes Flora.

Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan perseptor keperawatan

maternitas dalam melaksanakan profesi keperawatan medikal bedah di rumah sakit/klinik.

Buku panduan ini diharapkan dapat memberikan arahan bagi mahasiswa dalam

pencapaian kompetensi demi menyelesaikan stase Keperawatan Maternitas.

Ucapan terima kasih kami ucapkan kepada seluruh tim Keperawatan Maternitas

STIKes Flora yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini.

demi kesempurnaan dari buku ini kami menerima saran yang membangun dan masukan dari

berbagai kalangan akademik

Medan, 2021

Penyusun

4
 DAFTAR ISI
Halaman

Data Pribadi Mahasiswa i

Visi dan Misi i

Kata Pengantar iii

Daftar Isi iv

Peraturan 1

Pendahuluan .............................................................................................. 2
I.1 Prasyarat Mahasiswa................................................................................ 2
I.2 Tujuan dan Kompetensi............................................................................ 2
I.3 Sasaran Pembelajaran............................................................................... 5
I.4 Tingkat Keterampilan............................................................................... 6
I.5 Strategi Pengajaran dan Pengalaman Pembelajaran................................. 7
I.6 Daftar Bahan Rujukan.............................................................................. 8
I.7 Jadwal Kegiatan .................................................................................. 12
I.8 Evaluasi Keberhasilan Mahasiswa........................................................... 14
Lampiran ..................................................................................................... 19

5
 PERATURAN

UMUM :

1. Kehadiran 100%
2. Mahasiswa wajib mengikuti melapor ke bagian dan megikuti praktik 1 hari sebelum praktek
klinik berlangsung.
3. Setiap mahasiswa wajib berpakaian rapi dan memakai uniform dan atribut sesuai denggan
ketentuan dari institusi pendidikan. Dan bagi mahasiswa yang tidak menggunakan atribut
dan uniform lengkap dianggap tidak hadir.
4. Mahasiswa wajib mengikuti conference yang dilakukan pembimbing.
5. Mahasiswa wajib hadir di lahan praktek 15 menit sebelum shift dimulai.
6. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, perhiasan (anting,
kalung, gelang, cincin dll)
7. Penampilan rapi, tidak menghias muka secara mencolok, rambut disanggul/ditekuk atau
model pendek tidak menyentuh leher baju seragam.
8. Waktu dinas untuk setiap shift berlangsung selama 8 jam , sudah termasuk istirahat, pre dan
post conference.
a. Dinas pagi : jam 08.00 – 14.30 WIB
b. Dinas sore : jam 14.00 – 20.30 WIB
9. Apabila mahasiswa absen 1 hari tanpa alasan dan terlambat hadir lebih dari setengah jam
wajib mengganti dinas selama 3 hari
10. Bila terlambat dinas 15 menit wajib memperpanjang jam dinas untuk shift berikutnya.
11. Bila tidak hadir karena alasan sakit dan ijin maka mengganti sebanyak hari sakit/ijin
tersebut. Bagi yang sakit max 3 hari dan untuk ijin dengan alasan yang penting maximal 2
hari. Ketidakhadiran tersebut harus ada surat keterangan dan diberitahukan kepada
koordinator mata ajar, koordinator profesi.
12. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir setiap hari.
13. Mahasiswa wajib mengumpulkan tugas sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan dan
dibuat sesuai dengan format yan tela disesuaikan.
14. Mahasiswa yang melanggar peraturan dikenakan sanksi berupa : teuran lisan, mengganti
jam praktek, pengurangan nilai dan tidak lulus dalam mata ajar.

6
 BAB 1
PENDAHULUAN
Keperawatan maternitas pada tahap profesi merupakan mata kuliah keahlian yang
berfokus dalam masalah asuhan keperawatan maternitas.Cabang ilmu ini mengaplikasikan dan
menerapkan teori keperawatan yang terkait dengan kesehatan dalam masa reproduksi dengan
atau tanpa masalah reproduksi yang telah dipelajari di program akademik. Agar kemampuan ini
dapat dicapai, maka mahasiswa wajib mendapatkan proses pembelajaran secara
berkesinambungan antara teori yang didapat di kelas dan mendapatkan pengalaman belajar di
lahan praktik. Mata kuliah ini memiliki kredit 3 SKS dengan prasyarat telah lulus seluruh mata
kuliah prasyarat di tahap akademik.
Lahan praktek yang digunakan adalah Rumah Sakit dan unit yang terkait dengan
keperawatan maternitas yaitu Poliklinik Ibu Hamil (PIH), Poli Obstetri Ginekologi, kamar
bersalin (VK), Ruang Rawat Post Natal, Ruangan Ginekologi dan Ruang Rawat Bayi Baru Lahir
(BBL). Selain itu mahasiswa juga melakukan praktik klinik bersalin dan puskesmas sehingga
kompetensi yang diharapkan dapat tercapai.
Aplikasi ilmu keperawatan maternitas diharapkan dapat dilaksanakan dengan optimal
melalui proses pembelajaran praktik di lapangan, untuk mempermudah pencapaian kompetensi
yang harus didapatkan sebagai perawat professional, maka dibutuhkan suatu panduan
pembelajaran klinik bagi mahasiswa dan pembimbing klinik. Pemantauan kompetensi
mahasiswa lebih terarah dan terkoordinir dengan adanya buku panduan dalam melakukan
pelayanan/ asuhan keperawatan yang menitikberatkan pada kualitas dan berdasarkan standart
kompetensi perawat Indonesia dalam tingkat nurse.
1.1 PRASYARAT MAHASISWA
Mahasiswa sebelumnya diharuskan telah memiliki pengetahuan dan keterampilan yang
dinyatakan lulus pada tahap sarjana keperawatan dari Prodi Ners STIKes FLORA.
1.2 TUJUAN DAN KOMPETENSI
1.2.1 Tujuan
Setelah melaksanakan praktek klinik, mahasiswa mampu dan dapat menerapkan asuhan
keperawatan terkait dengan bidang keperawatan maternitas dalam perioden childbearing, yaitu
ibu hamil, ibu melahirkan, ibu setelah melahirkan dan bayinya sampai umur 40 hari pada kondisi
normal dan beresiko serta keluarganya. Asuhan keperawatan juga diberikan kepada ibu dalam
periode di luar Childbearing, yaitu remaja/ pubertas, kesehatan reproduksi seperti keluarga
berencana/ KB, masalah keganasan atau kanker dalam bidang reproduksi dan masa
klimakterium/ menopause sebagai upaya dalam meningkatkan kesehatan sesuai dengan
kebijaksanaan pemerintah dalam kesehatan ibu dan anak.
2.2.2 Kompetesensi
N KOMPETENSI UNIT KOMPETENSI
O
1. Menerapkan prinsip a. Menerapkan tanggung gugat terhadap keputusan
akuntabilitas dalam asuhan dan tindakan professional sesuai dengan lingkup
keperawatan maternitas praktik, hukum/ pera turan perundangan
2. Menerapkan prinsip praktik b. Menerapkan prinsip etik dalam keperawatan
etis dalam asuhan sesuai dengan kode etik perawat Indonesia
keperawatan maternitas c. Menerapkan sikap menghormati hak privasi dan
martabat klien
d. Menerapkan sikap menghormati hak klien untuk

7
 memperoleh informasi, memilih dan
menentukan sendiri asuhan keperawatan dan
kesehatan yang diberikan
e. Menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi
tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh
dalam kapasitas sebagai seorang perawat
3. Menerapkan prinsip – prinsip f. Menerapkan keterampilan berfikir kritis dan
pokok dalam pemberian pendekatan system untuk penyelesaian masalah
asuhan keperawatan serta pembuatan keputusan keperawatan dalam
konteks pemberian asuhan keperawatan
profesional
4. Menerapkan prinsip asuhan, g. Mengelola promosi kesehatan, melalui
promosi kesehatan dalam kerjasama dengan sesama perawat, professional
asuhan keperawatan lain serta kelompok mesyarakat untuk
maternitas mengurangi rasa sakit, meningkatkan gaya
hidup dan lingkungan yang sehat
5. Melakukan proses h. Melakukan pengkajian melalui pengumpulan
keperawatan maternitas data obyektif dan subyektif secara akurat dan
(melakukan pengkajian) relevan melalui pengkajian kesehatan dan
keperawatan yang sistematik
i. Mengorganisasikan, mensintesis, menganalisis,
menerjemahkan data hasil pengkajian dari
berbagai sumber, untuk menegakkan diagnosis
keperawatan dan menetapkan rencana asuhan
keperawatan
j. Mendokumentasikan berbagai temuan/ data
secara akurat dan tepat waktu sesuai standar
kompetensi dan kebiajakan organisasi/ institusi
pelayanan kesehatan
6. Melakukan perencanaan k. Merumuskan rencana asuhan yang
komprehensif dengan hasil asuhan yang
teridentifikasi berdasarkan diagnosis
keperawatan, hasil pengkajian keperawatan dan
kesehatan, masukan dari anggota tim kesehatan
lain, dan standar praktik keperawatan
l. Menetapkan prioritas asuhan melalui kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain dank lien
m. Melibatkan klien apabila memungkinkan, dalam
rencana asuhan untuk menjamin klien
mendapatkan informasi akurat, dapat
dimengerti, sebagai dasar persetujuan asuhan
yang diberikan
n. Merencanakan serangkaian prosedur, treatment
dan intervensi yang berada dalam lingkup
praktek keperawatan bagi perawat teregistrasi
dan sesuai standar praktik keperawatan
o. Mengkaji kembali dan merevisi rencana asuhan
secara regular, apabila memungkinkan
berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
danklien
p. Menjaga kelangsungan rencana asuhan yang
terkini, akurat dan catatan terkait
8
7. Melakukan Implementasi q. Melaksanakan serangkaian prosedur, treatment
dan intervensi yang berada dalam lingkup
praktek keperawatan bagi perawat teregistrasi
dan sesuai standar praktik keperawatan
r. Mendokumentasikan intervensi dan respon klien
secara akurat dan tepat waktu
s. Merespon situasi perubahan yang cepat atau
yang tidak diharapkan secara cepat dan tepat
t. Merespon situasi gawat darurat/ bencana secara
cepat dan tepat, termasuk melakukan prosedur
bantuan hidup jika diperlukan, dan prosedur
gawat darurat/ bencana lainnya.
8. Melakukan Evaluasi u. Memonitor dan mendokumentasikan kemajuan
hasil asuhan secara akurat dan lengkap
v. Mengevaluasi kemajuan hasil asuhan terhadap
pencapaian yang ditargetkan, dengan melibatkan
klien, keluarga dan/ atau pemberi pelayanan/
asuhan, serta anggota tim kesehatan lain
w. Menggunakan data evaluasi untuk memodifikasi
rencana asuhan
9. Melakukan komunikasi x. Mengkomunikasikan secara jelas, konsisten dan
terapeutik – hubungan akurat informasi baik verbal, tertulis maupun
interpersonal elektronik sesuai tanggung jawab professional
y. Berinteraksi dengan cara menghargai dan
menghormati budaya klien, keluarga, pemberi
pelayanan dari berbagai latar belakang budaya
z. Mengkomunikasikan dan berbagi informasi
yang relevan, mencakup pandangan klien,
keluarga dan/ atau pemberi pelayanan/ asuhan
dengan anggota tim kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian pelayanan/ asuhan
keperawatan
10. Menerapkan pelayanan aa. Berkolaborasi dengan professional kesehatan
keperawatan interpersonal lain untuk meningkatkan pelayanan/ asuhan
keperawatan dan kesehatan yang dapat
dijangkau oleh klien
bb. Menggunakan pengetahuan tentang praktik kerja
inter dan intra professional yang efektif
cc. Merujuk untuk memastikan klien mendapatkan
intervensi terbaik yang tersedia
11. Menerapkan pelayanan dan dd. Menggunakan alat pengkajian yang tepat untuk
memperhatikan keselamatan mengidentifikasi risiko aktual dan potensial
kerja terhadap keselamatan dan melaporkan kepada
pihak yang berwenang
ee. Mengambil tindakan segera dengan
menggunakan strategi manajemen resiko,
peningkatan kualitas untuk menciptakan dan
mejaga lingkungan asuhan yang aman dan
memenuhi peraturan nasional, persyaratan
keselamatan dan kesehatan tempat kerja, serta
kebijakan dan prosedur.
ff. Menjamin keamanan dan ketepatan
9
 penyimpangan, pemberian dan pencatatan bahan
– bahan pengobatan
gg. Memberikan obat, mencatat, mengkaji efek
samping dan mengukur dosis yang sesuai
dengan resep yang ditetapkan
hh. Memenuhi prosedur pencegahan infeksi dan
mencegah terjadinya pelanggaran dalam praktek
yang dilakukan para praktisi lain
12. Melakukan pengembangan ii. Meningkatkan dan mempertahankan citra
profesi keperawatan yang positif
jj. Menghargai penelitian dalam memberikan
kontribusi pada pengembangan keperawatan dan
menggunakan hasil penelitian sebagai alat untuk
meningkatkan standar asuhan
kk. Mencermati lingkungan praktik dan literature
keperawatan untuk mengidentifikasi
kecendrunga (trend) dan issue yang muncul
13. Melakukan peningkatan ll. Menganalisa lingkungan praktik dan literature
kualitas keperawatan untuk mengidentifikasi
kecendrunga (trend) dan issue yang muncul
14. Menerapkan prinsip mm. Mengikuti pedoman praktek terbaik dan
pendidikan berkelanjutan berdasarkan pembuktian (evidence based)
dalam melakukan praktek keperawatan
nn. Bertanggung jawab untuk belajar seumur hidup,
pengembangan professional dan
mempertahankan kompetensi yang dimilikinya
oo. Menyempatkan diri untuk belajar bersama orang
lain untuk memberikan kontribusi terhadap
asuhan kesehatan

1.3 SASARAN PEMBELAJARAN

Pengkajian keperawatan terkait kebutuhan seksualitas dan kesehatan reproduksi,
perumusan diagnose dan rencana keperawatan terkait kebutuhan seksualitas dan kesehatan
reproduksi, intervensi keperawatan spesifik terkait gangguan seksualitas dan kesehatan
reproduksi, , intervensi keperawatan terkait dengan keganasan pada system reproduksi dan
keluarga berencana yang dilanjutkan dengan implementasi dan evaluasi. Asuhan keperawatan
pada pasien dengan masalah seksualitas dan kesehatan reproduksi berdasarkan tumbuh kembang
pada masa pubertas, childbearing, masa pubertas sampai menopause. Sesuai dengan standar
kompetensi perawat Indonesia pada tingkat nurse yaitu:
a. Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dengan
masalah fisiologis maupun patologis (seperti hiperemesis, dll).
b. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat secara aman dan tepat pada
ibu hamil, intranatal, post natal, bayi baru lahir dan kaus – kasus yang berkaitan dengan
obstetric dan ginekologi.
c. Mengelola asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan masalah kardiovaskuler khusus pada
reproduksi ( eklamsi pre-eklamsi)
d. Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah khusus (resiko tinggi) pada kehamilan dan
melahirkan dengan perdarahan

10
e. Mengelola asuhan keperawatan pada wanita dengan masalah kanker. Berkaitan dengan
kanker reproduksi (Ca. ovarium, Ca. Serviks, Ca. Mammae, dll)
f. Mengelola asuhan keperawatan perioperatis dan postoperative pada pasien dengan SC
(Sectio saesarea)
g. Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mengatasi maslah nyeri ( melakukan
penatalaksanaan nyeri persalinan mulai pengkajian sampai dengan evaluasi)
h. Mengelola asuhan keperawatan luka. Luka perineum dan luka post SC
i. Mengelola asuhan keperawatan pencegahan terhadap kekerasan yang berkaitan dengan
reproduksi ( ibu hamil resiko tinggi, hamil dengan riwayat perkosaan, dll)
j. Melakukan asuhan keperawatan dengan maslah kesehatan bayi untuk menstimulasi
pertumbuhan dan perkembangan, khususnya pada bayi baru lahir/ neonati (bayi umur 0 – 40
hari)
k. Mengelola asuhan keperawatan maternitas dan kesehatan perempuan
l. Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah HIV/AIDS. Terkait dengan reproduksi
seperti HIV AIDS pada ibu hamil, bersalin, nifas dengan penyakit infeksi
m. Mengelola asuhan keperawatan pada masalah social, kurtural dan spiritual
n. Mengelola pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru
lahir
o. Melakukan imunisasi sesuai dengan program pemerintah pada ibu hamil dan bayi baru lahir.
Khususnya berkaitan dengan reproduksi: imunisasi TT pada ibu hamil, BCG pada BBL
p. Melakukan penggunaan alata kontrasepsi sesuai program pemerintah

1.4 TINGKAT KETERAMPILAN NERS

1.4.1 Tingkat Pengetahuan Ners
Tingkat pengetahuan Ners Generalis yang diharapkan adalah:
a. Tingkat 1
Mampu mengenali dan menempatkan gambaran klinik penyakit bila mencari informasi
dalam literature atau korespondensi dan mengetahui cara mendapatkan informasi lebih
lanjut
b. Tingkat 2
Mampu membuat asuhan keperawatan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang dan mampu merujuk pasien ke spesialis yang relevan serta mampu
menindaklanjuti sesudahnya.
c. Tingkat 3A
Mampu membuat asuhan keperawatan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang dan mampu memutuskan dan melakukan tindakan pertama kasus –
kasus yang bukan gawat darurat sebelummerujuk pasien ke spesialis yang relevan
d. Tingkat 3B
Mampu membuat asuhan keperawatan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang dan mampu memutuskan dan melakukan tindakan pertama kasus –
kasus yang gawat darurat sebelum merujuk pasien ke spesialis yang relevan
e. Tingkat 4
Mampu membuat asuhan keperawatan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang dan mampu memutuskan dan menangani pemenuhan asuhan
keperawatan secara mandiri

11
1.4.2 Tingkat Keterampilan Ners
a. Tingkat keterampilan 1 (mengetahui dan menjelaskan)
Lulusan Program Studi Pendidikan Ners Tahap Profesi memiliki pengetahuan teoritis
mengenai keterampilan keperawata n sehingga dapat menjelaskan kepada teman sejawat,
pasien maupun klien tentang kosep, teori, prinsip, prinsip maupun indikasi, cara melakukan,
komplikasi yang timbul, dsb.
b. Tingkat keterampilan 2 (pernah melihat atau pernah didemonstrasikan)
Lulusan Program Studi Pendidikan Ners Tahap Profesi memiliki pengetahuan teoritis
mengenai keterampilan keperawatan (baik konsep, teori, prinsip, prinsip maupun indikasi,
cara melakukan, komplikasi, dsb). Selain itu, selama pendidikan pernah melihat atau pernah
didemonstrasikan keterampilan tersebut
c. Tingkat keterampilan 3 (pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah
supervise)
Lulusan Program Studi Pendidikan Ners Tahap Profesi memiliki pengetahuan teoritis
mengenai keterampilan keperawatan (baik konsep, teori, prinsip, prinsip maupun indikasi,
cara melakukan, komplikasi, dsb). Selama pendidikan pernah melihat atau pernah
didemonstrasikan keterampilan tersebut, dan pernah menerapkan keterampilan tersebut
beberapa kali di bawah supervise.

d. Tingkat keterampilan 4 ( mampu melakukan secara mandiri)

Lulusan Program Studi Pendidikan Ners Tahap Profesi memiliki pengetahuan teoritis
mengenai keterampilan keperawatan (baik konsep, teori, prinsip, prinsip maupun indikasi,
cara melakukan, komplikasi, dsb). Selama pendidikan pernah melihat atau pernah
didemonstrasikan keterampilan tersebut, dan pernah menerapkan keterampilan tersebut
beberapa kali di bawah supervise serta memiliki pengalaman menggunakan dan menerapkan
keterampilan tersebut dalam konteks praktik keperawatan secara mandiri.
1.5 STRATEGI PENGAJARAN DAN PENGALAMAN PEMBELAJARAN
1.5.1 Studi Kasus (LK)
Merupakan diskusi ilmiah mahasiswa berupa laporan hasil pemeriksaan dan rencana
penatalaksanaan pasien yang diperoleh melalui BST.
1.5.2 Penyuluhan (P)
Merupakan kegiatan untuk melatih teknik komunikasi mahasiswa dalam program
promosi kesehatan.
1.5.3 Bed Side Teaching (BST)
Merupakan proses pembelajaran dengan menggunakan pasien yang dilakukan di
poliklinik, ruang rawat inap, unit gawat darurat atau ruang operasi untuk pemeriksaan pasien dan
diskusi yang akan melatih proses berfikir dan ketrampilan pemecahan masalah mahasiswa.

12
1.6 Daftar Bahan Rujukan
1. Doenges Marilyn E, Moorhouse Mary Frances, Murr Alice C. 2006. Nursing Care Plans
Guidelines for Individualizing Client Care Across The life Span. 7 th Edition. F.A., Davis
Company Philadelphia.
2. Gulanick Meg, Myers Duncan dan Bobak Irence M. 1985. Maternity and Gynecology Care
The Nurse ang the Family. The C.V. Mosby Company. St. Louis. Toronto. Princeton.
3. Konzier Barbara, Erb Glenora, Berman Audrey, Snyder Shirlee J. 2004. fundamental of
th
nursing concept, Procces, and Practice, 7 Editon. Pearson Education, Inc. Upper Saddle
River, New Jersey.United Stated of America.
4. Lowdermilk Dietra Leonard, Perry Shannon E. Bobak Irene M. 1999. Meternity Nursing.
Fifth Edition. Mosby. St Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto.
5. May katharyn Antle and Mahlmeister Laura Rose.1990. Comprehansive Maternity
Nursing.Nursing Process and childbearing Family.J.B. Lppncott Company
Phidelphia.Grand Rapids, New York, St. Louis, San Fransisco, London, Sydney, Tokyo.
6. Neeson Jean D dan May Kathatyn A. 1986.Comprehensive Maternity Nursing Nursing
Process and Childbearing Family.J.B. Lippinctt Company Philadelphia.London, Mexico
City, New York, St. Louis Sao Paolo, Sydney.
7. Niswander Kennetsh R, 1983. Manual of Obtetri Diaognosis and Theraphy.Second edition.
Little, Brown and campany, Boston Medical Science International, Ltd, Tokyo

11
 1.7 JADWAL KEGIATAN
Waktu Kompetensi Kegiatan Tempat Validasi Pembimbing
(Capaian) Nama TTD
1. Melakukan askep 1. Melakukan pemeriksaan fisik
berkaitan dengan klien pada masa prenatal (head
masalah to toe)
maternitas dan 2. Melakukan palpasi Leopold
kesehatan 3. Melakukan pengukuran TFU
reproduksi pada dengan menggunakan metode
masa prenatal Mc. Donald
4. Menentukan TTP ibu hamil
5. Menentukan TBJ
6. Melakukan perawatan payudara
ibu dalam masa kehamilan
7. Melakukan pemeriksaan
kesejahteraan janin, DJJ,
aktivitas janin
8. Melakukan imunisasi TT pada
ibu hamil
9. Mengikuti pemeriksaan USG
10. Mengelola askep kasus resiko
tinggi (hiperemesis, pre-
eklamsi, perdarahan, dll)
2. Melakukan 1. Melakukan pemeriksaan fisik
asuhan klien pada masa intranatal
keperawatan (head to toe)
pada ibu 2. Melakukan pengawasan DJJ
melahirkan (intra selama kala I
natal) 3. Melakukan manajemen nyeri
persalinan pada kala I
4. Melakukan pengawasan
perkembangan kontraksi rahim
ibu selama kala I
5. Melakukan pemeriksaan
kemajuan persalinan (periksa
dalam/ VT)
6. Mengisi partograf dalam
pengawasan kemajuan
persalinan
7. Melibatkan keluarga dalam
proses persalinan
8. Menyiapkan alat – alat
pertolongan persalinan
9. Menjadi asisten penolong
persalinan (dokter, perawat,
dan bidan) pada kasus resiko
tinggi
10. Melakukan pertolongan
persalinan persalinan normal
dari kala I s/d kala IV pada
kasus normal
12
 11. Melakukan persiapan ibu
intranatal dengan SC
(memberikan informasi,
mencukur area pubis,
mempersiapkan inform
consent, dll)
3. Melakukan 1. Melakukan penilaian APGAR
asuhan SCORE pada bayi pada 5
keperawatan menit pertama dan 5 menit
pada bayi baru kedua
lahir (neonatus) 2. Melakukan pemeriksaan fisik
BBL (head to toe) ≤ 24 jam
(mengukur PB, BB, lingkar
kepala, lingkar dada, lingkar
perut, dll)
3. Melakukan perawatan tali
pusat BBL
4. Menginjeksi vitamin K pada
BBL
5. Memandikan bayi baru lahir
dan memakaikan pakaian
6. Melakukan perawatan BBL
dalam incubator
4. Melakukan 1. Melakukan pemeriksaan fisik
asuhan head to toe pada ibu nifas
keperawatan 2. Melakukan perawatan perineal
pada ibu nifas care dan luka SC pada ibu di
(post natal) masa postnatal
3. Melakukan pengkajian tingkat
involusi dan lochea
4. Melakukan pemeriksaan dan
perawatan payudara ibu di
masa post natal
5. Memberikan penyuluhan
tentang ASI dan proses
menyusui
6. Melakukan home care (asuhan
keperawatan di rumah) pada
ibu post partum dan bayinya
5. Melakukan 1. Kasus – kasus reproduksi
asuhan dengan resiko tinggi:
keperawatan - Pre –eklamsi
pada ibu - Hiperemesis
berkaitan - KPD
dengan masalah - Plasenta previa
keganasan pada - Dll
system 2. Keganasan dengan kasus:
reproduksi - Ca. serviks
- Ca. ovarium
- Ca. mammae
- Kehamilan ektopik
- Tumor
13
 6. Mendesain 1. Melakukan penyuluhan
penyuluhan kesehatan terhadap
kesehatan sekelompok ibu pada masa
berkaitan prenatal, intra natal dan post
dengan natal
reproduksi 2. Melakukan penyuluhan
terhadap kesehatan berkaitan dengan
sekelompok kesehatan reproduksi remaja
masyarakat 3. Melakukan penyuluhan
mulai dari masa kesehatan berkaitan dengan
child bearing, kasus keganasan/ kanker pada
remaja, sampai reproduksi
dengan 4. Melakukan penyuluhan
klimakterium kesehatan dan memberikan
atau menopause informasi pada pasangan yang
mengalami masalah infertilitas
5. Melakukan penyuluhan
kesehatan pada ibu dalam
menghadapi masalah
kimakterium
7. Melakukan dan 1. Melakukan penyuluhan
melaksanakan kesehatan dan pemilihan alat
penggunaan alat kontrasepsi yang tepat pada
kontrasepsi PUS
2. Melakukan pemasangan KB
pada PUS antara lain:
- IUD
- Implant
- Suntik
- Pil
- Kondom
- Vasektomi
- Tubektomi
- Dll

Proses pembelajaran meliputi tahapan pra interaksi/ pre-klinik, orientasi/ introduksi, kerja
dan terminasi. Keseluruhan proses ini akan dilaksanakan selama mahasiswa praktik di unit prenatal,
intranatal, postnatal, dan BBL.
Kegiatan pre klinik wajib diikuti oleh setiap mahasiswa sebelum melakukan praktek.Berikut
diuraikan kegiatan mahasiswa dan kegiatan pembimbing klinik untuk setiap tahapan interaksi
pembelajaran.
Pencapaian kompetensi praktik pada setiap unit:
1. Pre Natal (PIH) dan Poli Obgyn
Tahapan Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing Klinik
1. Pra Satu hari Berkumpul dikampus untuk: Menjelaskan tentang kegiatan
Interaksi sebelum 1. Mendapatkan pengarahan tentang lahan praktik praktek klinik keperawatan
praktik yang akan ditempati maternitas
(hari sabtu) 2. Mendapatkan pengarahan tentang jadwal dinas
yang berlaku, dan tata tertib praktek serta sanksi
yang berlaku

14
2. Orientasi Praktik 1. Memberikan informasi tentang kasus yang diambil 1. Memberikan penjelasan kasus
hari I pre 2. Mendapatkan penjelasan tentang pengisisan format kelolaan
konferens 2. Memberikan penjelasan
pengisian format pengkajian
3. Kerja Setiap kali 1. Melakukan pengkajian 6. Mengobservasi dan
pertemuan a. Member informasi tentang kasus yang harus memvalidasi tindakan
(konferens diambil keperawatan yang dilakukan
) b. Mendapatkan data tambahan tentang klien mahasiswa
c. Melakukan komunikasi dengan klien: 7. Membimbing/ member contoh
- Memperkenalkan diri bila diperlukan (bed side
- Kontrak (waktu, tempat) teaching)
d. Menvalidasi keadaan klien 8. Mengobservasi tindakan
2. Membuat laporan perencanaan kasus kelolaan mahasiswa terhadap respon
termasuk dengan masalah KB klien terhadap tindakan
a. Membuat rencana pengkajian 9. Umpan balik terhadap laporan
- Focus pada adaptasi pada masa prenatal harian secara tertulis
- Kemampuan merawat ibu hamil 10. Memberikan umpan balik
- Kemampuan dalam melaksanakan
tindakan pemasangan alat kontrasepsi
kemampuan mahasiswa
b. Merumuskan diagnosa 11. Memberipenilaian (dosen
- Masalah utama mengisi lembar evaluasi/
- Pohon masalah format penilaian)
- Daftar diagnosis
c. Menyusun rencana tindakan
- TUM dan TUK tiap diagnosis
- Tindakan keperawatan
- Rasional tindakan
3. Melaksanakan tindakan keperawatan berdasarkan
prioritas diagnosis
4. Mengevaluasi respons klien terhadap tindakan yang
dilakukan
5. Menyusun laporan harian
4. Terminasi Setiap 1. Mengevaluasi hasil tindakan 1. Mengevaluasi kemampuan
akhir 2. Mengevaluasi kemampuan yang dicapai klien mahasiswa
praktek 2. Memberikan penilaian akhir
(dosen mengisi lembar
evaluasi/ format penilaian)

2. Intra Natal

Tahapan Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing Klinik

1. Pra Satu hari Berkumpul dikampus untuk: Menjelaskan tentang kegiatan
Interaksi sebelum 1. Mendapatkan pengarahan tentang lahan praktik yang praktek klinik keperawatan
praktik akan ditempati maternitas
(hari sabtu) 2. Mendapatkan pengarahan tentang jadwal dinas yang
berlaku, dan tata tertib praktek serta sanksi yang
berlaku
2. Orientasi Praktik 1. Memberikan informasi tentang kasus yang diambil 1.
Memberikan penjelasan kasus
hari I pre 2. Mendapatkan penjelasan tentang pengisisan format kelolaan
konferens 2. Memberikan penjelasan
pengisian format pengkajian
3. Kerja Setiap kali 1. Melakukan pengkajian 1. Mengobservasi dan memvalidasi
pertemuan a. Member informasi tentang kasus yang harus tindakan keperawatan yang
(konferens diambil dilakukan mahasiswa
) b. Mendapatkan data tambahan tentang klien 2. Membimbing/ member contoh
c. Melakukan komunikasi dengan klien: bila diperlukan (bed side

15
 - Memperkenalkan diri teaching)
- Kontrak (waktu, tempat) 3. Mengobservasi tindakan
d. Menvalidasi keadaan klien mahasiswa terhadap respon klien
2. Membuat laporan perencanaan kasus kelolaan terhadap tindakan
a. Membuat rencana pengkajian 4. Umpan balik terhadap laporan
- Focus pada adaptasi pada masa intranatal harian secara tertulis
- Kemampuan merawat bayi dan diri sendiri 5. Memberikan umpan balik
b. Merumuskan diagnosa
- Masalah utama
kemampuan mahasiswa
- Pohon masalah 6. Memberi penilaian (dosen
- Daftar diagnosis mengisi lembar evaluasi/
c. Menyusun rencana tindakan format penilaian)
- TUM dan TUK tiap diagnosis
- Tindakan keperawatan
- Rasional tindakan
3. Melaksanakan tindakan keperawatan berdasarkan
prioritas diagnosis
4. Mengevaluasi respons klien terhadap tindakan yang
dilakukan
5. Menyusun laporan harian
6. Menyusun laporan proses keperawatan intra natal
sebanyak satu laporan
7. Menyusun laporan persalinan satu laporan
4. Terminasi Setiap 1. Mengevaluasi hasil tindakan 1. Mengevaluasi kemampuan
akhir 2. Mengevaluasi kemampuan yang dicapai klien mahasiswa
praktek 2. Memberikan penilaian akhir
(dosen mengisi lembar
evaluasi/ format penilaian)

3. Post Natal, Bayi Baru Lahir, Dan Kasus Ginekologi

Tahapan Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing Klinik

1. Pra Satu hari Berkumpul dikampus untuk: Menjelaskan tentang kegiatan
Interaksi sebelum 1. Mendapatkan pengarahan tentang lahan praktik praktek klinik keperawatan
praktik yang akan ditempati maternitas
(hari sabtu) 2. Mendapatkan pengarahan tentang jadwal dinas
yang berlaku, dan tata tertib praktek serta sanksi
yang berlaku
2. Orientasi Praktik 1. Memberikan informasi tentang kasus yang diambil 1. Memberikan penjelasan kasus
hari I pre 2. Mendapatkan penjelasan tentang pengisisan format kelolaan
konferens 2. Memberikan penjelasan
pengisian format pengkajian
3. Kerja Setiap kali 1. Melakukan pengkajian 1. Mengobservasi dan
pertemuan a. Memberi informasi tentang kasus yang harus memvalidasi tindakan
(konferens diambil keperawatan yang dilakukan
) b. Mendapatkan data tambahan tentang klien mahasiswa
c. Melakukan komunikasi dengan klien: 2. Membimbing/ member
- Memperkenalkan diri contoh bila diperlukan (bed
- Kontrak (waktu, tempat) side teaching)
d. Menvalidasi keadaan klien 3. Mengobservasi tindakan
2. Membuat laporan perencanaan kasus kelolaan mahasiswa terhadap respon
a. Membuat rencana pengkajian klien terhadap tindakan
- Focus pada adaptasi pada masa post 4. Umpan balik terhadap laporan
natal dan adaptasi kehidupan ekstra uteri harian secara tertulis
- Kemampuan merawat bayi dan diri 5. Memberikan umpan
sendiri
balik kemampuan
16
 - Kebutuhan sesuai dengan masalah mahasiswa
ginekologi yang dihadapi 6. Memberi penilaian
b. Merumuskan diagnosa
- Masalah utama
(dosen mengisi lembar
- Pohon masalah evaluasi/ format
- Daftar diagnosis penilaian)
c. Menyusun rencana tindakan
- TUM dan TUK tiap diagnosis
- Tindakan keperawatan
- Rasional tindakan
3. Melaksanakan tindakan keperawatan berdasarkan
prioritas diagnosis
4. Mengevaluasi respons klien terhadap tindakan yang
dilakukan
5. Menyusun laporan harian
6. Menyusun laporan proses keperawatan post natal
sebanyak satu laporan
4. Terminas Setiap 1. Mengevaluasi hasil tindakan 1. Mengevaluasi kemampuan
i akhir 2. Mengevaluasi kemampuan yang dicapai klien mahasiswa
praktek 2. Memberikan penilaian akhir
(dosen mengisi lembar evaluasi/
format penilaian)

1.8 EVALUASI KEBERHASILAN BELAJAR MAHASISWA

 Pre Conference = 10%
 Post Conference = 10%
 Attitude = 10%
 Penyuluhan = 10%
 Kompetensi = 10%
 Kajian Jurnal = 5%
 Ujian Kasus = 25%
 Seminar = 10%
 Kehadiran = 10%

Jumlah 100%
Evaluasi tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut:
1. Laporan
Mahasiswa menuliskan seluruh asuhan keperawatan yang dilakukannya dengan acuan
format-format yang telah disediakan. Mahasiswa wajib mengelola satu klien kelolaan setiap
minggu selama masa praktik klinik keperawatan maternitas. Lamanya klien kelolaan yang

17
 dikelola mahasiswa minimal 4 hari. Penilaian laporan mempunyai bobot penilaian tersendiri
berdasarkan format penilaian yang telah ditentukan.
Sistematika penulisan laporan terdiri dari: Bab I. Laporan Pendahuluan (konsep dasar:
defenisi, etiologi, patofisiologi, penatalasanaan: lab., foto rontgen, fisioterapi, pengkajian, dan
rencana asuhan keperawatan), Bab II. Laporan Kasus (pengkajian, analisis data, perumusan
diagnosis keperawatan, rencana asuhan keperawatan, catatan perkembangan), Bab III.
Pembahasan, Bab IV. Kesimpulan dan Saran, serta daftar pustaka

2. Target Keterampilan Klinik

Pencapaian kompetensi praktik klinik pada mata ajar keperawatan minimal 75% dari seluruh
target

3. Ujian Klinik/seminar
Ujian klinik/seminar dilakukan 1 kali pada minggu ke-3 atau minggu terakhir praktek.

18
 Lampiran 1
A. Evaluasi OSCE dan Format Penilaian Kasus Kelolaan
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI PRODI NERS STIKes FLORA

UJIAN PENGELOLAAN KASUS

Nama/ NIM Mahasiswa : …………………………………………………..
Hari/ Tanggal/ Waktu : …………………………………………………..
Judul Kasus

Deskripsi Kasus

Data Fokus (Objektif dan Subjektif)

Identifikasi Masalah Aktual dan Potensial (Jika perlu gambarkan sketsa analisa masalah)

Diagnosa Keperawatan

19
Tujuan Kriteria Evaluasi

Rencana Intervensi

Implementasi dan Evaluasi (SOAPIER)

Nilai dan Catatan dari Penguji Nama dan TTD Penguji

20
 BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI PRODI NERS STIKes FLORA

EVALUASI PENERAPAN PROSES KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: …………………………. Dosen Penilai : ………………………….
Kasus : ………………………………………………………………………….
No Aspek Penilaian Ya Tidak Skor
1 Pengkajian Keperawatan 0 1
a. Mencakup pemeriksaan fisik dan riwayat keperawatan 0 1
(S/O)
b. Data diperoleh dari berbagai sumber 0 1
c. Data divalidasi secara akurat 0 1
d. Data diorgaanisasi secara sitematik 0 1
e. Data didokumentasikan secara jelas 0 1
2 Diagnosa Keperawatan
a. Hasil analisa data dibandingkan dengan standar 0 1
b. Dikelompokkan menjadi hipotesa tentative 0 1
c. Focus pada kekuatan, resiko, dan masalah klien 0 1
d. Mencakup persiapan perawatan mandiri klien 0 1
e. Dokumentasi sesuai standar PES, PE, atau PS 0 1
3 Perencanaan Keperawatan
a. Focus pada kondisi/ kebutuhan klien sebagai individu 0 1
b. Diruskan bersama klien, keluarga/SO 0 1
c. Mencakup klriteria hasil yang tepat 0 1
d. Mempertimbangkan kontiunitas asuhan 0 1
e. Didasarkan rasionalisasi tindakan yang logic 0 1
4 Implementasi Keperawatan
a. Konsisten atau sejalan dengan perencanaan 0 1
b. Mempertimbangan keamanan klien 0 1
c. Mempertimbangkan kemampuan klien, keluaga/ SO 0 1
d. Dilaksanakan sesuai prosedur yang benar 0 1
e. Delegasi/ memberikan laporan verbal jika perlu 0 1
5 Evaluasi Keperawatan
a. Sistematis dan berkesinambungan 0 1
b. Mencakup respon klien terhadap implementasi 0 1
c. Evaluasi efektifitas implementasi sesuai tujuan 0 1
d. Merevisi diagnose, tujuan, rencana jika perlu 0 1
e. Revisi diagnosis, tujuan, dd. Didokumentasikan 0 1
Skor total:

Catatan Khusus dari penguji:

21
Cara pemberian skor adalah dengan melingkari 0 jika tidak dilakukan dan 1 jika dilakukan dan
menjumlahkan hasilnya.Skor terendah 0 dan skor tertinggi 25.
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI PRODI NERS STIKes FLORA

UJIAN KOMPREHENSIF
Nama Mahasiswa: …………………………. Penguji I : ………………………….
NIM : …………………………. Tgl/ Waktu : …………………………
Judul Kasus Ujian: ………………………………………………………………….
No Aspek yang Diujikan Hasil Penilaian
1 Pengenalan Kasus

2 Pemahaman terhadap proses

fisiologis/ patofisiologis kasus

3 Pemeriksaan medis

4 Penatalaksanaan medis

Nilai

Nama dan TTD Penguji

(…………………………………….)

22
 BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI PRODI NERS STIKes FLORA

LAPORAN PENGALAMAN BELAJAR KLINIK DAN LAPANGAN

PENYULUHAN KESEHATAN
Nama/ NIM Mahasiswa: ……………………… Nama/ Umur Klien: ………………………….
Pembimbing : ……………………… Nama RS/ Ruangan: …………………………
Hari/ tanggal PK : ………………………..
Tujuan Materi Alat dan Aktivitas Belajar – Evaluasi
Bahan Mengajar
instruksional

23
B. Evaluasi Portofolio
C. Criteria Kelulusan dan Predikat Kelulusan
Criteria kelulusan mahasiswa dicapai dari hasil kumulatif pada beberapa hal, dengan syarat
yaitu sebagai berikut:
1. Kehadiran mahasiswa 100%
2. Kemampuan klinik berdasarkan observasidi lapangan dan laporan klinik dise rtai dengan
responsi laporan pada masing – masing ruangan dan kompetensi yang sudah ditetapkan.
Kelulusan
Berikut ini ketentuan penilaian:
a. Mahasiswa dinyatakan lulus blok jika nilai akhir stase minimal 60 (C)
b. Mahasiswa lulus minimal skor 60 untuk setiap komponen penilaian
c. System skor dan lambang:
Skor Lambang
79 – 100 A
68 – 78 B
58 – 67 C
48 – 57 D
< 48 E

D. Syarat Mengikuti Remedial

1. Ujian remedial blok dilaksanakan pada akhir semester, setelah berakhir stase
2. Mahasiswa tidak dibenarkan remedial saat stase berjalan dan pelaksanaan remedial harus
dilaksanakan setelah mendapat persetujuan dari departemen
3. Sudah pernah mengikuti praktek di setiap unit (PIH, VK, Nifas, dan neonates), namun
belum mendapatkan nilai atau inkomplit
4. Mahasiswa yang telah mendaftar remedial blok wajib mengikuti semua ketentuan yang
telah ditentukan pada masing-masing penilaian pada setiap ruangan.

24
Lampiran 1
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI PRODI NERS STIKes FLORA

PENGKAJIAN IBU HAMIL

Nama/ NIM Mahasiswa : …………………………………………….
Nama RS/ Ruangan : …………………………………………….
Hari/ Tanggal/ Waktu : …………………………………………….
Pembimbing : …………………………………………….

Nama/ Umur Klien : ………………………………tahun G…… P …… A …… H ……Mgg

Pekerjaan : ……………………………… HPHT ……………..
Agama : ……………………………… TP …………………

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN TERHADAP KEHAMILAN

1. Apa alasan datang ke klinik prenatal?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………
2. Apakah kehamilan mempengaruhi/ merubah kebiasaan hidup sehari – hari? Jika ya, jelaskan!
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………
3. Siapakan orang yang dianggap paling penting kehadirannya untuk menemani ibu berkunjung ke
klinik prenatal? Dapatkah ia menemani ibu? Jika tidak, jelaskan !
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Dimana ibu merencanakan persalinan?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………
5. Juka ada, apakah ibu bersedia mengikuti kelas prenatal agar dapat memelihara kesehatan ibu
selama kehamilan dan mempersiapkan persalinan?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………
6. Apakah ibu merencanakan untuk memberikan ASI sendiri untuk bayi yang lahir nanti? Jika
tidak, jelaskan makanan apa yang akan diberikan?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………
7. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi untuk kehamilan ini? Apa namanya? Kapan dan
dimana?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………

25
8. Apakah ibu memelihara kucing? Adakah binatang peliharaan lain?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU

1. G: …….. P: …… A: ……, Jumlah anak: ……….. Laki-laki: ……… Perempuan: …………

No Umur Kehamilan Persalinan Nifas Sekarang
.

2. Siapa yang menolong persalinan ibu yang lalu? Dimana?

……………………………………………………………………………………………………
…………..
3. Siapa yang menemani ibu pada persalinan yang lalu?
……………………………………………………………………………………………………
…………..
4. Apakah ibu pernah mengalami komplikasi pada kehamilan yang lalu? Jika ya, beri tanda cek
list (√) di dalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Perdarahan ( ) Hiperemesis Gravidarum
( ) Pembengkakan tangan, wajah ( ) Diabetes
( ) Infeksi saluran kencing ( ) Lainnya, jelaskan ……………………………
( ) Peningkatan tekanan darah
5. Apakah ibu pernah mengalami komplikasi pada persalinan yang lalu?
……………………………………………………………………………………………………
…………..
6. Setelah persalinan, apakah ada masalah yang mengganggu? Jika ya, beri tanda cek list (√) di
dalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Perdarahan ( ) Persalinan lama
( ) Kejang ( ) Persalinan prematur
( ) Seksio Sesarea, alasan ……………… ( ) Lainnya, jelaskan …………………..
7. Apakah bayu ibu pada persalinan yang lalu mempunyai masalah? Jika ya, beri tanda cek list (√)
di dalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Perdarahan ( ) Menyusui/ makan
( ) Joundice ( ) Lahir mati
( ) Cacat, Jelaskan ……………………. ( ) Lainnya, jelaskan ……………………
8. Berapa jumlah anak yang ibu rencanakan?....................orang. Apakah ada masalah dengan
perencanaan ibu ini?

26
 ……………………………………………………………………………………………………
………..
KEBUTUHAN DASAR KHUSUS PADA KEHAMILAN SEKARANG

1. Kenyamanan
a. Rasa ketidaknyamanan apa yang ibu alami selama kehamilan?
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
b. Cara apa yang digunakan untuk mengatasi dan bagaimana efektifitasnya?
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
c. Bantuan apa yang diharapkan dari perawat – bidan ?
…………………………………………………………………………………………………
………………………..

2. Istirahat dan Tidur

a. Gangguan tidur yang dialami selama kehamilan?
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
b. Cara apa yang digunakan untuk mengatasinya?
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
d. Bantuan apa yang diharapkan dari perawat – bidan ?
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
3. Kebersihan Diri
a. Jelaskan cara ibu memelihara kebersihan diri
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
b. Masalah – masalah kebersihan diri yang dirasakan selama kehamilan
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
e. Bantuan apa yang diharapkan dari perawat – bidan ?
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
4. Cairan
a. Bagaiman kebutuhan minum ibu selama kehamilan? Jelaskan!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
b. Jenis minuman apa yang ibu sukai dan tidak sukai?
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
5. Nutrisi
a. Bagaiman keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu selama kehamilan? Jelaskan!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
b. Apakah keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu memengaruhi asupan makanan sehari-hari
ibu selama hamil? Jika ya, jelaskan!
27
 …………………………………………………………………………………………………
………………………..
c. Apakah ibu mengalami perubahan pola makan selama hamil? Jika ya, jelaskan!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
d. Jenis makanan apa yang biasanya ibu makan? Jelaskan!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
e. Adakah makanan yang tidak ibu sukai atau pantangan makan selama hamil? Jika ya,
jelaskan!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
f. Apakah ibu sedang menjalani diet khusus? Jika ya, jelaskan!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
6. Eliminsai Bowel
a. Bagaimana pola BAB ibu sebelum kehamilan?
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
b. Apakah kehamilan ini memengaruhi pola BAB ibu? Jika ya, jelaskan frekuensi, waktu dan
konsistensinya!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
c. Apakah ibu mempunyai masalah konstipasi? …………………………………… diare?
……………………………………….
d. Apakah ibu mempunyai kebasaan menggunakan laksatif? Jika ya, jelaskan jenis dan
frekuensinya!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
7. Eliminasi Urin
a. Bagaimana pola BAK ibu sebelum kehamilan?
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
b. Apakah kehamilan ini memengaruhi pola BAK ibu? Jika ya, jelaskan!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
c. Apakah ibu mempunyai kesulitan dalam melepaskan BAK? Jika ya, jelaskan! Bagaimana
cara ibu mengatasinya?
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
8. Oksigen
a. Apakah selama kehamilan ibu meraskan ada gangguan bernafas? Jika ya, jelaskan!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..

b. Bagaimana ibu mengatasinya?

…………………………………………………………………………………………………
………………………..
28
9. Seksual
a. Apakah selama hamil ini ibu merasakan ada perubahan peran diri sebagai istri? Jelaskan!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
b. Apakah selama hamil ini ibu merasakan ada perubahan kehidupan seksual? Jika ya,
jelaskan!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
10. Informasi Lain
a. Adakah hal lain yang perlu diketahui perawat – bidan tentang diri ibu dan kehamilan ibu
sekarang? Uraikan!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
b. Adakah hal lain yang ingin ditanyakan ibu? Uraikan!
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
PENGKAJIAN RIWAYAT PRENATAL
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. (tanyakan status kesehatan orang tua, saudara dan jika sudah meninggal, tanyakan
penyebabnya)
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
b. Apakah orang tua, saudara atau anggota keluarga terdekat pernah menderita penyakit
berikut: Jika ya, beri tanda cek list (√) di dalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Diabetes Melitus ( ) Penyakit Vaskuler
( ) Penyakit ginjal ( ) penyakit neuromuskular
( ) Asma ( ) Kardiopulmonar
( ) Tuberkulosis ( ) Hipertensi
( ) Komplikasi kehamilan atau kelainan congenital (jelaskan) ………………………..
( ) Kanker (jelaskan) …………………………………………………………………..
( ) Gangguan psikiatri (jelaskan) ………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Klien
c. Hospitalisasi …………………………………………………………………………..
d. Operasi ………………………………………………………………………………..
e. Sensitivitas obat dan alergi ……………………………………………………………
f. Apakah klien pernah menderita penyakit berikut: Jika ya, beri tanda cek list (√) di dalam
kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Diabetes Melitus ( ) Penyakit Vaskuler
( ) Endokrinopaty ( ) Demam rematik
( ) Anemia berat ( ) Diskrasia darah
( ) Asma ( ) Gangguan psikiatri
( ) Malnutrisi ( ) Hipertensi
( ) Kanker ( ) Tuberkulosis
( ) Penyakit saluran kemih ( ) Kardiopulmonar
( ) Injuri (jelaskan, khususnya yang mengenai organ dan struktur pelvic)
29
 …………………………………………………………………………………………………
……………………….

3. Riwayat Menstruasi dan Kesehatan Kehamilan

a. Menstruasi yang pertama umur ……………….. tahun
b. Siklus menstruasi: interval ……hari, jumlah…………., nyeri……………. Bercak……
c. HPHT …………………………

d. Keluhan/ gejala yang dirasakan selama hamil

…………………………………………………………………………………………………
………………………..
e. Penyakit yang pernah diderita selama kehamilan dan obat – obatan yang diminum sejak
kehamilan
…………………………………………………………………………………………………
………………………..
PEMERIKSAAN FISIK

BB: ………. Kg TB: ………. Cm Tekanan darah: ………….. mmHg

1. Keadaan umum
……………………………………………………………………………………………………
……………………..
2. Keadaan Fisik (Head to Toe)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………….
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN TES DIAGNOSTIK

No Jenis Pemeriksaan Tanggal Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaa
n
1 Urinalisis

2 Hemoglobin

3 USG

4 Lain – lain

30
Lampiran 2
PENGAWASAN KALA I Mulai tanggal …………………. Pukul……………WIB No. Medical Record
Oleh ……………………………………………..
PEMERIKSAAN KEADAAN IBU INTERVENSI YANG DILAKUKAN DAN EVALUASI YANG DIDAPATKAN
DAN JANIN

PENGAWASAN KALA II Mulai tanggal …………………. Pukul……………WIB No. Medical Record

Oleh ……………………………………………..
PEMERIKSAAN KEADAAN IBU INTERVENSI YANG DILAKUKAN DAN EVALUASI YANG DIDAPATKAN
DAN JANIN

31
PENGAWASAN KALA III Mulai tanggal …………………. Pukul……………WIB No. Medical Record
Oleh ……………………………………………..
PEMERIKSAAN KEADAAN IBU INTERVENSI YANG DILAKUKAN DAN EVALUASI YANG DIDAPATKAN
DAN JANIN a. Pada ibu (Proses lahirnya janin: adanya tindakan hecting, dll)
b. Intervensi pada bayi (Inisiasi Menyusui Dini, Bonding
Attachment)

PENGAWASAN KALA IV Mulai tanggal …………………. Pukul……………WIB No. Medical Record

Oleh ……………………………………………..
Waktu Suhu TD Nadi Respiras Fundus Lokhea Luka Masuka Haluaran Paraf
i Episiotom n
i

Catatan Khusus

32
Lampiran 3
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI PRODI NERS STIKes FLORA

PENGKAJIAN IBU NIFAS

Nama/ NIM Mahasiswa : …………………………………………….
Nama RS/ Ruangan : …………………………………………….
Hari/ Tanggal/ Waktu : …………………………………………….
Pembimbing : …………………………………………….

Nama/ Umur Klien : ………………………………tahun G…… P …… A ……

Pekerjaan : ……………………………… Nifas hari ke- ……………..
Agama : ……………………………… No. Medical Record…………………

PENGKAJIAN AWAL
1. RIWAYAT PERSALINAN
(Tipe persalinan, waktu, lama kala I,II, & III, perdarahan kala III, intervensi – intervensi selama
kala I s/d kala IV, kelainan/ gangguan)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
2. KEADAAN UMUM
(Kesadaran, keadaan fisik, fatique, warna kulit, dll)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Keluhan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Vital Sign:
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
3. KEPALA
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
33
4. THORAKS DAN DADA
(Keadaan umum jantung dan paru, kondisi payudara, keadaan dan sekresi putting)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Keluhan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
5. ABDOMEN
(Tinggi, lokasi dan tenderness fundus; pelebaran diastasis rektus abdominalis; ada/ tidaknya
luka operasi dan keadaan luka, kondisi kandung kemih)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Keluhan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

6. EKSTREMITAS BAWAH
(Ada tidaknya varises, edema, tanda- tanda homand, reflex dan nadi perifer)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Keluhan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

7. PERINEUM
(ada/ tidaknya robekan, tipe dan penyembuhan episiotomy, serta kebersihannya, ada/ tidaknya
edema, hemoroid, dll)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Lokhea (jumlah, warna, konsistensi, dan bau
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Keluhan:
34
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

8. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI – HARI

Mobilisasi Fisik:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………

Istirahat dan Tidur:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………

Asupan nutrisi:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………
Eliminasi bowel dan urine (waktu pengosongan pertama, spontan atau bantuan, jumlah dan
frekuensi pengosongan selanjutnya)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………

Keluhan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

9. ADAPTASI PSIKOLOGIS
(Bonding and attachment, fase adaptasi psikologis, tanda – tanda “blues”)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
10. KESIMPULAN
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
35
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
lampiran 4
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI PRODI NERS STIKes FLORA

PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Nama/ NIM Mahasiswa : …………………………………………….
Nama RS/ Ruangan : …………………………………………….
Hari/ Tanggal/ Waktu : …………………………………………….
Pembimbing : …………………………………………….

Nama Bayi : …………………………….. Tanggal/ Waktu Lahir ……………..P/L

Nama/ Umur Ibu : ……………………………… Pekerjaan …………………………

CATATAN DARI RUANG INTRA NATAL

(Riwayat kelahiran, nilai APGAR)
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
PENGKAJIAN AWAL
1. KEADAAN UMUM BAYI
(warna kulit, tonus otot, postur, BB dan PB, respons bayi terhadap rangsangan interna dan
eksterna)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………
2. VITAL SIGN
Nadi : …………………
RR : …………………
Suhu : …………………
3. USAHA BERNAFAS
(Retraksi, gasping, gruting, dan kualitas tangisan)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4. KEADAAN UMUM TUBUH
Kulit tubuh (Lanugo, verniks, tekstur, turgor, hidrasi, rash, dan pigmentasi)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………
Posterior tubuh (palasi simetrikal, keutuhan dan massa tulang belakang; patensi anus; keutuhan
lekukan pilonidal)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

36
5. KEPALA DAN LEHER
Kepala ( Simetrikal, ada-tidaknya molding, caput succedaneum, dan cephalohematoma, ada-
tidaknya abrasi)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………..
Fontanel dan suture (ada-tidaknya tonjolan, cekungan, overriding)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Lingkar kepala (Ukuran Suboccipito bregmantika, occipito frontalis)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Telinga (Posisi dan Bentuk)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Wajah (simetrikal saat diam dan menangis, abrasi, kontusi)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Mata (bentuk, posisi, keadaan pupil, ada-tidaknya perdarahan, secret, reflek cahaya)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Mulut (keadaan membrane mukosa, lidah, mucus/saliva, ada-tidaknya labioskizis,
palatolabioskizis dan gigi)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Leher (mobilitas, ada-tidaknya kantung lemak, abrasi, dan kontusi)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Hidung (Simetrikal, septum, mucus/ secret, pernapasan cuping, milia)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6. EKSTREMITAS
Ekstremitas atas (simetrikal, posisi dan kemampuan gerak, jumlah jari dan abnormalitas, nadi
radialis)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Ekstremitas bawah (simetrikal, posisi dan kemampuan gerak, jumlah jari dan abnormalitas, nadi
femoral)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
7. THORAKS
Keadaan umum (keutuhan klavikula dan ada-tidaknya massa, bentuk, ukuran, dan simetrikal)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
37
 Jantung dan Paru (Bunyi nafas dan jantung, irama, frekuensi, denyut apical)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

8. ABDOMEN
Keadaan umum (bentuk dan ukuran, peristaltic, distensi)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Hati dan Ginjal (palpasi)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Keadaan tali pusat ( ) Normal ( ) Tidak, Jelaskan!
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Perawatan tali pusat,; Jelaskan!
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
9. GENITOURINARI
Bayi Perempuan (Observasi yang terlihat dan kesesuaiannya, maturasi labia dan sekresi vagina)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Bayi Laki-laki (Observasi yang terlihat dan kesesuaiannya, posisi lubang uretra, maturasi
skrotum, ada-tidaknya testis)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………….
Eliminasi (ada-tidaknya urin dan fekal dalam 24 Jam, warna dan jumlahnya; tipe fekal)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
10. FUNGSI NEUROLOGIK DAN REFLEKS
Rotting dan menghisap
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
Menggenggam (Palmar dan plantar)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
Tonik leher
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
Moro
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Melangkah
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Babinsky
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
38
 Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………

11. NUTRISI
(ASI/ PASI, jumlah dan waktu pemberian)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
12. MEDIKASI DAN TERAPI
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
14. KEMAMPUAN IBU BERHUBUNGAN DENGAN PERAWATAN BBL
(Keluhan, pernyataan dan pertanyaan ibu berhubungan dengan perawatan BBL)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
15. KESIMPULAN
(Kesimpulan hasil pengkajian yang menunjukkan informasi khusus yang perlu mendapatkan
perhatian dan penyususnan rencana perawatan )
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

39
Lampiran 5
ASKEP PADA PASIEN BERKAITAN DENGAN KEGANASAN
PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Biodata
Identitas Pasien:
Nama : ……………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Status perkawinan : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Tanggal masuk RS : ……………………………………………
No. Register : ……………………………………………
Ruangan/Kamar : ……………………………………………
Golongan darah : ……………………………………………
Tanggal pengkajian : ……………………………………………
Tanggal operasi : ……………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………

Penanggung Jawab:
Nama : ……………………………………………
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

b. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………
c. Riwayat kesehatan sekarang
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...................................................
40
d. Riwayat kesehatan masa lalu
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.............................................
e. Riwayat kesehatan keluarga
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..................................................................
f. Genogram

g. Riwayat/ Keadaan Psikososial

Bahasa yang digunakan
……………………………………………………………………………………………………
………………………..
Persepsi pasien tentang penyakitnya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….
Konsep Diri
1). Body Image : ………………………………………………………………………
2). Ideal Diri : ………………………………………………………………………
3). Harga Diri : ………………………………………………………………………
4). Peran Diri : ………………………………………………………………………
41
 5). Personal Identity : ………………………………………………………………………
Keadaan Emosi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Perhatian terhadap orang lain/ lawan bicara
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Hubungan dengan keluarga
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Hubungan dengan saudara
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Hubungan dengan orang lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Kegemaran
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Daya adaptasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Mekanisme pertahanan diri
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
h. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Tanda – tanda Vital
Suhu tubuh : ………………… Nadi : ……………….
TD : ………………… RR : ……………….
TB : ………………… BB : ……………….
Pemeriksaan kepala dan leher:
1) Kepala dan Rambut
(Bentuk kepala, ubun-ubun, kulit kepala, penyebaran dan keadaan rambut, bau, warna kulit
kepala)
…………………………………………………………………………………………………
………………….

2) Wajah
42
 (warna kulit, struktur)
…………………………………………………………………………………………………
………………….

3) Mata
(kelengkapan dan kesimetrisan)
…………………………………………………………………………………………………
………………….
4) Hidung
…………………………………………………………………………………………………
………………….
5) Telinga
…………………………………………………………………………………………………
………………….
6) Leher
…………………………………………………………………………………………………
………………….
Pemeriksaan integument
……………………………………………………………………………………………………
……………….
Pemeriksaan payudara dan aerola
……………………………………………………………………………………………………
……………….
Pemeriksaan thoraks dan dada:
1) Pemeriksaan paru
…………………………………………………………………………………………………
………………….
2) Pemeriksaan Jantung
…………………………………………………………………………………………………
………………….
Pemeriksaan Abdomen
……………………………………………………………………………………………………
……………….
Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya:
1) Genitalia
(Rambut pubis, lubang uretra, kelainan pada genitalia eksternal dan daerah inguinal)
…………………………………………………………………………………………………
………………….
2) Anus dan perineum
(Lubang anus, kelainan pada anus, perineum)
…………………………………………………………………………………………………
………………….
43
 Pemeriksaan Muskuloskeltal/ ekstremitas atas dan bawah
(Kesimetrisan otot, pemeriksaan edema, kekuatan otot, kelainan pada ekstremitas dan kuku)
……………………………………………………………………………………………………
……………….
Pemeriksaan Neurologis
1) Tingkat Kesadaran
…………………………………………………………………………………………………
………………….
2) GCS:………… E: ………… M: ……………. V: ………….
3) Status Mental
…………………………………………………………………………………………………
………………….
4) Kondisi emosi/ perasaan
…………………………………………………………………………………………………
………………….
5) Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
…………………………………………………………………………………………………
………………….
6) Motivasi
…………………………………………………………………………………………………
………………….
7) Persepsi
…………………………………………………………………………………………………
………………….
8) Bahasa
…………………………………………………………………………………………………
………………….
i. Pola Kebiasaan Sehari – hari
Pola istirahat tidur:
Waktu Tidur : …………………………………
Waktu bangun : …………………………………
Masalah tidur : …………………………………
Hal – hal yang mempermudah tidur:
……………………………………………………………………………………………………
Pola Eliminasi:
BAB
Pola BAB : …………………… Inkontinensia : ………………………
Karakter Urin : …………………… Retensi : ………………………
BAK
Pola BAK : …………………… Inkontinensia : ………………………
Karakter Urin : …………………… Retensi : ………………………
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : …………………………………
44
 Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih: …………………………………
Penggunaan diuretika : …………………………………
Upaya mengatasi masalah : …………………………………

Pola Makan dan Minum

Gejala (subyektif):
Diit (type): …………………………………… Jumlah makan/ hari : …………………
Pola Diit : ……………………………………
Kehilangan selera makan : …………………… Mual/ Muntah : ………………………
Nyeri ulu hati : …………………….
Yang berhubungan dengan: ……………………………………….
Disembuhkan dengan : ………………………………………..
Alergi/ intoleransi makanan : ……………………………………..
Bera badan biasa : …………………………………….
Berat badan sekarang : …………………… Tinggi Badan : ……………………
Bentuk tubuh : ………………………………………
Waktu pemberian makan : ………………………………….
Jumlah dan jenis makanan : …………………………………………
Kesulitan mengunyah : …………………………..
Kesulitan menelan : ………………………………..
Tidah dapat makan sendiri : ………………………………….
Upaya mengatasi masalah : ……………………………………
Kebersihan diri/ personal hygiene
Pemeliharaan badan : ……………………………….
Pemeliharaan gigi dan mulut : ……………………….
Pemeliharaan kuku : ………………………………….
Pola kegiatan/ aktivitas : …………………………………

j. Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Diagnosa Medis : …………………………………………………………
Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Medis:
(Tanggal, jenis pemeriksaan, hasilnya)
……………………………………………………………………………………………………
……………….
Pemeriksaan Laboratorium:
No Tanggal Jenis Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal

k. Penatalaksanaan Medis
45
 No Jenis Terapi Dosis Waktu Cara

Lampiran 6
ANALISA DATA

Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah Keperawatan

46
 ANALISA DATA

Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah Keperawatan

47
 Lampiran 6
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
6. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
Dst…

48
Lampiran 7
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Ibu : ………………………….. Ruangan/ RS

Usia : ………………….. tahun ………………………………………………….
No. Medical Record: ………………………….

Tangga No.
l dan DK Perencanaan Keperawatan
Waktu
1 Tujuan dan Kriteria Hasil:
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………

Rencana Intervensi Rasional

2 Tujuan dan Kriteria Hasil:

……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………

Rencana Intervensi Rasional

49
3 Tujuan dan Kriteria Hasil:
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………

Rencana Intervensi Rasional

4 Tujuan dan Kriteria Hasil:

……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………

Rencana Intervensi Rasional

50
Lampiran 8
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama/ NIM Mahasiswa: ……………………… Nama/ Umur Klien: ………………………….
Pembimbing : ……………………… Nama RS/ Ruangan: …………………………
Hari/ Tgl./ No. dan Uraian Implementasi Evaluasi
Waktu Diagnosa

51
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama/ NIM Mahasiswa: ……………………… Nama/ Umur Klien: ………………………….
Pembimbing : ……………………… Nama RS/ Ruangan: …………………………
Hari/ Tgl./ No. dan Uraian Implementasi Evaluasi
Waktu Diagnosa

52
Lampiran 12
LEMBAR BUKTI/ TANDA PENGUMPULAN LAPORAN
Waktu/ Paraf
No Ruangan/ Tempat Dinas Tanggal Catatan Pembimbing
(Institusi)
1 Poli Ibu Hamil

2 Ruang Bersalin/ Intranatal

3 Ruang Nifas

4 Ruang Bayi Baru Lahir

5 Askep resiko tinggi dalam

maternitas (patologis)

6 Askep Obstetri Ginekologi

(kasus keganasan)

7 Melakukan tindakan kontrasepsi

KB

8 Ujian klinik (komprehensif)

OSCE

53
 EVALUASI KEBERHASILAN MAHASISWA

EVALUASI PRE CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :

No ASPEK SKOR NILAI KETERANGAN

A Penguasaan Materi Kasus
(SOCA)
1 Defenisi 5
2 Etiologi 5
3 Patofisiologi 10
4 Gejala klinis 5
5 Pemeriksaan diagnostik 5
6 Diagnosa Keperawatan 15
7 Intervensi Keperawatan 15
B Penilaian Laporan 40
pendahuluan
TOTAL 100

Medan, …………………….
Preseptor

( ………………………………. )

EVALUASI POST CONFERENCE/ LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :

No ASPEK SKOR NILAI KETERANGAN

A Penguasaan Materi Kasus
(SOCA)
1 Pengkajian 10
2 Analisa data 10
3 Prioritas masalah 5
4 Diagnosa keperawatan 10
5 Rencana tindakan untuk 10
diagnosa yang dipilih
6 Implementasi 10
7 Evaluasi (S.O.A.P) 5
B Penilaian Laporan Kasus 40
TOTAL 100
54
 Medan, ……………….
Preseptor

( ………………………………. )

EVALUASI ATTITUDE (PRILAKU)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :

No ASPEK SKOR NILAI KETERANGAN

1 Bertanggung jawab 30
2 Menghargai orang glain 15
3 Santun 15
4 Berfikir logis, kreatif, dan kritis 20
5 Percaya diri 20
TOTAL 100

Medan, ……………….
Preseptor

( ………………………………. )
EVALUASI PORTOFOLIO
Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :

No ASPEK SKOR NILAI KETERANGAN

1 Pengkajian keperawatan
1. Fokus sistem yang terganggu dan
sistem lain yang dipengaruhi
10
2. Hasil tes diagnostik
3. Farmakoterapi : dosis, fungsi, efek
samping
2 Analisis data dan rumusan masalah
10
keperawatan
3 Perumusan diagnosa keperawatan
15
aktual (PES) dan atau resiko (PE)
4 Prioritas masalah keperawatan 5
5 Rencana tujuan jangka pendek dan
5
jangka panjang
6 Rencana tindakan keperawatan
(preventif, promotif, kuratif, 10
rehabilitatif)
7 Kriteria evaluasi 5
8 Rasional 10
9 Implementasi 15
10 SOAP 10
11 Pembahasan kesimpulan saran 5
55
 TOTAL 100

Medan, ……………….
Preseptor

( ………………………………. )

EVALUASI KAJIAN JURNAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :
No ASPEK SKOR NILAI KETERANGAN
1 Kesesuaian jurnal dengan kasus 30
2 Evidance Based Practice dapat 40
diaplikasikan pada kasus
3 Sumber jurnal 15
4 Update jurnal 15
TOTAL 100

Medan, ……………….
Preseptor

( ………………………………. )

EVALUASI UJIAN KASUS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :

No ASPEK SKOR NILAI KETERANGAN

A PROSES KEPERAWATAN
1 Pengkajian 10
2 Analisa data 10
3 Prioritas masalah 10
4 Diagnosa keperawatan 10
5 Rencana tindakan untuk 10
diagnosa yang dipilih
B DOKUMENTASI 10
IMPLEMENTASI
1 Implementasi 25
2 Evaluasi (S.O.A.P) 5
C Kemampuan Komunikasi 10
TOTAL NILAI 100

Medan, ……………….
Preseptor

( ………………………………. )
56
 FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :

NO Aspek yang dinilai Bobot Nilai Ket

1 Perencanaan Kegiatan
Pemnyuluhan (SAP)
30
2 Pemilihan dan Penggunaan Media
Penyuluhan
3 Keterampilan Membuka
4 Kemampuan Memberi penyuluhan
5 Penggunaan Bahasa
6 Interaksi dengan keluarga
50`
7 Penguasaan dan Organisasi
situasi
8 Mengevaluasi
9 Keterampilan Menutup
10 Penguasaan Materi 20
TOTAL 100

Medan, …………………….
Penguji

( ………………………………. )

57