FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 3 PALANGKA RAYA

TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik
2. Nama Panggilan
3. Tempat Tanggal Lahir
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Anak Keberapa
7. Jumlah Saudara Kandung
8. Jumlah Saudara Tiri
9. Jumlah Saudara Angkat
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu
11. Bahasa Sehari – hari di rumah
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat
13. Nomor telephone/HP
14. Tinggal Dengan Orang Tua/Saudara/
Diasrama/Kost
15. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..

KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : ……………………………………………………………..
17. Penyakit Yang Pernah Diderita : ……………………………………………………………..
18. Kelainan Jasmani : ……………………………………………………………..
19. Tinggi dan Berat Badan : ……………………………………………………………..
(saat diterima disekolah ini)

KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya
a. Tamatan Dari : ……………………………………………………………..
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : ……………………………………………………………..
c. Tanggal dan Nomor STL : ……………………………………………………………..
d. Lama Belajar : ……………………………………………………………..
21. Pindahan
a. Dari Sekolah : ……………………………………………………………..
b. Alasan : ……………………………………………………………..
22. Diterima Disekolah ini
a. Di Kelas : ……………………………………………………………..
b. Kelompok : ……………………………………………………………..
c. Tanggal : ……………………………………………………………..

KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama : ……………………………………………………………..
24. Tempat danTanggal Lahir : ……………………………………………………………..
25. Agama : ……………………………………………………………..
26. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………..
27. Pendidikan : ……………………………………………………………..
28. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
29. Pengeluaran Perbulan : ……………………………………………………………..
30. Alamat Rumah/ No. Telp/ HP : ……………………………………………………………..
31. Masih Hidup / Meninggal Dunia : ……………………………………………………………..

KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama : ……………………………………………………………..
33. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
34. Agama : ……………………………………………………………..
35. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………..
36. Pendidikan : ……………………………………………………………..
37. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
38. Pengeluaran Perbulan : ……………………………………………………………..
39. Alamat Rumah/ No Telp/ HP : ……………………………………………………………..
40. Masih Hidup/Meninggal Dunia FOTO SISWA
: ……………………………………………………………..
3X4
KETERANGAN TENTANG WALI
41. Nama : ……………………………………………………………..
42. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
43. Agama : ……………………………………………………………..
44. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………..
45. Pendidikan : ……………………………………………………………..
46. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
47. Pengeluaran Perbulan : ……………………………………………………………..
48. Alamat Rumah/ No.Telp/ HP : ……………………………………………………………..

KEGEMARAN PESERTA DIDIK

49. Kesenian : ……………………………………………………………..
50. Olah Raga : ……………………………………………………………..
51. Kemasyarakatan/Organisasi : ……………………………………………………………..
52. Lain -lain : ……………………………………………………………..

KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK

53. Menerima Bea Siswa
54. Meninggalkan Sekolah ini
a. Tanggal Meninggalkan Sekolah
b. Alasan
55. Akhir Pendidikan
a. Tamat Belajar/Lulus
b. Ijazah
c. Nomor Surat Tanda Lulus /STL
d. Nilai Rata-rata yang dicapai
: ……………………………………………………………..
FOTO SISWA
3X4
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..

KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

56. Akan Melanjutkan Ke : ……………………………………………………………..
57. Akan Bekerja Di : ……………………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
PESERTA DIDIK SMA NEGERI 3 PALANGKA RAYA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………..

2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
4. Agama : ……………………………………………………………..
5. Asal Sekolah : ……………………………………………………………..
6. NISN : ……………………………………………………………..
7. No. Ijazah SMP : ……………………………………………………………..
8. No. SKHUN SMP : ……………………………………………………………..
9. No. Peserta UN SMP : ……………………………………………………………..
10. No. Telp/HP : ……………………………………………………………..
11. Nama Ayah : ……………………………………………………………..
12. Nama Ibu : ……………………………………………………………..
13. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………..
14. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………..
15. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………..
16. No. Telp/ HP Orang Tua : ……………………………………………………………..
17. Alamat Peserta Didik : ……………………………………………………………..
18. Nama Wali : ……………………………………………………………..
19. Hubungan Dengan Wali : ……………………………………………………………..
20. Alamat Wali : ……………………………………………………………..
21. No. Telp / HP Wali : ……………………………………………………………..

Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama menjadi peserta didik
SMA Negeri 3 Palangka Raya, saya akan :
1. Belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Menjaga nama baik pribadi, keluarga dan sekolah
3. Sanggup menaati dan mematuhi Tata Tertib Sekolah
4. Mengikuti pelajaran Pendidikan Agama . . . . . . . . . . . . .
5. Mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah terutama Kepramukaan.
Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, maka saya sanggup menerima sanksi
sebagai berikut :
a. Diskorsing oleh pihak sekolah dalam jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke pihak orang tua/wali peserta didik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan rasa tanggung jawab yang tinggi
serta diketahui oleh orang tua/wali saya.
Palangka Raya, Juli 2022
Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui :
Orang Tua/Wali Peserta Didik Materai

10.000

………………………………. ………………………………