BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :
Surveior :

Kriteria.
Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
1.1.1.

SK Ka Puskesmas ttg jenis

Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai
pelayanan yang
dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti
disediakan. RUK yang
pertemuan oleh tim perencanaan untuk
1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disusun terdapat analisis
EP 1. membahas analisis kebutuhan masyarakat
disediakan berdasarkan prioritas kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk dasar menetapkan
sebagai dasar penetapan
prioritas dan menyusun rencana
jenis-jenis pelayanan (lihat
(RUK/Renstra)
juga 5.2.2, 7.1.4. EP 3)

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC

SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal

3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi
EP 3 komunikasi dengan balik dengan masyarakat (lihat juga 4.1.1.,
dengan masyarakat.
masyarakat 7.1.1 EP 4 & EP 5, 7.1.2 EP 3)

Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan

4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan
EP 4 harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya. melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
lain (lihat 5.2.2)
 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti
Rencana Lima Tahunan,
EP 5 dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan
RUK dan RPK
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi kehadiran lintas program dan lintas sektor
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Bagaimana kepala
Notulen rapat penyusunan perencanaan Cocokan program puskesmas dan penanggung
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Puskesmas terdapat agenda paparan ka dengan visi, misi, jawab program
Ep 6
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi tupoksi puskesmas, menyelaraskan rencana
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan puskesmas, dan paparan hasil analisis dan hasil analisis yang disusun dengan visi
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas kebutuhan masyarakat sebagai dasar kebutuhan misi tupoksi puskesmas dan
dalam penyusunan RUK dan RPK masyarakat hasil analisis kebutuhan
masyarakat

Jumlah 0
Kriteria
Elemen Penilaian SKOR
1.1.2.

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara

Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
EP 1. (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan,
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan
dsb)
terhadap pelayanan Puskesmas

SK, Panduan, SOP

komunikasi dengan Bagaimana proses
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat untuk Hasil identifikasi dan analisis umpan balik mengidentifikasi tanggapan
EP 2
masyarakat tentang mutu pelayanan mendapat umpan balik masyarakat masyarakat thd
dari masyarakat (lihat mutu/kinerja puskesmas
pada 1.1.1)

3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
EP 3 masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelanggan untuk perencanaan
pelayanan.

Jumlah 0

Kriteria
Elemen Penilaian SKOR
1.1.3.

Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat

1. Peluang pengembangan dalam puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan membahas permasalahan dan proses tindak
EP 1
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi
perbaikan peluang perbaikan dan tindak lanjutnya (lihat
juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)
 Bagaimana kepala
puskesmas mendorong staf
2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu kepala
untuk berperan dalam
EP 2 pengembangan pelayanan, dan diupayakan puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
melakukan inovasi
pemenuhan kebutuhan sumber daya memberi pengarahan kepada anak buah
perbaikan dan pemenuhan
dukungan sumber daya

3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perubahan mekanisme kerja dan/atau
EP 3
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan penggunaan tehnologi untuk perbaikan
kepada pengguna pelayanan. mutu/kinerja pelayanan

Jumlah 0

Kriteria
Elemen Penilaian SKOR
1.1.4.

Rencana lima tahunan

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
(kalau BLUD: rencana
berdasarkan Rencana Lima Tahunan
EP 1 strategi bisnis) RUK
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
Puskesmas (kalau BLUD:
masyarakat.
Rencana Bisnis Anggaran)

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Cocokan dengan
EP 2 Puskesmas sesuai dengan anggaran yang RPK Puskesmas lengkap
alokasi anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan dengan rencana anggaran
dari Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang
EP 3
lintas program dan lintas sektoral. melibatkan lintas program dan lintas sektor
 Cocokan apakah
RUK dan RPK berisi
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi
EP 4 program kegiatan
dari berbagai Upaya Puskesmas.
baik UKM maupun
UKP

5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
EP 5 Renstra, RUK, RPK Renstra, RUK,dan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
RPK,
Puskesmas.

Jumlah 0
Kriteria
Elemen Penilaian SKOR
1.1.5.

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan

SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
EP 1 monitoring kinerja (lihat sesuai dengan panduan dan SOP yang
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
juga 5.2.3 EP 2, lihat juga disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan,
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
5.5.2, 5.6.1) supervisi, audit internal, dsb
dengan perencanaan operasional.

SK Kepala Puskesmas
2. Ada indikator yang digunakan untuk tentang penetapan
Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan
EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan indikator prioritas untuk
indikator yang ditetapkan
pencapaian hasil pelayanan. monitoring dan menilai
kinerja

SK Kepala Puskesmas
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
tentang penetapan bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan bagaimana mekanisme
EP 3 indikator prioritas untuk lanjutnya baik oleh kepala puskesmas maupun
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas montioring kinerja
monitoring dan menilai para penanggung jawab
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
kinerja

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk

terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana
EP 4 Bukti perubahan rencana operasional (jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring operasional, misalnya
diperlukan) dalam rapat lokakarya mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan melalui lokakarya mini
kebijakan pemerintah. (lihat 5.2.3 EP 5)

Jumlah 0

Kriteria Elemen Penilaian SKOR

1.2.1

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai

SK Kepala Puskesmas ttg
dengan Peraturan Perundangan dan jenis pelayanan yang
EP 1 Pedoman dari Kementerian Kesehatan disediakan oleh
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat Puskesmas
 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Wawancara pada
EP 2
jenis pelayanan yang disediakan oleh Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi pasien/sasaran tentang
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis kepada masyarakat/pelanggan jenis-jenis pelayanan yang
pelayanan yang disediakan tersebut. ada di puskesmas

Jumlah 0

Kriteria
Elemen Penilaian SKOR
1.2.2.

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas wawancara dengan staf

program maupun lintas sektoral mendapat
EP 1 informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Rekam bukti pemberian informasi lintas puskesmas dan lintas sektor
program dan lintas sektor tentang tujuan, untuk mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan pemahaman mereka ttg
puskesmas (lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2) tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas

wawancara pada
2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Penilaian surveior pasien/sasaran program
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan penyampaian informasi kepada terhadap informasi tentang kejelasan dan
EP 2 dengan program kesehatan dan pelayanan masyarakat, sasaran program, lintas yang disampaikan ketepatan informasi yang
yang disediakan oleh Puskesmas kepada program, lintas sector (lihat juga 5.1.3. EP apakah mudah diberikan oleh puskesmas
masyarakat dan pihak terkait. 3) dipahami sesuai dengan kebutuhan
pasien/sasaran program

Jumlah 0
1.2.3. Elemen Penilaian SKOR

penilaian surveior
thd kemudahan
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas wawancara dengan pasien
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna akses: akses masuk
yang melayani program, dan akses terhadap apakah puskesmas mudah
pelayanan puskesmas,
Puskesmas (lihat 4.2.3) dijangkau
kejelasan tanda
penunjuk arah

wawancara pada
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
EP 2 pasien/sasaran program
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
apakah prosedur pelayanan
pelayanan pasien
mudah dan tidak berbelit

3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap
EP 3
ditentukan. jadual dan tindak lanjutnya

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

 Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
EP 4 penyelenggaraan pelayanan memudahkan
mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
akses terhadap masyarakat.

Kebijakan, panduan, SOP

5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
komunikasi dengan
Ep 5 kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
masyarakat (lihat 1.1.1 EP
pelayanan. akses
3)

Bukti adanya media komunikasi yang

6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola disediakan dan rekam bukti adanya
dan pelaksana untuk membantu pengguna
Ep 6
pelayanan dalam memperoleh pelayanan komunikasi masyarakat/pengguna
sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pelayanan dengan pengelola dan/atau
pelaksana

Jumlah 0

Kriteria Elemen Penilaian SKOR

1.2.4.
EP 1
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
kegiatan Puskesmas. (lihat juga 4.2.1 dan 4.2.4)

bagaimana proses
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam
EP 2 menyepakati jadual
pertemuan maupun pemberiahuan misalnya
bersama. lewat telpon atau surat menyurat.
pelayanan baik UKM
maupun UKP

Mengambil sampel
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan jadual pelaksanaan
EP 3 program UKM dan
jadwal dan rencana yang disusun kegiatan apakah sesuai dengan jadwal   bukti
pelaksanaannya

Jumlah 0
Kriteria
Elemen Penilaian SKOR
1.2.5.

Wawancara kepada kepala

puskesmas/penanggung
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam jawab/koordinator, dan
SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi melalui
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya wawancara lintas sektor,
koordinasi (lihat juga minilokakarya lintas sector dan lintas
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga dan pelaksana: bagaimana
4.1.1. EP 6, lihat juga program, dan mekanisme lain sesuai dengan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan koordinasi/komunikasi
5.4.2) SOP yang ada
pelayanan. dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan

2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian prosedur dan
EP 2
kegiatan didokumentasikan. naskah pencatatan kegiatan

3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak
spesifik yang ada dalam proses
lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan
EP 3 penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
yang berkesinambungan dengan siklus PDCA),
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6
dan pencegahan agar tidak terulang kembali

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-

4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
masalah yang potensial terjadi dalam
yang potensial terjadi dalam proses
EP 4 penyelenggaran pelayanan (bukti
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
pembahasan masalah potensial, dan bukti
upaya pencegahan.
proses penyusunan register risiko)

5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

EP 5 mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. EP 1)
  Bukti pemberian informasi kepada
6. Informasi yang akurat dan konsisten masyarakat kegiatan program dan
EP 6 diberikan kepada pengguna pelayanan dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pihak terkait. pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
EP 7 meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelaksanaan program dan pelayanan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA)

8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan bagaimana proses

Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana
EP 8 untuk memperoleh bantuan konsultatif jika komunikasi dan konsultasi
dengan penanggung jawab
membutuhkan staf dengan atasan

9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP

EP 9 Bukti pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi (lihat EP 1)
 Kebijakan tentang
kewajiban menjalankan
tertib administrasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan dan lakukan observasi
administrasi selama kegiatan
manajemen,ketersediaan, survei bagaimana
SOP tentang pelaksanaan
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
penyelenggaraan prosedur, dan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
program, SOP tentang ketertiban
EP 10 pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
penyelenggaraan dilakukan, dan bila
tidak terjadi penyimpangan maupun
pelayanan, SOP tentang ada dukungan
keterlambatan.
tertib administrasi tehnologi yang
(misalnya tertib digunakan oleh
administrasi surat puskesmas dalam
menyurat, tertib pelayanan
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

Dukungan kepala
puskesmas dan para
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti penanggung jawab
EP 11
dari pimpinan Puskesmas yang ada dalam pelaksanaan terhadap pelaksana dalam
bekerja dan meningkatan
kinerja
Jumlah 0

Kriteria
Elemen Penilaian SKOR
1.2.6.

SK, panduan. SOP

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
komunikasi dengan
keluhan dan umpan balik dari pengguna
masyarakat (lihat 1.1.1 EP bukti adanya umpan balik masyarakat yang
EP 1 pelayanan, maupun pihak terkait tentang
3 dan 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6, disampaikan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
7.1.1.EP 5, EP 6, lihat juga
Puskesmas.
7.6.5)

2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
EP 2
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)

3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
EP 3
terhadap keluhan dan umpan balik. umpan balik (lihat 1.1.2)

4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut
EP 4
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

Kriteria
Elemen Penilaian SKOR
1.3.1.

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
EP 1 penilaian kinerja (lihat pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
juga 4.3.1, lihat juga 5.5.3) kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
EP 2 meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
perbaikan kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

SK tentang indikator-
3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan indikator yang digunakan
EP 3  Bukti pengumpulan data indicator kinerja
penilaian kinerja untuk penilaian kinerja
(lihat juga 4.3.1, 7.6.4)

surveior mengambil
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan sampel kegiatan
Rencana lima tahunan,
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai yang ada dalam
EP 4 RUK, dan RPK dengan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
pentahapan pencapaian
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh dicocokan dengan
indicator kinerja yang jelas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota target-target SPM
dari Dinas Kesehatan

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
EP 5
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
kinerja, hasil dan tindak lanjutnya (lihat
juga 5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )

Jumlah 0
Kriteria
Elemen Penilaian
1.3.2.
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
EP 1
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
EP 2
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
EP 4
perencanaan periode berikutnya
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
EP 5
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
SKOR
Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil
penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi notulen rapat lokakarya
mini, distribusi hasil Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit internal, dsb (lihat 4.3.1,
lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4, 9.3.1)
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap
standar dan kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam
bentuk upaya perbaikian kinerja
Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
pemanfaatan data penilaian
dan analisis
kinerja untuk perencanaan
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
0
Total
0
Skor
Total EP 590
CAPAIA
0
N
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
ruang daerah puskesmas

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional puskesmas 

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan pengamatan surveior terhadap
yang permanen. bangunan puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Pengamatan surveior thd Bangunan
tinggal atau unit kerja yang lain. fisik puskesmas apakah tidak
bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak Pengamatan surveior terhadap
lingkungan yang sehat. lanjutnya. pemenuhan bangunan puskesmas
thd persyaratan lingkungan sehat

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal Pengamatan surveior thd
dan kebutuhan pelayanan ketersediaan ruangan ketersediaan ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Pengamatan surveior thd
dan kenyamanan. kemudahan akses, keamanan, dan
kenyamanan ruangan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan Pengamatan surveior thd
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia tindak lanjut dalam pengaturan ruang pengaturan ruang apakah
lanjut mengakomodasi orang dengan
kebutuhan khusus

Jumlah 0
KRITERIA 2.1.4. SKOR
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi
prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Rencana dan Jadwal pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan (lihat juga 8.5.1) pemeriksaan prasaran puskesmas
prasarana Puskesmas (sistem utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Bukti monitoring fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut monitoring 

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti Ketersediaan peralatan medis dan
jenis pelayanan yang disediakan evaluasi dan tindak lanjut (lihat juga 7.3.2) non medis

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan
peralatan medis dan non medis pemeliharaan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan cek kondisi peralatan medis
peralatan medis dan non medis tindak lanjut puskesmas, sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dilakukan dengan baik

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan
bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan izin 
0

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kebijakan tentang Persyaratan

kompetensi Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam bentuk SK
atau pada pola ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai  Bukti analisis kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- Kebijakan tentang Persyaratan

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada (lihat juga 5.1.1, 8.7.1)

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap bagaimana rencana pemenuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan kebutuhan tenaga
tindak lanjut

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
yang bekerja di Puskesmas ada (uraian tugas untuk tiap
karyawan by name) lihat juga 5.3.1
EP 4, 8.7.4 EP 1)

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dimasukkan dalam file kepegawaian
dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK Kepala Puskesmas tentang

jawab Program/Upaya Puskesmas penetapan Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Sebagai lampiran SK Kepala amati proses koordinasi antar unit bagaimana proses koordinasi dan
posisi-posisi yang ada pada struktur Puskesmas tentang penetapan kerja selama pelaksanaan survei komunikasi dilaksanakan di
penanggung jawab, diatur alur puskesmas
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi
dengan SOP (lihat juga 5.4.2. EP 1)

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Uraian jabatan mulai dari Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1)

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti wawancara pada beberapa petugas
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan ttg pemahaman thd uraian tugas
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan baru
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas (lihat
tugas juga 5.3.2. EP 2, 8.7.2)
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur apakah pernah dilakukan pertemuan
Puskesmas secara periodik organisasi Puskesmas kajian thd struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke
penyempurnaan struktur Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan
struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari uraian
tugas atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma(lihat juga 5.1.1,
dan 8.7.1)

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Rencana pengembangan kompetensi

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi (lihat juga
berdasarkan kebutuhan 5.5.1, 8.7.1)
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Puskesmas yang update
keterampilan dan pengalaman

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan hasil pelatihan 
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
SKOR
SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
Kerangka acuan program orientasi,
0
SKOR
SK Kepala Puskesmas tentang visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas tujuan, dan tata nilai
(lihat juga 5.1.3, 5.7.2)
SOP tentang sosialisasi visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali
tata nilai dan tujuan Puskesmas
Kebijakan, panduan, dan SOP
tentang penilaian kinerja (tahunan)
yang menjelaskan dilakukannya
penilaian kesesuaian pencapaian
kinerja puskesmas terhadap visi,
misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
0
SKOR
Kebijakan yang mewajibkan
dilaksanakan pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program dalam
(lihat juga 5.6.2 EP 1)
Kebijakan, panduan, SOP monitoring bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja
kinerja dan evaluasi kinerja (lihat sesuai dengan SOP yang disusun
1.1.5 dan 1.3.1)
bukti pelaksanaan program orientasi (lihat juga 5.1.2) wawancara pada karyawan baru ttg
pelaksanaan program orientasi
Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan dukungan kepala puskesmas dalam
pelatihan (lihat juga 8.7.3) memberikan kesempatan pada
karyawan untuk peningkatan
kompetensi
Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, f wawancara pada karyawan ttg
proses penyusunan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai
Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata pemahaman staf terhadap tata nilai
nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata dan tujuan puskesmas
nilai
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan pernahkan dilakukan tinjauan ulang,
tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan kapan, dan bagaimana
mekanismenya
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan bagaimana melakukan penilaian
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form kinerja apakah sejalan dengan visi,
penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom misi, tujuan, dan tata nilai
capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd puskesmas
tujuan, dan thd tata nilai
bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas bagaimana pengarahan dilakukan
dan penanggung jawab oleh pimpinan terhadap anak buah
Bagaimaana proses monitoring
kinerja dilakukan
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya SK ttg Struktur organisasi pada tiap- bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan
Puskesmas yang efektif. tiap UKM dan unbit-unit pelayanan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)
UKP

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pencatatan dan pelaporan.
dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Kebijakan yang menjelaskan bahwa
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas pimpinan puskesmas, penanggung
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi jawab, dan pelaksana wajib
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan memfasilitasi kegiatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari pembangunan berwawasan
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat (lihat juga 5.1.6)

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Panduan dan SOP fasilitasi peran Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pemahaman staf tentang kewajiban
peran serta masyarakat dalam pembangunan serta masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, untuk memfasilitasi peran serta
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. pembangunan berwawasan bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan masyarakat/pembanungan
kesehatan oleh masyarakat berwawasan kesehatan

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg bagaimana penyampaian informasi
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dari puskesmas kepada masyarakat,
dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2) dan sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh umpan
balik dari masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Kerangka acuan, SOP, instrumen Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para bagaimana proses penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas tentang penilaian kinerja penanggung jawab dan tindak lanjutnya akuntabilitas para penanggung
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui Penanggung jawab program dan jawab oleh pimpinan puskesmas
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak Penanggung jawab pelayanan
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan sebagai wujud akuntabilitas (bisa
Puskesmas, maupun strategi pelayanan. menggunakan Sasaran kinerja
Pegawai) lihat juga 5.3.2. EP 1

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Kebijakan Kepala Puskesmas dan bagaimana proses pendelengasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung SOP tentang pendelegasian wewenang para manajerial
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana wewenang, dengan kriteria yang dilakukan, dan apa kriteria yang
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. jelas ditunakan dalam pendelegasian
wewenang
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Kebijakan, panduan dan SOP tentang Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab penyampaian umpan balik Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk (pelaporan) dari pelaksana kepada program kepada pimpinan
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor peran lintas sektor (ditanyakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam dalam wawancara lintas sektor) dan
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas  bagaimana peran lintas program
(ditanyakan dalam wawancara
pimpinan)

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran masing-masing Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait 
pihak yang terkait (catatan SK peran
lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat) (lihat 5.1.4.
EP 6, lihat juga 5.4.1)

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan bagaimana pelaksanaan pembinaan,
dengan pihak-pihak terkait. komunikasi melalui lokakarya mini (lihat juga 5.4.2. EP koordinasi dan komunikasi baik
1) lintas program maupun lintas sektor
dilakukan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya Apakah peran lintas sektor dan lintas
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum program dievaluasi, kapan dilakukan,
rapat lokakarya mini) dan bagaimana melakukannya

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Panduan (manual) mutu Puskesmas
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan penyelenggaraan untuk masing-
kegiatan pelayanan Puskesmas. masing Upaya Puskesmas (lihat juga
5.5.1)

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai Upaya Puskesmas baik UKM maupun
kebutuhan. UKP

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang Kebijakan, Pedoman, dan SOP
jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. pengendalian rekaman

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Panduan penyusunan pedoman, bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP Bagaimana proses penyusunan
pedoman dan prosedur. panduan, kerangka acuan, dan SOP sesuai dengan prosedur yang disusun pedoman/panduan dan SOP
(panduan/pedoman tata naskah)

Jumlah 0
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
SKOR
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal. (komunikasi
internal bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5.
EP 1)
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.
0
SKOR
Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak lanjutnya  (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya puskesmas.
Panduan manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap apakah pernah terjadi kejadian
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan akibat penyelenggaraan pelayanan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. yang berdampak negatif pada
Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang lingkungan atau masyarakat ?
berdampak negatif terhadap lingkungan atau Bagaimana analisis dan tindak
masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut lanjutnya
(register risiko)
0
SKOR
Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan Perencanaan Program pembinaan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jaringan dan jejaring fasilitas
jadual dan penanggung jawab yang jelas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing UKM dan
UKP)

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jika jejaring dan jaringan ada yang
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan jejaring  diundang dalam wawancara lintas
sesuai rencana. sektor, tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan pelaporannya 
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas dan tanggung
keuangan Puskesmas. jawab pengelola keuangan

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Panduan penggunaan anggaran.

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran. Bukti pelaksanaan pembukuan

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian kinerja Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas. pengelola keuangan. keuangan

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja keuangan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK penetapan dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas dan tanggung
keuangan. jawab pengelola keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan keuangan, Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang dokumen rencana anggaran, keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang
disusun sesuai dengan rencana operasional. dokumen proses pengelolaan juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd
keuangan. panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang SK Kepala Puskesmas tentang jenis Bagaimana proses pengelolaan data
harus tersedia di Puskesmas. data dan informasi yang perlu dan informasi di puskesmas
disediakan di Puskesmas

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Panduan pengelolaan

dan retrieving (pencarian kembali) data. data/informasi, SOP pengelolaan
data dan informasi: SOP
pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
(lihat juga 8.4.2)

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses SOP analisis data.

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SOP pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan informasi
dan berhak memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann
pengelolaan data dan informasi. data dan informasi.
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas tentang hak
Puskesmas. dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. (lihat juga 5.7.1, 7.1.3)
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban pengguna
Kebijakan yang menyatakan
kewajiban karyawan puskesmas
untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan mencerminkan
perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
0
SKOR
SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati
kesepakatan tentang peraturan peraturan internal
internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
di Puskesmas.(lihat juga 5.7.2)
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
0
SKOR
SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga.(lihat juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4)
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama lakukan pemeriksaan thd dokumen
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran kontrak apakah memenuhi apa yang
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil diminta pada EP 3
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Dokumen kontrak/PKS (lihat juga Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen Cek dalam dokumen kontrak
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4) kontrak.  kejelasan standar/indikator kinerja
pihak ketiga

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja
evaluasi pihak ketiga
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris SK dan uraian tugas dan tanggung
Puskesmas. jawab pengelola barang.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan  Daftar inventaris

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Program pemeliharaan dan bukti pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit
peralatan Puskesmas. pelaksanaan program pemeliharaan pelayanan di puskesmas

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Bukti pelaksanaan program pemeliharaan  pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit
sesuai program kerja. pelayanan di puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit
peralatan yang memenuhi persyaratan. penyimpanan pelayanan di puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit
Puskesmas. puskesmas pelayanan di puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit proses penanganan tumpahan dan
sesuai dengan program kerja. pelayanan di puskesmas B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Program kerja pemeliharaan pemeriksaan kendaraan, terutama proses pemeliharaan kendaraan
roda empat maupun roda dua. kendaraan ambulans dan puskesling

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris. 
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Penanggung jawab mutu
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan SK Penanggung jawab mutu, dengan
tanggung jawab Penanggung jawab manajemen kejelasan uraian tugas
mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Pedoman mutu dan kinerja bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu proses penyusunan pedoman mutu
disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun SK Kebijakan mutu dan tata nilai bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata proses penyusunan kebijakan mutu
bersama dan dituangkan dalam pedoman nilai dan tata nilai
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan bentuk-bentuk komitmen dan
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan komitmen bersama keterlibatan dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan rencana program perbaikan mutu
kinerja Puskesmas. dan kinerja puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu bukti fisik hasil upaya perbaikan
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan yang dilakukan
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak apa saja yang dibahas dalam
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan manajemen
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan manajemen
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab pemahaman tugas dan kewajiban
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan untuk meningkatkan mutu dan
kinerja
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program peran lintas sektor dan lintas
dalam peningkatan mutu dan kinerja dalam peningkatan mutu dan kinerja program dalam peningkatan mutu
dan kinerja
Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor ide-ide yang pernah disampaikan
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja dan lintas program dalam peningkatan mutu dan dan tindak lanjutnya
kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan tampilan grafik data kinerja
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1)

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap Adanya SK tim audit, Audit plan, bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya kerangka acuan kegiatan audit bentuk perbaikan
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-
forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan preventif.
0
SKOR
Kebijakan, panduan, SOP untuk
mendapat umpan balik dari
penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan
1.1.2. dan 1.2.6)
0
SKOR
SK penentapan indikator mutu dan
kinerja (lihat 1.3.1)
SOP tindakan korektif terhadap
masalah/ketidak sesuaian
SOP tindakan preventif terhadap
masalah yang berpotensi terjadi
laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png
jwb mutu
ada bukti tindak lanjut audit proses tindak lanjut hasil audit
bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak ada atau tidak adanya masalah yang
dapat diselesaikan sendiri dirujuk ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah bagaimana mekanisme untuk
masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja mendapat masukan/umpan balik
Puskesmas, bukti survei dan mekanisme lain untuk dari pengguna
mendapat asupan dari pengguna
bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik
dari forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau
umpan balik dari pengguna
bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung rencana kajibanding bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung
banding. jawab (lihat juga 6.1.6)

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen kajibanding ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun yang melibatkan kepala puskesmas dan para
instrumen kaji banding. penanggung jawab

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan bukti pelaksanaan kajibanding

rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis hasil kajibanding
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

banding, tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0