Kuesioner Puskesmas
Kuesioner Puskesmas
A. Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : Perawatan/Non Perawatan (Coret Yang Tidak Perlu)
B. Petunjuk Pengisian
a. Informasi/ data yang disampaikan adalah posisi sampai dengan 31 Agustus 2020
b. Setiap halaman diberi paraf oleh pejabat yang bertanggung jawab atas isi yang terkandung
pada informasi/ data yang disampaikan
c. Bila memang tidak terdapat informasi/ data yang disampaikan, maka kolom dapat
dikosongkan dengan memberi tanda “ X “
d. Lingkari jawaban untuk jawaban yang DIPILIH pada pertanyaan pilihan
e. Bila terdapat informasi tambahan dapat menggunakan lembar jawaban terpisah
C. Isian Data
1. Upaya Penemuan Kasus Wilayah
a. Surveilans ILI yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______________Kali
2) April : _______________Kali
3) Mei : _______________Kali
4) Juni : _______________Kali
5) Juli : _______________Kali
6) Agustus : _______________Kali
b. Jumlah jejaring masyarkat yang dimiliki Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
2) April : _______________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
3) Mei : _______________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
4) Juni : _______________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
5) Juli : _______________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
6) Agustus : _______________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
h. Jumlah dokter atau tenaga kesehatan yang terkena COVID-19 pada bulan-bulan
berikut :
1) Maret : _______________ Orang
2) April : _______________ Orang
3) Mei : _______________ Orang
4) Juni : _______________ Orang
5) Juli : _______________ Orang
6) Agustus : _______________ Orang
................, ......................2020
Kepala Puskesmas
NIP.