ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

W DENGAN POST
SECTIO CAESAR ATAS INDIKASI KETUBAN PECAH DINI DAN
INDUKSI GAGAL DI RUANG ALPHA RS PANTI WILASA Dr. CIPTO
SEMARANG

Oleh:
Andri Yusia Tarigan (520006)
Ch. Sri Tanjung Sudewi (520020)
Elva Nur Paradinah (520033)
Hayu Parashati (520045)
Indah Handayani Sukarno (520052)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO
SEMARANG
2021
F.019/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL CARE

Tanggal Masuk : 29/10/2021 Jam Masuk : 17.30

Ruang / Kelas : Alpha Kamar Nomor : 3B
NO. REGISTER : 561984 Jam Pengkajian :
14.00
Pengkajian Tanggal : 1/11/2021

Biodata :
I. Identitas pasien Identitas Suami
Nama : Ny. W Nama : Tn. I
Umur : 23 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Swasta
Alamat : Semarang
Diagnosa Medik : G1P1A0

II. Riwayat Keperawatan

A. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien datang dari poliklinik obstetri gynekologi tanggal 29 Oktober 2021
masuk rawat inap untuk melahirkan dengan program induksi dengan indikasi
hamil serotinus 41 mg belum ada his. Masuk kamar bersalin jam 18.30,
pasien diberikan induksi Gastrul ¼ tablet pervaginam dan sublingual masing
masing sebanyak 2 kali, namun belum ada pembukaan. Kemudian diberikan
oksitosin 5 internasional unit drip. Tanggal 30 Oktober 2021 jam 18.40
 ketuban pecah spontan dalam jumlah yang banyak, pada pemeriksaan dalam
belum ada pembukaan. Tanggal 31 Oktober 2021 jam 21.00 pada
pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 3, T:118/78 mmHg,
HR:86x/menit, S:38,10C, RR:20x/menit. Dari dokter spesialis obsgyn
memutuskan untuk dilakukan program operasi Sectio Caesar tanggal 1
Nopember 2021 jam 07.00
C. Riwayat Obstetri :
P1A0

Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ Keadaan
kehamilan fisik

41 minggu Induksi Sesar Dokter Sp. - - - 20 cc Laki- 3000 48 cm Sehat

gagal OG Laki gram
C. Riwayat Keluarga Berencana :

Pasien mengatakan belum melaksanakan keluarga berencana

D. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan ibu pasien memiliki penyakit hipertensi

F. Riwayat Kebiasaan Sehari – hari :

1. Pola Nutrisi

Dirumah : pasien mengatakan tidak mengalami perubahan nafsu makan,

nafsu makan tetap. Di rumah biasa makan 3x sehari. Pasien makan dengan nasi,
lauk dan sayur. Pasien mengatakan minum ±5-6 gelas/hari.

Di rumah sakit : pasien mengatakan makan 2-3 kali sehari, porsi yang disediakan
oleh bagian gizi dihabiskan setengah porsi, pasien mengatakan minum ±4-5
gelas/hari.

a. Antropometri
 BB : 76 kg

TB : 156 cm

IMT : 31 kg/m²

b. Biochemical

Leukosit 11.1 10^3/uL

Eosinofil 5.00%

Netrofil 71.00%

Limfosit 18.50%

c. Klinis

Mukosa bibir lembab dan tampak lemas

d. Diit

Diet tinggi kalori tinggi protein

2. Pola Eliminasi

a. BAK

Dirumah : pasien mengatakan BAK 4-5 kali/hari, tidak ada gangguan

berkemih, saat BAK tidak merasakan nyeri.

Di rumah sakit : pasien terpasang kateter 300 ml (3 jam) dan warna kuning
keruh.

b. BAB

Dirumah : pasien mengatakan BAB rutin 1 kali sehari berwarna kuning.

Di rumah sakit : pasien mengatakan BAB 1x, bau khas feses dan warna
kekuningan.

3. Pola Personal Hygiene

 Di rumah : pasien melakukan mandi 2x/hari, oral hygiene 2x/hari dan pasien
melakukan cuci rambut 1x/hari

Di Rumah sakit : Aktivitas perawatan diri di bantu oleh perawat dan keluarga

4. Pola Istirahat dan Tidur

Dirumah : pasien mengatakan di rumah tidur mulai pukul 21.00 WIB dan
bangun pukul 05.30, pasien tidak menglami gangguan tidur.

Di rumah sakit : pasien mengatakan tidur sering terbangun karena anaknya

menangis dan merasakan nyeri .

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Dirumah : pasien mengatakan saat di rumah dapat beraktivitas secara

mandiri.

Di rumah sakit : untuk memenuhi kebutuhannya seperti bab dan mobilisasi

pasien dibantu oleh perawat dan keluarga pasien.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Eliminasi V
Mobilisasi V
Makan V

Keterangan :

0: Mandiri

1: membutuhkan alat bantu

2: membutuhkan supervisi / pengawasan orang lain

3. membutuhkan bantuan orang lain

 4: ketergantungan
G. Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan sikap ibu dan anggota keluarganya menerima kelahiran bayi,
kesiapan mental untuk menjadi ibu baik dan rencana untuk mengasuh bayi dengan
tidak meminta bantuan orang lain. Pasien mengatakan belum mengetahui cara
memberikan ASI terhadap bayinya dan ASI keluar sedikit. Ibu tampak kesulitan
menyusui bayi.
H. Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum baik dan pasien tampak meringis kesakitan

 Kesadaran composmentis

 Tekanan darah 116/70 mmHg

 Nadi 84x/menit

 Suhu 36,4oC

 Pernapasan 20x/menit SpO2 98%

 Berat badan 76 kg

 Tinggi badan 156 cm

Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, gerak mata normal, pergerakan bola
mata normal, konjungtiva anemis, kornea normal dan sklera anikterik.

Sistem Pernapasan
Jalan nafas bersih, pernapasan tidak sesak, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, frekuensi 20x/menit, irama teratur, kedalaman dalam, tidak batuk, tidak
terdapat darah, suara napas vesikuler dan tidak ada bunyi tambahan.

Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi ictus cordis tidak tampak di ICS ke 5 midklavikula sinistra, palpasi ictus
cordis teraba di ICS ke 5 midklavikula, perkusi pekak, auskultasi BJ I-II regular.

Sistem Perifer
Nadi 84x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 116/70 mmHg, tidak ada
distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan dan capilary
refill < 2 detik, ada edema di tungkai bawah.

Sirkulasi Jantung
Irama teratur, tidak ada kelainan pada bunyi jantung dan tidak terdapat nyeri pada
dada.
Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
Gigi tidak caries, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor, tidak menggunakan gigi
palsu, tidak kesulitan menelan, tidak mual muntah, nafsu makan baik.
b. Karakteristik nyeri abdomen
P: luka bekas operasi
Q: seperti teriris-iris
R: pada perut bagian bawah
S: skala 4
T: hilang timbul selama 5 menit
c. Bising usus 6x/menit.

Sistem Hematologi
HB 11.8 g/dL, Hematokrit 35%, Leukosit 11.1 10^3/uL, Eritrosit 4.0 10^6/uL.

Sistem Endokrin
Gula darah 91 mg/dl, napas tidak bau keton dan urine banyak.
 Sistem Urogenital
Pasien terpasang DC, tidak ada ketegangan kandung kencing, lochea rubra warna
merah tua atau kehitaman, banyaknya ¼ pampers dan bau amis.

Sistem Integumen
Turgor kulit baik, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik, kulit bersih, keadaan
rambut bersih, tidak ada kontraktur pada persendian ekstremitas, tidak ada kesulitan
dalam pergerakan, ekstremitas tungkai simetris, ada edema, tidak ada varises, ada
reflek patella.

Dada dan Axilla

Mammae membesar, areolla mammae hitam, pappila mammae menonjol, colostrum
keluar sedikit.
Perut/Abdomen
TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi kuat, konsistensi uterus keras, luka bekas
operasi 10 cm, tidak ada tanda infeksi, kondisi vesika urinaria kosong.

III. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal periksa 29/10/2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan

Rujukan
HEMATOLOGI
CBC+DIFF
Hemoglobin 11.8 g/dL 11.7-15.5
Leukosit 11.1 10^3/uL 4.0-10.0 High
DIFF COUNT
Eosinofil % 5.00 % 2.00-4.00 High
Basofil % 0.20 % 0-1
Netrofil % 71.00 % 50-70 High
 Limfosit % 18.50 % 25-40 Low
Monosit % 5.30 % 2-8
^
Eosinofil # 0.56 10 3/uL
Basofil # 0.02 10^3/uL
Netrofil # 7.89 10^3/uL
Limfosit # 2.06 10^3/uL
Monosit # 0.59 10^3/uL
Neutrofil 3.84
Lymphosit Ratio
Hematokrit 35 % 35-47
^
Eritrosit 4.0 10 6/uL 3.80-5.20
Trombosit 228 10^3/uL 150-400
MCV 87 fL 80-100
MCH 29 Pg 26-34
MCHC 34 g/dL 32-36
Masa 2 menit 1-3
Pembekuan/BT
Masa 10 menit 8-18
Pembekuan/CT
URIN
Protein Urine Negatif Negatif
KIMIA KLINIK
Gula Darah 91 mg/dL 70-150
Sewaktu
SERO
IMUNOLOGI
HbsAg Negatif Negatif

IV. Terapi

No Hari, Nama Obat Dosis Cara Indikasi

Tanggal
1 Sabtu, Ceftriaxone 2x1 gr IV Untuk antibiotik
30/10/2021
2 Senin, Vitamin A 1x200.00 Oral Untuk menjaga retinol
 1/11/2021 0 IU dalam sel darah merah
dan ASI
Ceftriaxone 2x1 gr IV Untuk antibiotik
Ketorolac 3x30 mg IV Untuk mengurangi
nyeri dan peradangan

V. Analisa Data

No Hari, Data Etiologi Masalah TTD,

Tanggal Nama
1 Senin, DS : Agen pencedera Nyeri akut Hayu
1/11/2021 Pasien fisik Elva
mengatakan nyeri Andri
dibagian bekas
Indah
operasi
Tanjung
P : luka bekas
operasi
Q : seperti teriris-
iris
R : dibagian perut
bawah
S : skala 4
T : hilang timbul
selama 5 menit

DO :
Pasien tampak
kesakitan
TD 116/70
mmHg, Nadi
84x/menit, Suhu
 36,4oC, RR
20x/menit, SpO2
98%
2 Senin, DS : Ketidakadekuata Menyusui Hayu
1/11/2021 Pasien n suplai ASI tidak Elva
mengatakan ASI efektif
Andri
keluar sedikit
Indah
Pasien
Tanjung
mengatakan
belum
mengetahui cara
memberikan ASI
terhadap bayinya

DO :
Mammae
membesar,
areolla mammae
hitam, pappila
mammae
menonjol,
colostrum keluar
sedikit,
Ibu tampak
kesulitan
menyusui bayi.

VI. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
 2 Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI
(D.0028)

VII. Intervensi Keperawatan

No Intervensi Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tingkat
nyeri menurun
Kriteria Hasil :
a. Keluhan nyeri dari meningkat (1) menjadi sedang (3)
b. Meringis dari meningkat (1) menjadi sedang (3)
Intervensi manajemen nyeri
Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
genggam jari)
Edukasi
a. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik
2 Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan status
menyusui membaik
 Kriteria Hasil :
a. Suplai ASI adekuat dari menurun (1) menjadi sedang (3)
b. Tetesan atau pancaran ASI dari menurun (1) menjadi sedang (3)
Intervensi edukasi menyusui
Observasi
a. Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
Terapeutik
a. Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Edukasi
a. Ajarkan posisi menyusui dan perlekatan dengan benar
b. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
c. Berikan konseling menyusui

VIII. Implementasi

Tgl DK Jam Implementasi Respon Pasien TTD

01 1,2 14:00 Mengukur vital sign DS: Hayu
November dan mengkaji Pasien mengatakan nyeri Elva
2021 karakteristik nyeri dibagian bekas operasi Andri
P : luka bekas operasi Indah
Q : seperti teriris-iris Tanjung
R : dibagian perut bawah
S : skala 4
T : hilang timbul selama 5
menit
DO:
Pasien tampak kesakitan
TD 116/70 mmHg, Nadi
 84x/menit, Suhu 36,4oC,
RR 20x/menit, SpO2 98%
1 15:30 Mengajarkan teknik DS: Hayu
relaksasi genggam
jari Pasien mengatakan bisa Elva
mengikuti teknik relaksasi Andri
genggam jari
Indah
DO:
Tanjung
Pasien mengerti apa yang
diajarkan dan bisa
melakukannya dengan
baik

1,2 16.00 Pemberian vitamin DS: - Hayu

A melalui oral, DO: Elva
memberikan injeksi
Tidak diketemukan tanda Andri
ketorolac 1 ampul
alergi obat Indah
Tanjung
1,2 16:00 Mengukur vital sign DS: Hayu
Pasien mengatakan nyeri Elva
dibagian bekas operasi Andri
P : luka bekas operasi Indah
Q : seperti teriris-iris Tanjung
R : dibagian perut bawah
S : skala 4
T : hilang timbul selama 5
menit
DO:
Pasien tampak kesakitan
TD 120/75 mmHg, Nadi
 80x/menit, Suhu 36,4oC,
RR 20x/menit, SpO2 99%
2 16:30 Mengkaji ASI pada DS: Hayu
payudara pasien Pasien mengatakan ASI Elva
keluar sedikit Andri
Pasien mengatakan belum Indah
mengetahui cara
Tanjung
memberikan ASI terhadap
bayinya

DO:
Mammae membesar,
areolla mammae hitam,
pappila mammae
menonjol, colostrum
keluar sedikit,
Ibu tampak kesulitan
menyusui bayi
1,2 18.00 Mengkaji ulang ku DS: Hayu
pasien Pasien mengatakan nyeri Elva
skala 3 Andri
DO: Indah
Pasien tampak kesakitan Tanjung
TD 120/65 mmHg, Nadi
84x/menit, Suhu 36,2oC,
RR 20x/menit, SpO2 99%
2 1,2 07:00 Melakukan TTV dan DS: Hayu
November pengkajian nyeri Pasien mengatakan masih Elva
2021 nyeri dibagian bekas
 operasi Andri
P : luka bekas operasi Indah
Q : seperti teriris-iris Tanjung
R : dibagian perut bawah
S : skala 4
T : hilang timbul
DO:
Pasien tampak kesakitan
TD 115/70 mmHg, Nadi
77x/menit, Suhu 36,5oC,
RR 20x/menit, SpO2 99%
1 07:45 Memberikan teknik DS: Hayu
relaksasi genggam
jari Pasien mengatakan bisa Elva
melakukan teknik Andri
relaksasi genggam jari
Indah
DO:
Tanjung
Pasien bisa melakukan
teknik relaksasi dengan
baik
2 08:05 Memberikan DS: Hayu
pendidikan
kesehatan tentang Pasien mengatakan Elva
cara menyusui mengerti apa yang Andri
disampaikan
Indah
DO:
Tanjung
Pasien tampak kooperatif
Pasien bisa menyusui
bayi dengan benar
Bayi terlihat bisa
menghisap ASI dengan
 kuat
1,2 11:00 Pemberian injeksi DS: - Hayu
ceftriaxone 1 gr dan DO: Elva
ketorolac 30 mg
Tidak diketemukan tanda Andri
melalui IV
alergi obat Indah
Tanjung

1 14:25 Mengkaji DS: Hayu

karakteristik nyeri
Pasien mengatakan nyeri Elva
sudah mulai berkurang Andri
P : luka bekas operasi Indah
Q : seperti teriris-iris Tanjung
R : dibagian perut bawah
S : skala 3
T : hilang timbul
DO:
Pasien tampak rileks
1 14.50 Memberikan teknik DS: Hayu
relaksasi genggam Pasien mengatakan Elva
jari nyaman ketika melakukan Andri
teknik relaksasi genggam
Indah
jari
Tanjung
DO:
Pasien tampak nyaman
1,2 16.00 Mengukur vital sign DS: - Hayu
DO: Elva
TD 118/65 mmHg, Nadi Andri
70x/menit, Suhu 36,6oC, Indah
RR 20x/menit, SpO2 99%
Tanjung
 2 16.30 Membantu pasien DS: Hayu
menyusui bayinya Pasien mengatakan Elva
mengerti sudah bisa Andri
menyusui bayinya
Indah
Tanjung
DO:
Bayi dapat menghisap
ASI dengan kuat
1,2 07.00 Mengukur vital sign DS: - Hayu
DO: Elva
TD 118/65 mmHg, Nadi Andri
70x/menit, Suhu 36,6oC, Indah
RR 20x/menit, SpO2 99%
Tanjung
03 1 08.40 Mengkaji skala DS: Hayu
November nyeri Pasien mengatakan nyeri Elva
2021 sudah berkurang Andri
P : luka bekas operasi Indah
Q : seperti teriris-iris Tanjung
R : dibagian perut bawah
S : skala 1
T : hilang timbul
DO:
Pasien tampak lebih
nyaman sekarang
1 09.00 Memberikan teknik DS: Hayu
relaksasi genggam Pasien mengatakan nyeri Elva
jari berkurang ketika Andri
melakukan teknik
Indah
relaksasi genggam jari
 DO: Tanjung
Pasien tampak lebih
nyaman saat melakukan
teknik relaksasi
2 10.15 Memberikan posisi DS: Hayu
menyusui dan Pasien mengatakan bisa Elva
manfaat menyusui menyusui bayinya Andri
DO: Indah
Pasien bisa melakukan Tanjung
posisi menyusui dengan
baik
IX. Evaluasi Keperawatan

Tanggal Jam D Evaluasi TTD

K
01 SOAP PULANG
NOVEMBER 18.00 1 S: Pasien mengatakan nyeri dibagian bekas operasi Hayu
2021
P : luka bekas operasi Elva
Q : seperti teriris-iris Andri
R : dibagian perut bawah Indah
S : skala 3 Tanjung
T : hilang timbul
O : Pasien tampak kesakitan
TD 116/70 mmHg, Nadi 84x/menit, Suhu 36,4oC,
RR 20x/menit, SpO2 98%
A: Masalah Belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi genggam jari
- Kolaborasi pemberian analgetik
02 DATA FOKUS :
NOVEMBER 07.00 1,2 DO: Hayu
2021
- Pasien tampak kesakitan Elva
DS: Andri
- Pasien mengatakan nyeri skala 3 Indah
Tanjung
 SOAP DATANG
07.00 S: Pasien mengatakan masih nyeri dibagian bekas Hayu
1,2
operasi Elva
P : luka bekas operasi Andri
Q : seperti teriris-iris Indah
R : dibagian perut bawah Tanjung
S : skala 3
T : hilang timbul
Pasien mengatakan ASI keluar sedikit
O :Pasien tampak kesakitan
TD 120/80 mmHg, Nadi 75x/menit, Suhu 36,5oC,
RR 20x/menit, SpO2 99%
A: Masalah Belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi genggam jari
- Kolaborasi pemberian analgetik
Edukasi menyusui
- Ajarkan posisi menyusui dan perlekatan
dengan benar
- Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
- Berikan konseling menyusui

SOAP PULANG
 18.00 S: Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang Hayu
1,2
P : luka bekas operasi Elva
Q : seperti teriris-iris Andri
R : dibagian perut bawah Indah
S : skala 2 Tanjung
T : hilang timbul
O :Pasien tampak masih kesakitan
TD 115/70 mmHg, Nadi 75x/menit, Suhu 36,5oC,
RR 20x/menit, SpO2 99%
A: Masalah Belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi genggam jari
- Kolaborasi pemberian analgetik
Edukasi menyusui
03 November DATA FOKUS
2021 08.40 1,2 DS : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, Hayu
skala nyeri 1 Elva
DO : Pasien terlihat lebih rileks Andri
Indah
Tanjung

SOAP DATANG

08.40 1,2 S: Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang Hayu

P : luka bekas operasi Elva
Q : seperti teriris-iris Andri
R : dibagian perut bawah Indah
 S : skala 1 Tanjung
T : hilang timbul
Pasien mengatakan sudah bisa menyusui bayinya
O :Pasien tampak lebih rileks, bayi terlihat kuat
menghisap ASI
TD 121/70 mmHg, Nadi 79x/menit, Suhu 36,5oC,
RR 20x/menit, SpO2 99%
A: Masalah Belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi genggam jari
- Kolaborasi pemberian analgetik
Edukasi menyusui

SOAP PULANG
S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
18.00 1 Hayu
P : luka bekas operasi
Elva
Q : seperti teriris-iris
Andri
R : dibagian perut bawah
Indah
S : skala 1
Tanjung
T : hilang timbul
Pasien mengatakan bisa menyusui bayinya.
O :Pasien tampak nyaman, Bayi terlihat kuat
menghisap ASI, perut ibu menmpel dengan perut
bayi
TD 118/76 mmHg, Nadi 76x/menit, Suhu 36,6oC,
RR 20x/menit, SpO2 99%
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi