ASUHAN KEPERAWATAN LUKA Tn.

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien
- Nama : Hendra
- Tempat tanggal lahir : Bekasi, 16 Desember 1997
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Suku Bangsa : Indonesia
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : wirausaha
- Status Perkawinan : belum menikah
- Alamat : Kp. Sadang RT/RW 02/01 Desa Ragemanunggal
- Tanggal MRS : 28/06/2021
2. Identitas Penanggung Jawab : Pribadi
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama : klien merupakan pasien post operasi pada
daerah frontal, klien datang ke klinik untuk mengganti balutan dan
mendapatkan perawatan luka modern sehingga luka dapat diatasi.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu : klien tidak memiliki riwayat penyakit
4. Riwayat Penyakit Keluarga : klien tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga
5. Genogram :
6. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Pola Makan dan Minum
 Makan
Jenis makanan
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 Jumlah Makanan
Bentuk Makanan Cair, padat Cair, padat
Makanan Pantangan
Gangguan/Keluhan
 Minum
Jenis Minuman Air mineral Air mineral
Frekuensi 5 gelas 8 gelas
Jumlah Minuman
Gangguan/Keluhan
2 Pola Eliminasi
 BAB
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi dan
Warna
Bau
Gangguan/Keluhan
 BAK
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi dan
Warna
Bau
Gangguan/Keluhan
3 Pola Istirahat dan Tidur
 Siang
 Malam
4 Personal Hygiene
Mandi
Cuci rambut
Gosok Gigi
Ganti Pakaian
Gunting Kuku
 Gangguan/Masalah
5 Pola aktifitas/latihan
fisik
Mobilisasi/jenis
aktifitas
Waktu/lama/frekuensi
Gangguan/masalah
6 Kebiasaan lain
Merokok
Alkohol
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
b) Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mMhg, S : 36,6 C, R : 18x/menit, N :
80x/menit
c) Data Fisik (Head to Toe)
- Kepala dan rambut:
Bentuk Kepala Oval, Warnat rambut hitam kemerahan, Tidak ada luka
pada kulit kepala, kulit kepala tampak bersih, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada lesi.
- Mata: Bentuk mata simetris, Sclera berwarna putih, Konjungtiva tidak
anemis.
- Hidung: tidak ada sekret, bentuk hidung simetris, fungsi penciuman
normal, tidak ada cuping hidung.
- Telinga: bentuk simetris, tidak ada lesi, telinga tidak ada serumen,
fungsi pendengaran normal.
- Mulut: tidak ada sariawan, mulut tampak bersih.
- Leher: tidak ada peningkatan JVP.
- Kulit: CRT <3 detik, suhu 36,2℃, tampak adanya lesi didaerah
frontal, kulit bersih
D. Analisa Data
 No Analisa data Problem Etiologi
1 Ds : - Gangguan Luka post operasi
Do : integritas kulit
- Klien tampak adanya
kemerahan,
pembengkakan pada area
frontal, eviserasi pada
area insisi
2 Ds : - Resiko infeksi Kerusakan
Do : integritas kulit
- Klien tampak adanya lesi
pada kulit, adanya
kemerahan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Integritas Kulit
2. Resiko Infeksi
III. RENCANA KEPERAWATAN
1. Gangguan Integritas Kulit
- Inpeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau
eviserasi pada area insisi
- Kaji luka terhadap lokasi, luas dan kedalaman
- Kaji karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau
- Kaji ada atau tidaknya jaringan nekrotik deskripsikan warna, bau dan
pembentukan saluran sinus
- Evauasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat meliputi
balutan hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorgen dan sebagainya
- Gunakan sarung tangan sekali pakai
- Bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kassa
2. Resiko Infeksi
- Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut jantung, drainase, penampilan
luka, sekresi, penampilan urin, suhu, kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise)
 - Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
- Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute,
hitung jenis protein serum, albumin)
- Amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap
infeksi
IV. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No Perkembangan Luka Implementasi Paraf

DX
06/07/2 1 Ukuran luka: 1. Mencuci luka dengan RL
1 - Panjang : 1,5 cm dan sabun
- Lebar : 0,5 cm 2. Kompres luka dengan
- Tidak ada infeksi Killbac selama 10 menit

Dasar Luka untuk melepaskan jaringan

- Granulasi : 70% kulit yang mati

- Epitel : 30% 3. Tutup tepi luka (epitel)

menggunakan transparant
- Batas tepi luka : utuh
film untuk menjaga skin
- Sekitar luka : utuh
barrier
- Jumlah eksudat :
4. Berikan obat pada luka
sedikit
dengan iodosorb (iodine)
dan metcovazin untuk
(FOTO)
membunuh kuman pada
luka
5. Tutup luka menggunakan
foam AH untuk
melembabkan daerah luka
6. Balut menggunakan
hypafix agar foam tidak
bergeser

V. EVALUASI
tanggal No DX Evaluasi Paraf
06/07/2021 1 S : klien mengatakan nyeri
berkurang
O:
- kondisi luka tampak
granulasi 70%, epitel 30%,
- cairan sedikit, terdapat
biofilm,
- tepi luka utuh,
- melepaskan jahitan dikepala
sebanyak 9 jahitan
A : gangguan integritas kulit
P:
- Evaluasi selama 4 hari
(kembali ke klinik tanggal
10/07/2021)
- Diit TKTP dan cairan

TAMBAHIN FOTO