LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI RUANG MARWAH
RSI MASYITOH BANGIL

Disusun Oleh :

Liatul Wardah

(14201.10.18021)

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN PROBOLINGGO
TAHUN AKADEMIK 2020- 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DENGAN CVA INFARK
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSI MASYITOH BANGIL

Telah disahkan pada

Hari :
Tanggal :

BANGIL,

MAHASISWA

Liatul Wardah

PEMBIMBING LAHAN PEMBIMBING AKADEMIK

KEPALA RUANGAN
 LEMBAR KONSULTASI
NAMA: Liatul Wardah

NIM :14201.10.18021

No Tanggal Pembimbing Evaluasi/Saran Paraf

1. DEFINISI
CVA (Cerebro Vascular Accident) atau cedera serebrovaskular CVA (Cerebro
Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi
pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau
lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara,
proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan
kematian (Muttaqin, 2008).
Stroke adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang timbul secara mendadak dan akut dalam beberapa detik atau
secara tepat dalam beberapa jam yang berlangsung lebih dari 24 jam dengan gejala
atau tanda tanda sesuai daerah yang terganggu (Irfan, 2012).Stroke atau serangan otak
adalah suatu bentuk kerusakan neurologis yang disebabkan oleh sumbatan atau
interupsi sirkulasi darah normal ke otak.Dua tipe stroke yaitu stroke iskemik (non
hemoragik) dan stroke hemoragik. (Weaver & Terry, 2013)
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di
otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009). Maka dapat ditarik kesimpulan
bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena
pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara
semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan
kelumpuhan.
Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke
adalah stroke iskemik. Stroke iskemik penyebab infark yang paling sering terjadi,
merupakan keadaan aliran darah tersumbat atau berkurang di dalam arteri yang
memperdarahi daerah otak tersebut (Kowalak, 2011).

2. ETIOLOGI
1. Stroke hemoragik
Stroke hemoragik 6-7 % terjadi akibat adanya perdarahan subaraknoid
(subarachnoid hemorrhage), yang mana perdarahan masuk ke ruang
subaraknoid yang biasanya berasal dari pecarnya aneurisma otak atau AVM
(malformasi arteriovenosa).
 Hipertensi, merokok, alkohol, dan stimulan adalah faktor resiko dari
penyakit ini.Perdarahan subaraknoid bisa berakibat pada koma atau kematian.
Pada aneurisma otak, dinding pembuluh darah melemah yang bisa terjadi
kongenital atau akibat cedera otak yang meregangkan dan merobek lapisan
tengah dinding arteri(Terry & Weaver, 2013).
2. Stroke non hemoragik
Stroke iskemik (non hemoragik) biasanya disebabkan adanya gumpalan
yangmenyumbat pembuluh darah dan menimbulkan hilangnya suplai darah
keotak.Gumpalan dapat berkembang dari akumulasi lemak atau plak
aterosklerotik di dalam pembuluh darah. Faktor resikonya antara lain
hipertensi, obesitas, merokok, peningkatan kadar lipid darah,diabetes dan
riwayat penyakit jantung dan vaskular dalam keluarga.
Faktor resiko terjadinya CVA
Terdapat sejumlah faktor yang menyebabkan seseorang beresiko terhadap
stroke adalah sebagai berikut (Farida &Amalia , 2009)
1) Usia
Lebih tua umur lebih mungkin terjadinya stroke (Irfan, 2012).
Resiko semakin meningkat setelah usia 55 tahun. Usia terbanyak
terkena serangan stroke adalah usia 65 tahun ke atas (Indrawati, Sari,
& Dewi, 2008). Namun stroke tidak hanya diderita oleh orang lanjut
usia saja, melainkan golongan remaja akhir dan dewasa juga
beresiko terkena stroke. Stroke juga dapat terjadi pada usia muda,
bahkan anak anak. Anak-anak biasanya sangat senang bermain dan
dapat beresiko jatuh serta mengalami benturan dikepala.Apabila
terjadi benturan di kepala, maka ini dapat mengakibatkan stroke.Hal
ini dapat mengakibatkan terjadinya stroke hemoragik yaitu stroke
yang diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah otak(Farida &
Amalia, 2009).
2) jenis kelamin
Stroke menyerang laki-laki 19% lebih banyak dibandingkan
perempuan (Indarwati , Sari, & Dewi, 2008). Hal ini dikarenakan
perempuan memiliki hormon esterogen yang berperan dalam
mempertahankan kekebalan tubuh sampai menopause dan sebagai
proteksi atau pelindung pada proses ateroskerosis. Namunsetelah
perempuan tersebut mengalami 13 menopouse , besar risiko terkena
 stroke antara laki-laki dan perempuan menjadi sama(Farida &
Amalia, 2009).
3) Ras dan Etnis
Stroke lebih banyak menyerang dan menyebabkan kematian
pada ras kulit hitam, Asia dan Kepulauan Pasifik, serta Hispanik
dibandingkan kulit putih (Indarwati , Sari, & Dewi, 2008).Menurut
Price dan Wilson (2006) bahwa orang Amerika keturunan Afrika
memiliki angka resiko yang lebih tinggi daripada orang Kaukasia.
Dengan kata lain, orang berkulit hitam lebih beresiko terkena stroke.
Orang kulit hitam lebih banyak terkena hipertensi daripada orang
berkulit putih karena berkaitan dengan konsumsi garam(Farida &
Amalia, 2009)
4) Riwayat Stroke dalam Keluarga
Dari sekian banyak kasus stroke yang terjadi, sebagian besar
penderita stroke memiliki faktor riwayat stroke dalam keluarganya.
Keturunan dari penderita stroke diketahui menyebabkan perubahan
penanda aterosklerosis awal, yaitu proses terjadinya timbunan zat
lemak dibawah lapisan dinding pembuluh darah yang dapat memicu
terjadinya stroke. Beberapa penelitian lain yang telah dilakukan
mengesankan bahwa riwayat stroke dalam keluarga mencerminkan
suatu hubungan antara faktor genetis dengan 14 tidak berfungsinya
lapisan dinding pembuluh darah dalam arteri koronaria(Farida &
Amalia, 2009).
5) Stres
Pada umumnya, stroke diawali oleh stres. Karena, orang yang
stres umumnya mudah marah,mudah tersinggung, susah tidur dan
tekanan darahnya tidak stabil. Marah menyebabkan pencarian listrik
yang sangat tinggi dalam urat syaraf. Marah yang berlebihan akan
melemahkan bahkan mematikan fungsi sensoris dan motorik serta
dapat mematikan sel otak. Stres juga dapat meningkatkan kekentalan
darah yang akan berakibatkan pada tidak stabilnya tekanan darah.
Jika darah tersebut menuju pembuluh darah halus diotak untuk
memasok oksigen ke otak , dan pembuluh darah tidak lentur dan
tersumbat, maka hal ini dapat mengakibatkan resiko terkena
serangan stroke. (Farida &Amalia , 2009)
6) Life style
Life style atau gaya hidup seringkali dikaitkan sebagai pemicu
berbagai penyakit yang menyerang, baik pada usia produktif maupun
usia lanjut. Salah satu contoh life style yaitu berkaitan dengan pola
makan.Generasi muda biasanya sering menerapkan pola makan yang
tidak sehat dengan seringnya mengkonsumsi makanan siap saji yang
serat lemak dan kolesterol namun rendah sehat. Kemudian,
seringnya mengonsumsi makanan yang digoreng atau makanan
dengan kadar gula tinggi dan berbagai jenis makanan yang ditambah
zat pewarna/penyedap/pemanis dan lain-lain. Faktor gaya 16 hidup
lain yang dapat beresiko terkena stroke yaitu sedentary life style atau
kebiasaan hidup santai dan malas berolah raga. Hal ini dapat
mengakibatkan kurangnya kemampuan metabolisme tubuh dalam
pembakaran zat-zat makanan yang dikonsumsi. Sehingga, beresiko
membentuk terjadinya tumpukan kadar lemak dan kolestrol dalam
darah yang beresiko membentuk ateroskelorosis (plak) yang dapat
menyumbat pembuluh darah yang dapat berakibat pada munculnya
serangan jantung dan stroke(Farida & Amalia, 2009)
3. ANATOMI FISIOLOG

Otak adalah alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat computer
dari semua alat tubuh.Bagia dari saraf sentral yang yang terletak didalam rongga
tengkorak (cranium) dibungkus oleh selaput otak yang kuat.Otak terletak dalam
rongga cranium berkembang dari sebuah tabung yang mulanya memperlihatkan tiga
gejala pembesaran otak awal (Pearce, 2013).
b) Otak depan menjadi hemifer serebri, korpus striatum, thalamus, serta
hipotalamus.
c) Otak tengah, trigeminus, korpus callosum, korpus kuadrigeminus.
d) Otak belakang, menjadi pons varoli, medulla oblongata, dan serebellum.
Fisura dan sulkus membagi hemifer otak menjadi beberapa
daerah.Korteks serebri terlibat secara tidur teratur.Lekukan diantara gulungan
serebri disebut sulkus.Sulkus yang paling dalam membentuk fisura longitudinal
dan lateralis. Daerah atau lobus letaknya sesuai dengan tulang yang berada di
atasnya (lobus frontalis, temporalis,oarientalisdan oksipitalis) (Pearce, 2013).
Fisura longitudinalis merupakan celah dalam pada bidang media laterali
memisahkan lobus temparalis dari lobus frontalis sebelah anterior dan lobus
parientalis sebelah posterior.Sulkus sentralis juga memisahkan lobus frontalis juga
memisahkan lobus frontalis dan lobus parientalis.Adapun bagian-bagian otak
meluputi (Pearce, 2013). :
1. Cerebrum
Cerebrum (otak besar) merupakan bagian terbesar dan terluas dari otak, berbentuk
telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Masing-masing disebut
fosakranialis anterior atas dan media.
 Kedua permukaan ini dilapisi oleh lapisan kelabu (zat kelabu) yaitu pada bagian
korteks serebral dan zat putig terdapat pada bagian dalam yang mengndung serabut
syaraf (Pearce, 2013).Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu (Pearce,
2013) :
a. Lobus frontalis adalah bagian dari serebrum yang terletak dibagian sulkus
sentralis.
b. Lobus parientalis terdapat didepan sulkus sentralis dan dibelakang oleh korako
oksipitalis.
c. Lobus temporalis terdapat dibawah lateral dan fisura serebralis dan didepan
lobus oksipitalis.
d. Oksipitalisyang mengisi bagian belakang dari serebrum.
Korteks serebri terdiri dari atas banyak lapisan sel saraf yang
merupakan.ubstansi kelabu serebrum. Korteks serebri ini tersusun dalam
banyak gulungan-gulungan dan lipatan yang tidak teratur, dan dengan
demikian menambah daerah permukaan korteks serebri, persis sama seperti
melipat sebuah benda yang justru memperpanjang jarak sampai titik ujung
yang sebenarnya. Korteks serebri selain dibagi dalam lobus juga dibagi
menurut fungsi dan banyaknya area.
Secara umum korteks dibagi menjadi empat bagian (Pearce, 2013) :
1. Korteks sensori, pusat sensasi umum primer suatu hemisfer serebri yang mengurus
bagian badan, luas daerah korteks yang menangani suatu alat atau bagian tubuh
tergantung ada fungsi alat yang bersangkutan. Korteks sensori bagian fisura
lateralis menangani bagian tubuh bilateral lebih dominan.
2. Korteks asosiasi. Tiap indra manusia, korteks asosiasi sendiri merupakan
kemampuan otak manusia dalam bidang intelektual, ingatan, berpikir, rangsangan
yang diterima diolah dan disimpan serta dihubungkan dengan data yang lain.
Bagian anterior lobus temporalis mmpunyai hubungan dengan fungsi luhur dan
disebut psikokortek.
3. Kortekes motorik menerima impuls dari korteks sensoris, fungsi utamanya adalah
kontribusi pada taktus piramidalis yang mengatur bagian tubuh kontralateral.
4. Korteks pre-frontal terletak pada lobus frontalis berhubungan dengan sikap mental
dan kepribadian.
2. Batang Otak

Batang otak terdiri dari 3 bagian yaitu (Pearce, 2013) :

a. Diensephalon
Diensephalon merupakan bagian atas batang otak.yang terdapat diantara
serebelum dengan mesensefalon. Kumpulan dari sel saraf yang terdapat di
bagian depan lobus temporalis terdapat kapsul interna dengan sudut
menghadap kesamping. Fungsi dari diensephalon yaitu (Pearce, 2013) :
1) Vasokonstriktor, mengeclkan pembuluh darah
2) Respirator, membantu proses pernafasan
3) Mengontrol kegiatan reflex
4) Membantu kerja jantung
Mesensefalon, atap dari mesensefalon terdiri dari empat bagian yang
menonjol keatas.Dua disebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan
dua sebelah bawah selaput korpus kuadrigeminus inferior. Serat nervus
toklearis berjalan ke arah dorsal menyilang garis tengah ke sisi lain. Fungsi
dari mesenphalon yaitu(Pearce, 2013) :
1. Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata.
2. Memutar mata dan pusat pergerakan mata.
b. Pons Varolli
Pons varoli barikum pantis yang menghubungkan mesensefalon dengan
pons varoli dan dengan serebelum, terletak didepan serebelum diantara otak
tengah dan medulla oblongata.Disini terdapat premoktosid yang mengatur
gerakan pernafasan dan refleks. Fungsi dari pons varolli adalah (Pearce, 2013)
 1) Penghubung antara kedua bagian serebelum dan juga antara medulla
oblongata dengan serebellum.
2) Pusat saraf nervus trigeminus.
c. Medula Oblongata
Medulla oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling
bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis.Bagian
bawah medulla oblongata merupakan persambungan medulla spinalis ke atas,
bagian atas medulla oblongata yang melebar disebut kanalis sentralis di daerag
tengah bagian ventral medulla oblongata (Pearce, 2013).
Medulla oblongata mengandung nukleus atau badan sel dari berbagai
saraf otak yang penting.Selain itu medulla mengandung “pusat-pusat vital”
yang berfungsimengendalikan pernafasan dan sistem kardiovaskuler.Karena
itu, suatu cedera yang terjadi pada bagian ini dalam batang otak dapat
membawa akibat yang sangat serius (Pearce, 2013).
3. Cerebellum
Otak kecil di bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan
cerebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan diatas medulla
oblongata.Organ ini banyak menerima serabut aferen sensoris, merupakan pusat
koordinasi dan integrasi. Bentuknya oval, bagian yang kecil pada sentral disebut
vermis dan bagian yang melebar pada lateral disebut hemisfer. Serebelum
berhubungan dengan batang otak melalui pundunkulus serebri inferior.Permukaan
luar serebelum berlipat-lipat menyerupai serebellum tetapi lipatannya lebih kecil
dan lebih teratur.Permukaan serebellum ini mengandung zat kelabu.Korteks
serebellum dibentuk oleh substansia grisia, terdiri dari tiga lapisan yaitu granular
luar, lapisan purkinye dan lapisan granular dalam.Serabut saraf yang masuk dan
yang keluar dari serebrum harus melewati serebellum (Pearce, 2013).

4. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis stroke bergantung pada arteri serebral yang terkena, fungsi
otak dikendalikan atau diperantarai oleh bagian otak yang terkena, keparahan
kerusakan serta ukuran daerah otak yang terkena selain bergantung pula pada derajat
sirkulasi kolateral (Hartono, 2009). Menurut Oktavianus (2014) manifestasi klinis
stroke sebagai berikut :
a. Stroke iskemik
Tanda dan gejala yang sering muncul yaitu:
1. Transient ischemic attack (TIA) Timbul hanya sebentar
selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau
tanpa pengobatan. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama,
memperberat atau malah menetap.
2. Reversible Ischemic Neurogic Difisit (RIND) Gejala
timbul lebih dari 24 jam.
3. Progressing stroke atau stroke inevolution Gejala makin
lama makin berat (progresif) disebabkan gangguan aliran darah makin lama
makin berat
4. Sudah menetap atau permanen
b. Stroke hemoragik
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena.
1. Lobus parietal, fungsinya yaitu untuk sensasi
somatik, kesadaran menempatkan posisi.
2. Lobus temporal, fungsinya yaitu untuk
mempengaruhi indra dan memori
3. Lobus oksipital, fungsinya yaitu untuk
penglihatan
4. Lobus frontal, fungsinya untuk mempengaruhi
mental, emosi, fungsi fisik, intelektual.
Stroke dapat mempengaruhi fungsi tubuh. Adapun beberapa gangguanyang
dialami pasien yaitu :
a) Pengaruh teradap status mental: tidak sadar, confuse
b) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguansentuhan dan
sensasi, gangguan penglihatan, hemiplegi (lumpuh tubuh
sebelah).
c) Pengaruh terhadap komunikasi: afasia (kehilangan bahasa),
disartria (bicara tidak jelas). 20 Pasien stroke hemoragik dapat
mengalami trias TIK yang mengindikasikan adanya
peningkatan volume di dalam kepala.Trias TIK yaitu muntah
proyektil, pusing dan pupil edem.
5. KLASIFIKASI
Berdasarkan penyebabnya, stroke dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu :
1) Stroke Hemoragik (SH)
Stroke Hemoragik Stroke hemoragik di sebabkan oleh perdarahan ke
dalam jaringan otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom
intraserebrum) atau ke dalam ruang subaraknoid yaitu ruang sempit antara
permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia
subaraknoid). Ini adalah jenis stroke yang paling mematikan, tetapi relative
hanya menyusun sebgian kecil dari stroke total, 10-15% untuk perdarahan
intraserebrum dan 5% untuk perdarahan subaraknoid(Irfan, 2012). Biasanya
kejadianya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi
saat istirahat kesadaran pasien umumnya menurun.( Wijaya& Putri, 2013).
2) Stroke Non Hemoragik (SNH)
Hampir 85% stroke di sebabkan oleh, sumbatan bekuan darah,
penyempitan sebuah arteri atau beberapa arteri yang mengarah ke otak, atau
embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranial (arteri
yang berada di luar tengkorak).Ini di sebut sebagai infark otak atau stroke
iskemik.Pada orang berusia lanjut lebih dari 65 tahun, 4 penyumbatan atau
penyempitan dapat disebabkan oleh aterosklerosis (mengerasnya arteri).
Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi setelah
lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari.Tidak terjadi iskemi yang
menyebabkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder,
kesadaran pasien umumnya baik.
Bedasarkan defisit neurologis dibagi menjadi empat jenis yaitu :
b. Trancient Iskemik Attack (TIA) atau serangan iskemik sepintas
Merupakan gangguan neurologis fokal akibat gangguan peredaran darah di
otak yang timbul mendadak dan hilang dalam beberapa menit (durasi rata-
rata 10 menit) sampai beberapa jam (24 jam)
c. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological
Deficit (RIND)
Adalah gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih
lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
 d. Stroke Progresif (Progessive Stroke/stroke in evolution), stroke yang
gejala neurologiknya makin lama makin berat.

e. Stroke Complete
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen,
maksimal sejak awal serangan dan sedikit memperlihatkan parbaikan dapat
didahului dengan TIA yang berulang.
dapat didahului dengan TIA yang berulang.

Perbedaan Stroke Hemoragik dan Non Hemoragik

Kriteria Stroke hemoragik Stroke Iskemik
Perbedaan Parenchymatous Subarachnoid Trombosis Embolism of
Hemorrhage Hemorrhage of cerebral cerebral vessels
vessels
Usia 40-60 th 20-40 th th Tidak penting pada
50
sumber emboli

Tanda Awal Sakit kepala Sakit kepala Serangan TIA Tidak sakit
menetap sementara (iskemik kepala
sementara)
Saat Mendadak, kadang Mendadak, Pucat Pucat
timbulnya pada saat merasa ada
penyakit melakukan tiupan di
aktivitas dan kepala
adanya tekanan
mental
Gangguan Penurunan Gangguan Kecepatan Sering pada awal
kesadaran kesadaran kesadaran menurunnya kejadian atau
mendadak reversible sesuai perubahan yang
dengan terjadi sesuai
memberatny dengan beratnya
a defisit defisit neurologis
neurologis
Sakit kepala Kadang-kadang Kadang- Jarang Jarang
kadang
Muntah 70-80% >50% Jarang 2-5% Kadang- kadang
(25-
30%)
Pernapasan Irreguler, Kadang Jarang terjadi Jarang terjadi
(Breathing) mengorok Cheyne- gangguan gangguan pada
Stokes pada kasus kasus proses
proses hemisfer
Kemungkina n
hemisfer
Nadi (pulse) Tegang, Kecepatan Mungkin Bergantung pada
bradikardia nadi 80- cepat dan etiologi penyakit
lebih sering 100x/menit halus jantung
daripada
takikardia
Jantung Batas jantung Patoogi Lebih sering Alat jantung
(heart) mengalami dilatasi, jantung kardiosklerosi endokarditis,
tekanan aorta jarang s aritmia kardiak
terdengar pada , tanda
bunyi jantung II hipertoni
k jantung

Tekanan darah Hipertensi arteri Jarang Bervariasi Bervariasi

(blood meningkat
preassure) (mungkin
menetap tak
berubah)
Serangan Jarang 30% Jarang Jarang
Pergerakan Kadang-kadang Kadang- Kadan Jarang
mata kadang g-
kadang
6. PATOFISIOLOGI
CVA disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus
atau embolus.Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada
dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area
thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks
iskemia, akhirnya terjadi infark pada jaringan otak.Emboli disebabkan oleh embolus
yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri
tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan
neurologis fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh
darah oleh emboli (Smeltzer, 2013).
Menurut Hudak & Gallo (2011) alairan darah disetiap otak terhambat karena
trombus atau embolus, maka terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otot, kekurangan
oksigen pada awalanya mungkin akibat iskemia imun (karena berhentinya jantung
atau hipotrnsi) hipoxia karena proses kesukaran bernafas suatu sumbatan pada arteri
koroner dapat mengakibatkan kematian jaringan atau infark. Perdarahan intraksional
biasanya disebabkan oleh ruptura arteri cerebri ekstravasasi darah terjadi didaerah
otak atau subarachnoid, sehingga jaringan yang terletakk didekatnya akan tertekan.
Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada
arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak,
bekuan yang semuanya lunak akhirnya akan larut dan mengecil, otak yang terletak
disekitar tempat bekuan dapat membengkan dan mengalami nekrosis.
Stroke non Hemoragik terjadi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang
lama ke bagian otak. Stroke non hemoragik dapat terjadi akibat thrombus (bekuan
darah di arteri serebril) atau embolus (bekuan darah yang berjalan ke otak dari tempat
lain di tubuh). Stroke trombotik terjadi akibat oklusi aliran darah, karena
aterosklerosis berat.Individu mengalami satu atau lebih serangan iskemik sementara
Transient Iskemik Attack (TIA) sebelum stroke trombotik yang sebenarnya
terjadi.TIA adalah gangguan fungsi otak singkat yang reversibel akibat hipoksia
serebral.TIA mungkin terjadi ketika pembuluh darah aterosklerotik mengalami
spasme, atau saat kebutuhan oksigen otak meningkat dan kebutuhan ini tidak dapat
dipenuhi karena aterosklerosis yang berat.Stroke embolik berkembang setelah oklusi
arteri oleh embolus yang terbetuk di luar otak.Sumber umum embolus yang
menyebabkan stroke adalah jantung setelah miokardium atau fibrilasi atrium, dan
embolus yang merusak arteri karotis komunis atau aorta (Corwin, 2009)
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut AHA/ASA Guideline (2013):
a. NECT and Contrast-Enhanced CT Scans of the Brain
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
b. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan besar
terjadinya perdarahan otak,mendeteksi aterosklerosi (penyempitan atau
pengerasan pembuluh darah). Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
c. CT Angiography
Tindakan evaluasi non invasive untuk melihat pembuluh yang terjadi oklusi atau
stenosis yang diakibatkan oleh iskemik stroke.
d. MR Angiography
Merupakan kombinasi MRI untuk melihat pembuluh intra kranial
e. Laboraturium
8. PENATALAKSANAAN
Penanganan stroke ditentukan oleh penyebab stroke dan dapat berupa terapi
farmasi, radiologi intervensional, atau pun pembedahan. Untuk stroke iskemik, terapi
bertujuan untuk meningkatkan perfusi darah keotak, membantu lisis bekuan darah dan
mencegah trombosi lanjutan, melindungi jaringan otak yang masih aktif, dan
mencegah cedera sekunder lain. Pada stroke hemoragik, tujuan terapi adalah
mencegah kerusakan sekunder dengan mengendalikan tekanan intrakranial dan
vasospasme, serta mencegah perdarahan lebih lanjut (Hartono, 2010).
a) Farmakologis
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intraarterial.
 3. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombositmemainkan
peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan ambolisasi.
Antiagresi trombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi trombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
4. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau
memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem
kardiovaskuler (Mutaqin, 2011)
b) Non Farmakologis
Berikut ini beberapa jenis terapi yang dapat dijalankan terkait proses
pemulihan kondisi pasca stroke :
1. Terapi Wicara
Terapi wicara membantu penderita untuk mengunyah, berbicara,
maupun mengerti kembali kata – kata (Farida & Amalia, 2009).
2. Fisioterapi
Kegunaan metode fisioterapi yang digunakan untuk menangani kondisi
stroke stadium akut bertujuan untuk :
a. Mencegah komplikasi pada fungsi paru akibat tirah baring yang lama
b. Menghambat spastisitas, pola sinergis ketika ada peningkatan tonus
c. Mengurangi oedem pada anggota gerak atas dan bawah sisi sakit
d. Merangsang timbulnya tonus ke arah normal, pola gerak dan
koordinasi gerak
e. Meningkatkan kemampuanaktivitas fungsional (Farida & Amalia,
2009).
3. Akupuntur
Akupuntur merupakan metode penyembuhan dengan cara
memasukkan jarum dititik-titk tertentupada tubuh penderita stroke.
Akupuntur dapat mempersingkat waktu penyembuhan dan pemulihan
gerak motorik serta ketrampilan sehari-hari (Farida & Amalia, 2009).
 4. Terapi Ozon
Terapi ozon bermanfaat untuk melancarkan peredaran darah ke
otak, membuka dan mencegah penyempitan pembuluh darah otak,
mencegah kerusakan sel-sel otak akibat kekurangan oksigen,
merehabilitasi pasien pasca serangan stroke agar fungsi organ tubuh
yang terganggu dapat pulih kembali, meningkatkan sistem kekebalan
tubuh, serta mengendalikan kadar kolestrol dan tekanan darah (Farida
& Amalia, 2009)
5. Terapi Sonolisis (Sonolysis Theraphy)
Terapi ini bertujuan untuk memecahkan sumbatan pada
pembuluh darah agar menjadi partikel-partikel kecil yang sangat halus
sehingga tidak menjadi resiko untuk timbulnya sumbatan-sumbatan
baru ditempat lain. Terapi sonolisis ini dilakukan dengan teknik
ultrasound dan tanpa menggunakan obat-obatan (Wiwit, 2010).
6. Hidroterapi
Kolam hidroterapi digunakan untuk merehabilitasi gangguan
saraf motorik pasien pascastroke. Kolam hidroterapi berisi air hangat
yang membuat tubuh bisa bergerak lancar, memperlancar peredaran
darah dengan melebarnya pembuluh darah, dan memberikan
ketenangan.kolam hidroterapi memungkinkan pasien untuk berlatih
menggerakan anggota tubuh tanpa resiko cedera akibat terjatuh (Farida
& Amalia, 2009).
1. Pengobatan
a. Anti koagulan
Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.
b. Obat anti trombotik
Golongan obat ini digunakan sebagai terapi reperfusi untuk mengembalikan
perfusi darah yang terhambat pada serangan stroke akut.Jenis obat golongan
ini adalah alteplase, tenecteplase dan reteplase, namun yang tersedia di
Indonesia hingga saat ini hanya alteplase.Obat ini bekerja memecah trombus
dengan mengaktivasi plasminogen yang terikat pada fibrin.Boleh dilakukan
terapi ini jika tekanan darah sistol < 185 mmHg, dan diastole <110 mmHg
Efek samping yang sering terjadi adalah risiko pendarahan seperti pada
intrakranial atau saluran cerna; serta Angioedema Pada pasien yang
menggunakan terapi ini usahakan untuk menghindari penggunaan bersama
obat antikoagulan dan antiplatelet dalam 24 jam pertama setelah terapi untuk
menghindari risiko perdarahan
 Gambar 2. Protokol penatalaksanaan multidisiplin dalam mengurangi waktu
sejak tiba di ruang emergency hingga mendapat terapi trombolitik dengan door
to needle (DTN) <60 menit
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
d. Antipiretik dan analgetik : untuk mengurangi hipertermi (S>38oC) dan nyeri
kepala
e. Antihipertensi :
Menurut penelitian yang dilakukan Castillo J, dkk (2004) menunjukan bahwa
setiap penurunan tekanan darah 10 mmHg pada pasien stroke yang masuk
rumah sakit dengan tekanan darah sistolik ≤ 180 mmHg dan juga peningkatan
tekanan darah 10 mmHg pada pasien stroke yang masuk dengan tekanan darah
sistolik > 180 mmHg dalam 24 jam pertama setelah gejala stroke iskemik akut
dapat berakibat pada perburukan fungsi neurologis ( penurunan ≥ 1 poin pada
Canadian Stroke Scale yang mengukur beberapa aspek seperti kesadaran dan
fungsi motoric).
f. Digital Subtraction Angiografi (DSA) cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular atau adanya infark akut

2. Pembedahan ( craniotomy )
Berikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada
keluarganya agar tetap tenang
9. KOMPLIKASI
Menurut Pudiastuti (2017) pada pasien stroke yang berbaring lama dapat
terjadi masalah fisik dan emosional diantaranya:
1) Thrombosis
Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan
cairan, pembengkakan (edema) selain itu juga dapat menyebabkan embolisme
paru yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalirkan
darah ke paru.
2) Dekubitus
 Bagian tubuh yang sering mengalami memar akibat tekanan dari
bagian tubuh lain yang paling sering adalah pinggul, pantat, sendi kaki dan
tumit. Bila memar ini tidak dirawat dengan baik maka akan terjadi ulkus
dekubitus dan infeksi.
3) Pneumonia
Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini
menyebabkan akumulasi sekret terkumpul di paru-paru dan selanjutnya
menimbulkan pneumonia.
4) Atrofi otot
Atrofi otot atau pengecilan otot serta kontraktur atau kekauan sendi
dapat disebabkan karena kurang gerak dan immobilisasi.
5) Depresi dan Ansietas
Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan menyebabkan reaksi
emosional dan fisik yang tidak diinginkan karena terjadi perubahan dan
kehilangan fungsi tubuh.

10. ASKEP TEORI

1. PENGKAJIAN
i) Identitas klien
Biasanya pada kasus cerebral infark karena usia di atas 55 tahun merupakan
resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin laki-laki lebih tinggi 30% di
banding wanita.Ras: kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya (Muttaqin, 2018).
ii) Keluhan utama
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi: penurunan kesadaran
atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih
sadar (Muttaqin, 2018).
iii) Riwayat penyakit sekarang
 Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai klien kehilangan sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak lainnya (Muttaqin, 2018).
iv) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator atau obat-obatan adiktif, serta kegemukan.Policitemia karena
hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi
menurun (Muttaqin, 2018).
v) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga menderita hipertensi ataupun diabetes melitus
(Muttaqin, 2018).
vi) Pemeriksaan Fisik(Muttaqin, 2018)
a. Wajah, biasanya ditemukan hasil bentuk wajah tidak simetris (Bells palsy)
b. Mata, biasanya ditemukan hasil pasien mengalami penglihatan kabur dan tidak
bisa membuka mata
c. Mulut, biasanya ditemukan ketidakmampuan menelan dan mengunyah pasien,
lidah jatuh kebelakang dan kaku pada pasien yang tidak sadar, bicaranya pelo
dan kata atau kalimat yang keluar tidak jelas, terdapat disfagia atau
afagia.Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke
menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan
koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi lateral
dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu
kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
d. Leher, biasanya ditemukan kekakuan pada otot leher
e. Paru, batuk peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu
nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi
akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk
akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak
didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
f. Jantung, dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler,
adanya murmur
g. Integumen, biasanya ditemukan suhu tubuh pasien meningkat (>37,5°C)
h. Genetalia, biasanya ditemukan hasil pasien mengalami penurunan sensasi
keinginan untuk berkemih atau buang air besar, bisa terjadi distensi.
i. Ekstremitas, kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat
hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya
dekubitus akibat immobilisasi fisik dan terjadi atrofi otot.
Cara melakukan penilaian kekuatan otot adalah sebagai berikut :
0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot : lumpuh total
1 : terlihat kontraksi tetap;tidak ada gerakan pada sendi
2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 : bisa melawan gravitasi tetapi tidak tidak dapat menahan tahanan
pemeriksa
4 : bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tapi kekuatannya
berkurang
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
j. Neurologi, biasanya ditemukan hasil sesuai dengan adanya gangguan pada
nervus yang rusak, kesadaran pasien menurun atau kehilangan kesadaran.
Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan
intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah bleeding
atau infark
a) Kualitatis
Adalah funngsi mental keseluruhan dan derajat kewaspadaan

i. Composmentis, yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya dan dapat

menjawab semua pertanyaan tentang kondisi sekelilingnya
ii. Apatis, yaitu keadaan yang segan untuk berinteraksi dengan
lingkungan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh
iii. Delirium, yaitu keadaan yang gelisah, disorientasi (Orang, tempat dan
waktu), memberontak, berteriak, berhalusinasi dan berhayal
iv. Somnolen (Optundasi), yaitu keadaan kesadran menurun dan respon
psikomotor yang lambat dan mudah tertidur, namun kesadarn dapat
pulih bila diransang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
v. Stupor (Sopor), yaitu keadaan letargi seperti tidur lelap, tetapi ada
respon terhadap nyeri
vi. Coma, yaitu keadaan yang tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun, (respon kornea, maupun reflek muntah,
mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)
b) Kuantitatif
Dengan menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Respon membuka mata (Eye)
1. Spontan =4
2. Dengan perintah = 3
3. Dengan nyeri =2
4. Tidak berespon =1
2) Respon verbal (Verbal)
1. Berorientasi =5
2. Bicara membingungkan =4
3. Kata kata tidak tepat =3
4. Suara tidak dapat dimengerti =2
5. Tidak ada respon =1

3) Respon motorik
1. Dengan perintah =6
2. Melokalisasi nyeri =5
3. Menarik area yang nyeri = 4
4. Fleksi abnormal =3
5. Ekstensi abnormal =2
6. Tidak berespon =1
c) Reflek
1. Reflek biceps (BPR), ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan
pada tendon muskulus biceps brachii, posisi lengan diketuk pada
sendi siku.Respon, fleksi lengan pada sendi siku.
 2. Reflek Triceps (TPR), ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan
fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi.Respon, ekstensi lengan
bawah pada sendi siku.
3. Reflek Patela (KPR), ketukan pada tendon patella dengan hammer.
Respon, plantar fleksi longlegs karena kontraksi muskulus quadrises
femoris.
4. Reflek Achilles (APR), ketukan pada tendon achilles. Respon, plantar
fleksi longlegs karena kontraksi muskulus gastroenemius.
5. Reflek Klonus Lutut, pegang dan dorong os. Patella ke arah
distal.Respon, kontraksi reflektorik muskulus quadrisep femoris
selama stimulus berlangsung.
6. Reflek Klonus Kaki, dorsofleksikan longlegs secara maksimal, posisi
tungkai sendi lutut. Respon, kontraksi reflektorik otot betis selama
stimulus berlangsung.
d) Pemeriksaan nervus cranialis
1. Olfactory
Biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman.
Fungsi penciuman test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta
klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun,
tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian
kiri dan kanan.

2. Optikus
Disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik
primer diantara sudut mata dan korteks visual.Gangguan hubungan
visula-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri.Klien
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
Fungsi aktifitas sosial dan lapang pandang test aktivitas visual,
tutup satu mata klienkemudian disuruh baca dua garis di Koran,
ulangi untuk satunya.
3. Oculomotorius, trochlear, abdusens
 Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot
okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral disisi yang sakit.
Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontraksi pupil mata
a. Test Oculomotorius (respon pupil terhdap cahaya)
Menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari
arah belakang dari sisi klien dan satu mata ( jangan dua mata)
b. Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan objek kurang lebih 60 cm
sejajar mid line mata, gerakan obyek kearah kanan. Observasi
adanya deviasi bola mata.
c. Abdusens minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa
menengok
4. Trigeminus
Fungsi sensasi, caranya dengan mengusap pilahan kapan pada
kelopak mata atas dan bawah
a. reflex kornea langsung naka gerakan mengedip insilateral
b. refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral
c. fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa
melakukan palpasi pada otot temporal masseter

5. Facialis
Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap
asam,manis, asin, pahit
6. Acustikus
a. coclear ( mengkaji pendengaran ) tutup satu telinga klien,
pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari
bergantian kanan dan kiri
 b. vestibulator ( mengkaji keseimbangan ), klien diminta berjalan
lurus, apakah dapat melakukan atau tidak
7. Glossopharingeal dan vagus
Glossopharingeal mempersarafi perasaan mengecap 1/3
posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan m.
stylopharingeus, pergerakan ovula, pallatum lunak
8. Accessories
Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan .apakah
strenocledomastodeus dapat terlihat ?apakah tropi ? kemudian
palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksaan
berusaha menahan test otot trapezius
9. Hypoglosus
Pada pasien stroke lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi
dan fasikulasi.Indera pengecapan normal.
 mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
 inspeksi posisi lidah ( normal, asimetris/ deviasi
 keluarkan lidah klien ( oleh sendiri ) dan memasukkan dengan
cepat dan menta untuk menggerakkan ke kanan dan kiri

vii) Pengkajian Pola Fokus(Muttaqin, 2017).

a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif :
1. Kesulitan dalam beraktifitas, kelemahan dan kehilangan sensasi atau
paralysis
2. Mudah lelah dan kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Data Obyektif :
1. Perubahan tingkat kesadaran
 2. Perubahan otot (flastic atau spastic), paralisis (hemiplegia), kelemahan
umum
b. Sirkulasi
Data Subyektif :
1. Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endocarditis bacterial) dan polisitemia.
Data Obyektif :
1. Hipertensi arterial
2. Diritmia, perubahan EKG
3. Pulsasi, kemungkinan bervariasi
4. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c. Integritas Ego
Data Subyektif :
1. Perasaan tidak berdaya dan hilang harapan
Data Obyektif :
1. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan dan kegembiraan
2. Kesulitan berekspresi diri
d. Eliminasi
Data subyektif :
1. Inkontinensia, anuria
2. Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak ada suara anus
(ileus paralitik )

e. Makan atau minum

Data subyektif
1. Nafsu makan hilang
2. Nausea /vomitus menandakan adanya PTIK
3. Kehilangan sensasi lidah , tenggorokan ,disfagia
4. Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah.
Data objektif
1. Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek plaatum dan faring )
 2. Obesitas ( faktor resiko )
f. Sensasi neural
Data objektif
1. Pusing/ syncope
2. Nyeri kepala :pada pendarahan intra serebral atau pendarahan sub
arachnoid
3. Kelemahan, kesemutan,/kebas, sisi yang rekena terlihat seperti
lumpuh/mati
4. Penglihatan berkurang
5. Sentuhan
6. Gangguan rasa pengecapan
Data objektif
1. Status mental : koma biasanya menandai stadium pendarahan , gangguan
tingkah laku
2. Ekstermitas ;kelemhan
3. Wajah ; paralisis
4. Afasia
5. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat , pendengaran
6. Apraksia :kehilangan kemampuan motorik
7. Reaksi dan ukuran pupil
g. Nyeri/kenyamanan
Data subyektif
1. Sakit kepala yang bervariasi intensitas
Data objektif
1. Tingkah laku tidak stabil , gelisah, ketegangan otot /fasial

h. Respirasi
Data subyektif
1. Perokok
i. Keamanan
Data obyektif
1. Motorik/sesorik : masalah dengan penglihatan
2. Perubahan persepsi terhadap tubuh
3. Tidak mampu mengenali objek, warna,
 4. Gangguan berespon terhadap panas dan dingin
5. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
6. Interaksi sosial
Data objektif
1. Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan embolisme,
hipertensi, aterosklerosis aortik dan tumor otak
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai
dengan kesulitan membolak-balikkan posisi, keterbatasan rentang gerak dan
penurunan kemampuan motorik kasar dan motorik halus
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis
penurunan sirkulasi otak yang ditandai dengan gagap, pelo, sulit bicara, sulit
mengungkapkan kata, tidak dapat bicara, kesulitan memahami komunikasi,
kesulitan mempertahakan komunikasi, dan kesulitan mengekspresikan pikiran
secara verbal misalnya afasia.
4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis (iskemia) ditandai dengan
diaforesis, dilatasi pupil, sikap melindungi area nyeri, perubahan selera makan,
perilaku distraksi, perubahan parameter fisiologis, ekspresi meringis, fokus
interaksi dengan orang lain berkurang, fokus pada diri sendiri
5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi
neuromuskular ditandai dengan disapnea, gelisah, perubahan frekuensi nafas,
suara nafas tambahan, sianosis, perubahan pola nafas, ortopnea, dan penurunan
bunyi napas

6. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan makan secara mandiri ditandai dengan berat badan atau lebih
dibawah rentang berat badan ideal, bising usus hiperaktif, diare, kram abdomen,
kurang minat pada makanan, membran mukosa pucat, dan tonus otot menurun
7. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuro muskular
ditandai dengan berkemih sebelum mencapai toilet, inkontinensia urine sangat
dini, mengosongkan kandung kemih dengan tuntas, sensasi ingin berkemih, dan
waktu untuk mencapai toilet memanjand setelah ada sensasi dorongan
 8. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot ditandai dengan
ketidakmampuan membasuh muka, ketidakmampuan mengakses kamar mandi,
ketidakmampuan menjangkau sumber air dan ketidakmampuan mengambil
perlengkapan mandi.
9. Resiko cedera berhubungan dengan hambatan fisik seperti, gangguan fungsi
psikomotor, gangguan sensasi, dan hipoksia jaringan
10. Resiko kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan faktor mekaniik
seperti daya gesek, tekanan dan immobilitas fisik
3. Intervensi Keperawatan
1. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)
1) Nyeri akut
- Penyebab :
• Agen pencedra fisiologis (mis. Inflamasi iskemia, neoplasma)
• Agenpencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
• Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, prosedur operasi,
taruma, dll)
- Gejala dan tanda mayor
Subjektif : mengeluh nyeri
Objektif : Tampak meringis, Bersikap proaktif (mis. waspada, posisi
menghindari nyeri), Gelisah, Frekuensi nadi meningkat, Sulit tidur
- Gejala dan tanda minor
Subjektif : -
Objektif : Tekanan darah meningkat, Pola nafas berubah, Nafsu makan
berubah, Proses berpikir terganggu, Menarik diri, Berfokus pada diri
sendiri, Diaforesisi

2. Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)

a) Tingkat nyeri (145)

Kriteria hasil
Indikator
1 2 3 4 5
Keluhan Nyeri
Meringis
Kesulitan tidur
Gelisah
Frekuensi nadi
 Tekanan Darah
Keterangan :
Nilai 1 : menurun
Nilai 2 : cukup menurun
Nilai 3 : sedang
Nilai 4 : cukup meningkat
Nilai 5 : meningkat
b) Control nyeri

Kriteria hasil
Indikator
1 2 3 4 5
Melaporkan nyeri terkontrol
Mengenali penyebab nyeri
Kemampuan menggunakan
teknik non farmakologi
Dukungan orang terdekat
Keterangan :
Nilai 1 : menurun
Nilai 2 : cukup menurun
Nilai 3 : sedang
Nilai 4 : cukup meningkat
Nilai 5 : meningkat

c) Pola tidur

Kriteria hasil
Indikator
1 2 3 4 5
Keluhan sulit tidur
Keluhan sering terjaga
Keluhan pola tidur berubah
Keterangan :
Nilai 1 : menurun
Nilai 2 : cukup menurun
Nilai 3 : sedang
Nilai 4 : cukup meningkat
Nilai 5 : meningkat
3. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
a. Menejemen Nyeri
1) Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b) Identifikasi skala Nyeri
c) Identifikasi nyeri non verbal
d) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyari
e) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
2) Terapeutik
a) Berikan teknik non farmakologis (mis. Terapi pijat,terapi music,kompres
hangat/dingin)
b) Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu,pencahayaan,
kebisingan)
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyer

b. Latihan pernafasan (146)

1) Observasi
a) Identifikasi dilakukan latihan pernafasan
b) Monitor frekuensi, irama dan kedalaman napas sebelum dan sesudah
2) Terapeutik
a) Sediakan tempat yang tenang
b) Posisikan pasien nyaman dan rileks
c) Ambil napas dalam secara perlahahn melalui hidung dan tahan 7
hitungan
d) Hitungan ke 8 hembuskan melalui mulut dengan perlahan
3) Eduksi
a) Jelaskan tujuan dan proedur latihan pernafasan
b) Anjurkan mengulangi 4-5 kali
 c. Teknik Distraksi (SIKI,411)
1) Observasi
a) Identifikasi gilihan teknik distraksi
2) Terapeutik
a) gunakan teknik distraksi (mis, membaca buku, nonton tv)
3) Edukasi
a) Jelaskan manfaat pean jenis distraksi bagi panca indra
b) Anjurkan menggunakan teknik sesuai energy, usia, kemampuan.
4) Anjurkan berlatih teknik distraksi
1. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)
1) Gangguan Mobilitas Fisik (SDKI D.0054, Hal : 124)
Yang berhubungan dengan :
a. Kerusakan integritas struktur tulang
b. Perubahan metabolisme
c. Ketidakbugaran fisik
d. Penurunan kendali otot
e. Penurunan massa otot
f. Penurunan kekuatan otot
g. Keterlambatan perkembangan
h. Kekakuan Sendi
i. Kontraktur
j. Gangguan musculoskeletal
k. Gangguan neuromuscular
l. Program pembatasan gerak
m. Nyeri
n. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
o. Keengganan melakukan pergerakan
2) Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
Mobilitas Fisik (SLKI L.05042 hal : 65)
a) Pergerakan

Kriteria hasil
Indikator
1 2 3 4 5
Ekstermitas
Kekuatan Otot
 Rentang Gerak

b) Mobilitas Fisik

Kriteria hasil
Indikator
1 2 3 4 5
Kecemasan
Kaku sendi
Gerakan tidak terkoordinasi
Gerakan terbatas
Kelemahan fisik

3) Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

1. Dukungan Ambulasi
1) Observasi
• Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
• Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
• Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi.
2) Terapeutik
• Fasilitasi Aktivitas dengan alat bantu
• Fasilitasi melakukan mobilitas fisik jika perlu
3) Edukasi
• Anjurkan memelakukan ambulasi secara dini
• Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukakan
2. Teknik Latihan penguatan sendi
1) Observasi
• Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
• Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan selama gerakan atau aktivitas
2) Terapeutik
• Berikan Posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atau aktif
• Fasilitasi untuk menyusun jadwal latihan rentang gerak aktif maupun
pasif
• berikan penguatan positif untuk m elakukan latihan bersama
3) Edukasi
• Ajarkan Duduk ditempat tidur, disisi tempat tidur/menjuntai atau
dikursi
 • Ajarkan Latihan rentang gerak sendi aktif atau pasif
• Anjurkan ambulasi sesuai toleransi
4) Kolaborasi
Kolaborasi dengan fisioterapi untuk mengembangkan dan melaksanakan
program latihan (Sumber : SIKI,2018)
1. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)
1) Resiko perfusi serebral tidak efektif
Beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
- Faktor resiko:
• Hipertensi
• Infark miokard akut
• Embolisme
• Hiperkolesteronemia
- Kondisi klinis terkait
• Stroke
• Cedera kepala
• Hipertensi

2. Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)

a) Perfusi serebral

Kriteria hasil
Indikator
1 2 3 4 5
Tekanan intrakranial
Sakit kepala
gelisah
kecemasan
demam

b) Komunikasi verbal

Kriteria hasil
Indikator
1 2 3 4 5
Afasia
disfasia
apraksia
pelo
 gagap
c) Kontrol resiko

Kriteria hasil
Indikator
1 2 3 4 5
Kemampuan mengubah
perilaku
Komitmen terhadap strategi
Kemampuan menghindari
faktor resiko
Penggunaan sistem pendukung

3. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

1) Manajement peningkatan tekanan intra cranial
a. observasi
• identifikasi penyebab peningkatan TIK
• monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
• monitor intake dan output cairan
b. terapeutik
• berikan posisi semi foler
• cegah terjadinya kejang
• pertahankan suhu tubuh normal
2) edukasi diet
a. observasi
• identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
• identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan dulu
• identifikasi kemampuan menerima informasi
b. terapeutik
• persiapkan materi
• jadalkan aktu yang tepat
• berikan kesempatan untuk bertanya
 c. edukasi
• jelaskan tujuan kepatuhan diet
• informasikan makan yang boleh dan dilarang
• anjurkan melakukan olah raga
3) pemantauan tanda tanda vital
a. observasi
• monitor tekanan darah
• monitor nadi
• monitor pernafasan
b. terapeutik
• atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
• dokumentasi hasil pemantauan
c. edukasi
• jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• informasikan hasil pemantauan

DAFTAR PUSTAKA

Howard. K. Butcher. 2017. Nursing Intervention Classification (NIC) Ed. 6. England :

Elsevier.

Hudak & Gallo. 2018. Keperawatan Kritis : Pendekatan Asuhan Holistik Ed. VIII. Jakarta :
EGC.

Muttaqin, Arif. 2019. Buku Ajar Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : Salemba Medika.

Pearce, C. Evelyn. 2018. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : Gramedia Pustaka
Utama.

Powers, J. William. et. al. 2018. AHA/ASA Guidline : 2018 Guidlines for the Early
Management of Patient With Acute Ischemic Stroke. America : American Heart
Association. Inc.

Smeltzer, S. C. & Bare. 2017. Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddart Ed. 12.Alih
bahasa Devi Yulianti, Amelia Kimi.Jakarta : EGC.

Sue Moorhead. 2018. Nursing Outcomes Classification (NOC) Ed. 6. England : Elsevier.
T. Heather Herdman. 2019. Diagnosis Keperawatan (Definisi & Klasifikasi) Ed. 5. Jakarta :
EGC.