MRS : MRS :
KRS : KRS :
NO RM : JK :L/P NO RM : JK :L/P
NAMA : NAMA :
TPT LAHIR : TPT LAHIR :
TGL LAHIR : USIA : TGL LAHIR : USIA :
STATUS : STATUS :
DPJP : DPJP :
NO. HP : NO. HP :
ALAMAT : ALAMAT :
SURAT : HASIL / SELESAI MASA PERAWATAN SURAT : HASIL / SELESAI MASA PERAWATAN
MRS : MRS :
KRS : KRS :
NO RM : JK :L/P NO RM : JK :L/P
NAMA : NAMA :
TPT LAHIR : TPT LAHIR :
TGL LAHIR : USIA : TGL LAHIR : USIA :
STATUS : STATUS :
DPJP : DPJP :
NO. HP : NO. HP :
ALAMAT : ALAMAT :