LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Dengan ini saya

Nama :………………………………….

Umur :………………………………….

Pendidikan :………………………………….

Alamat :…………………………………..

Menyatakan bersedia dengan suka rela menjadi responden dan menjawab

pertanyaan dengan sejujur-jujurnya terhadap penelitian yang dilakukan oleh Septi

Darlina yang berjudul : Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian ISPA di

Lapas Kelas IIA Bengkulu Tahun 2015.

Saya berharap pernyataan ini dapat dijaga kerahasiannya. Demikian surat

pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari manapun.

Bengkulu, Mei 2015

Responden,

(.....................................)