PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN DAERAH DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS SUKOMULYO UPT PUSKESMAS SUKOMULYO
Jl. Kalimantan No. 104 GKB ,telp. 031 3954818 Gresik Jl. Kalimantan No. 104 GKB ,telp. 031 3954818 Gresik

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI

“RUMAHKU BEBAS DARI ASAP ROKOK” “RUMAHKU BEBAS DARI ASAP ROKOK”
DESA TEBALO DESA TEBALO

NAMA KK : NAMA KK :
TGL KUNJUNGAN : TGL KUNJUNGAN :
RT/RW : RT/RW :

No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak

1 Masih ada anggota keluarga yang merokok di rumah
2 Ditemukan asbak di dalam rumah
3 Tercium bau asap rokok di dalam rumah
4 Ditemukan puntung rokok di dalam rumah
5 Orang lain/tamu merokok di dalam rumah
6 Stiker “Rumahku Bebas Asap Rokok” terpasang pada rumah warga
1 Masih ada anggota keluarga yang merokok di rumah
2 Ditemukan asbak di dalam rumah
3 Tercium bau asap rokok di dalam rumah
4 Ditemukan puntung rokok di dalam rumah
5 Orang lain/tamu merokok di dalam rumah
6 Stiker “Rumahku Bebas Asap Rokok” terpasang pada rumah warga

Kendala Kendala

Masukan Masukan