PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION

CABANG BANJARMASIN
Sekretariat : Fakultas Kedokteran Gigi ULM
Jl. Veteran No. 128 B
Banjarmasin Telp. (0511) 4281348
Email: pdgicab.banjarmasin@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.
Sejawat Ketua Pengurus
PDGI Cabang Banjarmasin

Dengan ini, saya

Nama : Virgi Agustia Putri
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 24 Agustus 1993
Alumni : Universitas Lambung Mangkurat
Tahun Lulus : 2018
Anggota PDGI Cabang : Banjarmasin
NA PDGI : 2101036078
STR No : 6322100119212191
Masa berlaku STR : 24-08-2024
No. KTP/NIK : 6371046408930006
Alamat Rumah : Jl. H. Hasan Basri No.107 RT.16 Banjarmasin

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena

saya akan melakukan pelayanan kesehatan di :
1. Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Kimia Farma
Alamat : Jl pramuka no 10 rt 32 rw 02 kel pemurus
luar kec Banjarmasin Timur
2. Nama Fasilitas Kesehatan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
3. Nama Fasilitas Kesehatan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
mengalami sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua
persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Banjarmasin, 10 November 2021

Pemohon

drg. Virgi Agustia Putri