NAMA ANAK :
TANGGAL LAHIR :
ORTU :
ALAMAT :
ST GZ ASI
TANGGAL GARAM
NO U BB TB RG EKSK IMUNISASI DDTKA MTBS VIT A
TIMBANG B'YODIUM
BB/U BB/TB TB/U L bb/u
Br
L
BB/TB TB/U
N N
SK SP
K P
G T