BUKU PANDUAN PANUM KDP Dan KMB UNSULBAR 2021

PANUM 2021 KDP dan KMB
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua, sehingga buku panduan
Program PANUM Profesi Ners Universitas Sulawesi Barat selesai disusun.
Buku Panduan Program PANUM Profesi Ners ini disusun dengan tujuan
agar mahasiswa dapat memperoleh gambaran umum dan menjadikan panduan
untuk pelaksanaan Program PANUM. Buku panduan ini berisi tentang informasi
umum, tujuan dan kompetensi, proses pembimbingan, evaluasi, dan materi
PANUM. Semoga buku panduan ini dapat digunakan dalam proses pencapaian
kemampuan mahasiswa sesuai dengan tujuan dan kompetensi yang diharapkan.
Wassalam
Koordinator
Universitas Sulawesi Barat 1

PEMASANGAN INFUS
A. Pengertian
Infus cairan intravena (intravenous fluids infusion) adalah pemberian
sejumlah cairan ke dalam tubuh, melalui sebuah jarum, ke dalam pembuluh
vena (pembuluh balik) dalam jumlah banyak dan dalam waktu yang lama
untuk menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat makanan dari tubuh.
Lokasi pemasangan infuse :
- Vena palmar digitalis
- Vena sefalika
- Vena basalika
- Vena antebrakhial medialis
- Vena temporalis
- Vena dorsalis
B. Indikasi/kontraindikasi
Indikasi
- Dehidrasi
- Syok
- Intoksikasi obat
- Pra dan pasca bedah sesuai dengan program pengobatan
- Tidak bisa makan dan minum melalui oral
- Sebelum transfusi darah
- Perlu pengobatan dengan cara infuse

Kontraindikasi
 Inflamasi (nyeri, demam, bengkak,) dan infeksi di lokasi pemasangan
infus.
 Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan
digunakan untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan
hemodialisis (cuci darah).
 Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vena kecil yang
aliran darahnya lambat (misalnya pembuluh vena di tungkai dan kaki).
C. Persiapan alat & bahan

 Abocath sesuai ukuran yang dibutuhkan
- Infuse set sesuai ukuran
- Cairan infuse sesuai kebutuhan klien
- Standart infuse
- Tourniquet
- Gunting verban
- Plester
- Kapas alcohol dalam tempat tertutup
- Bethadine dalam tempatnya
- Kassa steril
- Sarung tangan bersih

- Papan spalk (bila diperlukan)

- Perlak kecil/pengalas
- Bengkok
PEMASANGAN INFUS
N Dilakukan
ITEM PENILAIAN
O Ya Tdk
1. Pengkajian
Cek perencanaan keperawatan klien
2. Perencanaan
 Cuci tangan dengan air mengalir
 Mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan
 Abocath sesuai ukuran yang dibutuhkan
- Infuse set sesuai ukuran
- Cairan infuse sesuai kebutuhan klien
- Standart infuse
- Tourniquet
- Gunting verban
- Plester
- Kapas alcohol dalam tempat tertutup
- Bethadine dalam tempatnya
- Kassa steril
- Sarung tangan bersih
- Papan spalk (bila diperlukan)
- Perlak kecil/pengalas
- Bengkok
 Membawa alat-alat ke dekat klien
3. Implementasi
 Identifikasi klien
 Mempersiapkan psikologis klien

 Mengatur cahaya agar penerangan baik

 Pasang infus set ke cairan
 Mencuci tangan di air mengalir
 Memasang sarung tangan bersih
 Memilih posisi yang tepat dan benar
 Memasang tourniquet
 Desinfeksi vena dengan tekhnik yangbenar (dengan
alkohol), dengan caramemutar atau ke bawah dengan
satu kali usapan
 Buka kateter (abbocath) dan periksa apakah ada
kerusakan
 Menusukkan kateter pada vena yang telah dipilih
dengan arah dari samping
 Memperhatikan adanya darah dalam kompertemen
darah dalam kateter, bila ada maka mandrin ditarik dan
kateter sedikit demi sedikit dimasukkan kedalam vena
 Tourniquet dicabut
 Menyambungkan dengan terlebih dahulu
dikeluarkan cairannya sedikit dan sambil dibiarkan
menetes sedikit
 Memberikan plester pada ujung plastik kateter tapi
tidak menyentuh area penusukan untuk fiksasi
 Membalut dengan kasa bethadine steril dan
menutupnya dengan kasa steril kering
 Memberi plester dengan benar, dengan
mempertahankan keamanan kateter agar tidak tercabut
 Mengatur tetesan infus sesuai dengan kebutuhan
klien
 Membereskan alat
 Mencuci tangan
4. Evaluasi
 Cek 5 benar pemberian obat
 Cek keamanan infus
 Cek rasa nyaman atau respon klien
5. Dokumentasi

Mencatat tindakan yang telah dilakukan

 Waktu pemasangan
 Vena yang dipasang
 Cairan dan tetesan yang diberikan
 Respon klien
 Nomor abocath yang dipakai
 Perawat yang memasang
PEMASANGAN TRANSFUSI DARAH
A. Defenisi
Transfusi darah merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada
pasienyang membutuhkan darah dengan cara memasukkan darah melalui vena
denganmenggunakan alat tranfusi set.
B. Tujuan
1. Menggantikan kehilangan darah yang banyak sewaktu pembedahan dalam
kasus perdarahan.
2. Menggantikan kekurangan komponen darah yang spesifik contohnya,
Platelet, RBC, faktor – faktor pembekuan darah.
3. Untuk mempertahankan dan meningkatkan volume darah dalam sirkulasi
pada kasus – kasus syok akibat perdarahan.
4. Untuk meningkatkan kandungan oksigen dalam darah pada kasus anemia.
C. Dilakukan pada
1. Klien yang kehilangan darah.
2. Klien yang penyakit kelainan darah tertentu (misalnya anemia, leukiemia)

D. Komponen Darah
1. Whole blood  semua komponen darah
2. Packed red cell/packed cell  plasma yang dikeluarkan dari whole blood.
3. Plasma  hasil pemisahan whole blood
4. Platelets  kandungannya platelets, limfosit dan sedikit plasma
5. Granulosit  kandungannya WBC, plasma dan sedikit RBC.
6. Albumin  kandungan albumin, plasma dan human albumin.
7. Clotting factor/faktor pembekuan darah  cryoprecepited anti hemolitik
faktor.
E. Rumus Pemberian Transfusi
1. PRC : Hb normal – Hb pasien x KgBB x 3
2. WB : Hb normal – Hb pasien x KgBB x 6
Check list
No Kegiatan Y Tdk
a
Persiapan Alat dan Bahan:
1. Standar infus.
2. Tranfusi set.
3. NaC1 0,9%.
4. Darah sesuai dengan kebutuhan pasien.
5. Jarum infus/abocath atau sejenisnnya sesuai dengan ukuran.
6. Pengalas.
7. Tourniquet/ pembendung.
8. Kapas alkohol 70%.
9. Plester.
10. Gunting.
11. Kasa steril.
12. BetadineTM.
13. Sarung tangan.

Pelaksanaan
1. Cucitangan.
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
3. Hubungkan cairan NaC1 0,9% dan tranfusi set dengan cara
menusukkan.
4. Isi cairan NaC1 0,9% ke dalam transfusi set dengan menekan
bagian ruangtetesan hingga ruangan tetesan terisi sebagian dan
buka penutup hinggaselang terisi dan udaranya keluar.
5. Letakkan pengalas.
6. Lakukan pembendungan dengan tourniquet.
7. Gunakan sarung tangan.
8. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk.
9. Lakukan penusukan dengan arah jarum ke atas.
10 Cek apakah sudah mengenai vena (cirinya adalah darah keluar
melaluijaruminfus/abocath).
11 Tank jarum infus dan hubungkan dengan selang tranfusi.
12 Buka tetesan.
13 Lakukan desinfeksi dengan BetadineTM dan tutup dengan kasa
steril.
14 Beri tanggal dan jam pelaksanaan infus pada plester
15 Setelah NaC1 0,9% masuk, kurang lebih 15 menit, ganti dengan
darah yang sudah disiapkan
16 Sebelum dimasukkan, terlebih dahulu cek warna darah, identitas
pasien jenis golongan darah, dan tanggal kedaluwarsa
17 Lakukan observasi tanda-tanda vital selama pemakaian tranfusi
18 Cuci tangan

PEMASANGAN EKG
1. Pengertian
Pemasangan EKG adalah : grafik yang merekam perubahan poresial listrik
jantung yang dihubungkan dengan waktu.
2. Tujuan
- Untuk mengetahui adanya kelainan irama jantung
- Kelainan otot – otot jantung
- Gangguan – gangguan elektrolit
- Perikarditis
- Memperkirakan adanya pembesaran jantung
3. Indikasi
- Klien dengan adanya keluhan nyeri dada
- Klien dengan riwayat penyakit jantung
- Cek – up
- Klien dengan penyakit jantung
4. Hal – hal yang perlu diperhatikan :
- Sebelum melakukan tindakan periksa terlebih dahulu tegangan EKG.
- Alat selalu dalam keadaan posisi stop apabila tidak digunakan
- Perekaman setiap lead dilakukan masing - masing 2 - 4 kompleks
- Kalibrasi dapat digunakan ½ mv bila gambar terlalu besar, atau 2 mv bila
gambar terlalu kecil.

- Hindari gangguan listrik & gangguan mekanik seperti : jam tangan, tremor,
batuk, bergerak dll.
- Dalam perekaman EKG, perawat harus menghadap klien.
Chekc
No Kegiatan list
Ya Tdk
Persiapan alat :
- Mesin EKG yang dilengkapi 3 kabel
- Plat elektroda (4 buah elektroda ekstremitas & manset, 6
buah elektroda unipolar)
- Jelly elektode
- Kapas alcokol bila perlu
- Kertas EKG (telah siap pada alat EKG)
- Kertas tissue
- Nierbekken
- Blangket (bila perlu)
- Sampiran
- Pulpen.
- Handscoond
- Troly/ meja instrumen.
Pelaksanaan :
1. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Alat – alat didekatkan dengan klien
4. Pasang sampiran
5. Pakaian klien dibuka & dibaringkan terlentang dalam keadaan
tenang
6. Pasang Handscoon
7. Bersihkan kulit klien dengan kapas alcohol
8. Beri jelly
9. Hubungkan kabel elektrode dengan klien.
10 Tempatkan elektroda bipolar pada kedua ekstremitas atas &
bawah dengan memperhatikan symbol kabel :

- Merah (RA/R) lengan kanan

- Kuning (LA/L) lengan kiri
- Hijau (LF/F) tungkai kiri
- Hitam (RF/N) tungkai kanan sebagai ground
11 Pemasangan elektroda dada (sedapan unipolar) dengan
memperhatikan symbol :
- C1 : sela iga ke 4 garis sternal kanan
- C2 : sela iga ke 4 garis sternal kiri
- C3 : terletak antara C2 & C4 kiri
- C4 : ruang sela iga ke 5 pada garis midclavikula kiri
- C5 : garis aksilla depan sejajar dengan C4
- C6 : garis aksilla tegah sejajar dengan C4 & C5
12 Hidupkan mesin EKG dan tunggu sejenak pemanasan
13 Periksa kembali standarisasi EKG
14 Tekan tombol star dan pindahkan lead selector secara berturut-
turut lead (I,II,III,aVR, AVL, AVF, C1, C2, C3, C4, C5, C6)
15 Bersihkan dada & kedua ekstremitas dengan tissue
16 Rapikan alat & klien
17 Lepaskan handscoond
18 Cuci tangan.
19 Alat – alat dirapikan.
20 Inspeksi klien untuk melihat apakah gejala yang berhubungan
dengan hipoksia telah hilang
21 Dokumentasikan metode pemberian oksigen, kecepatan aliran,
kepatenan nasal kanula, respon klien dan pengkajian
pernapasan.

OKSIGENASI
A. INHALASI OKSIGEN
Memberikan tambahan oksigen pada klien yang membutuhkan.
Tujuan :
a. Nasal kanul
Memberikan oksigen dengan konsentrasi relative rendah saat kebutuhan
oksigen minimal dan berikan oksigen yang tidak terputus pada saat klien
makan dan minum
b. Masker wajah
Memberikan oksigen dengan kadar sedang
c. Tenda wajah
Memberikan oksigen dengan kelembaban tinggi.
Persiapan alat :
- Tabung oksigen dengan flowmeter
- Humidifier dengan cairan steril

- Nasal kanul dan slang

- Masker wajah dengan ukuran yang sesuai serta karet pengikat dan
tenda wajah sesuai ukuran
Prosedur pelaksanaan :
1. Kaji kebutuhan terpai oksigen dan perintah pengobatan
2. Siapkan klien dan keluarga
Atur posisi klien semifowler jika memungkinkan, posisi ini
memungkinkan ekspansi dada lebih mudah sehingga memudahkan
klien utuk bernafas. Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya. Petunjuk
keamanannya diperhatikan dan akan mengurangi ketidaknyamanan
akibat dispneu. Informasikan kepada klien dan keluarga tentang
petunjuk keamanan penggunaan oksigen
3. Atur peralatan oksigen dan humidifier
Cek apakah oksigen dapat mengalir secara bebas lewat slang.
Seharusnya tidak ada suara pada slang dan sambungan tidak bocor.
Seharusnya terdapat gelembung udara pada humidifier saat oksigen
mengalir lewat air. Perawat merasakan oksigen keluar dari kanul,
masker, atau benda.
4. Atur oksigen dengan flowmeter sesuai dengan perintah
5. Pasang alat pemberian oksigen yang sesuai
a. Kanul
- Letakkan kanul pada wajah klien, dengan lubang kanul masuk
kehidung dan karet pengikat melingkar ke kepala. Beberapa model
yang lain, karet pengikat ditarik kebawah dagu.
- Jika kanul ingin tetap berada ditempatnya, plesterkan pada bagian
wajah
- Alasi slang dengan kasa pada karet pengikat pada telinga dan
tulang pipi jika dibutuhkan.
b. Masker wajah
- Tempatkan masker kearah wajah klien dan letakkan dari hidung
kebawah

- Atur masker sesuai dengan bentuk wajah. Masker harus menutup

wajah sehingga sangat sedikit oksigen yang keluar lewat mata atau
sekitar dagu dan pipi
- Ikatkan karet pengikat melingkar kepala klien sehingga masker
terasa nyaman
- Alasi karet dibelakang telinga dan diatas tulang yang menonjol.
Alas akan mencegah iritasi
c. Tenda wajah
Tempatkan tenda pada wajah klien dan ikutkan melingkar pada
kepala
6. Kaji klien secara teratur
- Kaji tingkat kecemasan klien, warna mukosa, dan kemudahan
bernafas saat dipasangi alat
- Kaji klien dalam 15 – 30 menit pertama bergantung pada kondisi
klien dan setelah itu kaji secara teratur
- Kaji TTV, warna, pola nafas dan gerakan dada
- Kaji secara teratur tanda klinis seperti hipoksia, takikardia,
dispneu, kelelahan dan sianosis
- Kaji hidung klien jika ada iritasi, beri cairan pelumas jika
dibutuhkan untuk melapisi membran mukosa
- Inspeksi kulit wajah bila ada basah/goresan dan keringkan
- Rawat jika perlu
7. Inspeksi peralatan secara teratur
- Cek liter flowmeter dan tinggi air humidifier dalam 30 menit
- Pastikan petunjuk keamanan diikuti
8. Catat data yang relevan pada dokumentasi keperawatan
Catat terapi dan semua hasil pengkajian keperawatan
Check
No Uraian kegiatan List
Ya Tdk

1 INHALASI OKSIGEN
- Menjelaskan pengertian dan tujuan dari pemasangan kanul,
masker wajah dan tenda wajah
- Menyiapkan alat - alat pemasangan kanul, masker wajah dan
tenda wajah
- Mengkaji kebutuhan terapi oksigen
- Menyiapkan klien dan keluarga
 Mengatur posisi klien semifowler jika memungkinkan
 Menjelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya jika
petunjuk keamanan diperhatikan dan akan mengurangi
ketidaknyamanan akibat dispneu
- Mengatur peralatan oksigen dan humidifier
- Memutar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat dapat
berfungsi
 Mengecek apakah oksigen dapat mengalir bebas lewat
slang
 Seharusnya tidak ada suara pada slang dan sambungan
tidak bocor.
 Seharusnya tidak ada gelembung udara pada humidifier
saat oksigen mengalir lewat air. Perawat merasakan
oksigen keluar dari masker, kanul, dan tenda
 Mengatur oksigen dengan flowmeter sesuai perintah
- Memasang alat pemberian oksigen yang sesuai
Kanul
- Meletakkan kanul pada wajah klien, dengan lubang
kanul masuk kehidung dan karet pengikat melingkar
dikepala.
- Jika kanul ingin tetap berada ditempatnya,
plesterkan pada bagian wajah
- Alasi slang dengan kasa pada karet pengikat pada
telinga dan tulang pipi jika dibutuhkan.
Masker wajah
- Menempatkan masker kearah wajah klien dan
letakkan dari hidung kebawah
- Mengatur masker sesuai dengan bentuk wajah.

Masker harus menutup wajah sehingga sangat

sedikit oksigen yang keluar lewat mata atau sekitar
dagu dan pipi
- Mengikatkan karet pengikat melingkar kepala klien
sehingga masker terasa nyaman
- Mengalasi karet dibelakang telinga dan diatas
penonjolan tulang untuk mencegah iritasi
- Mengkaji klien secara teratur
- Menginspeksi peralatan secara teratur
- Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan
- Mendokumentasikan tindakan
FISIOTERAPI DADA
Definisi
Suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri atas perkusi, vibrasi, dan
drainase postural.
Perkusi

A. Definisi
Perkusi atau clapping adalah pukulan kuat pada kulit menggunakan
telapak tangan yang dibentuk menyerupai mangkuk.
B. Tujuan
Secara mekanik dapat meluruhkan sekresi yang melekat pada dinding
bronkus.
C. Prosedur Pelaksanaan
dilakukan
No Kegiatan
Ya Tidak
1 Persiapan alat:
1. Handuk jika perlu
2. Peniti jika perlu
2 Cuci tangan dan memakai masker
3 Tutupi area yang akan dilakukan perkusi dengan
handuk atau pakaian klien untuk mengurangi
ketidaknyamanan.
4 Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan
lambat untuk mendorong relaksasi
5 Rapat dan tekok jari anda hingga membentuk
mangkuk
6 Secara bergantian, lakukan fleksi dan ekstensi
pergelangan tangan dengan cepat untuk menepuk
dada.
7 Perkusi setiap segmen paru selama 1-2 menit
8 Hindari melakukan perkusi pada area yang
memiliki struktur yang mudah cedera, seperti
payudara, sternum, kolumna spinalis, dan ginjal
Vibrasi

A. Definisi
Vibrasi merupakan serangkaian getaran kuat yang dihasilkan oleh
tangan yang diletakkan mendatar pada dinding dada klien. Vibrasi sering
dilakukan secara bergantian dengan perkusi.
B. Tujuan
Vibrasi dilakukan setelah prosedur perkusi untuk meningkatkan
turbelensi udara ekspirasi dan meluruhkan mucus kental.
dilakukan
No Kegiatan
Ya Tidak
1 Persiapan alat:
1. Handuk jika perlu
2. Peniti jika perlu
3 Tutupi area yang akan dilakukan perkusi dengan
handuk atau pakaian klien untuk mengurangi
ketidaknyamanan.
4 Letakkan telapak tangan mengahadap ke bawah di
area dada yang akan dilakukan vibrasi, satu tangan
di atas tangan yang lain dengan jari rapat dan
ekstensi,. Cara lainnya, tangan diletakkan
berdampingan.
5 Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan
menghembuskan dengan lambat melalui hidung.
6 Selama ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan
dan lengan anda kemudian dengan menggunakan
hamper seluruh tumit tangan, getarkan tangan,
gerakkan kearah bawah. Hentikan getaran ketika
klien inspirasi

7 Lakukan vibrasi selama lima kali eksp[irasi pada

segmen paru yang mengalami penyumbatan.
8 Setelah setiap kali vibrasi, anjurkan klien untuk
batuk dan mengeluarkan sekrfet ke dalam wadah
sputum.
Drainase Postural
A. Pengertian
Drainase postural adalah drinase sekresi dari berbagai segmen
parudengan memanfaatkan gravitasi.
B. Persiapan Alat
1. Bantal 2 atau 3 buah
2. Papan pengatur posisi
3. Kertas tisu
4. Segelas air minum
5. Wadah sputum
dilakukan
No Kegiatan
Ya Tidak
1 Alat dan bahan:
1. Bantal 2 atau 3 buah
2. Papan pengatur posisi
3. Kertas tisu
4. Segelas air minum
5. Wadah sputum
3 Pilih area yang akan dilakukan drainase

berdasarkan pengkajian seluruh bidang paru, data

kliniis, dan hasil rontgen dada.
4 Bantu klien memperoleh posisi yang tepat untuk
drainase area yang mengalami penumpukan
sekresi. Area pertama yang dipilih dapat bervariasi
dari satu klien ke klien lain. Bantu klien memilih
posisi sesuai kebutuhan dan ajarkan klien cara
memosisikan tubuh, lengan, dan kaki secara tepat.
Letakkan bantal untuk menyangga dan memberi
kenyamanan.
5 Minta klien mempertahankan posisi tersebut
selama 10-45 menit.
6 Selama klien dalam posisi drainase postural,
lakukan perkusi dan vibrasi dada di atas area yang
mengalami penumpukan sekresi.
7 Setelah drainase pada posisi pertama selesai
dilakukan, minta klien untuk duduk dan batuk.
Tampung sekresi yang dikeluarkan dalam wadah
sputum. Jika klien tidak dapat batuk, lakukan
pengisapan.
8 Minta klien untuk istirahat sebentar jika perlu.
9 Minta klien untuk minum
10 Ulangi langkah 3-8 hingga semua area ytang
mengalami penumpukan sekresi telah dilakukan
drainase. Setiap prosedur drainase postural tidak
boleh dilakukan lebih dari 30-60 menit.
11 Ulangi pengkajian dada di seluruh bidang paru
12 Cuci tangan
13 Dokumentasikan tindakan pada catatan perawatan
Napas Dalam
A. Pengertian

Napas dalam adalah bentuk latihan napas yang terdiri atas pernapasan
abdomen (diafragma) dan pursed lip. Napas dalam sering diindikasikan
pada klien yang mengalami keterbatasn ekspansi dada, misalnya klien
yang mengalami PPOM (asma dan bronchitis) atau klien yang
mengalami tahap penyembuhan post operasi toraks.
B. Tujuan
1. Memungkinkan klien melakukan napas dalam secara total dengan
sedikit upaya untuk pernapasan abdomen.
2. Membantu klien mengontrol perpasan yang berlebihan untuk
pernapasan pursed lip
dilakukan
No Kegiatan
Ya Tidak
1 Bantu klien memperoleh posisi setengah duduk di
tempat tidur atau di kursi, atau dengan popsisi
berbaring di tempat tidur menggunakan satu
bantal. Pstikan klien merasa nyaman
2 Tekuk lutut klien untuk menginstirahatkan otot
abdomen
3 Letakkan satu atau dua tangan klien pada
abdomen, tepat di bawah kosta
4 Minta klien untuk menarik napas dalam melalui
hidung, dengan mulut tetap tertutup. Hitung
hingga tiga hitungan selama inspirasi
5 Anjurkan klien untuk berkonsentrasi dan
merasakan pergerakan abdomen naik sejauh
mungkin, tetapi tetap dalam kondisi relaks.

Hindari lengkung pada punggung. Jika klien

mengalami kesulitan menaikkan menaikkan
abdomen, anjurkan untuk mengambil napas kuat
yang cepat melalui hidung.
6 Minta klien untuk mendorong bibir, seperti
meniup lilin, melakukan ekspirasi secara perlahan
dan kuat sehingga terdengar suara hembusan tanpa
mengembungkan pipi.
7 Minta klien untuk berkonsentrasi dan merasakan
penurunan abdomen selama ekspirasi.
8 Anjurkan klioen untuk melakukan latihan ini
setiap kali mengalami pendek napas dan
tingkatkan secara bertahap hingga 5-10
menit,empat kali sehari. Latihan ini dapat
dilakukan dalam posisi duduk tegak, berdiri, dan
berjalan.

Batuk Efektif
A. Pengertian
Batuk efektif merupakan latihan batuk untuk mengeluarkan sekresi jalan
napas
B. Prosedur Pelaksanaan
dilakukan
No Kegiatan
Ya Tidak
1 Alat dan bahan:
1. Wadah sputum
2. Larutan lisol 2-3 %
3. Handuk pengalas
4. Peniti
5. Bantal jika perlu
6. Kertas tisu
7. Bengkok
3 Setelah menggunakan obat bronkodilator, jika
diresepkan, minta klien untuk menarik napas
dalam melalui hidung dan menahannya selama
beberapa detik
4 Minta klien untuk batuk sebanyak dua kali. Batuk
pertama untuk meluruhkan mucus dan batuk
kedua untuk mengeluarkan secret. Jika klien
mengalami nyeri dada pada saat batuk, tekan dada
dengan bantal. Tamping secret pada wadah
sputum yang diisi larutan lisol.
5 Untuk batuk keras, minta klien untuk sedikit
mencondongkan tubuh ke depan dan melakukan
ekspirasi secara tajam dengan suara “keras”.

6 Minta klien untuk melakukan inspirasi dengan

napas pendek dan cepat secara berturut-turut
(mengendus) untuk mencegah mucus kembali ke
jalan napas yang sempit.
7 Istirahat.
8 Anjurkan klien untuk menghindari batuk yang
terlalu lama karena dapat menyebabkan kelelahan
dan hipoksia.

PROSEDUR PELAKSANAAN
Tindakan Suction Orofaring & Nasofaring
D. Definisi
Suction merupakan tindakan yang mengaspirasi sekresi secara steril
menggunakan mesin penghisap portabel yang terhubung dengan kateter
karet.
E. Tujuan
3. Mengeluarkan sekresi yang menyumbat jalan nafas
4. Mengambil sekresi untuk keperluan diagnostic
5. Mencegah infeksi akibat akumulasi sekresi
6. Menfasilitasi ventilasi respirasi
F. Prosedur Pelaksanaan
dilakukan
No Kegiatan
Ya Tidak
1 Alat dan bahan:
8. Mesin penghisap portable bersama selang
dengan kelengkapannya
9. Kateter penghisap yang steril
10. Sarung tangan steril
11. Kom steril untuk wadah cairan steril
12. Jeli/pelumas
13. Air steril atau normal salin
14. Kasa steril
15. Handuk atau perlak pengalas
16. Penangkap sputum

17. Bengkok
3 Kaji kebutuhan penghisapan/suction;
a. Persiapan dilakukan jika terdengar bunyi
sekresi atau bunyi tambahan selama respirasi
b. Auskultasi dada dan observasi frekuensi nafas,
pola nafas dan nadi
4 Siapkan klien;
a. Jelaskan prosedur (pasien sadar)
b. Pada klien yang sadar: posisikan semi fowler
c. Pada klien yang tidak sadar: posisi lateral dan
menghadap ke anda
d. Letakkan perlak dan handuk dibawa dagu
5 Siapkan alat dan bahan;
a. Atur tekanan suction
1) Tekanan pengisap dinding untuk klien
dewasa 100-120 mmHg, anak-anak 95-
1010 mmHg, bayi 50-95 mmHg
2) Tekanan pengisap portable untuk dewasa
10-15 mmHg, anak-anak 5-10 mmHg, bayi
2-5 mmHg
b. Gunakan sarung tangan steril
c. Buka paket pengisap steril.
1) Siapkan kom steril yang berisi cairan
streril atau normal salin
2) Buka paket kateter
6 Buat perkiraan ukuran kedalam insersi kateter dan
periksa alat;
a. Ukur jarak antara ujung hidung klien dan daun
telinga atau sekitar 13 cm
b. Tandai posisi selang dengan jari
c. Tes tekanan pengisap
7 Beri pelumas pada kateter (suction nasofaring)

8 Lakukan penghisapan/suction;
a. Suction orofaring
1) Tekan lidah kedepan
2) Hindari melakukan pengisapan saat
memasukkan kateter
3) Masukkan sekitar 10-15 cm
b. Suction nasofaring
1) Masukkan selang kateter pada salah satu
lubang hidung tanpa melakukan
pengisapan terlebih dahulu
2) Jangan paksakan jika ada obstruksi
c. Letakkan ibu jari pada kontrol pengisap untuk
memulai pengisapan dengan gerakan memutar
dan pelan-pelan
d. Lakukan selama 5-10 detik, kemudian
lepaskan ibu jari anda dari kontrol pengisap
dan keluarkan selang kateter
e. Bila perlu, lakukan pengisapan pada area
mulut dan lidah (suction orofaring)
9 Bersihkan kateter dan ulangi prosedur;
a. Bersihkan kateter
b. Berikan kembali jeli
c. Berikan jeda 20-30 detik untuk pengulangan
prosedur dengan total waktu selama 2 menit
proses tindakan suction
10 Anjurkan klien melakukan nafas dalam dan batuk
efektif diantara waktu pengisapan (pasien sadar).
Nafas dalam dan batuk efektif dapat membantu
mengeluarkan sekresi dari trakea dan bronkus ke
faring
11 Ambil specimen dengan menggunakan penangkap
sputum;
a. Hubungkan kateter dengan ke selang

penghisap sputum
b. Hubungkan selang pengisap ke lubang udara
penangkap sputum
c. Lakukan pengisapan orofaring / nasofaring
d. Bilas kateter untuk menghilangkan sekresi
12 Berikan kenyamanan pada klien dengan
melakukan hygiene oral atau nasal.
13 Rapikan alat dan bahan;
a. Buang kateter, sarung tangan, cairan, dan botol
penampung sekresi
b. Rapikan peralatan agar siap pakai kembali.
14 Kaji keefektifan tindakan suction. Auskultasi
bunyi nafas untuk memastikan jalan nafas sudah
bersih dari sekresi.
15 Dokumentasikan tindakan dan temuan meliputi
jumlah, konsistensi, warna, dan bau sputum serta
status pernafasan sebelum dan setelah suction.

PERAWATAN LUKA
Pengertian
Merupakan tindakan keperawatan untuk merawat luka dan melakukan
pembalutan dengan tujuan mencegah infeksi silang (masuk melalui luka) dan
mempercepat proses penyembuhan luka
Tujuan
- Mencegah terjadinya infeksi
- Mengurangi nyeri dan mempercepat proses penyembuhan luka.
Chekc
No Kegiatan list
Ya Tdk
Persiapan alat :
- Sarung tangan 1 buah
- Pinset anatomi 1 buah
- Pinset Chirurgi 1 buah
- Guntingkecil 1 buah
- Gass steril secukupnya
- Penutup luka (hipafix) secukupnya
- Bengkok 1 buah
- Cairan pencuci luka secukupnya

Persiapan Klien
- Memperkenalkan diri.
- Menjelaskan tujuan dilakukan prosedur.
- Menjelaskan urutan perasat.
- Meminta persetujuan pasien.
- Menyiapkan pasien.
Pelaksanaan :
1. Mencuci tangan dengan tepat
2. Dekatkan alat ke pasien
3. Memakai sarung tangan
4. Membuka balutan/verban.
5. Bersihkan sekitar luka dari bekas plester/perekat.
6. Bersihkan luka dengan sodium klorida 0,9 % dengan teknik
melingkar.
7. Tutup luka dengan kasa lembab yang telah dibasahi dengan
sodium klorida 0,9%
8. Tutup luka dengan kasa kering dan hipafix
9. Rapikan pasien.
10 Bereskan alat, mohon diri.
11 Cuci tangan setelah tindakan.
12 Dokumentasikan keadaan luka dan perasat yang telah
dilakukan.

PROSEDUR PEMASANGAN KATETER URINE
Check list
No Kegiatan
Ya Tdk
Persiapan alat.
- Sarung tangan sterile.
- Alat tenun (duk) sterile.
- Kateter sterile sekali pakai.
- Jeli.
- Kasa sterile.
- Cairan anti septic untuk pembersih area uretra.
- Botol sterile untuk pemeriksanaan.
- Alat plastik/alat penampung urine (bedpan/urinal bag).
- Lampu sorot.
- Pincet.
- Spoit
- Plester
- Aquadesh.
Pelaksanaan :
Prosedur kerja pada pria
1. Mencuci tangan.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemasangan kateter pada

pasien dan keluarga.

3. Mengatur posisi klien supine dan kedua kaki dilebarkan.
4. Menempatkan penutup diatas kedua paha.
5. Mencuci tangan dan memasang sarung tangan sterile.
6. Meletakkan duk lubang sterile diatas sekitar perineal.
7. Menolesi kateter dengan jelly pelumas.
8. Mencuci gland penis disekitar meatus dengan antiseptic
menggunakan kasa sterile.
9. Memegang penis dengan tangan kiri dan menegakkannya.
10 Memasukkan kateter kedalam uretra (15-25 cm) sampai urine
mengalir keluar.
11 Menarik penis sedikit kebawah jika agak sulit memasukkan
kateter.
12 Menampung urine pada botol sterile untuk pemeriksaan dan
menampung sisanya pada tempat yang telah disediakan.
13 Setelah urine keluar, masukkan kateter kedalam ± 2,5 cm.
14 Mencabut kateter jika urine sudah habis atau mengembungkan
balon kateter dengan menggunakan spoit berisi aquadesh
sebanyak yang telah ditentukan oleh pabrik.
15 Menfiksasi kateter keabdomen bawah.
16 Menyambung kateter dengan kantung plastik urine (urine bag)
sebelum kateter dimasukkan ke uretra.
17 Mendokumentasikan hasil pemasangan kateter uirine dan
respon klien pada catatan klien.
Prosedur kerja pada wanita.
1. Mencuci tangan.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemasangan kateter pada
pasien dan keluarga.
3. Mengatur posisi klien supine dan lithotomi.
4. Menyiapkan tempat sterile berisi alat-alat sterile.
5. Menyiapkan tempat untuk alat-alat non sterile.
6. Menekuk lutut klien.
7. Menutup area yang tidak digunakan.
8. Mengalasi dengan kain tenun sterile.
9. Mencuci tangan dan memasang sarung tangan sterile.

10 Memisahkan labia minora dan meletakkan 1 tangan untuk

mempertahankan posisi.
11 Membersihkan area meatus dari atas kebawah memakai kasa
sterille. Hanya satu kali pakai untuk tiap kasa.
12 Memasukkan kateter yang telah diberi jelly ke meatus uretra
dengan menggunakan tehnik sterile.
13 Menampung urine untuk pemeriksaan dan sisanya pada
tempat yang telah disediakan. Atau mengembungkan balon
dengan menggunakan spoit berisi aquadesh sejumlah yang
telah ditentuklan pabrik.
14 Menfiksasi kateter.
15 Menyambung kateter dengan kantung plastik urine (urine bag)
sebelum kateter dimasukkan ke uretra.
16 Merapikan klien dan peralatan.
17 Menilai kondisi klien.
18 Mengatur posisi urine bag lebih rendah dari kandung kemih
klien.
19 Mendokumentasikan hasil pemasangan kateter uirine dan
respon klien pada catatan klien.
Perawatan kateter indwelling.
1. Bersihkan daerah sekitar lubang uretra tempat masuknya
kateter dengan sabun dan air pada waktu mandi untuk
menghilangkan kotoran.
2. Hindarkan menggunakan bedak dan semprotan pada daerah
perineal.
3. Hindarkan menarik kateter selama dibersihkan.
Mengambil urine untuk kultur.
1. Pasang klem pada slang drainase selalu diaspirasi selama
beberapa saat/menit untuk mengumpulkan urine.
2. Bersihkan lubang untuk aspirasi dengan alkohol 70 % atau
povidone iodine.
3. Masukkan jarum suntik sterile no 25 ke dalam saluran aspirasi
atau dari tutup kateter.
4. Aspirasi sedikit volume untuk pemeriksaan.
5. Tarik jarum dari tabung dan alirkan urine dengan hati-hati ke

dalam tempat penampungan kulutur sterile.

6. Lepaskan klem pada pipa drainase.
PEMASANGAN NASO GASTRIKTUBE (NGT)
A. Pengertian
Memasukkan NGT (Naso Gastrik Tube) melalui hidung ke dalam lambung.
B. Tujuan
- Memungkinkan dukungan nutrisi melalui saluran gastrointestinal
- Memungkinkan evakuasi isi lambung
- Mencegah regurgitasi dan aspirasi isi lambung
- Mengambil spesimen pada lambung untuk studi laboratorium.
C. Indikasi
- Klien tidak sadar (koma)
- Klien dengan masalah saluran pencernaan atas
- Klien yang tidak mampu menelan
- Klien pascaoperasi pada mulut/faring/oesophagus
- BBLR
- Klien yang muntah terus menerus yang tidak terpenuhi kebutuhan
nutrisinya.

- Klien dengan keracunan makanan.

D. Hal – hal yang perlu diperhatikan :
- Perhatikan respon klien saat selang NGT di masukkan
- Jika ada sianosis saat memasukkan jangan di paksa selang NGT
dimasukkan.
- Pangkal
Check list
No Kegiatan
Ya Tdk
Persiapan alat :
1. Slang nasogastrik sesuai ukuran (ukuran 14-18 fr)
2. Pelumas/ jelly
3. Spuit berujung kateter 50 ml
4. Stetoskop
5. Lampu senter/ pen light
6. Klem
7. Handuk kecil
8. Tissue
9. Spatel lidah
10. Sarung tangan dispossible
11. Plester
12. Nierbekken
13. Bak instrument
14. Kom
15. Aquades
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan dan atur peralatan
2. Jelaskan prosedur pada pasien
3. Bantu pasien untuk posisi Fowler
4. Berdirilah disisi kanan tempat tidur pasien bila anda
bertangan dominan kanan(atau sisi kiri bila anda bertangan
dominan kiri)
5. Periksa dan perbaiki kepatenan nasal. Minta pasien untuk
bernafas melalui satu lubang hidung saat lubang yang lain
tersumbat, ulangi pada lubang hidung yang lain, Bersihkan
mukus dan sekresi dari hidung dengan tissue lembab atau

lidi kapas. Periksa adakah infeksi dll

6. Tempatkan handuk mandi diatas dada pasien.
7. Persiapkan tissue dalam jangkauan.
8. Gunakan sarung tangan
9. Tentukan panjang slang yang akan dimasukkan dan ditandai
dengan plester.Ukur jarak dari lubang hidung ke daun
telinga, dengan menempatkan ujung melingkar slang pada
daun telinga; Lanjutkan pengukuran dari daun telinga ke
tonjolan sternum; tandai lokasi di tonjolan sternum dengan
plester kecil.
10 Oleskan pelumas/jelly 10-15 cm dari ujung slang
11 Minta pasien menengadahkan kepala, masukkan selang ke
dalam lubang hidung yang paling bersih
12 Pada saat anda memasukkan slang lebih dalam ke hidung,
minta pasien menahan kepala dan leher lurus dan membuka
mulut.
13 Ketika slang terlihat dan pasien bisa merasakan slang dalam
faring, instruksikan pasien untuk menekuk kepala ke depan
dan menelan.
14 Masukkan slang lebih dalam ke esofagus dengan

memberikan tekanan lembut tanpa memaksa saat pasien
menelan (jika pasien batuk atau slang menggulung di
tenggorokan, tarik slang ke faring dan ulangi langkah-
langkahnya), diantara upaya tersebut dorong pasien untuk
bernafas dalam
14 Ketika tanda plester pada selang mencapai jalan masuk ke
lubang hidung, hentikan insersi selang dan periksa
penempatannya: minta pasien membuka mulut untuk melihat
slang.
15 Memastikan posisi slang tepat berada pada gaster engan
menggunakan salah satu tehnik dibawah ini:
a. Cek posisi selang
dengan menggunakan kom berisi air. Tempatkan ujung
slang ke dalam kom berisi aquade. Jika terdaat
gelembung udara pada air maka slang berada di saluran

pernapasan, jika tidak ada gelembung maka kita bisa

berkesimpulan bahwa slang telah ada saluran
pencernaan. Tehnik ini masih harus dipastikan dengan
menggunakan salah satu tehnik pemeriksaan lain.
b. Aspirasi udara 30 ml
kedalam spuit. Sambungkan ujung slang dengan spuit.
Tempatkan diafragma stetoskop pada kuadran kiri atas
abdomen. Injeksikan udara dari spuit ke dalam
lambung,kemudian dengarkan suara gemuruh yang
menandakan posisi slang sudah tepat. Jika tidak
terdengar maka posisi slang belum berada pada gaster.
c. Aspirasi cairan lambung
dengan spuit10-20 ml. isi gaster biasanya berwarna
kekuningan, atau kecoklatan. simpan cairan lambung ke
dalam wadah. Cek pH cairan dengan .........
16 Untuk mengamankan slang: gunting bagian tengah plester
sepanjang 2 inchi, sisakan 1 inci tetap utuh, tempelkan 1
inchi plester pada lubang hidung, lilitkan salah satu ujung,
kemudian yang lain, satu sisi plester lilitan mengitari slang.
17 Tutup ujung dengan spuit steril, fiksasi spuit tersebut dengan
plester dengan melebihkan plesternya untuk fiksasi pada
gaun pasien.
Hal yang harus diperhatikan

1) Perhatikan respon klien saat selang NGT di masukkan
2) Jika ada sianosis saat memasukkan jangan di paksa selang NGT
dimasukkan

MEMASUKKAN MAKANAN MELALUI NASOGASTRIC TUBE
Check list
No Kegiatan
Ya Tdk
Persiapan alat :
1. Makanan cair sesuai order
2. Air minum sesuai order
3. Spuit 20-50 cc
4. Gelas ukur 60 ml
5. Pompa makanan Continous Drip
6. Tissue
7. Bengkok
Pelaksanaan :
1. Jelaskan prosedur pada pasien

2. Cuci tangan
3. Memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya
4. Menyiapkan alat disamping tempat tidur
5. Mengkaji adanya alergi makanan, bising usu, masalah-
masalah yang berkaitan dengan pemberian makanan melalui
NGT (muntah, diare, konstipasi, distensi abdomen)
6. Menyiapkan makanan dan obat (jika ada) yang akan
diberikan
7. Menjaga privasi pasien
8. Membantu pasien dalam posisi fowler di tempat tidur atau
duduk di kursi. Jika posisi duduk merupakan kontra indikasi
bagi klien, posisi miring kanan dengan kepala agak tinggi
boleh dilakukan
9. Mengecek penempatan/ketepatan slang NGT dengan salah
satu tehnik pemeriksaan
10 Memberi makanan via NGT
a) Bolus instrument feeding
(1) Melepaskan pinston dari spuit dan memasang ujung
barrel spuit pada slang
(2) Memasukkan formula dengan jumlah yang telah
diukur ke dalam spuit.
(3) Meninggikan ujung selang dari abdomen klien untuk
memungkinkan pengosongan spuit secara perlahan
dengan gravitasi. Melakukan pengisian ulang,
mengulang prosedur hingga mencapai jumlah yang
sesuai dengan order
(4) Jika pasien menggunakan kantong makanan, gantung
kantong makanan pada tiang infus . Mengisi kantong
makanan dengan jumlah formula sesuai order dan
melakukan pengosongan secara perlahan selama
minimal 30 menit
b) Metode Continous drip
(1) Menggantungkan kantong makanan dan selang pada
tiang infus sekitar 30 cm dari abdomen pasien
(2) Menghubungkan ujung slang ke ujung proksimal
kantong makanan

(3) Menghubungkan selang dengan pengatur kecepatan

aliran (seperti selang infus) dengan kantong
makanan. Atur laju kecepatan.
11 Jika pemberian makanan telah selesai. Bilas slang dengan 30
ml air.
12 Menutup atau memasang klem pada ujung kantong makanan
ketika formula makanan tidak diberikan.
13 Memberikan air melalui slang sesuai order dengan formula
yang sudah dilarutkan jika ada
14 Membantu pasien mengatur posisi yang nyaman sesuai
keinginan klien, setelah 30 menit pemberian makanan
15 Rapikan alat
16 Evaluasi respon klien
17 Cuci tangan
18 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang
dilakukan pada catatan keperawatan
PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala
Tujuan :
1. Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
2. Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala
No Kegiatan Check List

Ya Tdk
1. Persiapan Alat :

Lampu
Sarung tangan (jika diduga terdapat lesi/luka)
2. Persiapan klien :
1. Klien diberitahu tentang tujuan prosedur yang akan
dilakukan
2. Posisi klien diatur senyaman mungkin.
3. Anjurkan unuk melepaskan penutup kepala, kacamata, dll.
Perhatikan privasi klien.
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan
2. Pakai sarung tangan (terutama jika terdapat luka/lesi di kepala).
3. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang lembut
menggunakan ujung jari, lakukan mulai daridepan turun
kebawah melalui garis tengah kemudian palpasi setiap sudut
garis kepala.
4. Rasakan apakah terdapat benjolan / massa, tanda bekas luka,
pembengkakan, nyeri tekan, dll. Jika hal tsb ditemukan
perhatikan ukuran, konsistensi, posisinya.
5. Bersihkan dan rapikan alat pada tempatnya semula.
6. Cuci tangan.
Evaluasi
7. Validasi perasaan klien.
Dokumentasi
8. Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan
9. Cantumkan nama perawat yang melakukan tindakan.
8. Pemeriksaan Mata
Tujuan :
1. Mengetahui bentuk dan fungsi mata
2. Mengetahui adanya kelainan pada mata.
Ya Tdk
Persiapan Alat :
Senter kecil
Surat kabar / majalah

Kartu snellen
Penutup mata
Sarung tangan (jika perlu)
Persiapan Klien :
dilakukan.
2. Posisi klien diatur senyaman mungkin
3. Anjurkan unutk melepaskan penutup kepala, kacamata, dll
Persiapan Perawat :
Cuci tangan.
INSPEKSI
KELOPAK MATA
1. Anjurkan klien melihat lurus ke depan.
2. Bandingkan mata kiri dan kanan, inspeksi posisi dan warna
kelopak mata.
3. Anjurkan klien memejamkan matanya
4. Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta
pinggir kelopak mata dan catat setiap kelainan yang ada.
5. Amati pertumbuhan rambut padakelopak mata dan posisi bulu
mata
6. Untuk inspeksi kelopak mata bawah, minta klien untuk
membuka mata.
KONJUNGTIVA DAN SKLERA
1. Anjurkan klien untuk melihat lurus kedepan.
2. Tarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu
jari.
3. Gunakan sarung tangan jika ada sekret di tepi kelopak mata.
4. Amati keadaan konjungtiva dan kantung konjungtiva bagian

bawah, catat jika terdapat infeksi, pus atau warnanya tidak
normal/anemis
5. Jika diperlukan, amati konjungtiva bagian atas, yaitu dengan
membuka atau membalik kelopak mata atas dengan posisi
pemeriksa berdiri dibelakang klien.
6. Amati warna sklera ketika memeriksa kunjungtiva.

KORNEA
1. Berdiri disisi klien, lalu dengan cahaya tidak langsung, inspeksi
kejernihan dan tekstur kornea.
2. Lakukan uji sensitivitas kornea dengan menyentuh gulungan
kapas steril untuk melihat reaksi berkedip.
PUPIL DAN IRIS
1. Pegang kepala dan dagu klien agar tidak bergerak-gerak
2. Inspeksi ukuran, bentuk keselarasan pupil dan reaksi terhadap
cahaya.
3. Uji refleks pupil terhadap cahaya :
Sinari pupil klien dengan senter dari samping.
Amati mengecilnya pupil yang sedang disinari.
Lakukan pada pupil yang lain.
4. Periksa refleks akomodasi :
Anjurkan klien untuk menatap suatu objek yang jauh (dinding
yang jauh)
Anjurkan klien untuk menatap objek pemeriksaan (jari/ pensil)
yang dipengang 10 cm dari batang hidung klien.
5. Amati perubahan pupil dan akomodasi melalui konstriksi saat
melihat objek yang dekat.
PERGERAKAN BOLA MATA
1. Anjurkan klien untuk melihat lurus ke depan
2. Amati kedua bola mata apakah diam atau nistagmus
(pergerakan secara spontan).
3. Amati bentuk, frekuensi (cepat/lambat), amplitudo (luas
/sempit) bola mata, jika ditemukan nistagmus
4. Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau
salah satu deviasi.
5. Luruskan jari telunjuk dan dekatkan pada klien dengan jarak 15
– 30 cm.
6. Instruksikan klien agar mengikuti gerakan jari pemeriksaan ke-
8 arah tatapan utama, yaitu atas dan bawah, kanan dan kiri,
diagonal ke atas dan ke bawah kanan.
7. jaga jari agar tetap dalam lapang pandang penglihatan normal.

MEDAN PENGLIHATAN
1. Pemeriksa berdiri di depan klien kira - kira 60 cm
2. Tutup mata yang tidak diperiksa (pemeriksa ataupun klien)
3. Instruksikan klien untuk melihat lurus ke depan dan
memfokuskan pada satu titik pandang.
4. Gerakkan jari pada jarak yang sebanding dengan panjang
lengan di luar lapang penglihatan.
5. Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia melihat jari
pemeriksa.
6. Perlahan tarik jari pemeriksa mendekat jaga jari agar selalu
tetap di tengah antara pemeriksa dan klien.
7. Kaji mata sebelahnya.
KETAJAMAN PENGLIHATAN
Pengkajian Tahap I
1. Pastikan cahaya ruangan cukup terang
2. Minta klien untuk membaca surat kabar/majalah/buku
3. Minta klien untuk membaca dengan keras untuk memastikan
bahwa klien tidak buta huruf.
4. Anjurkan klien yang berkaca mata untuk memakai kacamatanya
pada tahap ini.
5. Jika klien mengalami kesulitan membaca, lanjutkan
pemeriksaan ke tahap II
Pengkajian Tahap II
1. Siapkan kartu snellen/kartu e untuk klien dewasa atau kartu
gambar untuk anak – anak
2. atur tempat tidur duduk klien dengan jarak 5 - 6 meter dari
kartu tersebut.
3. atur penerangan ruangan yang cukup sehingga kartu dapat
terbaca jelas.
4. instruksikan klien untuk menutup mata kiri
5. periksa mata kanan dengan menyeluruh klien untuk membaca
huruf yang paling besar sampai huruf yang paling kecil dan
catat huruf terakhir yang masih bisa terbaca oleh klien
6. lakukan pemeriksaan pada mata sebelah kiri dengan menutup

mata kanan.
PENGLIHATAN WARNA
1. Siapkan kartu ichihara
2. Pastikan ruangan cukup terang
3. instruksikan klien untuk menyebutkan gambar atau angka yang
ada pada kartu tersebut.
PALPASI MATA
1. Anjurkan klien untuk memejamkan mata
2. Palpasi kedua mata dengan jari telunjuk di atas kelopak mata
sisi kiri dan kanan.
3. Dengan menekan - nekan bola mata, periksa nilai
konsistensinya dan (adanya) nyeri tekan.
Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula.
Cuci tangan.
EVALUASI
Validasi perasaan klien
DOKUMENTASI
Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan.
Cantumkan nama perawat yang melakukan tindakan.
9. PEMERIKSAAN TELINGA
Tujuan :

Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga dan

fungsi pendengaran.

Ya Tdk
Persiapan alat :
Arloji berjarum detik
Garpu tala
Spekulum telinga
Lampu kepala
Persiapan klien :
dilakukan.
3. Anjurkan untuk melepas penutup kepala, kacamata, dll.
INSPEKSI DAN PALPASI TELINGA LUAR.
1. Bantu klien dalam posisi duduk, jika memungkinkan
2. Posisi pemeriksa menghadap ke sisi telinga yang dikaji
3. Atur pengcahayaan dengan menggunakan auroskop, lampu
kepala atau sumber cahaya lain sehingga pemeriksa bebas
bekerja.
4. Inspeksi telinga luar terhadap posisi, warna, ukuran, bentuk,
hygiene (adanya) lesi/massa dan kesimetrisan. Bandingkan
dengan hasil normal.
5. Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari
telunjuk dan jempol.
6. Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis, yaitu dari
jaringan lunak kejaringan keras dan catat jika ada nyeri.
7. Lakukan penekanan pada area tragus ke dalam dan tulang telinga
di bawah daun telinga.
8. Bandingkan telinga kiri dan telinga kanan.
9. Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut :
Pada orang dewasa, pegang daun telinga/heliks dan perlahan –
lahan tarik daun telinga keatas dan kebelakang sehingga lurus
dan menjadi muda diamati dan pada anak – anak, tarik daun

telinga kebawah.
10 Periksa adanya peradangan, perdarahan atau kotoran/ serumen
pada lubang telinga.
PEMERIKSAAN PENDENGARAN
Menggunakan bisikan :
1. Atur posisi klien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4 –
6m
2. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang
diperiksa.
3. Bisikan suatu bilangan, misalnya “tujuh enam”.
4. Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar.
5. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama.
6. Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri
klien.
Menggunakan arloji :
1. Ciptakan suasana ruangan yang tenang
2. Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien.
Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia mendengar
detak arloji.
3. Pindahkan posisi arloji perlahan – lahan menjauhi telinga dan
minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak
mendengar detak arloji.
Menggunakan garpu tala :

Pemeriksaan Rinne :
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau
buku jari tengah yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mestoideus klien.
3. Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak
merasakan getaran lagi.
4. Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang
telinga klien 1 – 2 cm dengan posisi garpu tala pararel terhadap
lubang telinga luar klien.
5. Instruksikan klien untuk memberi tahu apakah ia masih

mendengar suara atau tidak.

6. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
Pemeriksaan Weber
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau
buku jari tangan yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien.
3. Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada
kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga.
4. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
10. HIDUNG
Tujuan :
- Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
- Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi.

Ya Tdk
Persiapan alat :
Spekulum hidung
Senter kecil
Lampu penerangan
Sarung tangan (jika perlu)
Persiapan klien :
dilakukan.
3. Memperhatikan privasi klien.
Persiapan Perawat :
Cuci tangan.
INSPEKSI DAN PALPASI HIDUNG BAGIAN LUAR
1. Pemeriksaan duduk berhadapan dengan klien.
2. Atur penerangan.
3. Amati bentuk dan tulang hidung bagian luar dari sisi depan,

samping dan atas.

4. Amati keadaan kulit hidung terhadap warna dan adanya
pembengkakan.
5. Amati kesimetrisan lubang hidung
6. Observasi pengeluaran dan pelebaran nares (lubang hidung).
Jika terdapat pengeluaran (sekret, darah, dll). Jelaskan
karakteristik, jumlah dan warnanya.
7. Lakukan palpasi lembut pada batang dan jaringan lunak hidung
terhadap nyeri, massa.
8. Letakkan satu jari pada masing – masing sisi arkus nasal dan
mempalpasinya dengan lembut, lalu gerakan jari dari batang ke
ujung hidung.
9. Kaji mobilitas sputum hidung.
10 Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
11 Pasang lampu kepala
12 Atur lampu agar dapat secara adekuat menerangi lubang hidung.
13 Tekan hidung secara lembut untuk mengevaluasi ujung hidung
dan lakukan pengamatan bagian anterior lubang hidung.
14 Amati posisi septum hidung.
15 Pasang ujung spekulum hidung pada lubang hidung sehingga
rongga hidung dapat diamati.
16 Amati kartilago dan dinding-dinding rongga hidung serta selaput
lendir pada rongga hidung (warna, sekresi, bengkak).
17 Lepaskan spekulum secara perlahan – lahan.
Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula
Cuci tangan.
EVALUASI
Validasi perasaan klien.
DOKUMENTASI
Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan

11. PEMERIKSAAN MULUT DAN FARING

Tujuan :
Mengetahui bentuk dan setiap kelainan mulut.
Ya Tdk
Persiapan Alat :
Senter kecil
Sudip lidah/spatel
Sarung tangan bersih
Kasa
Persiapan klien :
dilakukan.
Persiapan Perawat :
Cuci tangan.
PROSEDUR
Inspeksi mulut dan faring
1. Atur duduk klien berhadapan dengan pemeriksa dan tingginya
sejajar.
2. Amati bibir klien unutk mengetahui warna bibir, kesimetrisan,
kelembapan dan apakah ada kelainan kongenital, bibir sumbing,
pembengkakan, lesi, atau ulkus.
3. Instruksikan klien untuk membuka mulut guna mengamati gigi
klien.
4. Atur penerangan yang cukup, jika perlu gunakan spatel lidah
untuk menekan lidah sehingga gigi akan tampak lebih jelas.
5. Amati keadaan gigi, jumlah, ukuran, warna, kebersihan, karies,
dll.
6. Amati keadaan gusi, adanya lesi, tumor, pembangkakan.

7. Observasi kebersihan mulut dan adanya bau mulut/halitosis.

8. Amati lidah terhadap kesimetrisannya dengan cara meminta
klien untuk menjulurkan lidahnya, lalu amati warna, kesejajaran,
atau adanya kelainan.
9. Amati semua bagian mulut termasuk selaput lendir mulut
dengan memeriksa warna, sekresi, adanya peradangan,
perdarahan, ataupun ulkus.
10 Tarik lembut bibir ke bawah menjauhi gigi denga jari yang
terpasang sarung tangan. Inspeksi mukosa terhadap warna,
tekstur, hidrasi dan lesi.
11 Beri klien kesempatan untuk beristirahat dengan menutup
mulutnya jika ia lelah.
12 Anjurkan klien untuk mengangkat kepala sedikit ke belakang
dan membuka mulut ketika menginspeksi faring. Tekan lidah ke
bawah sewaktu klien berkata “ah”. Amati faring terhadap
kesimetrisan ovula. Periksa tonsil apakah meradang atau tidak.
Palpasi Mulut
1. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien.
2. Anjurkan klien membuka mulut, pemeriksa memakai sarung
tangan.
3. Pegang pipi di antara ibu jari dan tangan (jari telunjuk berada di
dalam). Lakukan palpasi secara sistematis dan kaji adanya
tumor, pembengkakan atau adanya nyeri.
4. Palpasi dasar mulut dengan mengistruksikan klien untuk
mengatakan “el”, lalu dengan jari telunjuk tangan kanan lakukan
palpasi dasar mulut secara sistematis, sedangkan ibu jari
menekan bawah dagu untuk mempermudah palpasi.
5. Palpasi lidah dengan menginstruksikan klien untuk menjulurkan
lidah dan lidah dipegang dengan kasa steril menggunakan tangan
kiri. Lakukan palpasi lidah, terutama bagian belakang dan batas
– batas lidah dengan menggunakan jari telunjuk kanan.
EVALUASI
Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula.

12. PEMERIKSAAN LEHER

Tujuan :
1. Menentukan struktur integritas leher
2. Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan.
3. Memeriksa sistem limfatik.
No Kegiatan Check list

Ya Tdk
Inspeksi Leher
1. Atur pencahayaan dengan baik
2. Anjurkan klien untuk melepas baju atau benda apapun yang
menutupi leher.
3. Amati bentuk leher, warna kulit, adanya jaringan parut,
pembengkakan, adanya massa. Pengamatan dilakukan secara
sistematis mulai dari garis tengah sisi depan leher, samping dan
belakang.
4. Inspeksi tiroid dengan menginstruksikan klien untuk menelan
dan mengamati gerakan kelenjar tiroid pada takik suprasternal.
Normalnya, kelenjar tiroid tidak dapat dilihat kecuali pada orang
yang sangat kurus.
5. Minta klien untuk memfleksikan leher dengan dagu ke dada,
hiperekstensikan leher sedikit ke belakang dan gerakan
menyamping ke masing – masing sisi kemudian kesamping
sehingga telinga bergerak ke arah bahu. Hal ini dilakukan untuk
menguji otot – otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
6. Untuk memeriksa nodus limfe, buat klien santai dengan leher
sedikit fleksi ke depan atau mengarah ke sisi pemeriksa untuk
mereleksasikan jaringan dan otot-otot.

7. Gunakan bantalan ketiga jari tengah angan dan mempalpasi

dengan lembut masing-msing jarigan linfe dengan gerakan
memutar.
Periksa setiap nodus dengan urutan sebagai berikut :
8. Nodus oksipital pada dasar tengkorak.
Nodus aurikular posterior di atas mastoid
Nodus preaurikular tepat di depan telinga.
Nodus tonsilar pada sudut mandibula.
Nodus submental pada garis tengah beberapa cm dibelakang
ujung mendibula.
Nodus servikal superfisial, superfisial terhadap
sternomastoideus.
Nodus servikal posterior, sepanjang tepi anterior trapezius.
Nodus supraklavikula dalam suatu sudut yang terbentuk oleh
klavikula dan sternokleidomastoideus.
10 Palpasi kelenjar iroid, dengan cara :
Letakkan tangan pada leher klien.
Palpasi fosa suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah
Instruksikan klien untuk minum atau menelan agar
memudahkan palpasi
Jika teraba kelenjar tiroid, pastikan bentuk, ukuran, konsstensi
dan permukaannya.
11 Palpasi trakea dengan cara :
Pemeriksa berdiri di samping kanan klien.
Letakkan jari tengah pada bagian bawah trakea dan raba trakea
keata, ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakea
dapat diketahui.
Dokumentasi
13. PEMERIKSAAN DADA DAN PARU

Tujuan :

1. Mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi, keadaan kulit dinding dada.

2. Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernapasan.
3. Mengetahui adanya nyeri tekan, massa, peradangan, taktil fremitus.
4. Mengetahui keadaan paru, rongga pleura.
5. Mengetahui batas paru –paru dengan organ lain disekitarnya.
6. Mengkaji aliran udara melalui batang trakeobrnkial.
7. Mengetahui adanya sumbatan aliran udara, dll.

Ya Tdk
Persiapan alat :
Stetoskop
Penggaris sentimeter
Pensil penanda
Persiapan klien :
dilakukan.
Inspeksi dada
1. Buka baju klien dan perlihatkan badan klien sebatas pinggang.
2. Atur posisi klien, duduk atau berdiri.
3. Beri penjelasan pada klien tentang apa yang akan dilakukan
oleh pemeriksaan dan anjurkan klien untuk tetap santai/rileks.
4. Lakukan pengamatan bentuk dada dari 4 sisi, yaitu :
Depan : perhatikan klavikula, sternum dan tulang rusuk.
Belakang : perhatikan bentuk tulang belakang, kesimetrisan
skapula.
Sisi kanan dan sisi kiri klien.
5. Inspeksi bentuk dada secara keseluruhan untuk mengetahui
kelainan bentuk dada dan tentukan frekuensi respirasi.
6. Amati keadaan kulit dada, apakah terdapat retraksi
interkostalis selama bernapas, jaringan parut atau kelainan

lainnya.
Palpasi Dada
Ekspansi Dada
1. Berdiri di depan klien dan letakkan kedua telapak tangan
secara datar pada dinding dada klien.
2. Anjurkan klien untuk menarik napas.
3. Rasakan gerakan dinding dad dan bandingkan sisi kanan dan
sisi kiri
4. Pemeriksa berdiri di belakang klien, letakkan tangan
pemeriksa pada sisi dada lateral klien, perhatikan getaran ke
samping sewaktu klien bernapas.
5. Letakkan kedua tangan pemeriksa di punggung klien – ibu jari
diletakkan sepanjang penonjolan spina setinggi iga ke – 10
dengan telapak menyentuh permukaan posterior. Jari – jari
harus terletak +5 cm terpisah dengan titik ibu jari pada spina
dan jari lain ke lateral.
6. Setelah ekshalasi, minta klien untuk bernapas dalam,
observasi gerakan ibu jari pemeriksa.
7. Bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada.
Taktil Fremitus
1. Letakkan telapak tangan pada bagian belakang dinding dada
dekat apeks paru.
2. Instruksikan klien untuk mengucapkan bilangan “sembilan-
sembilan”.
3. Ulangi langkah tersebut dengan tangan bergerak ke bagian
dasar paru.
4. Bandingkan fremitu pada kedua sisi paru dan di antara apeks
dasar paru.
5. Lakukan palpasi taktil fremitus pada dinding dada anterior.
6. Minta klien untuk berbicara lebih keras atau dengan nada
lebih rendah jika fremitus redup.
7. Atur posisi klien supinasi/terlentang
8. Unutk perkusi paru anterior, perkusi dimulai dari atas
klavikula kebawah pada spasium interkostalis dengan interval
4 -5 cm mengikuti pola sistemik.

9. Bandingkan sisi kanan dan kiri.

10 Anjurkan posisi klien duduk atau berdiri.
11 Untuk perkusi paru posterior, lakukan mulai dari puncak paru
ke bawah.
12 Bandingkan sisi kiri dan kanan.
13 Instruksikan klien untuk menarik napas panjang dan
menahannya untuk mendeterminasi gerakan diafragma.
14 Lakukan perkusi sepanjang gari skapula sampai pada lokasi
batas bawah sampai resonan berubah menjadi redup
15 Tandai area redupnya bunyi dengan pensiki/spidol.
16 Instruksikan klien untuk menghembuskan napas secara
maksimal dan menahannya
17 Lakukan perkusi dari bunyi redup/tanda I ke atas. Biasanya
bunyi redup ke-2 ditemukan diatas tanda I. Beri tanda pada
kulit tempat ditemukannya bunyi redup (tanda II).
18 Ukur jarak antara tanda I dan II. Pada wanita jarak antara
kedua tanda ini normalnya 3- 5 cm, pada pria 5 – 6 cm.
Auskultasi Paru
1. Gunakan diafragma stetoskop untuk orang dewasa dan bell
untuk anak – anak
2. Letakkan stetoskop dengan kuat pada kulit di atas area
interkostal.
3. Instruksikan klien bernapas secara perlahan dan dalam dengan
mulut sedikit tertutup.
4. Mulai auskultasi dengan urutan yang benar, seperti pada
gambar.
5. Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada setiap tempat.
Evaluasi
Memvalidasi perasaan klien.
Membersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula
Dokumentasi
Mencatat hasil dan respon klien pada proses keperawatan.
Mencantumkan nama perawat yang melakukan tindakan.

14. PEMERIKSAAN JANTUNG

Tujuan :
1. Mengetahui ketidaknormalan denyut jantung
2. Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar.
3. Mengetahui bunyi jantung normal atau abnormal
4. Mendeteksi gangguan kardiovaskular.

Ya Tdk
Persiapan alat :
Stetoskop
Senter kecil/pen light.
Persiapan klien :
dilakukan.
3. Perhatikan privasi klien.
PELAKSANAAN:
Inspeksi dan Palpasi

1. Posisikan klien terlentang dengan pemeriksaan berada disebelah

kanan klien.
2. Gerakkan jari – jari sepanjang sudut pada masing – masing sisi
sternum untuk meraba iga kedua yang berdekatan.
3. Palpasi spasium interkostalis ke-2 kiri untuk area pulmonal.
4. Inspeksi dan kemudian palpasi area aorta dan area pulmonal
untuk mengetahui ada/tidaknya pulsasi.
5. Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengatahui
trikuspidalis/ventrikular. Amati adanya pulsasi.
6. Dari area trikuspidalis, pindahkan tangan secara lateral 5-7 cm
ke garis midklavikula kiri untuk menemukan area apikal atau
titik denyut maksimal (Point of Maximal Impuls)
7. Inspeksi dan palpasi area apikal tersebut untuk mengetahui
pulsasi.
8. Untuk mengetahui pulsasi aorta, lakukan inspeksi dan palpasi
pada area epigastrik tepat di bawah ujung sternum.
Perkusi
1. Buka area dan beri tahu klien.
2. Lakukan perkusi dari lateral kiri ke medial untuk mengetahui
batas kiri jantung.
3. Lakukan perkusi dari sisi kanan untuk mengetahui batas kanan
jantung.
4. Lakukan perkusi dari atas ke bawah untuk menentukan batas
atas jantung.
5. Anjurkan klien bernapas secara normal dan kemudian tahan
napas saat ekspirasi.
6. Anjurkan klien bernapas secara normal dan kemudian tahan
napas saat ekspirasi.
7. Dengarkan suara jantung 1/S1 sambil palpasi nadi
karotis,perhatikan adanya spitting S1 (bunyi S1 ganda yang
terjadi dalam waktu yang sangat berhimpitan).
8. Pada awal periode awal sistole, dengarkan secara seksama
untuk mengetahui adanya bunyi tambahan atau murmur S1
9. Anjurkan klien bernapas normal, dengarkan S2 secara seksama
untuk mengetahui adanya splitting S2 saat inspirasi.

10 Periksa frekuensi jantung yaitu setelah kedua bunyi terdengar

jelas seperti “lub dup”, hitung setiap kombinasi S1 dan S2
sebagai satu denyut jantung. Hitung banyaknya denyut selama 1
menit.
Dokumentasi
15. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

Tujuan :
1. Mengetahui adanya massa atau adanya ketidakteraturan dalam jaringan
payudara.
2. Mendeteksi awal adanya kanker payudara.

Ya Tdk
Persiapan alat :
Sarung tangan sekali pakai (jika terdapat lesi)
Persiapan klien :
dilakukan.
PELAKSANAAN :
Inspeksi

1. Atur posisi klien duduk menghadap ke depan, telanjang dada

dengan kedua lengan rileks disisi tubuh.
2. Lakukan observasi sesuai garis imajiner yang membagi
payudara menjadi empat kuadran dan satu ekor.
3. Inspeksi ukuran, bentuk dan kesimetrisannya.
4. Inspeksi warna kulit, lesi, edema, pembengkakan, massa,
perdarahan, lesi, dll.
5. Inspeksi puting & areola terhadap ukuran, warna & bentuk, arah
titik puting, serta keluaran.
6. Inspeksi adanya retraksi dengan meminta klien melakukan tiga
posisi :
 Mengangkat lengan keatas
 Menekankan tangan kepinggang
 Mengekstensikan tangan lurus kedepan saat duduk.
7. Inspeksi ketiak & klavikula untuk mengetahui adanya
kemerahan, pembengkakan, infeksi, pigmentasi.
Palpasi
1. Lakukan palpasi disekeliling puting susu untuk mengetahui
adanya keluaran.
2. Palpasi daerah klavikula & ketiak terutama pada daerah
linfenodi.
3. Palpasi setiap payudara, untuk penyudara yang berukuran besar
terlebih dahulu palpasi dengan cara menekankan telapak
tangan/tiga jari tengah ke permukaan payudara pada kuadran
samping atas. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar
terhadap dinding dada dari tepi menuju aerola dan memutar
searah jarum jam.
4. Palpasi payudara sebelahnya.
Dokumentasi
16. PEMERIKSAAN PERUT (ABDOMEN)

Tujuan :
1. Mengetahui bentuk & gerakan – gerakan perut
2. Mendengarkan suara peristaltik usus
3. Meneliti tempat nyeri tekan, organ – organ perut, benjolan dalam perut dll.

Ya Tdk
Persiapan alat :
 Stetoskop
 Penggaris kecil
 Pensil gambar
 Bantal kecil
 Pita pengukur
Persiapan klien :
dilakukan.
PELAKSANAAN :
Inspeksi dada
1. Atur pencahayaan yang baik
2. Atur posisi yang tepat, yaitu berbaring telentang dengan tangan
dikedua sisi & sedikit menekuk. Bantalan kecil diletakkan
dibawah lutut untuk menyokong & melemaskan otot – otot
abdomen.
3. Buka abdomen mulai dari prosessus xifoideus samapi simfisis
pubis.
4. Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, kontur
permukaan perut, adanya retraksi, penonjolan, adanya
ketidaksimetrisan, jaringan parut, striae, dll.
5. Perhatikan posisi, bentuk, warna, dan adanya inflamasi atau
pengeluaran umbilikus.
6. Amati gerakan – gerakan kulit pada perut saat inspirasi dan

ekspirasi.
Auskultasi
1. Hangatkan bagian diafragma dan bell stetoskop
2. Letakkan sisi diafragma stetoskop tadi di atas kuadran kanan
bawah pada area Saekum.
3. Berikan tekanan yang sangat ringan. Minta klien tidak
berbicara.
4. Dengarkan bising usus & perhatikan frekuensi &
karakteristiknya.
5. Jika bising usus tidak mudah terdengar, lanjutkan pemeriksaan
sistematis, dengarkan setiap kuadran abdomen.
6. Catat bising usus apakah terdengar normal, tidak ada, hiperaktif
atau hipoaktif.
7. Letakkan bagian bell/sungkup stetoskop diatas aorta, arteri
renalis, arteri iliaka, dan arteri femoral.
8. Letakkan bagian bell stetoskop pada daerah
preumbilikal/sekeliling pusat untuk mendengarkan bising vena
(jarang terkenal).
Perkusi
1. Mulailah perkusi dari kuadran kiri bawah kemudian bergerak
searah jarum jam (dari susut pandang klien)
2. Perhatikan reaksi klien & dan catat jika terdapat keluhan.
3. Lakukan perkusi pada area timpani & redup.
Perkusi untuk menentukan posisi & ukuran hati
1. Berdiri disisi kanan klien.
2. Lakukan perkusi dari garis midklavikula kanan tepat dibawah
umbilikus keatas melewati area timpani sampai terdengar suara
redup, beri tanda dengan pensil pada tempat muali
ditemukannya suara redup (merupakan batas bawah hepar)
3. Lakukan perkusi pada garis midklavikula yang dimulai dari
area resonan paru-paru kebawah sampai ditemukan suara redup,
beri tanda dengan pensil pada tempat mulai ditemukannya suara
redup (merupakan batas atas hepar).
4. Ukur jarak antara dua tanda tadi dalam satuan sentimeter.
Normalnya, panjang hepar pada garis midklavikula adalah 6 –

12 cm dengan batas bawah terletak pada atau sedikit di bawah

tulang rusuk.
5. Jika diduga ada pembesaran, ukur penurunan hati dengan
meminta klien menarik napas dalam dan menahannya saat
pemeriksaan melakukan perkusi ke atas dari abdomen ke garis
midklavikula kanan.
Perkusi Lambung
Perkusi sangkar iga bawah anterior dan bagian epigastrik kiri.
PALPASI PERUT
Palpasi Ringan
1. Palpasi ringan abdomen di atas setiap kuadran. Hindari area
yang sebelumnya sebagai titik bermasalah.
2. Letakkan tangan secara ringan di atas abdomen dengan jari-jari
ekstensi dan berhimpitan.
3. Tempakan tangan klien dengan ringan diatas tangan pemeriksa
untuk mengurangi sensasi geli.
4. Jari – jari telapak tangan sedikit menekan peru sedalam 1 cm
5. Palpasi untuk mendeteksi area nyeri, penegangan abnormal,
atau adanya massa.
6. Selama palpasi, observasi wajah klien untuk mengetahui tanda
ketidaknyamanan.
7. Jika ditemukan adanay keluhan nyeri, uji adanya nyeri lepas
tekan dalam kemudian lepas dengan cepat untuk mendeteksi
apakah nyeri timbul dengan melepaskan tangan.
8. Lakukan palpasi disekitar umbilikus dan cincin umbilikal.
Palpasi Dalam
1. Gunakan metode palpasi bimanual.
2. Tekan dinding abdomen sekitar 4 – 5 cm
3. Catat adanya massa dan struktur organ di bawahnya. Jika
terdapat massa, catat ukuran, lokasi, mobilitas, kontur dan
kekakuan.
Palpasi Hepar/Hati
1. Pemeriksa berdiri di samping kanan klien.

2. Letakkan tangan kiri pemeriksa pada dinding toraks kaan

posterior klien kira – kira pada tulang rusuk
3. Tekankan tangan kiri tersebut ke atas sehingga sedikit
mengangkat dinding dada
4. Letakkan tangan kanan dibatas bawah tulang rusuk kanan.
5. Saat klien ekshalasi, lakukan penekanan sedalam 4- 5 cm ke
arah bawah pada batas bawah tulang rusuk.
6. Jaga posisi tangan pemeriksa dan minta klien untuk inhalasi
dalam
7. Ketika klien inhalasi, rasakan batas hepar bergerak menentang
tangan pemeriksa yang secara normal terasa dengan kontur
reguler.
8. Jika hepar membesar, lakukan palpasi di batas bawah tulang
rusuk kanan. Catat pembesaran tersebut dan nyatakan dalam cm
9. Saat pemeriksa berdiri di sisi kanan klien, pegang secara
menyilang abdomen klien dengan tangan kiri pemeriksa dan
letakkan tangan di bawah klien dan di atas sudut kostovertebral.
Tekan ke atas dengan tangan kiri.
10 Tempatkan telapak tangan kanan dengan jari – jari di atas
abdomen, di bawah tepi kiri kostal.
11 Tekan ujung jari ke arah limpa kemudian minta klien menarik
napas dalam.
12 Palpasi tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah ke arah tangan
pemeriksa.
Palpasi klien asites
1. Untuk mengkaji gelombang cairan asites, minta klien atau
perawat lain untuk membantu karena rosedur ini memerlukan
tiga tangan.
2. Instruksikan klien untuk berbaring terlentang
3. Minta klien atau perawat lain untuk menekan area tepat
sepanjang garis tengah vertikal dari abdomen dengan tepi
tangan dan lengan atas.
4. Letakkan tangan pemeriksa pada setiap sisi abdomen dan ketuk
tajam salah satu sisi dengan ujung jari.
5. Rasakan impuls gelombang cairan dengan ujung jari tangan

yang satunya.
Palpasi ginjal
1. Ketika melakukan palpasi ginja kanan, letakkan tangan kiri di
bawah panggul dan elevasikan ginjal ke arah anterior.
2. Letakkan tangan kanan pada dinding perut anterior pada garis
midklavikula di tepi bawah batas kosta
3. Tekankan tangan secara langsung ke atas sambil klien menarik
napas panjang. Pada orang dewasa normal, ginjal tidak teraba
tetapi pada orang yang sangat kurus, bagian bawah ginjal kanan
dapat dirasakan.
4. Jika ginjal teraba, rasakan kontur (bentuk) ukuran, adanya nyeri
tekan.
5. Lakukan palpasi ginjal kiri dengan posisi pemeriksa berada di
sisi seberang tubuh klien dan letakkan tangan kiri di bawah
panggul kemudian lakukan tindakan seperti pada palpasi ginjal
kanan.
Dokumentasi
17. PEMERIKSAAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
Tujuan :
1. Memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian.
2. Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya ganggua pada bagian
– bagian tertentu.

Ya Tdk
Persiapan alat :
 Meteran
Inspeksi otot
1. Inspeksi ukuran otot, bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain
dan amati adanya atrofi atau hipertrofi.
2. Jika didapatkan perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya
dengan menggunakan meteran.
3. Amati adanya otot dan tendo untuk mengetahui kemungkinan
kontraktur yang ditunjukkan oleh malposisi suatu bagian tubuh.
4. Lakukan palpasi pada saat otot istirahat dan pada saat otot
bergerak secara katif dan pasif untuk mengetahui adanya
kelemahan (lasiditas), kontraksi tiba-tiba secara involunter
(spastisitas).
5. Uji kekuatan otot dengan cara menyeluruh klien menarik atau
mendorong tangan pemeriksa, bandingkan kekuatan otot
ekstremitas kanan dengan ekstremitas kiri.
6. Amati kekuatan suatu bagian tubuh dengan cara memberi
penahanan secara resisten.
7. Amati kenormalan susunan dan adanya deformitas.
8. Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan.
9. Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya
pembengkakan.
Persendian
1. Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan
persendian.
2. Palpasi persendian untuk mengetahui adanya nyeri tekan,
gerakan, bengkak, nodul, dll.
3. Kaji rentang gerak persendian (Range of Motion/ROM).
Dokumentasi

18. PEMERIKSAAN GENETALIA
Tujuan :
1. Melihat dan mengetahui organ – organ yang termasuk dalam genetalia.
2. Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema,
tumor/benjolan, infeksi, luka/iritasi, pengeluaran cairan/darah, dsb.
3. Melakukan perawatan genetalia.
4. Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil/ persalinan.

Ya Tdk
Persiapan alat :
 Lampu yang dapat diatur pencahayaannya
 Sarung tangan.
Persiapan klien :
dilakukan.
PELAKSANAAN :
Inspeksi dan Palpasi genetalia eksternal wanita
1. Beri kesempatan klien utnuk mengosongkan kandung kemih
sebelum dimulai pemeriksaan.
2. Anjurkan klien membuka celana, mengatur posisi litotomi dan
menutupi bagian yang tidak diamati.
3. Atur pencahayaan sehingga area perineal mendapat penyinaran
dengan baik.
4. Pakai sarung tangan.
5. Jangan menyentuh area perineal tanpa memberi tahu klien atau
sentuh salah satu paha terlebih dahulu.
6. Inspeksi kuantitas dan penyebaran pertumbuhan bulu pubis dan
bandingkan sesuai masa perkembangan klien.
7. Observasi kulit dan area pubis, perhatikan adanya lesi, eritema,

fisura, leukoplakia, dan eksoriasi.

8. Tarik lembut labis mayora dengan jari-jari dari satu tangan
untuk menginspeksi keadaan klitoris, labia minora, orifisium
uretra, selaput dara, orifisium vagina dan perineum.
9. Perhatikan setiap pembengkakan, ulkus, keluaran, nodula, dll.
10 Palpasi kelenjar skene untuk mengetahui adanya rabas maupun
kekakuan.
11 Palpasi kelenjar Bartholin.
Inspeksi dan palpasi genealia eksternal pria
1. Pakai sarung tangan.
2. Inspeksi penis untuk mengetahui penampilan kulit, ukuran dan
kelainan lainnya.
3. Pada pria yang belum disirkumsisi/khitan, tarik preputium
/kulup untuk mengispeksi kepala penis dan meatus uretra
terhadap adanya lesi, cairan, edema dan inflamasi.
4. Inspeksi batang penis untuk mengetahui adanya lesi, jaringan
parut atau area edema.
5. Palpasi lembut batang penis diantara ibu jari dan kedua jari –
jari utama untuk mengetahui adanya area pengerasan atau nyeri
lokal.
6. Inspeksi skrotum untuk mengetahui ukuran, warna, bentuk, dan
kesimetrisannya serta observasi terhadap adanya lesi dan
edema.
7. Palpasi skrotum dan testis dan perhatikan dengan menggunakan
jempol dan tiga jari pertama. Palpasi setiap testis dan perhatikan
ukuran, konsistensi, bentuk dan kelicinannya.
8. Palpasi epididimis yang memanjang dari puncak testis ke
belakang.
9. Palpasi saluran sperma dengan menggunakan jempol dan jari
telunjuk
10 Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula.
11 Cuci tangan.
Evaluasi
Dokumentasi


19. REKTUM DAN ANUS
Tujuan :
1. Mengetahui kondisi anus dan rektum
2. Menentukan adanya massa atau betnuk tidak teratur dari dinding rektal.
3. Mengetahui integritas sfinter anal eksternal.
4. Memeriksa kanker rektal, dll

Ya Tdk
Persiapan alat :
 Sarung tangan sekali pakai.
 Zat pelumas/ jelly
 Penerangan untuk pemeriksaan
Persiapan klien :
dilakukan.
2. Posisi klien diatur sesuai jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan.
PELAKSANAAN :
Inspeksi dan Palpasi
1. Atur posisi klien :
 Wanita : berbaring miring atau posisi Sim’s. Jika
bersamaan dengan pemeriksaan vaginal, berbaring dengan
posisi Litotomi.
 Pria : Posisi Sim’s atau berdiri dan membungkuk ke
depan dengan pinggang fleksi dan tubuh bagian atas

bersandar pada meja pemeriksa.

2. Kenakan sarung tangan sekali pakai.
3. Inspeksi jaringan perianal dan palpasi kulit sekitarnya.
4. Dengan tangan tidak dominan, rangangkan bokong, lalu
inspeksi area anal untuk mengetahui karakteristik kulit, lesi,
hemoroid eksternal, ulkus,inflamasi, kemerahan, akskoriasi.
5. Minta klien mengejan (perhatikan adanya hemoroid internal
atau fisura). Gunakan pedoman jam, contoh pukul 12.00, untuk
menjelaskan lokasi kelainan yang ditemukan.
6. Oleskan zat pelumas pada jari telunjuk yang bersarung tangan.
7. Lakukan palpasi pada dinding rektum dan rasakan ada tidaknya
nodula, massa, serta nyeri tekan.
8. Pada pria, palpasi dinding anterior untuk mengetahui glandula
prostat. Normalnya, teraba dengan diameter + 4 cm dan tidak
terasa nyeri tekan.
9. Pada wanita, palpasi serviks uterus melalui dinding rektal
anterior. Normalnya teraba licin, melingkar tegas dan dapat
digerakkan.
10 Setelah selesai, tarik jari pemeriksa dari rektum dan anus, amati
keadaan feses pada sarung tangan.
11 Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula.
12 Cuci tangan
Evaluasi
Dokumentasi
20. PEMERIKSAAN KULIT DAN KUKU

Tujuan :
1. Mengetahui kondisi kulit dan kuku
2. Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan setempat
dan hidrasi.

Ya Tdk
Persiapan alat :
 Pencahayaan yang cukup/lampu
 Sarung tangan (untuk lesi basah atau berair).
Persiapan klien :
dilakukan.
2. Posisi klien diatur sesuai jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan.
PELAKSANAAN :
Inspeksi
1. Cuci tangan
2. Jika klien mempunyai lesi lembab atau terbuka, gunakan
sarung tangan.
3. Inspeksi warna dan pigmentasi kulit serta bandingkan warna
dari bagian simetris tubuh.
4. Beri perhatian yang lebih pada area seputar amputasi, traksi
atau balutan.
5. Perhatikan jika kulit lebih pucat atau gelap dari biasanya dan
juga area ditemukannya variasi warna.
6. Inspeksi warna bibir, kuku, telapak tangan.
7. Dengan menggunakan ujung jari, palpasi permukaan kulit
untuk merasakan kelembapannya.
8. Palpasi suhu kulit dengan ujung jari untuk menentukan
keadaan teksturnya.
9. Kaji turgor kulit dengan mencubit kulit pada punggung

tangan atau lengan bawah dan lepaskan. Perhatikan

fleksibilitas kulit.
10 Kaji kondisi kulit, beri perhatian khusus pada bagian yang
terkena tekanan.
11 Inspeksi adanya lesi yang meliputi warna, ukuran, jenis,
kelompok dan cara penularan.
12 Inspeksi setiap area edema yang meliputi lokasi, warna dan
bentuk.
13 Palpasi setiap area edema untuk mengetahui mobilitas,
konsistensi dan nyeri tekan.
14 Untuk mengkaji pitting edema, tekan kuat area tersebut
selama 5 detik dan lepaskan, lalu rekam kedalaman pitting
/sekungan dalam sentimeter.
15 Inspeksi warna dasar kuku, ketebalan, bentuk kuku, tekstur
dan kondisi jaringan sekitar kuku.
16 Inspeksi sudut antara kuku dan dasar kuku.
17 Palpasi dasar kuku.
18 Kaji keadekuatan sirkulasi dan pengisian kapiler (capilary
refill) dengan palpasi : genggam jari kuku, warna dasar kuku
lakukan penekanan yang kuat pada dasar kuku dengan ibu
jari. Saat tekanan diberikan, kuku tampak putih atau tidak
berwarna. Lepaskan tekanan dengan cepat, warna putih pada
kuku seharusnya kembali berwarna merah muda dalam waktu
2 – 3 detik setelah tekanan dilepaskan.
Evaluasi
Validasi perasaan klien
Dokumentasi

MENYIAPKAN OBAT DARI AMPUL

Ya Tdk
Persiapan Alat :
1. Catatan pemberian obat atau kartu obat
2. Ampul obat sesuai resep
3. Spoit dan jarum yang sesuai
4. Jarum steril ekstra (jika perlu)
5. Kapas alcohol
6. Kasa steril
7. Baki obat
8. Gergaji ampul (jika pelu)
9. Label obat
10. Bakspoit
11. Bengkok
Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Persiapkan alat-alat
3. Periksa label obat dengan catatan pemberian obat sesuai
dengan prinsip “ LIMABENAR”
4. Lakukan perhftungan dosis sesuai kebutuhan
5. Pegang ampul dan turunkan cairan di atas leher ampul
dengan cara menjentikkan jari tangan pada leher ampul
beberapa kali atau dengan cara memutar ampul
dengantangan searah jarum jam.
Rasional: dengan cara ini, seluruhobat pada ampul akan
turun pada bagian bawahdan ampul.
6. Letakkan kasa steril di antara ibu jari tangan Anda dengan
ampul, kemudian patahkan leher ampul kearah menjauhi
Anda dan orang di sekitar.
Rasional: kasa steril akan melindungi Anda dan pecahan

kaca dan menjaga bagian dalam ampul tetap steril.

Atau usapkan kapas alcohol di sekitar leher ampul
kemudian patahkan leher ampul kearah menjauhi Anda dan
orang di sekitar Anda. Jika ampul sulit dipatahkan
dengancara biasa, gunakan gergaji ampul.
7. Buang leher ampul pada tempat khusus
8. Tempatkan ampul pada permukan yang datar
9. Buka penutup jaurn spoit, kemudian masukkan jarum ke
dalam mapul tepat di bagin tengah ampul.
Rasional: mencegah jarum menyentuh bagian tepi dan botol
ampul, mengurangi resiko jarum terkontaminasi.
10 Aspirasi sejumlah cairan dan ampul sesuai dengan dosis
yang dibutuhkan.
11 Keluarkan jarum dan ampul, tutup kembali jarum spoit
dengan teknik yang benar.
12 Jika terdapat gelembung udara pada spoit:
a. Pegang spoit secara vetikal dengan jarum menghadap
keatas
b. Tarik pluger ke bawah
c. Dorong pluger perlahan ke atas untuk mengeluarkan
udara, tetapi jaga agar tidakmengeluarkan larutan.
13 Periksa kembali jumlah larutan yang ada pada spoit,
bandingkan dengan volume yangdibutuhkan
14 Bandingkan label obat dengan catatan pembeian obat
15 Jika perlu, ganti jarum spoit yang baru jika obat dapat
mengiritasi kulit
16 Beri label spoit dengan label obat yang sesuai
17 Tempatkan spoit dalam bak spoit, kapas alcohol dan kartu
obat di atas baki
18 Buang atau simpan kembali peralatan yang tidak diperlukan
19 Cuci tangan

MENYIAPKAN OBAT DARI VIAL/PLAKON

Y Tdk
a
Persiapan Alat :
1. Catatan pembeian obat atau kartu obat
2. Vial obat sesual reseep
3. Spoit dan jarum yang sesuai
4. Jarum steril ekstra
5. Kapas balkohol
6. Baki obat
7. Label obat
8. Bak spoit:
a. Aquabides (jika perIu
b. Bengkok
Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Persiapkan alat-alat
3. Periksa label obat dengan catatan pemberian obat sesuai dengan
prinsip “ LIMABENAR”
4. Hitung dosis yang diperlukan. jika perlu, rotasikan caian yang
ada dalam vial denganmenggunakan tangari agar tercampur
sempurna
Rasional : tidak boleh mengocok lautan dalam vial karena dapat
menyebabkan larutan menjadi berbuih
5. Buka segel pada bagian tutup obat tanpa menyentuh bagan
karetnya
6. Usap bagian karettersebut dengan kapas alcohol
7. Buka tutup jarum
8. Masukkan udara ke dalam spoit sesuai dengan jumlah obat yang
dibutuhkan

9. Dengan hati-hati, masukkan jarum secara tegak lurus tepat di

tengah-tengah karet dan vial
10 Injeksi udara ke dalam vial, jaga agar ujung jarum spoit berada
di atas permukaan cairan obat
Rasional : udara yang dimasukkan ke dalam vial akan
mempermudah penaikan cairanke luar karena tekanan yang
negative tidak akan terjadi di dalam vial. Ujung jarum dijaga di
atas permukaan obat untuk menghindari terjadinya gelembung
udara pada obat saat udara dimasukkan ke dalam vial
11 Aspirasi sejumlah obat yang diperlukan sesuai dosis
denganmenggunakan salah satumetode di bawah ini:
a. Pegang vial menghadap ke atas, gerakkan ujung jarum ke
bawah hingga berada pada bagian bawah cairan obat.
Kemudian tank piuger hingga spoit terisi cairanobat sesuai
dengan dosis yang dibutuhkan. Hindari pengisapan tetes
terakhir dan vial
Rasional : dengan meletakkan vial tegak mengfhadap ke
atas pada saat mengaspirasi obat dan menyisakan sedikit
cairan obat, partikel-partikel kecil atau benda asing tidak
akan ikut masuk ke dalam spoit
b. Pegang spoit dan vial setinggi mata. Memastikan jumlab
obat sesuai dengan kebutuhan. jika terdapat udara pada
bagian atas spoit, keluakan udara yang ada dalam spoit
tersebut ke dalam vial
12 Pada saat volume obat dalam spoit sudah tepat, maka cabut
jarum dan vial dan tutup jarum dengan penutup jarum
13 Jika terdapat gelembung udara pada spoit:
a. Pegang spoit secara vetikal dengan jarum menghadap keatas
b. Tarik pluger ke bawah
c. Dorong pluger perlaban ke atas untuk mengeluarkan udara,
tetapi jaga agar tidak mengeluarkan larutan.
14 Periksa kembali jumlah larutan yang ada pada spoit, bandingkan

dengan volume yang dibutuhkan

15 Bandingkan label obat dengan catatan pemberian obat
16 Jika perlu, ganti jarum spoit yang baru jika obat dapat
mengiritasi kulit
17 Beri label spoit dengan label obat yang sesuai
18 Tempatkan spoit dalam bak spoit, kapas alcohol dan kartu obat
di atas baki
19 Buang atau simpan kembali peralatan yang tidak diperlukan
20 Cuci tangan

PEMBERIAN OBAT PARENTERAL

MELALUI SUNTIKAN INTRACUTAN/INTRADERMAL
Pengertian
Suntikan intrakutan adalah menyuntikkan obat ke dalarn jaringan kulit (lap. dermis
kulit dibawah epidermis) dengan menggunakan spoit. Penyerapan obat lambat dan
hanya memberikesan yang setempat saja yaitu pada kawasan yang ditusuk.
Tujuan
1. Mendapatkan reaksi setempat
2. Mendapatkan/menarnbahkan kekebalan, rnisalnya suntikan BCG
Tempat Penyuntikan
Lokasi yang dipilih yaitu yang tidak ada bulu, kurang pigmen dan kurang kreatinin
(tidak keras)
1. Di tengan atas : 3 jari dibawah sendi bahu, di tengah-tengah daerah muskulus
deltoideus, untuk BCG
2. Di lengan bawah : bagian depan tengan bawab sepertiga dan lekukan siku (dua
pertiga dan pergelangan tangan) pada kulit yang sehat, jauh dan pembuluh
darah, untuk Mantoux test


Ya Tdk
Persiapan Alat :
- Baki berisi :
- Bak stenil di dalamnya ada spoit 1 cc dan jarum no.
26 atau no. 27 panjangjarum ¼-5/8 inci berisi cairan
suntikan dan kapas alkohol.
- Bengkokkosong
- Sarung tangan sekali pakai (bersih)
- Daftar/buku suntikan
- Sampiran
Pelaksanaan
1. Memastikan 5R obat terpenuhi:
a. Menanyakan identitas pasien (Right Patient)
b. Memastikan obat yang akan diberikan adalah betul
(Right medication)
c. Memastikan dosis obat yang diberikan adalah betul
(Right dose)
d. Memastikan waktu pemberian obat yang betul (Right
time)
e. Memastikan cara pemberian obat yang hetul (Right
route)
2. Identifikasi pasien
3. Membawa alat-alat ke dekat pasien
4. Beri tahu pasien dan jelaskan prosedur yang akan diberikan
5. Memasang sampiran bila perlu dan mengatur posisi pasien
6. Mencuci tangan
7. Atur pasien pada posisi yang benar
8. Membebaskan daerah yang akan disuntik dan pakaian, area
penusukan adalah bebasdan tanda kekakuan, peradangan atau
rasa gatal
Rasional : menghindari gangguan absorbsi obat atau cedera
dan nyeri yang berlebihan
9. Pakai sarung tangan

10 Menghapushamakan kulit pasien dengan kapas alkohol,

dengan gerakan sirkular danarah dalam keluar dengan
diameter sekitar 5 cm. Membuang kapas ke dalam
bengkok,tunggu sampai kulit kering
Rasional : metode ini dilakukan untuk membuang sekresi dan
kulit yang mengandungMikroorganisme
11 Pegang kapas kering dengan jari-jari tengah pada tangan non-
dominan
12 Buka tutup jarum
13 Menegangkan kulit pasien dengan ibu jari tangan non-
dominan sekitar 2,5 cm di bawaharea penususkan kemudian
tarik kulit
14 Dengan ujung jarum menghadap ke atas dan menggunakan
tangan dominan kemudianjarum ditusukkan perlahan-lahan
15 Jarum dan permukaan kulit membentuk sudut 150 - 200
16 Menyuntikkan cairan perlahan-lahan sampai terjadi
gelembung berwarna putih padakulit, lalu jarum ditarik
dengan cepat dengan sudut yang sama ketika jarum
dimasukkan, tidak menghapushamakan dengan kapas alkohol
dan tidak bolehdilakukan pengurutan (massage)
17 Buat lingkaran dengan diameter 2.5 cm di sekita gelembung
dengan menggunakanpulpen. lnstruksikan pasien untuk tidak
menggosok area tersebut.
18 Observasi kulit untuk mengetahui adanya kemerahan atau
bengkak. Untuk tes alergi,observasi adanya reaksi sistemik
(misalnya susah bernafas, herkeringat dingin, pingsan,muai
dan muntah)
19 Merapikan pasien
20 Membawa alat-alat ke meja suntikan untuk dibereskan
21 Buka sarung tangan
22 Mencuci tangan
23 Dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
24 Kaji kembali klien dan tempat injeksi setelah 5 menit, 15
menit dan selanjutnya secaraperiodik

PEMBERIAN OBAT PARENTERAL MELALUI_SUNTIKAN SUBKUTAN
Pengertian
Suntikan subkutan adalah menyuntikkan obat di bawah kulit (subkutaneus
tisu). Obat yangdimasukkan akan menyerap perlahan-lahan dan akan
bertindak dalam 30 menit. Obatyang diberikan melalui kaedah ini dalam dose
yang sedikit,mudah laut dalam air dantidak member iritasi. Kebanyakannya
kaedah ini digunakan untuk penyuntikan insulinpasien DM
Tujuan
Memasukkan sejumlah toksin atau obat pada jaringan subkutan dibawah kulit
untukdiabsorbsi
Tempat penyuntikan
1. Pada lengan atas sebelah luar 1/3 bagian dan bahu
2. Pada paha sebelah luar 1/3 bagian dan sendipanggul
3. Padadaerahdada
4. Pada daerah perut sekitar pusat (umbilikus)
5. Di daerah belakang di bawah tulang scapula

Y Tdk
a
Persiapan Alat :
- Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian obat.
- Obat dalam tempatnya.
- Spuit.
- Kapas alcohol dalam tempatnya.
- Cairan pelarut.

- Bak injeksi.
- Bengkok.
- Perlak dan alasnya.
Pelaksanaan
1. Cuci tangan.
2. Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan di lakukan.
3. Bebaskan daerah yang di suntikkan atau bebaskan suntikan dari
pakaian.Apabila menggunakan baju, maka di buka atau di
keataskan.
4. Ambil obat dalam tempatnya sesuai dengan dosis yang akan
diberikan. Setelah itu, tempatkan pada bak injeksi.
5. Desinfeksi dengan kapas alcohol.
6. Tegangkan dengan tangan kiri (daerah yang akan dilakukan
suntikan subkutan).
7. Lakukan penusukan dengan hidung menghadap ke atas, yang
sudut 450 dari subkutan).
8. Lakukan aspirasi. Bila tidak ada darah, semprotkan obat
perlahan-lahan hingga habis.
9. Tarik spoit dan tahan dengan kapas alcohol. Masukkan spoit
yang telah dipakai ke dalam bengkok (nearbekken).
10 Catat reaksi pemberian, tanggal,waktu pemberian, dan
jenis/dosis obat.
11 Cuci tangan.

PEMBERIAN OBAT MELALUI INTRAMUSKULAR
Pengertian
Pemberian obat melalui intramuskular merupakan pemberian obat dengan
memasukkanya kedalam jaringan otot. Lokasi penyuntikkan dapat dilakukan
didorsagluteal (posisi tengkurap), ventrogluteal (posisi berbaring), vartus
lateralis (daerah paha), atau deltoid (lengan atas). Tujuannya adalah agar
absorpsi obat dapat lebih cepat.

Ya Tdk
Persiapan Alat :
- Daftar buku atau catatan jadwal pemberian obat.
- Obat dalam tempatnya.
- Spluit dan jarum yang sesuai dengan ukuran: untuk dewasa
panjangnya 2,5-3,75 cm; sedangkan untuk anak-anak
panjangnya 1,25-2,5 cm.
- Kapas alkohol dalam tempatnya.
- Cairan pelarut.
- Bak injeksi.
- Bengkok.
Pelaksanaan
1. Cuci tangan.
2. Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan.
3. Ambil obat kemudian masukkan kedalam spluit sesuai dengan
dosis. Setelah itu, letakkan paada bak injeksi.
4. Periksa tempat yang akan dilakukan penyuntikan (lihat lokasi
penyuntikan).
5. Desinfaksi dengan kapas alkohol pada tempat yang akan
dilakukan penyuntikan.
6. Lakukan penyuntikan:

a. Dorsogluteal, dengan menganjurkan pasien untuk

tengkurap dan lututnya diputar kearah dalam atau
miring.fleksikan lutut bagian atas dan pinggul, serta
letakkan didepan tungkai bawah.
b. Ventrogluteal, dengan menganjurkan pasien untuk miring,
tengkurap, atau terlentang. Lutut dan pinggul pada sisi
yang akan dilakukan penyuntikan dalam keadaan fleksi.
c. Vastus lateralis (paha), dengan menganjurkan pasien untuk
berbaring terlentang dengan lutut sedikit fleksi.
d. Deltoid (lengan atas), dengan menganjurkan pasien untuk
duduk atau berbaring mendatar dan lengan atas fleksi.
7. Lakukan penusuksn jarum ngan posisi tegak lurus.
8. Setelah jarum masuk lakukan aspirasi spluit. Bila tak ada darah
semprotkan obat perlahan-lahan hingga habis.
9. Setelah selesai ambil spuit dengan menariknya. Tekan daerah
penyuntikan dengan kapas alkohol, kemudian letakka spluit
yang telah digunakan pada bengkok.
10 Catat reaksi pemberian, jumlah dosis dan waktu pemberian.
11 Cuci tangan.

PEMBERIAN OBAT INTRAVENA
Pengertian:
Pemberian obat intravena adalah cara menyuntikkan obat yang dilakukan
pada pembuluh darah.
Indikasi:
Pada klien yang tidak mampu menelan obat, mengalami gangguan pada
lambung, klien tidak sadar, serta klien terpasang infus.
Kontraindikasi pada pembeluh darah vena yang meradang dan edema
Check list
No Kegiatan
Ya Tdk
Persiapan Alat :
 Baki
 Jarum dan spuit sesuai ukuran
 Obat Injeksi
 Kapas alcohol
 Bak spuit
 Tourniquet
 Buku obat
 Bengkok
 Sarung tanagn
 Tempat sampah medis khusus/safety box
 Perlak/pengalas
Persiapan Obat
 Cek 5 benar pemberian obat
 Siapkan obat hanya untuk satu kali pemberian pada satu
klien

Persiapan pasien
 Pastikan kebutuhan klien akan pemberian obat intravena
 Sampaikan salam
 Jelaskan kepada klien tentang tujuan dan prosedur
tindakan yang dilakukan
Persiapan lingkungan
 Jaga privasi klien dengan menutup pintu/gorden
memasang sampiran
Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Bawa obat yang telah dipersiapkan untuk diberikan langsung
kepada klien. Jangan meninggalkan obat tanpa pengawasan
3. Identifikasi pasien dnegan membandingkan nama yang tertera
dibuku obat atau pada gelang nama yang terpasang pada klien
4. Dekatkan alat-alat ke klien
5. Beritahu klien akan prosedur tindakan yang akan dilakukan
6. Pasang pengalas diarea yang akan dilakukan penyuntikan
7. Pasang sarung tangan
8. Jika disuntikkan langsung pada vena
1. Tentukan dan cari vena perifer besar sebagai tempat
penusukan. Lokasi penusukan yang sering digunakan biasanya
vena basilica dan sefalika
2. Jika pilihan lokasi penyuntikan di vena area lengan,
singsingkan lengan baju yang menutupi vena, jika sudah
ditemukan, atur lengan lurus dan pasang torniket sampai vena
benar-benar dapat dilihat dan diraba. Jika perlu, anjurkan klien
mengepalkan tangannya.
3. Kemudian bersihkan dengan kapas alkohol/alkohol swab
dengan cara melingkar dari pusat ke arah luar atau satu usapan
dari titik penyuntikan ke arah proksimal, buang kapas alkohol
ke bengkok, tunggu sampai tempat injeksi mengering.
4. Siapkan spuit yang telah berisi obat. Jika dalam tabung spuit

masih terdapat udara, maka udara harus dikeluarkan terlebih

dahulu.
5. Perlahan-lahan tusukkan jarum ke dalam vena dengan posisi
jarum sejajar dengan vena dan lubang jarum mengarah ke atas.
Untuk mencegah vena tidak bergeser, tangan yang tidak
memegang spuit dapat digunakan untuk menahan vena sampai
jarum masuk kedalam vena.
6. Lakukan aspirasi dengan cara menarik plunger spuit. Bila
darah terhisap, lepaskan torniket dan dorong obat perlahan-
lahan ke dalam vena.
7. Amati respon pasien.
9. Jika terpasang infus
1. Cari tempat penusukan suntikan, biasanya dekat dengan IV
line (abocath)
2. Bersihkan tempat penusukan dengan alkohol swab dan
biarkan sesaat sampai mengering (jangan ditiup)
3. Matikan aliran cairan infus ke vena klien.
4. Siapkan spuit yang telah berisi obat. Jika dalam tabung spuit
masih terdapat udara, maka udara harus dikeluarkan terlebih
dahulu.
5. Masukkan jarum spuit ke tempat penusukkan
6. Secara perlahan, suntikkan obat ke dalam selang infus.
Sesuaikan waktu pemberian dengan jenis obat.
7. Setelah obat masuk semua, segera cabut spuit, tutup jarum
dengan teknik one hand, lalu buang ke tempat sampah medis
alat tajam habis pakai.
8. Setelah obat masuk semua, buka kembali aliran cairan infus ke
vena atur kembali tetesan sesuai program.
9. Amati kelancaran tetesan infus.
10. Lepaskan sarung tangan
10 Rapikan alat-alat dan bantu klien dalam posisi nyaman
11 Evaluasi respon klien setelah pemeberian obat IV dan rencana
tindak lanjut
12 Sampaikan salam terminasi

13 Cuci tangan
14 Dokumentasikan hasil tindakan pemeberian obat IV
PENGAMBILAN DARAH VENA
Pengertian: Pengambilan darah dengan suntikan melalui intravena. Darah

umumnya diambil dari vena median cubital, pada anterior lengan (sisi dalam
lipatan siku). Vena ini terletak dengan permukaan kulit, cukup besar dan tidak ada
pasokan saraf besar. Apabila tidak memungkinkan, vena cephalica atau vena
basilica bisa menjadi pilihan berikutnya.
Tujuan:
Untuk pemeriksaan pemeriksaan hematologi.
N Kegiatan Checklist
O Y Tida
a k
Persiapan Alat:
a. Sarung tangan steril
b. Spuit 3 cc atau 5 cc
c. Alkohol swab
d. Plester dan gunting
e. Bengkok
f. Perlak dan pengalas
g. Botol wadah spesimen dengan atau tanpa koagulan
Persiapan Klien:
a. Memberikan penjelasan pada klien dan keluarga
mengenai tujuan pengabilan darah dan prosedur yang
akan dilakukan.
b. Mengatur posisi klien dan jaga privasi.
Pelaksanaan

1 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

2 Cuci tangan
3 Memakai sarung tangan
4 Memasang perlak dan alasnya
5 Minta pasien meluruskan lengannya, dan pilih tangan yang
banyak melakukan aktivitas.
6 Minta pasien untuk mengepal dan membuka tangannya
beberapa kali untuk mengisi pembuluh darah
7 Pasangkan tourniqet kira-kira 10 cm diatas lipatan siku.
6 Pilih bagian vena mediana cubiti atau cephalica. Lakukan
palpasi untuk memastikan posisi vena. Vena teraba seperti
sebuah pipa kecil, elastis dna memiliki dinding tebal. Jika
vena tidak teraba lakukan pengurutan dari arah pergelangan
ke siku, atau kompres hangat selama lima menit pada daerah
lengan.
7 Desinfeksi kulit pada bagian yang akan diambil dengan
kapas alkohol 70% dan biarkan kering.
8 Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap
keatas dan membentuk sudut + 250. Jika jarum telah masuk
ke dalam vena, akan terlihat darah masuk ke dalam spuit.
Lalu tourniquet dilepas
9 Setelah darah terhisap, letakkan kapas di tempat suntikan
lalu segera lepaskan/tarik jarum. Tekan kapas beberapa saat
lalu plester selama + 15 menit
10 Lepaskan jarum dari spuitnya dan alirkan darah kedalam
wadah atau tabung yang tersedia melalui dindingnya.
11 Lakukan evaluasi tindakan
12 Membereskan alat-alat
13 Buka sarung tangan dan cuci tangan
14 Mencatat kegiatan pada lembar catatan keperawatan

BUKU PANDUAN PANUM KDP Dan KMB UNSULBAR 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

BUKU PANDUAN PANUM KDP Dan KMB UNSULBAR 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN PANUM KDP Dan KMB UNSULBAR 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANUM 2021 KDP dan KMB

Universitas Sulawesi Barat 1

Universitas Sulawesi Barat 2

C. Persiapan alat & bahan

Universitas Sulawesi Barat 3

- Papan spalk (bila diperlukan)

Universitas Sulawesi Barat 4

 Mengatur cahaya agar penerangan baik

Universitas Sulawesi Barat 5

Mencatat tindakan yang telah dilakukan

PEMASANGAN TRANSFUSI DARAH

Universitas Sulawesi Barat 6

Universitas Sulawesi Barat 7

Universitas Sulawesi Barat 8

Universitas Sulawesi Barat 9

Universitas Sulawesi Barat 10

- Merah (RA/R) lengan kanan

Universitas Sulawesi Barat 11

Universitas Sulawesi Barat 12

- Nasal kanul dan slang

Universitas Sulawesi Barat 13

- Atur masker sesuai dengan bentuk wajah. Masker harus menutup

Universitas Sulawesi Barat 14

Universitas Sulawesi Barat 15

Masker harus menutup wajah sehingga sangat

Universitas Sulawesi Barat 16

Universitas Sulawesi Barat 17

Universitas Sulawesi Barat 18

7 Lakukan vibrasi selama lima kali eksp[irasi pada

Universitas Sulawesi Barat 19

berdasarkan pengkajian seluruh bidang paru, data

Universitas Sulawesi Barat 20

Universitas Sulawesi Barat 21

Hindari lengkung pada punggung. Jika klien

Universitas Sulawesi Barat 22

Universitas Sulawesi Barat 23

6 Minta klien untuk melakukan inspirasi dengan

Universitas Sulawesi Barat 24

Universitas Sulawesi Barat 25

Universitas Sulawesi Barat 26

Universitas Sulawesi Barat 27

Universitas Sulawesi Barat 28

Universitas Sulawesi Barat 29

Universitas Sulawesi Barat 30

PROSEDUR PEMASANGAN KATETER URINE

Universitas Sulawesi Barat 31

pasien dan keluarga.

Universitas Sulawesi Barat 32

10 Memisahkan labia minora dan meletakkan 1 tangan untuk

Universitas Sulawesi Barat 33

dalam tempat penampungan kulutur sterile.

PEMASANGAN NASO GASTRIKTUBE (NGT)

Universitas Sulawesi Barat 34

- Klien dengan keracunan makanan.

Universitas Sulawesi Barat 35

lidi kapas. Periksa adakah infeksi dll

14 Masukkan slang lebih dalam ke esofagus dengan