PANDUAN TRIAGE PASIEN

KLINIK PRATAMA SEJAHTERA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Triage adalah sistem seleksi pasien yang datang berobat ke ruang tindakan KLINIK dalam
keadaan sehari-hari dan/atau dalam keadaan bencana. Dalam hal ini dalam triage juga meliputi
cara mendiagnosis serta memilah penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya
yang tersedia.
Kegiatan triage sangat diperlukan dalam pelayanan gawat darurat karena ruang tindakan
sebagai pusat pelayanan kesehatan yang seharusnya berfungsi untuk melayani kesehatan pada
pasien yang bersifat gawat dan darurat serta membutuhkan pertolongan segera untuk
menghindari perkembangan penyakit yang lebih parah dan dapat mengancam jiwa pasien.
Namun dalam misi sosialnya, ruang tindakan tidak diperkenankan untuk menolak pasien yang
datang dan membutuhkan pertolongan kesehatan, meskipun pada kenyataannya bukan termasuk
dalam kriteria gawat dan/atau darurat.
Untuk itu diperlukan tata laksana Triage yang lebih baik sehingga pelayanan kesehatan untuk
kasus-kasus gawat dan darurat tidak terganggu oleh pelayanan kasus-kasus yang tidak gawat
dan/atau darurat.

B. RUANG LINGKUP
Petugas triage harus dapat menyeleksi pasien sesuai dengan kondisi kegawatdaruratannya
sebagai prioritas pertama pelayanan kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang ada untuk
pelayanan pasien gawat darurat yang berlaku dan tidak berdasarkan urutan kedatangan pasien.
Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat diseleksi berdasarkan kondisi
kegawatdaruratannya dengan menggunakan Australian Triage Scale (ATS) sebagai berikut :

1. ATS 1 adalah kondisi yang mengancam jiwa (atau resiko besar mengalami kemunduran)
dan perlu intervensi yang cepat dan agresif.

2. ATS 2 adalah :
a. pasien dengan kondisi yang cukup serius atau mengalami kemerosotan secara cepat yang
apabila tidak ditangani dalam 10 menit dapat mengancam jiwa atau mengakibatkan
kegagalan organ.
b. pasien yang dengan pemberian obat yang dimana hasil ahkirnya sangat tergantung dari
seberapa cepat obat itu diterima oleh pasien ( misalnya : trombolisis, antiracun)
3. ATS 3 adalah pasien yang datang dengan kondisi yang mungkin akan bekembang menjadi
mengancam nyama atau menimbulkan kecacatan bila tidak ditangani dalam waktu 30 menit
 4. ATS 4 adalah pasien dengan kondisi yang dapat mengalami kemerosotan atau akan
menghasilkan outcome yang berbeda bila dalam 1 jam pasien belum ditangani. Gejala
berkepanjangan.
5. ATS 5 adalah kondisi pasien yang sudah kronis dengan gejala yang minor, dimana hasil
ahkirnya tidak akan berbeda bila penanganan ditunda sampe 2 jam setelah kedatangan.

Adapun berikut ini adalah berbagai kondisi yang dapat dikategorikan termasuk sebagai kasus
emergency, antara lain :
1. ATS 1 :
- Henti Jantung
- Henti Napas
- Resiko sumbatan jalan napas
- Frekuensi pernapasan (RR) < 10x/menit
- Distress / Kesukaran pernapasan yang sangat berat (extreme)
- Tekanan darah < 80 (dewasa) atau syok pada anak/bayi
- Tidak respon atau hanya respon nyeri (GCS < 9)
- Kejang terus menerus atau berkepanjangan
- Overdosis IV dan tidak responsif atau hipoventilasi
- Gangguan perilaku berat dengan ancaman segera terhadap kekerasan yang berbahaya

2. ATS 2 :
- Resiko Jalan Napas – Stridor berat atau produksi air liur berlebih yang membahayakan
- Distress / kesukaran pernapasan berat
- Gangguan Sirkulasi :
a. Kulit berkeringat atau berubah warna karena perfusi yang buruk
b. Detak jantung < 50 atau > 150 (dewasa)
c. Hipotensi dengan gangguan hemodinamik
d. Kehilangan darah hebat
e. Nyeri dada kardiak
- Nyeri sangat hebat – apapun penyebabnya
- Kadar Gula Darah < 2 mmol/l
- Mengantuk, penurunan respon (GCS < 13)
- Hemiparesis / disfasia akut
- Demam dengan tanda-tanda letargi (semua umur)
- Terkena zat asam atau basa pada mata – membutuhkan irigasi
- Multitrauma mayor (membutuhkan respon cepat dari tim terorganisasi)
- Trauma lokal berat – Fraktur mayor, amputasi
- Riwayat penyakit resiko tinggi
- Konsumsi obat penenang atau zat toksik lainnya secara signifikan
- Envenomation (tergigit hewan beracun) yang signifikan / berbahaya
- Nyeri hebat yang memberi kesan adanya Pre eklampsia, AAA (Abdominal Aortic
Aneurysm) / Aneurisma Aorta Abdominalis, atau Kehamilan ektopik
- Perilaku / Psikiatrik:
a. Kasar atau agresif
b. Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain
c. Membutuhkan pengekangan
d. Agitasi atau agresi berat

3. ATS 3 :
- Hipertensi berat
- Kehilangan cukup banyak darah – apapun penyebabnya
- Sesak napas sedang
- Saturasi O2 90 – 95
- Kadar Gula Darah > 16 mmol/l
- Riwayat kejang (saat ini sadar)
- Semua demam pada pasien imunosupresi misalnya pasien onkologi, Rx steroid
- Muntah terus menerus
- Dehidrasi
- Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang singkat – saat ini sadar
- Nyeri sedang sampai berat – apapun penyebabnya, yang membutuhkan analgesik
- Nyeri dada non-kardiak dengan tingkat keparahan sedang
- Nyeri perut tanpa ciri-ciri resiko tinggi – tingkat keparahan sedang atau pasien usia > 65
tahun
- Trauma ekstremitas sedang – deformitas, laserasi yang parah,
- Ekstremitas – Perubahan sensasi, tidak ada pulsasi
- Trauma – Riwayat penyakit resiko tinggi tanpa resiko tinggi lainnya
- Neonatus stabil
- Anak beresiko
- Perilaku / Psikiatrik:
- Sangat tertekan, resiko menyakiti diri sendiri
- Psikotik akut atau gangguan pikiran
- Krisis situasional, sengaja menyakiti diri sendiri
- Agitasi / menarik diri / berpotensi agresif

4. ATS 4 :
- Perdarahan ringan
- Aspirasi benda asing, tanpa distress pernapasan
- Cedera dada tanpa nyeri pada tulang iga atau distress pernapasan
- Kesulitan menelan, tanpa distress pernapasan
- Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
- Nyeri sedang, dengan beberapa faktor resiko
- Muntah atau diare tanpa dehidrasi
- Inflamasi atau benda asing pada mata – penglihatan normal
 - Trauma ekstremitas minor – pergelangan kaki terkilir, kemungkinan patah tulang, laserasi
tidak terkomplikasi yang membutuhkan investigasi atau intervensi – tanda vital normal,
nyeri ringan / sedang
- Gips terlalu ketat, tanpa kerusakan neurovaskuler
- Sendi bengkak dan panas
- Nyeri perut tidak spesifik

5. ATS 5 :
- Nyeri minimal tanpa ciri-ciri beresiko tinggi
- Riwayat penyakit resiko rendah dan saat ini asimtomatik
- Gejala minor dari penyakit stabil yang ada
- Gejala minor dari kondisi dengan resiko rendah
- Luka minor – lecet kecil, laserasi ringan (tidak membutuhkan jahitan)
- Dijadwalkan kontrol misalnya pada kontrol luka, perban kompleks
- Imunisasi
- Perilaku / Psikiatrik :
a. Pasien yang dikenal dengan gejala kronis
b. Krisis sosial, pasien baik secara klinis

BAB II
PENGORGANISASIAN

Struktur organisasi ruang tindakan KLINIK Wedarijaksa I sebagai berikut :

1. Penanggung jawab : PIMPINAN KLINIK
2. Penanggung jawab Pelayanan Klinis :
3. Petugas triage : 1. Seluruh dokter yang bertugas
2. Seluruh perawat yang bertugas
3. Seluruh bidan yang bertugas
 BAB III
STANDAR KETENAGAAN

Penyelenggaraan triage dilakukan oleh seluruh dokter, perawat dan bidan yang berjaga
dimana petugas tersebut memiliki kemampuan triage yang baik. Sedangkan standar ketenagaan yang
diharuskan adalah dokter, perawat dan bidan yang memiliki sertifikat kegawat-daruratan (ACLS,
BCLS, BTLS dll) yang masih berlaku. Adapun kondisi standar ketenagaan petugas triage di
KLINIK Wedarijaksa I adalah sebagai berikut:
Sertifikat Kebutuhan Rencana Tindak
No Tenaga Jumlah
Pelatihan Pelatihan Lanjut
1 Dokter - - 4 Diusulkan untuk
diadakan pelatihan
2 Perawat 2 BTCLS - Diusulkan untuk
diadakan pelatihan
3 Bidan 1 BTCLS 1 Diusulkan untuk
diadakan pelatihan

Sudah seharusnya untuk meningkatkan mutu pemberian pelayanan gawat darurat diperlukan petugas
yang memiliki kemampuan/kompetensi dalam hal kegawat-daruratan dan hal ini dibuktikan dengan
adanya sertifikat kegawat-daruratan yang masih berlaku

BAB IV
STANDAR FASILITAS

Sarana yang diperlukan untuk menunjang kegiatan triage di KLINIK meliputi:

1. Ruang Tindakan
2. Peralatan
3. Kode (Warna Tag): Hijau, Kuning, Merah, Hitam

BAB V
PROSEDUR TRIAGE

Ruang tindakan KLINIK yang menyelenggarakan pelayanan gawat darurat melaksanakan kegiatan
triage yang ditujukan untuk menyeleksi dan melayani pasien berdasarkan kondisi
kegawatdaruratannya dan bukan berdasarkan urutan kedatangan pasien sesuai dengan prosedur.
Triage harus dilakukan awal sejak pasien tiba di ruang tindakan oleh seorang petugas yang terlatih
dan berpengalaman. Petugas ini harus memastikan adanya penilaian ulang terhadap pasien yang
masih menunggu dan apabila keadaan berubah, dapat melakukan Triage ulang.
Area Triage haruslah mudah dijangkau dan bertanda jelas. Untuk ukuran tempat harus
memungkinkan untuk memeriksa pasien, memberi privasi dan dapat dengan jelas melihat ke arah
pintu masuk, selain itu juga aman bagi petugas.

Triage dilakukan dengan mempertimbangkan hal-hal berikut:

1. Airway, Breathing, Circulation, Disability dan Exposure
2. Beratnya cedera
3. Jumlah pasien
4. Sarana yang tersedia
5. Kemungkinan hidup pasien

Prinsip triage yang digunakan adalah START (Simple Triage & Rapid Treatment). Sistem ini ideal
untuk insiden korban masal maupun tidak. Prosedur START tidak boleh dilakukan lebih dari 60
detik/pasien.
Berikut adalah prosedur triage sistem START.
1. Cek apakah pasien bisa jalan?
- Ya, beri warna “Hijau”
- Tidak, lanjut langkah 2
2. Cek apakah pasien bernafas?
- Ya, hitung RR
 ≥ 30x/menit, beri warna “Merah”
 <30x/menit, cek perpusi, lanjut langkah 3.
- Tidak, buka jalan nafas. Cek apakah pasien bernafas setelah dibuka jalan nafasnya?
 Ya, beri warna “Merah”
 Tidak, beri warna “Hitam”
3. Apakah ada nadi?
- Tidak ada, kontrol perdarahan, beri warna “Merah”
- Ada, cek kesadaran, apakah mengikuti perintah?
 Ya, beri warna “kuning”
 Tidak, beri warna “Merah”

BAB VI
PENUTUP
 Pedoman triage pasien di KLINIK ditetapkan sebagai acuan pelaksanaan triage pasien di
KLINIK. Untuk keberhasilan pelaksanaan pedoman triage di KLINIK ini diperlukan komitmen dan
kerja sama semua pemangku kepentingan terkait. Hal tersebut akan menjadikan pemberian triage
pasien di KLINIK semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan masyarakat
yang pada akhirnya dapat meningkatkan citra KLINIK dan kepuasan pasien atau masyarakat