UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAN KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 9 Oktober 2018

Jam : 20.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Ny. K
Usia/Tanggal Lahir : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. A. Yani Km. 10 Kertak Hanyar
Suku Bangsa : Banjar
Status Pernikahan : Menikah
Agama/Keyakinan : Islam
Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Petani
Diagnosa Medik : Dyspnea Ec CHF + PJK + DM Tipe 2
No. Medical Record : 1-22-34-22
Tanggal Masuk : 8 Oktober 2018
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Usia : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Ibur Rumah Tangga
Hubungan Dengan Klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri tembus sampai kebelakang, sesak saat
bernafas dan kelopak mata berwarna hitam.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 7 oktober 2018 jam 09.00 klien mengatakan nyeri dada sebelah
kiri yang tidak tertahankan sampai menembus kebelakang. Pencetus nyeri
dada pada klien yaitu saat klien beraktivitas yang berat, rasanya seperti
ditusuk-tusuk jarum, letak nyerinya di dada sebelah kiri tembus sampai
belakang, dengan skala nyeri 5 (sedang) dan terjadinya secara mendadak. Lalu
klien coba beristirahat dan minum obat yang sudah diresepkan oleh dokter,
tapi nyerinya tak kunjung sembuh. Lalu anaknya membawa klien keruamah
sakit.

2. Riwayat Kesehatan Lalu

2 bulan yang lalu klien mengatakan juga pernah mengalami sakit tak
tertahankan seperti ini tapi hanya dirawat jalan saja.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada mempunyai penyakit seperti
yang dialami oleh klien saat ini. Hanya saja ayah dan ibu klien mempunyai
penyakit seperti hipertensi dan asam urat.
GENOGRAM

Keterangan :
Laki – Laki :

Perempuan :

Meninggal :

Tinggal Serumah :

Klien :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit anak klien mengatakan bahwa klien dikenal mampu
bersosialisasi dengan tetangga. Keluarga klien tidak mengeluhkan tentang biaya
rumah sakit dikarenakan klien sudah terdaftar sebagai peserta BPJS.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien beragama Islam dan dikenal sering beribadah seperti sholat 5 waktu dan
sering ikut pengajian. Saat di rumah sakit klien tidak bisa sholat seperti
biasanya karena sulit menggerakkan tubuh akibat cidera yang diderita.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Klien
Keadaan umum klien tampak lemah, klien hanya terbaring lemah ditempat
tidur dan tampak menahan rasa nyeri dada sebelah kiri yang tak tertahankan.
Klien terpasang infus pada tangan sebelah kanan.

2. Tanda-Tanda Vital
TD : 130/70 mmHg R : 22x/menit
Nadi : 100x/menit Suhu : 36,7°
3. Sistem Pernafasan
Hidung klien tampak simetris, tidak menggunakan cuping hidung saat
bernapas, tidak ada secret, klien dipasang nasal kanul, dada tampak klien
simetris, gerakan dinding dada normal. Suara nafas vesikuler dan frekuensi
pernapasan klien 22x/menit.

4. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : ictus kordis terlihat dan tidak tampak ada memar
 Auskultasi : terdengar bunyi tambahan pada jantung
 Perkusi : kiri ICS 3 mid klafikula, ICS 5 axila kanan terdengar redup
 Palpasi : teraba ictus cordis namun lemah

Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri yang tidak tertahankan sampai
menembus kebelakang. Pencetus nyeri dada pada klien yaitu saat klien
beraktivitas yang berat, rasanya seperti ditusuk-tusuk jarum, letak nyerinya
di dada sebelah kiri tembus sampai belakang, dengan skala nyeri 5
(sedang) dan terjadinya secara mendadak.

5. Sistem Pencernaan
Bibir klien tampak kering, klien sering mual, apabila makan muntah tidak
pada gigi yang patah, tidak ada nyeri pada bagian abdomen.

6. Sistem Indera
Tidak ada lesi dikelopak mata, mata kanan dan kiri simetris, pupil isokor,
mata berfungsi dengan baik dan konjungtiva anemis. Hidung berfungsi
dengan baik, tidak ada secret, telinga simetris antara kiri dan kanan, indera
pengecapan baik dan tidak pernah menjalani operasi.

7. Sistem Saraf
Klien tampak lemah, namun masih dapat melihat dan mendengar dengan
baik namun klien tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik disebabkan
karena habis operasi.
GCS = (4-5-6)
Fungsi Kranial (saraf kranil I-XII)
 Syaraf I
Klien tidak mengalami masalah dalam fungsi penciuman
 Syaraf II
Klien tidak mengalami masalah pada fungsi penglihatan
 Syaraf III,IV,V
Kelopak mata klien tidak ada lesi, pupil isokor, dan berfungsi
dengan baik
 Syaraf V
Tidak ada gangguan mengunyah klien
 Syaraf VII
Fungsi pengecapan tidak mengalami gangguan
 Syaraf VII
Klien bisa untuk diajak komunikasi
 Syaraf IX, X
Kemampuan membuka mulut baik.
 Syaraf XI
Mobilitas klien terbatas ditempat tidur, namun fungsi anggota gerak
klien baik.
  Syaraf XII
Indra pengecapan berfungsi dengan baik.

8. Sistem Muskuloskeletal
Klien terpasang infus di tangan kiri (RL dengan 20 tpm). Skala kekuatan
Otot
4444 ǀ 4444
4444 ǀ 4444

Keterangan: 0 =Tidak ada kontraksi

1 =Ada kontraksi
2 =Dapat bergerak dengan bantuan
3 =Dapat melawan gravitasi
4 =Dapat menahan tahanan ringan
5 =Dapat menahan tahanan berat

9. Sistem Integumen
Kulit klien tampak lembab dan turgor kulit kembali kurang dari 2 detik.

10. Sistem Endokrin

Klien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid.

11. Sistem Perkemihan

Selama dirawat di RSUD Ulin Banjamasin klien terpasang kateter.

12. Sistem Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah, sudah monopouse dan
tidak ada masalah pada organ reproduksi.

13. Sistem Imun

Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, cuaca, dan
debu.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit nafsu makan klien baik, makan 3x sehari dengan nasi, lauk
dan sayur. Semenjak masuk rumah sakit, klien mampu makan hanya sedikit-
sedikit dikarenkan merasa mual.

2. Kebutuhan Cairan
Sebelum masuk rumah sakit, klien biasa minum air putih dan teh. Dalam
sehari klien bisa menghabiskan 2 liter. Semenjak masuk rumah sakit klien
jarang minum, hanya mampu minum sedikit-sedikit.

3. Kebutuhn Eliminasi (BAB & BAK)

Saat dirumah klien BAK 4-5x dalam sehari dan pada saat di rumah sakit
klien hanya BAK 2x sehari. Sedangkan ketika masih dirumah klien BAB 1x
sehari sedangkan dirumah sakit pada saat pengkajian klien BAB sudah 2x
dan mengatakan BABnya cair.
4. Kebutuhan Istirahat Dan Tidur
Sebelum masuk rumah sakit, biasanya klien tidur jam 10 malam dan bangun
jam 5 pagi. Jika siang klien kadang-kadang tidur. Saat dirumah sakit klien
kurang bisa tidur karena masih tidak bisa menyesuaikan dengan lingkungan
rumah sakit, serta jumlah klien dalam 1 ruangan mencapai 6 klien dan juga
banyak tamu yang berdatangan untuk berkunjung.

5. Kebutuhan Olahraga
Sebelum masuk rumah sakit klien jarang melakukan olahraga. Dan pada
saat masuk rumah sakit klien tidak pernah berolahraga dikarenakan hanya
berbaring ditempat tidur saja.

6. Rokok/Alkohol Dan Obat-Obatan

Klien tidak pernah merokok,minum-minuman alkohol dan obat-obatan.

7. Personal Hygiene
Sebelum sakit biasanya klien mandi dan gosok gigi 2x sehari, tapi semenjak
masuk rumah sakit klien hanya mandi 1x sehari dan gosok gigi 1x sehari.
Keadaan mulu klien tampak kering, badan klien tampak lembab.

8. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Sebelum masuk rumah sakit klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri. Saat dirumah sakit klien terlihat ada keterbatasan gerak.
Skala Morse
No. Pertanyaan Jawaban dan Nilai
1. Apakah klien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak = 0
Ya = 25
2. Apakah klien mempunyai lebih dari 1 diagnosa Tidak = 0
sekunder ? Ya = 15
3. Alat bantu berjalan :
- dibantu perawat / bed rest 0
- tongkat 15
- berpegangan pada benda-benda sekitar 30
4. Apakah saat ini klien terpasang infus ? Tidak = 0
Ya = 20
5. Gaya berjalan :
- normal 0
- lemah 10
- pincang 20
6. Status mental :
- klien menyadari akan kondisinya 0
- klien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Jumlah 75

Keterangan :
Tidak beresiko = 0 – 24
Resiko sedang = 25 – 50
Resiko tinggi = > 51

Jadi Ny. K beresiko tinggi cidera atau jatuh pada saat dirumah sakit.

9. Rekreasi
Sebelum masuk rumah sakit klien biasanya melakukan rekreasi bersama
keluarganya sesekali dalam sebulan.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Urinalisa Hasil Nilai Rujukan
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis 1.025 1.005 – 1.030
pH 6.0 5.0 – 6.5
Keton Negatif Negatif
Protein-Albumin Trace Negatif
Glukosa 1+ Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Samar Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen 0.2 0.1 – 1.0
Lekosit 3+ Negatif
Sedimen Urine
Lekosit 15 – 20 0–3
Eritrosit 1–2 0–2
Epithel 2+ 1+
Kristal Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif
Bakteri 2+ Negatif
Lain – Lain Negatif Negatif

2. EKG
Pada pemeriksaan EKG klien mengalami sinus takikardi dan terjadi Infark Inferior

3. Foto Thoraks
Pada hasil foto thorak, jantung klien mengalami pembesaran

IX. TERAPI SAAT INI

Indikasi/ Cara
Nama Obat Golongan Obat Dosis
Kontraindikasi Pemberian
I: pengobatan DM 3 x 10
Novorapid Sekreagogue IV
CI:hipoglikemia mg
Furosemide Loop Deuritik I: untuk mengurangi 1 mg IV
cairan yang berlebih tab
(edema)
CI: gangguan
pencernaan
Ranitidin Antihistamin I: Menurunkan 2 x 50 IV
asam lambung yang mg
berlebih
CI: Gangguan
ginjal,
pendarahan,m sulit
menelan, muntah,
penurunan berat
badan

Spinorolactone Antagonis I: Menurunkan 1 x 25 Oral

Aldosteron tekanan darah tinggi mg
X. ANALISIS DATA CI: gatal dan sulit
bernafas
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
Clopidogrel Thienopyridine I:untuk mencegah 1x1 Oral
1 10/10/2018 DS: Agen cidera Nyeri akut
serangan jantung tab
21.00 1. Klien mengatakan dada biologis (Infark
CI: nyeri yang
sebelah kiri sakit seperti Inferior)
menyebar dari
ditusuk jarum dan
tangan sampai bahu
 menjalar sampai
kebelakan
2. Skala nyeri :
P : saat melakukan
aktivitas yang berat
Q : seperti ditusuk-tusuk
jarum
R : dada sebelah kiri
sampai skapula
S:5
T : terjadi secara
mendadak pada saat
beraktivitas yang berat

DO:
1. Wajah klien tampak
meringis
2. Klien tampak
melindungi area yang
sakit
TD : 130/70 mmHg
N : 72x/menit
R : 25x/menit
S : 36,9˚ C
GCS : 456
Hasil EKG : Sinus
takikardi dan infark
inferior
Foto Thorak: Terdapat
pembesaran pada
jantung
2 10/10/2018 DS: Risiko cidera
21.00 1. Klien mengatakan nyeri
dada sebelah kiri dan
terjadi mendadak

DO:
1. Klien terlihat meringis
kesakitan dan lemah
Skala Morse: hasilnya
resiko tinggi dengan
nilai 75
- Klien memiliki
lebih dari 1
diagnosa (15)
- Ketika bergerak
klien berpegangan
pada benda-benda
sekitar (30)
- klien terpasang
infus (20)
- Gaya berjalan lemah
(10)
3 10/10/2018 Ds : Kelemahan Intoleransi
21.00 1. Klien mengatakan nyeri aktivitas
dada sebelah kiri

DO:
1. Klien terlihat lemah saat
ditempat tidur
2. apabila berjalan lambat
XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis (Infark Inferior)
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
3. Resiko tinggi cidera

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. DX Nursing
No Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Keperawatan Intervention
1 00132 Nyeri akut b.d Dalam waktu 2x 24 1. Mengidentifikasi 1. Mengetahui
jam rasa nyeri pada skala nyeri perkembang
agen cidera
klien berkurang 2. Mengatur posisi an skala
biologis dengan kriteria klien nyeri klien
hasil: 3. Mengajarkan 2. Memenuhi
(iskemik)
1. Mampu teknik napas kebutuhan
mengontrol dalam dan akan rasa
nyeri pengalihan nyaman
2. Melaporkan perhatian 3. Agar
bahwa nyeri 4. Memberikan obat perhatian
berkurang clopidogrel klien tidak
3. Mampu melalui IV terpusat
mengenali dengan prinsip 6 pada rasa
nyeri benar nyeri
4. Mengatakan 4. Untuk
rasa nyaman mengurangi
setelah nyeri nyeri
berkurang
2 00214 Intoleransi Dalam waktu 2x24 1. Gunakan 1. Agar klien
jam klien dapat pendekatan merasa
aktivitas b.d
merasa aman yang diperhatikan
kelemahan dengan kriteria menenangkan 2. agar klien
hasil : 2. Dengarkan merasa
1. Status penuh perhatian terlindungi
lingkungan apa yang 3. agar klien
yang nyaman dirasakan klien merasa
3. Anjurkan nyaman
keluarga untuk
menemani klien
3 00034 Resiko jatuh Dalam waktu 2x24 1. mengidentifikas 1. mencegah
jam klien dapat i perilaku atau terjadinya
mengurangi resiko faktor yang resiko jatuh
jatuh dengan mempengaruhi pada klien
kriteria hasil : resiko jatuh 2. mencegah
1. pemahaman 2. mengidentifikas terjadinya
pencegahan i lingkungan resiko jatuh
jatuh yang dapat pada klien
2. perilaku menyebabkan 3. mencegah
pencegahan klien jatuh terjadinya
jatuh 3. anjurkan resiko jatuh
keluarga untuk pada klien
selalu
menemani klien

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Tindakan No. DX Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
 1 08.00 00132 1. Mengidentifikasi 1. Skala nyeri 5 (0-

Emylliana
skala nyeri 10)
2. Mengatur posisi 2. Klien
klien memposisikan
3. Mengajarkan teknik senyaman mungkin
2 08.30 00214 1. Gunakan 1. Saat diajak bicara

Emylliana
pendekatan yang klien dapat
menenangkan merespon dengan
2. Dengarkan penuh baik
perhatian apa yang 2. Klien mampu
3 09.00 00034 1. pemahaman 1. Klien paham akan

Emylliana
pencegahan jatuh kondisinya
2. perilaku sekarang
pencegahan jatuh 2. klien selalu berhati-
hati saat melakukan

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Respon
Respon Analisis Perencanaan
No Jam Evaluasi No. DX Subjektif Paraf
Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
(S)
11/10/2018 00132 Klien Klien Masalah Intervensi

Emylliana
12.00 mengatakan tampak belum dilanjutkan
1 masih nyeri menahan teratasi (1,2,3,4)
pada dada rasa nyeri
sebelah kiri Skala nyeri
11/10/2018 00214 Klien Klien Masalah Intervensi
12.00 mengatakan masih belum dilanjutkan

Emylliana
sudah sedikit tampak teratasi (1,2,3)
2 nyaman saat gelisah sebagian
berada
dirumah
sakit
11/10/2018 00034 Klien Klien tidak Masalah Intervensi
12.00 mengatakan pernah teratasi dihentikan
selalu jatuh saat
Emylliana

berhati-hati berada
3
saat dirumah
melakukan sakit
semua
aktivitas

Respon
Respon Analisis Perencanaan
No Jam Evaluasi No. DX Subjektif Paraf
Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
(S)
12/10/2018 00132 Klien Klien Masalah Intervensi
Emylliana

16.00 mengatakan tampak belum dilanjutkan

1 masih nyeri menahan teratasi (1,2,3,4)
pada dada rasa nyeri
sebelah kiri Skala nyeri
12/10/2018 00214 Klien Klien Masalah Intervensi
16.00 mengatakan masih belum dilanjutkan
Emylliana

sudah sedikit tampak teratasi (1,2,3)

2 nyaman saat gelisah sebagian
berada
dirumah
sakit
 Respon
Respon Analisis Perencanaan
No Jam Evaluasi No. DX Subjektif Paraf
Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
(S)
13/10/2018 00132 Klien Klien Masalah Intervensi

Emylliana
12.00 mengatakan tampak belum dilanjutkan
1 masih nyeri menahan teratasi (1,2,3,4)
pada dada rasa nyeri
sebelah kiri Skala nyeri
13/10/2018 00214 Klien Klien Masalah Intervensi
12.00 mengatakan masih belum dilanjutkan

Emylliana
sudah sedikit tampak teratasi (1,2,3)
2 nyaman saat gelisah sebagian
berada
dirumah
sakit

Banjarmasin, 14 Oktober 2018

Ners Muda

( Emylliana, S.Kep )

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Dewi Setya Paramitha,Ns.,M.kep ) ( M. Sandi Suwardi,S.Kep.,Ners,M.Kes )