Tanggal Cetak : 08/08/2015 08:15:55

LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

1100294411

Nama BAMBANG SUMADI BIN SARBINI MUSTO REJO

Alamat KLEBON RT 07 RW 04 KAB. KLATEN JATENG
Umur 65 Tahun
No. Paspor
No. Porsi 1100294411
Tahun Hijriah 1436

INFORMASI B. PEMERIKSAAN FISIK

Nama Dokter dr. Elly Novi 1. Tanda Vital

Jabatan Dokter a. Tekanan Darah

Sistol 140 mmHg
Tmpt. Pemeriksaan PUSKES. MANISRENGGO
Distol 90 mmHg
Tgl. Pemeriksaan 7/4/2015

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS) b. Nadi

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD) Frekuensi 72 kali/menit
tidak ada
Volume Cukup

Ritme Regular
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)
c. Napas
tidak ada
Frekuensi 22 kali/menit
Volume Cukup

d. Suhu
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)
Suhu 37 0C
isk
3. Kulit
a. Inspeksi warna kuni langsat
2. Postur b. Palpasi turgor baik
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional
Proporsional 4. Kepala
a. Inspeksi warna rambut putih
b. Pemeriksaan Syaraf nervus xII
Kranial
b. IMT(Indek Masa Tubuh) c. Mata PENGLIHATAN KABUR
Tinggi Badan 160 cm d. Telinga PENDENGARAN BAIK
(TB)
Berat Badan 52 e. Hidung PENCIUMAN BAIK
(BB) f. Tenggorokan & Mulut TIDAK NYERI TELAN
c. Rasio LPP 5. Leher
Lingkar 87 cm a. Inspeksi SIMETRIS
Halaman : 1 of 3
 Tanggal Cetak : 08/08/2015 08:15:55
cm
Pinggang b. Palpasi TIDAK ADA NYERI
Lingkar Pinggul 95 cm TEKAN

7. Dada
6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening
a. Umum & Paru
a. Inspeksi TAMPAK NORMAL
Inspeksi PENGEMBANGAN DADA
SIMETRIS b. Palpasi TIDAK ADA
PEMBESARASAN
Palpasi VEMITRUS RABA NORMAL
8. Perut
Perkusi SONOR
Inspeksi SIMETRIS
Auskultasi VERISKULER
Palpasi SIMETRIS
b. Jantung Perkusi MASA NEGATIF
Inspeksi ICTUS CORDIS TIDAK Auskultasi THYMPHANI
BERGESR
9. Ekstremitas
Palpasi BATAS JANTUNG TIDAK
MELEBAR Inspeksi SIMETRIS
Perkusi ICTUS CORDIS TIDAK Palpasi TURGOR BAIK
ANGKAT Kekuatan Otot 5, 5,5,5
Auskultasi BJ iI ,II NORMAL Refeks FISIOLOGIS
+,PATHOLOGIS -
10. Rektum dan Urogenital
C. PEMERIKSAAN JIWA
Inspeksi(Traktus Palpasi(Traktus Urinarius)
Urinarius) Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik
TIDAK DI TIDAK DI LAKSANAKAN TIDAK ADA
LAKSANAKAN
Inspeksi(Genitalia) Palpasi (Genitalia)
Keluhan Psikosomatik
TIDAK DI TIDAK DI LAKSANAKAN
LAKSANAKAN TIDAK ADA

Inspeksi(REktum) Palpasi(Rektum)
Keluhan Mental Emosional
TIDAK DI TIDAK DI LAKSANAKAN
TIDAK ADA
LAKSANAKAN

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
b. Urin
a. Darah
Makroskopis Mikroskopis
Hemoglobin(Hb) Laju Endap Darah(LED)
WARNA KUNING MUDA BILURUBIN NEGATIF
14,2 16
Glukosa Urin Protein Urin
Jumlah Leukosit Hitungan Jenis Lekosit
NEGATIF NEGATIF
8,4 AT 270 HMT 43
Test Kehamilan Pemeriksaan Lain Atas
Golongan Darah Gula Darah Sewaktu(GDS) Indikasi
B 131 -32768 TIDAK DI LAKUKAN
Kolestrol (LDL) Pemeriksaan Darah Lain Atas 7/7/2015 11:17:19 AM
Indikasi
204 ASAM URAT 6,0 2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan
lampiran hasil cetakannya)
3. Pencitraan Radiologi/USG
CARDIOMEGALI AWAL ,ODEMA PULMO

2. Test Kebugaran
Metode Nilai
Halaman : 2 of 3
 Tanggal Cetak : 08/08/2015 08:15:55

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN Metode Nilai

1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th) HARVARD 3
Skore Keterangan
F. DIAGNOSA
TIDAK TIDAK ADA Diagnosa 1 Senility R54
Diagnosa 2
G. FAKTOR RISISKO H. KESIMPULAN
JEMAAH HAJI Diagnosa 3
Saran / Anjuran
Merokok Diagnosa 4
ISTIRAHAT TERATUR,MAKAN
True Diagnosa 5
MAKANAN BERGIZI, KURANGI
Kurang Aktivitas Fisik MAKANAN BERLEMAK
,KONTROL DOKTER KATEGORI
False
KELUARGA Mandiri
Menggunakan Alat
Bantu
False

Halaman : 3 of 3