LAPORAN PENDAHULUAN

ST ELEVASI MIOKARD INFARK

Di susun oleh :
Tulus Prasetyo,S.Kep
PB 1905060

PROFESI NERS ALIH JALUR

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
STEMI

A. PENGERTIAN
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara
permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di
pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim
jantung dan ST elevasipada pemeriksaan EKG.
STEMI adalah cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat
total sehingga aliran darahnya benar-benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak
dapat nutrisi-oksigen dan mati.Infark miokard akut (IMA) merupakan salah satu
diagnosa rawat inap terserang di Negara maju. IMA dengan elevasi ST (STEMI)
merupakan bagian dari spectrum koroner akut yang terdiri atas angka pectoris yang tidak
stabil. IMA tanpa elevasi ST dan IMA dengan elevasi STEMI umumnya secara
mendadak setelah oklusi thrombus pada plak arterosklerosis yang sudah ada sebelumnya
(Sudarjo,2006).
Infark miokard akut terjadi ketika iskemia miokard,yang biasanya timbul sebagai
akibat penyakit aterosklerosis arteri koroner, cukup untuk menghasilkan nekrosis
inversibel otot jantung. (Huan H Gray,dkk,2005,136).
infark miokard Akut adalah kematian jaringan miokard diakibatkan oleh
kerusakan darah koroner miokard karena ketidakadekuatan aliran darah (Carpenito,
2008).
Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang
diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner
(Doengos, 2003).
Infark miokard merupakan akibat dari iskemia yang berlangsung lebih dari 30-45
menit yang memyebabkan kerusakan selular yang irreversible dan kematian otot atau
nekrosis pada bagian miokardium (Price &Wilson, 2006).
B. ETIOLOGI
Penyebab utama infark miokard adalah kurangnya suplai darah miokard.
Penyebab penurunan suplai darah dikarenakan penyempitan kritis arteri koroner karena
ateriosklerosis atau oklusi arteri komplit / penyumbatan total arteri oleh embolus atau
thrombus, syok dan hemoragi / perdarahan. Pada kasus ini selalu terjadi
ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen.
Stemi juga terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi
injuri vascular, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor seperti merokok, hipertensi dan
akumulasi lipid.

C. MANIFETASI KLINIS
a. Klinis
1. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus - menerus tidak mereda,
bagian bawah sternum dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.
2. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan
lagi.
3. Nyeri yang tajam dan berat yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke  bawah
menuju lengan (biasanya lengan kiri).
4. Nyeri muncul secara spontan (bukan setelah kegiatan / bekerja atau gangguan
emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan
istirahat atau nitrogliserin (NTG).
5. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
6. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis  berat, pusing
atau kepala ringan dan mual muntah.
7. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena
neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor
(menyimpulkan pengalaman nyeri)

b. Laboratotium
1. Pemeriksaan Enzim jantung
- CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot  jantung meningkat
pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam
(3-5 hari).
 - CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali
normal pada 48-72 jam
- LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24 jam dan
memakan waktu lama untuk kembali normal
- AST (/SGOT : Meningkat

2. EKG
Perubahan EKG yang terjadi selama infark akut yaitu gelombang Q nyata,
elevasi segmen ST, dan gelombang T terbalik.Perubahan- perubahan ini tampak
pada hantaran yang terletak diatas daerah miokardium yang mengalami nekrosis.
Selang beberapa waktu gelombang ST dan gelombang T akan kembali normal
hanya gelombang Q tetap  bertahan sebagai bukti elektrokardiograf adanya infark
lama.

D. PATOFISIOLOGI
Penyebab paling sering Akut Miokard Infark adalah penyempitan pembuluh
darah yang disebabkan oleh karena atheromatous.Pecahnya plak menyebabkan terjadinya
agregasi trombosit, pembentukan thrombus dan akumulasi fibrin, perdarahan dalam plak
dan beberapa tingkatan vasospasm. Keadaan ini akan mengakibatkan sumbatan baik
parsial  maupun total, yang berakibat iskemi miokard. Sumbatan total pembuluh darah
yang lebih dari 4-6 jam berakibat nekrosis miokard yang irreversible tetapi reperfusi yang
dilakukan dalam waktu ini dapat menyelamatkan miokardium dan menurunkan
morbiditas dan mortalitas.
Infark miokard atau nekrosis iskemik pada miokardium, diakibatkan oleh iskemia
pada miokard yang berkepanjangan yang bersifat irreversible.Waktu diperlukan bagi sel-
sel otot jantung mengalami kerusakan adalah iskemia selama 15-20 menit.Infark miokard
hampir selalu terjadi di ventrikel kiri dan dengan nyata mengurangi fungsi ventrikel kiri,
makin luas daerah infark, makin kurang daya kontraksinya.
Secara fungsional, infark miokard menyebabkan : berkurangnya kontraksi dengan
gerak dinding abnormal, terganggunya kepaduan ventrikel kiri, berkurangnya volume
denyutan,  berkurangnya waktu pengeluaran dan meningkatnya tekanan akhir diastole
ventrikel kiri.
Gangguan fungsi tidak hanya tergantung luasnya infark, tetapi  juga lokasinya
karena berhubungan dengan pasokan darah. Infark juga dinamakan berdasarkan tempat
terdapatnya seperti infark subendokardial, infark intramural, infark subepikardial, dan
infark transmural.Infark transmural meluas dari endokardium sampai epikardium.Semua
infark miokard memiliki daerah daerah pusat yang nekrotik/infark, dikelilingi daerah
cedera, diluarnya dikelilingi lagi lingkaran iskemik.Masing-masing menunjukkan pola
EKG yang khas.Saat otot miokard mati, dilepaskan enzim intramiokard, enzim ini
membantu menentukkan beratnya infark. Jaringan otot jantung yang mati, diganti
jaringan parut yang dapat mengganggu fungsinya (Dr. Jan Tambayong, 2007)
 E. PATHWAY
Aterosklerosis, thrombosis, kontraksi arteri koronaria

Penurunan aliran darah kejantung

Kekurangan oksigen dan nutrisi

Iskemik pada jaringan miokard

Nekrosi
s

Suplay dan kebutuhan oksigen kejantung tidak seimbang

Suplay oksigen ke Miokard menurun

Resiko
Metabolism penurunan
Seluler hipoksia
anaerob curah
jantung
Gangguan
Timbunan asam
pertukaran Nyeri
laktat meningkat Integritas membrane sel berubah
gas

Kelemaha Kontraktilitas turun

Kecemasan
n

Intoleransi
aktifitas COP turun Kegagalann pompa
jantung

Gangguan perfusi
jaringan Gagal jantung

Resiko kelebihan volume

cairan ekstravaskuler
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :
- CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat
pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam (3-5
hari).
- CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali
normal pada 48-72 jam
- LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24  jam dan
memakan waktu lama untuk kembali normal
- AST (/SGOT : Meningkat  b.
b. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik  jantung.
Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama jantung,  besarnya jantung,
dan kondisi otot jantung, kondisi otot jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan
PJK.
c. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan  bebean)
Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk
mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita  penyakit jantung dan juga untuk
menstratifikasi berat ringannya penyakit  jantung. Selain itu tes treadmill juga dapat
dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain.
d. Echocardiography (Ekokardiografi)
Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra
untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi
jantung.
e. Angiografi korener
Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan
kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya  penyempitan diarteri
koroner.
f. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)
CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang
menembus organ.Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang mengubahnya
menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk diolah menjadi
tampilan irisan organ-organ tubuh.
 g. Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)
Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran,
yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan gelombang radio-frekuensi
dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk menghasilkan tampilan penampang
(irisan) tubuh.
h. Radionuclear Medicine
Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien, kemudian
dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera  positron, sehingga pola
tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ yang memancarkan sinar gamma. (Kabo,
2008).

G. KOMPLIKASI
1. Disfungsi ventrikuler
Setelah STEMI, ventrikuler kiri mengalami serial perubahan bentuk,ukuran
dan ketebalan pada segment yang mengalami infak miokard dan non infak. Proses ini
disebut remodeling ventrikuler dan pada umumnya mendahulukanberkembangnya
gagal jantung secara klinis dalam hitungan bulan atau tahun paska infak, segera
setelah infak ventrikel kiri memgalami dilatasi secara akut hasil ini berasal dari
ekspansi infak antara lain:slippage serat otot,disfungsi sel miokardial normal dan
hilangnya jaringan dalam zona nekrotik. Selanjutnya terjadinya penampungan
segment non infak mengakibatkan penipisan yang diproporsionalkan dan elegasi zona
infak.Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi ditentukan dengan
ukuran dalam lokasi infak dengan dilatasi terbesar paska infak pada afeks pentrikel
kiri yang menyebabkan penurunan hemodinamik yang nyata. Lebih sering terjadi
gagal jantung dan prognosis yang lebih buruk progresivitas dilatasi dan konsekuensi
klinisnya dapat dihambat dengan terapi inhibitor dan vasodilator yang lain. Pada
pasien dengan fraksi injeksi <40% tanpa melihat ada tidaknya gagal jantung,inhibitor
ACE harus diberikan.

2. Gangguan hemodinamik
Gagal pemompaan merupakan penyebab utama kematian pada
STEMI.Perluasan iskemia nekrosis mempunyai korelasi yang baik dengan tingkat
gagal pompa dan mortalitas baik pada awal (10 hari infak) dan sesudahnya. Tanda
 klinis yang sering dijumpai adalah ronki bassah di paru-paru dan bunyi jantung S3
dan S4 gallop pada pemeriksaan rontgen sering dijumpai kongesti paru.
3. Komplikasi mekanik
Rupture muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel rupture dinding
ventrikel,penatalaksanaannya hanya oprasi

H. PENATALAKSANAAN
a. Medis
Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil kerusakan
jantuang sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi. Kerusakan
jantung diperkecil dengan cara segera mengembalikan keseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obat-obatan ,pemberian O2, tirah baring
dilakukan secara bersamaan untuk tetap mempertahankan jantung. Obat-obatan dan
O2 digunakan untuk meningkatkan suplay O2, sementara tirah baring digunakan
untuk mengurangi kebutuhan O2.Hilangnya nyeri merupakan indicator utama bahwa
kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai keseimbangan.Dan dengan penghentian
aktifitas fisik untuk mengurangi beben kerja jantung membatasi luas kerusakan.
b. Farmakologi
Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen;
Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung,missal;NTG (nitrogliserin). Anti
koagulan Missal;heparin (untuk mempertahankan integritas jantung) Trombolitik
Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam tubuh). (Smeltzer & Bare,2006).

I. PENGKAJIAN
Pengkajian Emergency
a. Primery Survey
1) Circulation
- Nadi lemah/tidak teratur.
- Takikardi.
- TD meningkat/menurun.
- Edema.
- Gelisah.
- Akral dingin.
- Kulit pucat atau sianosis.
 - Output urine menurun.
2) Airway
- Sumbatan atau penumpukan secret.
- Gurgling, snoring, crowing.
3) Breathing
- Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat.
- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.
- Ronki,krekels.
- Ekspansi dada tidak maksimal/penuh
- Penggunaan obat bantu nafas
4) Disability
- Penurunan kesadaran.
- Penurunan refleks.
5) Eksposure  
- Nyeri dada spontan dan menjalar.
b. Secondary Survey.
1. TTV
a. Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat dari tidur
sampai duduk/berdiri.
b. Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia).
c. RR lebih dari 20 x/menit.
d. Suhu hipotermi/normal.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemakaian otot pernafasan tambahan.
b. Nyeri dada.
c. Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih, krekels,
mengi), sputum.
d. Pelebaran batas jantung.
e. Bunyi jantung ekstra; S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal
jantung/penurunan kontraktilitas atau komplain ventrikel.
f. Odem ekstremitas.
 3. Pemeriksaan selanjutnya
a. Keluhan nyeri dada.
b. Obat-obat anti hipertensi.
c. Makan-makanan tinggi natrium.
d. Penyakit penyerta DM, Hipertensi
e. Riwayat alergi
c. Tersier
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. CPKMB, LDH, AST
b. Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi).
c. Sel darah putih (10.000-20.000).
d. GDA (hipoksia).
2. Pemeriksaan Rotgen Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung di
duga GJK atau aneurisma ventrikuler.
3. Pemeriksaan EKG T inverted, ST elevasi, Q patologis.
4. Pemeriksaan lainnya
a. Angiografi koroner Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri
koroner.
b. Pencitraan darah jantung (MVGA) Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus
dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah).
 J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
jaringan Setelah dilakukan tinfakan presipitasi
keperawatan selama ….  Observasi reaksi nonverbal dari
DS: Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal nyeri, dengan kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
DO:  Mampu mengontrol nyeri dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri (tahu penyebab nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat
- Tingkah laku berhati-hati mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
- Gangguan tidur (mata sayu, tehnik nonfarmakologi pencahayaan dan kebisingan
tampak capek, sulit atau untuk mengurangi nyeri,  Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau, menyeringai) mencari bantuan)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Terfokus pada diri sendiri  Melaporkan bahwa nyeri menentukan intervensi
- Fokus menyempit berkurang dengan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
(penurunan persepsi waktu, menggunakan manajemen napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
kerusakan proses berpikir, nyeri hangat/ dingin
penurunan interaksi dengan  Mampu mengenali nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
orang dan lingkungan) (skala, intensitas, frekuensi ……...
- Tingkah laku distraksi, dan tanda nyeri)  Tingkatkan istirahat
contoh : jalan-jalan,  Menyatakan rasa nyaman  Berikan informasi tentang nyeri seperti
menemui orang lain setelah nyeri berkurang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dan/atau aktivitas, aktivitas  Tanda vital dalam rentang berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
berulang-ulang) normal dari prosedur
- Respon autonom (seperti  Tidak mengalami  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
diaphoresis, perubahan gangguan tidur pemberian analgesik pertama kali
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
 rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
 Penurunan curah jantung
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Cardiac Pump
effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
 Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
 Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
 AGD dalam batas
normal
 Tidak ada distensi vena
leher
 Warna kulit normal
Intervensi
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
 Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
 sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan
 Intoleransi aktifitas
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau
imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Self Care : ADLs
 Observasi adanya pembatasan klien
 Toleransi aktivitas
dalam melakukan aktivitas
 Konservasi eneergi
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Setelah dilakukan tindakan
kelelahan
keperawatan selama …. Pasien
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang
bertoleransi terhadap aktivitas
adekuat
dengan Kriteria Hasil :
 Monitor pasien akan adanya kelelahan
 Berpartisipasi dalam
fisik dan emosi secara berlebihan
aktivitas fisik tanpa
 Monitor respon kardivaskuler terhadap
disertai peningkatan
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
tekanan darah, nadi dan
nafas, diaporesis, pucat, perubahan
RR
hemodinamik)
 Mampu melakukan
 Monitor pola tidur dan lamanya
aktivitas sehari hari
tidur/istirahat pasien
(ADLs) secara mandiri
 Kolaborasikan dengan Tenaga
 Keseimbangan aktivitas
Rehabilitasi Medik dalam
dan istirahat
merencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
 mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
 Gangguan pertukaran Gas
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
è ketidakseimbangan perfusi exchange ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asam Basa,  Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran kapiler- Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
DS: ventilation  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status
tambahan
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan
 Berikan bronkodilator ;
è Gangguan penglihatan keperawatan selama ….
-………………….
DO: Gangguan pertukaran pasien
-………………….
è Penurunan CO2 teratasi dengan kriteria hasi:
 Barikan pelembab udara
è Takikardi  Mendemonstrasikan
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
è Hiperkapnia peningkatan ventilasi dan
keseimbangan.
è Keletihan oksigenasi yang adekuat
 Monitor respirasi dan status O2
è Iritabilitas  Memelihara kebersihan
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
è Hypoxia paru paru dan bebas dari
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
è kebingungan tanda tanda distress
supraclavicular dan intercostal
è sianosis pernafasan
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
è warna kulit abnormal (pucat,  Mendemonstrasikan
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kehitaman) batuk efektif dan suara
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
è Hipoksemia nafas yang bersih, tidak
biot
è hiperkarbia ada sianosis dan dyspneu
è AGD abnormal (mampu mengeluarkan  Auskultasi suara nafas, catat area
è pH arteri abnormal sputum, mampu bernafas penurunan / tidak adanya ventilasi dan

èfrekuensi dan kedalaman dengan mudah, tidak ada suara tambahan

nafas abnormal pursed lips)  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus

 Tanda tanda vital dalam mental

rentang normal  Observasi sianosis khususnya membran

 AGD dalam batas normal mukosa

 Status neurologis dalam  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang

batas normal persiapan tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
 Kelebihan volume cairan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales
atau crakles), , pleural
effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Electrolit and acid
 Pertahankan catatan intake dan output
base balance
yang akurat
 Fluid balance
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Hydration
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan
Setelah dilakukan tindakan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
keperawatan selama ….
urin )
Kelebihan volume cairan
 Monitor vital sign
teratasi dengan kriteria:
 Monitor indikasi retensi / kelebihan
 Terbebas dari edema,
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
efusi, anaskara
vena leher, asites)
 Bunyi nafas bersih,
 Kaji lokasi dan luas edema
tidak ada
 Monitor masukan makanan / cairan
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi  Monitor status nutrisi
vena jugularis,  Berikan diuretik sesuai interuksi
 Memelihara tekanan  Kolaborasi pemberian obat:
vena sentral, tekanan ....................................
kapiler paru, output  Monitor berat badan
jantung dan vital sign  Monitor elektrolit
DBN  Monitor tanda dan gejala dari odema
 Terbebas dari
kelelahan, kecemasan
atau bingung
 Kecemasan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan - Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan
- Koping
Faktor keturunan, Krisis kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan
situasional, Stress, perubahan
 Gunakan pendekatan yang
selama ……………klien
status kesehatan, ancaman
menenangkan
kecemasan teratasi dgn
kematian, perubahan konsep
kriteria hasil:  Nyatakan dengan jelas harapan
diri, kurang pengetahuan dan
 Klien mampu terhadap pelaku pasien
hospitalisasi
mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa

mengungkapkan gejala yang dirasakan selama prosedur

DO/DS: cemas  Temani pasien untuk memberikan

 Mengidentifikasi, keamanan dan mengurangi takut

- Insomnia
mengungkapkan dan  Berikan informasi faktual mengenai
- Kontak mata kurang
menunjukkan tehnik diagnosis, tindakan prognosis
- Kurang istirahat
untuk mengontol cemas  Libatkan keluarga untuk
- Berfokus pada diri sendiri
 Vital sign dalam batas mendampingi klien
- Iritabilitas
normal  Instruksikan pada pasien untuk
- Takut
 Postur tubuh, ekspresi menggunakan tehnik relaksasi
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut wajah, bahasa tubuh dan  Dengarkan dengan penuh perhatian

nadi tingkat aktivitas  Identifikasi tingkat kecemasan

- Diare, mual, kelelahan menunjukkan  Bantu pasien mengenal situasi yang

- Gangguan tidur berkurangnya menimbulkan kecemasan
- Gemetar kecemasan  Dorong pasien untuk
- Anoreksia, mulut kering mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Peningkatan TD, denyut persepsi
nadi, RR  Kelola pemberian obat anti
- Kesulitan bernafas cemas:........
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J. (2009). Handbook of pathophysiology. Alih bahasa: Pendit,BU. Jakarta: EGC.

Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC.

Tambayong.J.(2007). Patofisiologi Keperawatan editor Monica Ester, S.Kep. Jakarta: EGC.

Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar, editor bahasa
Indonesia Monica Ester. Jakarta : EGC.

Rokhaeni, H. (2003). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler edisi pertama. Jakarta: Bidang
Diklat Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita.

Smeltzer.C.S & Bare.B (2006).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth.Jakarta : EGC.

Suyono, S et al. (2003). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi ketiga.Jakarta : Balai Penerbit
FKUI