STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

CASE ANALISIS

CIDERA KEPALA BERAT (CKB)

PADA Ny. S DI RUANG ICU

RSU ISLAM KLATEN

LAPORAN KLINIK
 Disusun Oleh :
BEKTI WULAN DARI
NIM. PB1905004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN 2020
ASUHAN KEPERAWATAN
 CASE STUDY ANALYSIS

DATA TAMBAHAN
HIPOTESIS TEORI YANG PERLU DIAGNOSA
KASUS DATA DASAR YANG
MASALAH DIPELAJARI KEPERAWATAN
DIPERLUKAN
Ny. S masuk Subyektif : Trauma kepala Cidera kepala berat MSCT kepala polos : S:
tanggal 26/12/2020 - ↓  EDH luas parietalis -
merupakan cidera
rujukan dari PKU ekstracranial dextra yang O :
Obyektif : kepala yang
Jatinom. Pasien ↓ menyebabkan 1. KU : lemah,
1. KU : lemah,
post jatuh dari Terputusnya jaringan mengakibatkan herniasi sub falcine somnolent
somnolent
motor, pasien tidak kulit, otot dan vaskuler penurunan ke sinitra disertai 2. GCS : E4V1M2
2. GCS :
sadar. Pasien ↓ edema cerebri 3. Terpasang canul 02
E4V1M2 kesadaran dengan skor
keadaan umum Gangguan suplai darah Hematologi : 3 lpm
3. Terpasang GCS 3
jelek, somnolent, ↓ Hb 11,4 4. TD ; 150/80
canul 02 3 Leukosit 11.600
GCS E2V2M4, Iskemia sampai 8, mengalami mmHg, N :
lpm Trombosit 193.000
terpasang kanul 02 ↓ amnesia > 24 Hematokrit 49,1 110x/menit, RR: 24
4. TD ; 150/80 Netrofil 88,0
3lpm, klien tampak Hipoksia x/menit, S : 370C.
mmHg, N : jam (Haddad, 2012). Natrium 119
gelisah. TD : ↓ Kalium 2,90 SPO2 : 98 %.
110x/menit, Menurut Elizabeth
Klorida 110
150/80 mm Hg, N : 1. Perubahan perfusi 5. Pasien tampak
RR: 24 (2001),
110 x/menit, RR : jaringan cerebral rambut kotor
x/menit, S :
24 x/menit, S : Perdarahan /hematom gambaran klinis cedera 6. Pasien badan dan
370C. SPO2 : Parenteral
370C. SPO2 : 98 % 98 %. ↓ kepala berat adalah:  Nacl 0,9 % mulut bau
Pasien tampak 5. Pasien Perubahan sirkulasi 2000cc/24 jam 7. Luka heating di
1. Ada kontusio,
rambut kotor, badan tampak CSS  Inj kalnek 3 x 500 occipital dexstra
segera terjadi
dan mulut bau tidak rambut kotor ↓ mg 8. Hasil MSCT kepala
kehilangan
sedap. Terdapat 6. Pasien badan Peningkatan TIK  Inj kutoin 3x 1 amp polos :
kesadaran. Pada
luka heating di dan mulut ↓  Inj novalgin 3x1 EDH luas parietalis
hematom kesadaran
occipital dexstra. bau Girus medialis lobus ampul dextra yang
dapat hilang segera
7. Luka heating temporalis tergeser  Ianitidin 2x1 menyebabkan
atau secara bertahap
di occipital ↓ ampul- herniasi sub falcine
seiring dengan
dexstra Herniasi unkus ke sinitra disertai
membesarnya
↓ h edema cerebri
hematom atau
Messenfalon tergeser 9. Hematologi :
edema interstisium
↓ Hb 11,4
2. Pola pernafasan Leukosit 11.600
Gangguan kesadaran
dapat secara Trombosit 193.000
↓ Hematokrit 49,1
progresif menjadi Netrofil 88,0
imobilisasi
abnormal Natrium 119
↓ Kalium 2,90
3. Respon pupil dapat Klorida 110
2. Defisit self care
lenyap atau secara
progresif memburuk A:
Trauma kepala
4. Nyeri kepala dapat 1. Perubahan
 ↓ muncul segera atau perfusi jaringan
Terputusnya bertahap seiring cerebral
jaringan kulit dengan peningkatan 2. Defisit self care
↓ TIK 3. Resiko infeksi
3. Resiko infeksi 5. Dapat timbul
muntah-muntah
akibat peningkatan
TIK
6. Perubahan perilaku,
kognitif, dan
perubahan fisik pada
berbicara dan
gerakan motorik
dapat timbul segera
atau secara lambat.
Komplikasi yang sering
terjadi pada pasien
cedera kepala adalah
perdarahan di otak,
penurunan kesadaran,
perubahan perilaku
yang tidak begitu
terlihat, dan defisit
kognitif yang dapat
terjadi dan tetap ada
(Corwin, 2009)
 DIAGNOSA
TUJUAN KRITERIA HASIL (NOC) RENCANA INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN

Perubahan perfusi Setelah dilakukan Kriteria Hasil: NIC

jaringan cerebral asuhan keperawatan 3 x
 TD dalam rentang normal (120/80 Monitoring tekanan intrakranium:
24 jam klien
mmHg)
menunjukan status 1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
 Tidak ada tanda peningkatan TIK
sirkulasi dan tissue penurunan perfusi serebral: gangguan mental,
 Klien mampu bicara dengan jelas,
perfusion cerebral pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur,
menunjukkan konsentrasi,
membaik dengan nyeri kepala, gerakan bola mata.
perhatian dan orientasi baik
2. Hindari tindakan valsava manufer (suction
 Fungsi sensori motorik cranial lama, mengedan, batuk terus menerus).
utuh : kesadaran membaik (GCS 3. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
15, tidak ada gerakan involunter) 4. Lakukan tindakan bedrest total
5. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari
badan (30-40 derajat)
6. Minimalkan stimulasi dari luar.
7. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
8. Monitor tanda-tanda TIK
9. Batasi gerakan leher dan kepala
10. aKolaborasi pemberian obat-obatan untuk
 meningkatkan volume intravaskuler sesuai
perintah dokter.
Defisit self care Pasien setelah NOC NIC
dilakukan asuhan
 Self care : Activity of Daily Living Self care assistane : ADLs
keperawatan defisit
(ADLs)
perawatan diri klien 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan
Setelah dilakukan tindakan selama.....
teratsi diri yang mandiri
defisit perawatan diri teratasi dengan
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
Kriteria hasil : untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan
 Klien terbebas dari bau badan
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
 Menyatakan kenyamanan terhadap
utuh untuk melakukan self care
kemampuan untuk melakukan
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas
ADLs
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
Dapat melakukan ADLs dengan
yang dimiliki
bantuan
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya
6. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai
kemapuan
7. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
 pelaksanaan sehari-hari

Resiko infeksi Pasien setelah NOC: NIC :

dilakukan asuhan tidak  Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif
terjadi infeksi ❖ Knowledge : Infection control 2. Batasi pengunjung bila perlu
❖   Risk control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
Setelahdilakukan tindakan keperawatan 4. Gunakan baju, masker, sarung tangan sebagai
selama 3x24 jam pasien tidak alat pelindung
mengalami infeksi dengan kriteria 5. Berikan terapi antibiotik
hasil: 6. Pertahankan teknik isolasi k/p
1. Klien bebas dari tanda dan gejala 7. Dorong istirahat
infeksi 8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
2. Menunjukkan kemampuan untuk infeksi
mencegah timbulnya infeksi 9. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
3. Jumlah leukosit dalam batas normal setiap 4 jam
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat
5. Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal
 Mahasiswa Pembimbing Klinik

( Bekti Wulandari, S.Kep ) ( Joko Santosa,S.Kep, Ns. )