%6 ss ' Oly FORMULIR 17, uh Pe Fate KEUENTERCAN KEUANGANE GERERTORAT JENDERAL PRES IsLAN YANG OPOTONG ~ sea. 0g0 7 NINO PASPOR ee AIDENTITAS PENERIUA PENG + eno bus 2 save Swigorsote, 2 mat 31 Veegenvlyy MO 380, Snare 4 KODE NEGARA OOUASIL sy nwarnarcuanecon — ] Y4 (0. PPmPaSad 21 DAWATAU PASALZ4 YANG DPOTONG RUN | EASA PERCE root omeqmuux | powousuanenta | PAIK tant | prapeaton ot ot oo >) OLB. mw | 7 AoC 1 uNco ATaNDA rcaFornlir Formal J = - Co BUKT PEMOTONGAN PAJAK Sarena rere) oan aES ATAU PASAL 26 KEMENTERIAN KEUANGAN A DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ALIDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1. Newe Ob. 196. 300.1 500. 00 2 NK/NO PASPOR 2 NAMA Busvnon — 3. ALAMAT Ti Remude Nob. Seman $$ ee 5, WAIBPAIAK LUAR EGER YA 5 MODE NEGARA DOMSILY BLPPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG “nual | ORSaR PENGENARN | RET ove oovexPaun — | penaiuasiauenuro | PASM mam | wae | rrsororom — (RP) 60) 0) ‘orn a « a a 21 + Wo “ty | 60-0c0. 00 | 30.060. C00 s | \-s00 .000 C.IDENTITAS PENOTONG 1 NPP 1-519 00% > SCA. C00 |LTANGGAL B TANDA TANGAN DAN yr_ Past Arvin, as. af. 2007 (erent TOE OBJEK PRIAKPENGHASILAN PAGAL 2 (TOAK FNAL) ATAU PASAL EE PPh PASAL 20 TAK FNAL 21-1000 UpahPeganas Teak Tl stu Tenaga Kena Leas 2100-4 Imbaon Kepada Citta Mat Loellaketrg MLN) 21-10-08 malar Kepada Plugs Gnas Lu Ansan 2100-06 Imbalon Kepada Pos Bang Dagan 21-00-07 man Kepada Tena RN 211008 moon Kepata Bar Pegavalyang Nenenra Penghasion yang Bers! Betesmambungon STAD malay Keonda Bar Pogawaiyang Menenra Pein yan Teak Besta eeanomrbungan 2UIE0 10 Horotrum ats intalan Kepad Aaggot Dewan Kerears ata Govan Perganas yang ta Maranghp stags Papen Teo 8 21400-11 Java Pada Tart, Dus ola nbn Kepada Marian Popavat 10. 21-00-12 Penathan Daa Pens obh Pepa 1 21-400-13 mata Kesada Poser Kegan 221-0049 CbjekPPhPasal2t Tak Frat taenya Pen PASAL26 +, Brtoaseinbatn Sonsbongan dengan ja, eran dan hegatan hadah dan poagharpaan, penn dan pertajarn beh nya yang dootong PPh asa 2IAK .! ONGAN PAL = UKTI PEMOT Rey (GHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMUUR 38 PEN! AL 26 tamer oe 2 ATAU PAS: ‘KEMENTERIAN KEUANGAN Al nowon: 1.9° 08 - DIREKTORAT JENDERAL PAJAK IG 4 IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTON rene LS BI tL, 2 NAWA fem 3 auaneat U. ahlewon NO. 3 , Semarang, $ muerammuunnnecsn — E] rm 6 KODE NEGARA Domi) 5D. PPh PASAL 21 DAWATAU PASAL 26 vai. OiPoTONG ena ny | CSARPENGENAI | TERT TEST Roneonserrax | seucvsuan amino | ASA*FE 1 fmeaen | rane (Po) ‘®») mace cs) “ 2 o Pe eae © a a , ee eS] 7100-12 | 69.000, 000 53-066 0a O S| a-eca ©.1DENMITAS PEnoTONG S| 1 neue O1- St pea. 9 “3a. Pare" NOCAL § TAOA Taos 2 na Ta A Mma ar ‘OA TANGAN PPh PASAL 21 TIDAK Fray 1 21-10003 Upan 2 210008 2 200.05 4 2110066 inti 5 2110007 imaune § 21.1000 intaanre 7 211000 meaan te a 2110010 a 8 oan rea sot 2 aeMee "80a tak Merangtag Pes 12 an e992 PP pases 25 1 ann P*Nun don pembayaran bett2®”bormul 3 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK go8 Lomearhe-} ua Perna Pera KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIRERTORAT JENDERALPAIAK | NOMOR: 1. 3 uw 0000 8 AA IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1 xewP WBS. 333.5 «Se. 00 2 NK/NO PASPOR 2 ANA Olivic Agus 3 MANAT DV. Gene Brg No. 12 Yequynrer ta 5 WANS PAJAK LUAR NEGERL Ya 6 KODE NEGARA DONS B. PPh PASAL 21 DANVATAU PASAL 25 YANG DIPOTONG “ian | sasanpeTooR | SE rooeosuecram — | renaiasuansnuro |" pune | mean voting to ie) me 7 o a ow a N+ Wo - $-000.000 | S.cc0. Lo e 250.000 C.IDENTITAS PEMOTONG iene: Ob. §1a.-009. 9 - SOL, 600 3 TANGGAL S TANDA TANGAN, NAMA, r_D Aronia "KODE OBVEK PAIAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIOAK FINAL) ATAU PASAL 23 ‘PPh PASAL 21 TIDAK FINAL 2I-160.09 Upah Pegaaes Teak Teup alas Tega Ker Leas DusOOOk — inbslan Kopada Dstoutr Mest eve Mein (YUN) 21-10-95 Imtutan Kepada Petupaa Drs Laat Asus 21-00-08 Imlar Kepada Pesta Baxarg Oogangan 2i1c007 —atan kepada Tenaga AN FL1t0-08 _ntalan Kepada kan Pop yurg Meneama Perguskon yong Bersfat ertesnambungan ST ltkon—tebtan kepada uhan Pegana yang Moons Penpastan yang Tab Bers Berkesnoenbungan Stood Honeunanr ata iranian kepada Anggots Devan Kamar lau Dewan Parganas yang ak Kronghapsabapa:Pegavat Tey 5 21-00-11 _Josa Produkt Taner, Bonus ation Kops Manan Poa 10 21-100-12 Penarhin Dana Pensin leh Pega! 121-1013 btan Kapaa Peseta Kogatan 12 2110099 ojd PPh Pas 21 Tea Ft Pn pasa 26 1. 27-1009) staan Sohubungan dengan aa, poke eg doing FP Pasal 26 das hatin, hada dan penshargaan,ponskn dan embayaran Seva yapa wo ; FORMULIR i et: nut Peer op, Lombar ke-2 : untuk Pemoteng Lembar | aa — = 5 urna 2. NAMA Sun_Nurmal a 3. ALAMAT yor. Mi wai Pa precer: — [Y] ¥ 6, KODE NEGARA DOMISIL ! = 5. WANG PAIAKLUARNEGER! ‘A B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG “JUMLAH, DASAR PENGENAAN ape one oavex pasa — | PeNGHASLANBRUTO | PAJAK naar a (0) Tne) = = mr @ 23 - 100 - 98 | 4000-000 | 11-000, coo C.IDENTITAS PEMOTONG nme ON SI G02 gag ron pe te asa. aa ana: RT OA Ananda &TANDA TANGAN as Tem 30 PPh PASAL 21 TOAK FNAL Tita 2 ‘pan Pegaeai Ta )ATAU PASAL 26 Ibs lap atu Ten rsa Oren eo Meer en OP Lane HA lrtatan kepada Ten Pangea ang Be, tay oP Besta, : vera Te rhesinam) Komiars anu pe Berto Bene nae "a" Penaawas yar OUROAN ~ "YANG tidak Meranghap seboow!? 22a ProtbaTan Deva r, Boras, 89 Cana Pentung naFormule Born = = Ll UKTI PENOTONGAN PAJAK momo PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI ATAU PASAL 26 A Perera Pepsin KEMENTERIAN KEUANGAN FL DIREKTORATJENDERAL PAJAK | NOMOR: 91.3 - oh . Ut ecco Bo A IDENTITAS PENERINA PENGHASILAN YANG DIPOTONG. 1. NPWE &5-093- 301.8 -SA1_, G00 2 NiK/NO PASPOR 2 NAMA Lucy _Larsmoa ae 3. ALAMAT Di. _Fertes No. 100, Yomyptaticr eee 5, WAIB PAJAK LUAR NEGERI YA 8 KODE NEGARADOMSA! 8, PPh PASAL 21 DANUATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG. TURAN BASAR PENGENAAN | TREN Kooeomexpuiax — | rencnastansnuro | PAAK tomes: | "Gg | enmerona i) (Re) Newry boas mm ® ® @ Ce) Mr = Wo = 98 | 2000.00 | 1.c00.00 3 50-000 (IDENTITAS PEMOTONG NeWe: Ol. Sip 002. -S04_. 000 3. TANGGAL A TANDATANGAN. 2.nawa er Dwi Ananth 25. oe e0ir em KODE OBLJEK PAJAK PENGHASH AN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 20 PPh PASAL 21 TIDAK FINAL 2100.03 Upah Feganal Tak Top ata Tenaga Kora Lepas 2110004 malin Kepaa Dsinbutr MAb Level Maken (NLM) 2110005 tslan Kopada Potugas Dnas Lua Awranst 21-100.06 —ntata Kop Pena Sarang Dagrngan 2140007 nba Kepada Tenage At 2110008 intslanKepaa Bulan Pogaaaa yang Menehma Perghasian yang Besta Behesinambungan 2110008 ntolanKopada Butan Pogana yang Nenetina Pergastan yang Tat BeralatBerkesmambuogan 2400-18 Heneraru sau imbaln Kepads Anggota Danan Kona ata Dewan Pergias yang ak Nerangkap sebapy Pagan Teup 8 21-1001 JasaPrediks, Tanto, Bones aay antlan Kepats Manian Pegawas 10 21100412 Penankan Oana Pensa in Pagan 16 21100-43 — Inbelan Kepoda Pose Keyatan 12 2140099 Opek PPnPacal21 Tat FnatLaanys PPh PASAL 26 2100.9" imbatan Setubungan dengan sa peleraan dan git, hadah dan pn rahargaan, pensun dan pembayaran esha ainaya yang dgctong PPh Pasal 8102 a FORMUuR Lemar ho-1 unk Perererap. Lerbar N62 uth Pend san A KEMENTERIAN KEUAN" DIREKTORAT JENDERAL PAIAK TONG (GHASILAN YANG DIPOT. 1 new on.log WL A__*§ 7 = 5a eaP_Kurniayon Bon Bacon 3. ALAVAT NS No +45, Semara 5. WAIBPAaKLuARNEGER): [7] YA 6. KODE NEGARA DOMISILI 18, PPh PASAL 21 DAWATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG LAH TDASAR PENGENAAN | TARE LEBI KODEOBUEKPAINK | PENGHASLAVERUTO | PAJAK wea |) “TAR enor (9) () ee ce i 2 a a ® (5) ® BY = 10 = 0 | 15.09, 0.800 | 4.500 0% LJ 5 315.00 CCIDENTITAS PENOTONG 1. NPWR \- 513.009 , SA 000) 20mm IT DS Atonba SO 14664. & Tanoa TaNGAN PPMPASAL 2 TAK Rn, 1 210000 mie PS P08 TE Te a to : (esr Rag H tn ean 5 Reimar ARR Stl haag 8 2ei0608 Iron apne oA an 1 2410008 inom geht tare 8 210610 ent 6 ten, ulema itnubtikun Perpayba aom FORMULIR 1721 .y 1 Perec Lntar it a embark 2. uk Pectny PAJAK BUKTI PEMOTONGAN PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 KEMENTERIAN KEUANGAN A DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ‘ALIDENTITAS PENERINA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1 New O1 191.903 50b__»_O0_2.NIK/ NO. PASPOR 2 NAMA eu Adbversindo 3 AMAT D. Borarg NOG , Kudus WAB PAJAK LUAR NEGERI vA 6 KODE NEGARA DOMISIL 1B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL. 26 YANG DIPOTONG JUWLAH——~[oxSAR PENGENANN | —TRFTEST KODE OBJEK PAIK | eniGHasaNenuTO | Pak tae | pen oporonG Fo) Fo) oo (ne) o eo a 7 SaaS ™ UW im - 909 +000 - i 1.600. cp | 7-000.009 & hges.en C.IDENTITAS PEMOTONG fnmwp — -2\~6 07-092 504 e600 a GGA a TaATOn =] 2 naa RT bu _Aeanba soy ee +20 X05 OLEKP ACTER ALE TORT ATT ae Le ena 4121-10003 Unah Poganal Teak Yeap lay Tenaga Kea eas 2 2116008 nts Hepat Dt Mul Level Maren ML 3 21400-05 —ntaan teats rugs Drs Lic Anaar 4 71-10006 —Inbalan Kapaa Por Darang Dagangan 8 21-100-67 —masaan kepada Tenaga An 8 2140068 mtatan kepada Bahan Pg Jor nas Perch Ot Daeg {21202 ui fata ain op ir own engin ga bene 12 oun ata anc at Tap Hh ha te 8 21-4001) Jas Produ, Tata Boru lay ealan Kops Manan Pea n 0 Praia) 10 21-100-12 — Panamandana Penseeiolh Panan M1 21-100-19 —inpatunKepada Peseta Kevatat ¥2 21-1000 Ooiek PPPs 21 Tee Fal Lavery Pen Pasa 26 *2riconn an Shen nan, ean deh aan pens py nace Fn Pa mer hs ia _— ee ~~ WisKiormauler Formutir Nk = = BUKTI PEMOTONGAN PAJAK poso PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI ATAU PABA 2S wiht Panera Prati aa Pec AEMENTERIAN KEUANGAN Ri DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [ALIDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG ove. 293.1 = Sib. 000 2.NIK/NO. PASPOR CV Merontea Kaun Di. Goypwgani_n8.9 Semaueite, 5. WAJBPAJAK LUAR NEGERL Ya 6. KODE NEGARA DOMISILI 8 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG UWLAN ——_[ORSARPENGENAA] TRTCSE Ta | pn pporona koneomexralak — | penatastaonuto | PAIAK wee: ||) an nel (Ap) (Rp) NeW) ” @ a o es o A + WOO = 04 | 39-000 -0p9 | 15-500 -000 3 | 995 Coo G.IDENTITAS PEMOTONS 1. NPP O\. S12. 009.3 +304. o00 3 TANGGAL 8 TANDA TANGAN NAMA Pr Dwi Anansa Ce ce KODE OBJEK PAIAK PENGHASILAN PASAL 71 (TIDAK FRVAL) ATAU PASAL 25 PPh PASAL 21 TIDAK FINAL, 21-1003 _Upah Pega Took Toop alau Toraga Kerja Lepas 1 2 21-1000 Enbatan Kepada Dsinbuto: th Love Naating (MLM) 3, 2.10005 ntatan Kopada Petigas Dros Luar Aswrans| 2110005 ImtatanKopadaPenjaa Barang Dagangan §21-10007 — Imbatan Kepada Teraga Ath f 21-19908 Imbalan Kepada Bukan Pegawal yang Morerma Perghasian yong Bersfa Boresinatungar 7. 21-19009 _Inbalan Kepada Bukan Pagawai yang Morera Pergasion yang Tidak Berstat Borkesinambangan © 21-1000 Honoiarum atau tnbalan Kepada Anggola Dewan Komisasalau Gewan Pengawas yang Wak Merangkap sebagai Pogansi Tewp 9 2100-13 Jasa Produk Tariom, Sonus atau iialan KopadtaMatan Pegawal 10 2110012 — Penaskan Dara Prrsin leh Pegawal $1 21640012 mbalanKepads Pesera Keratan 2 21-10089 Ones Pen Pasai21 hak Falta PPnPASAL 26 "2110099 nbaln Sshubungan dengan on eka dan tego, aah dan eng — bangan dagen an P\hadah dan erghargnn. ens din pentjaran eras ey ang dpotong PPn Pasal 26 *Praktikumn Perpaabu mm EPARTEMEN KEUANGAN RA Od) (0,9,2) rey ov} ($0.2) Loo4 La Ls is esl dengan amar Pack Woy Pak yaa dma SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 4] Untuk Arsip Wajib Pajak or Te et bo ld Dis esa dengan Mama Obj ach ALAMAT OP Uraian Pembayaran ‘Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran eran Alta 1,00 ‘Masa Pajak ey 7 Tahun Pajak Jan [Feb [ mor [ apr [ wei [tun [tal | Aes | Sep | On | Nov | be x , [avout] Beranda slo (pad too ble, eel degen riba eran untae yong BOATS fg uSh6_ 30 Fahunterstargnre Pack Nomor Ketotapan Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal .. Wajib Phra Semarang Tanezal = Agus pay tongen Cen con os gan ‘aa dan fonda Namalelas: Aybar, Perot Pure, “Tevima kash Telah MembayarP3jak-Pajak Untuk Pembangunan Bangaa™ uang Validas! Kantor Penetima Pembayaran [:203201Rormmulir-Eoramutir 0s SURAT SETORAN PAJAK DEPARTEMEN KEUANGAN Ru Lena DIREKTORAT JENDERAL PAIAK (SSP) Untuk Arsip Wai Pajak Npwe Lor} [soy2) [ojoyal [2] [S,o,a} loro) ama wr Hous Anna, ALAMAT WP DN Pedurungan Baru No-92. 5 Semarang ier Lit Lit La Lad Ld Le ew sess dengen tomer Ober Pack ALAMAT OP Iraian Pembayaran: Pembayrran .* Th. Pasar MH ode Ahun Pajak Kode lenis Setoran brace ere 3 Auta 10,0 Tosa Pak Tahun Pajak Tan [ree [er [ape [et [oon at [ras | sep [om Wor | es [ x (210 1014] Te ng pak El Tepe peep PTT atures Nomor Ketetapan : tht |/ Ls 1 T| 1 1 Dis ses! NomorKetetapan STP, SEP, SHPRGT Jumlah Pembayaran—:-BP.2-4800.:000 ‘dengan nach penen Tarblang: . Tia...2u16 Eyre! TSR. fea... Supra Wajib Pajak/Penyetor _ Semarang, 1, Tanggal 25, AQUSS 201% ‘Can don fonda tanga Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal Cap dan tanga targan Arbew Pendary, Puree Nama teias: Nama Jelas : ~-Terima hasih Telah Membayar PajokPajak Untuk Pembargunan Banga” ‘uang Validasi Kantor Penerima Pembayaransri oromalr PEPAILTONEN KEUANGAW HEPUBLAK DONA DDIMENTONAT JEROERAL PasAK IAITON PELAVANAN PALAK tw ance yok pct wwe [sfo] -(0] -[STefs] - oTelo} 7 ee lola LETT EL tr tr ttt) ‘Reet alel [olel ToT ro [wl ol [a] Is [elola le Tals fol | Jet: Seva dan Pongaston tn setubungan dengan erapunaan ata) 6 Jos Tet, J Marajomen, na Kerustans don dost osu PK 204ypMK 4 Jaa Ton dasa Monae as Konsuton 4 Juan » 2 ” 4 3 6 a Boas) e [305-0 [nt Pepa Pad 23 egcesngs a enna -ronsmin Pan Penponun nes evr ran ane 640y89 Seagate Sepak anda ah scent nt Petron aaron ‘ose ange ara se a aa jotiang GANA une Gua Fars Tuga, 2 Tov ee ay re oa "Fearne negra aaa ., Rasmorn we owe Pent "Senso ngm crus NPWP > ie PDT AN TeTseT a TTT TTT semana, 25 AeusS 27, Pemotong Pajak ” (od) - ETE - lol) - a) - ETSIa) - STE] ‘onda Tangon, Nama dan Cop febar PrBore PULArormulir-Formalir : ° Nan a Pa = DEPARTENEN KEUANGAW nePUBLK DIREKTORAT JENOEHAL BRune ‘KANTOR PELAYANAN Pa me we | a) BR) Cee) “1 fee - Grate) i melon EEC LET IIL anat GRU Weetee] Nol slemaelisiel 111 TTT) 135006 :000 ss | 1-800 -060 ps = 1 iil 32 000} zlp]y coon r fea a 95, PEUSEYS. 20.12 6 2a Pat Perghaion Pat} 23 Semarany., con PemolongPajsk {roar os Po Peghantan rg ponent ene : (6) - E10Ls) - 1815] - Bl - GTelal - Gare we LeweNP Ta TTT arcane abu wl : Sn ers inate Noma: as Perconpan ni sora sh = renee ‘Tanda Tangan, Nama dan C3p tow ad aed hw prea pote ene 1 Cre neta ae angen serge Sotsno TEs um eu ena aE RANTORPELATANANPAAS oe) (om a ae 1 felamial TT TT 3 + [pie ela a foo Won YW tals ibys Semarang. 25 Pouins wt Pemoteng Pajax a cree sara regina tenecpcan Spann newe [Oly] amc mt a adh Suman wecaye vt ae ama [eT aT o[2] CED 10 Te) AE EBERPRTI TT ‘Tanda Tangsn, Kama dan Cap, Arba Fedor — durra a.nisi rah Pere EEE | 7.6 aR OL xia Conc 5 Bel EI el Fil Fl 5) >| : 15% ss aompien Pa ere 5 si deci Sea én Pangan in acta e promtvet-r 6. | dasa Teen Jasna centre, mans Recher oaioe anata Sinan Miho: © sa Korman lesion ” ‘heh ah Perens Pa 22 eee ischaemia etre Lineomaay deoeanelapemieae owt set bi ton tecaeeereamanota a cgi esha an,