Klinik Dhifa

Jalan pendidikan no. 37 Aikmel Lombok Timur

Tlp: 0376-2991169 Email:dhifaklinik@gmail.com
Surat Izin Klinik: 2359/503/PM.II.50/ 05 /2019

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

NO.

Yang bertandatangan di bawah ini, penanggung jawab Klinik Dhifa, dengan ini menerangkan bahwa
pada hari ini, tanggal 20 , atas dasar permintaan yang bersangkutan telah dilakukan
pemeriksaan rapid test IgM/IgG SARS CoV 2 terhadap :

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Keperluan :
Hasil Pemeriksaan :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebaik-baiknya.

Aikmel, 20
Dokter Penanggung Jawab,

( )