Nomor : -------

Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Mohon Dibuatkan Surat Keterangan Aktif Kuliah Sebagai Syarat Untuk
Keringanan Pembayaran UKT

Kepada yth :
Dekan Fakultas Pertanian Universitas Palangka Raya,
U.p. Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumi
Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Desky Arinando

NIM : 193030401122
Jurusan / Program Studi : Budidaya Pertanian/Agroteknologi
Tahun Angkatan/Semester : 2019/IV
Tempat Tanggal Lahir : Palangka Raya, 15 April 2001
Fakultas : Pertanian Universitas Palangka Raya
Nama Orang Tua : Sisto
Pekerjaan Orang Tua : PNS
Alamat Orang Tua : Desa Tumbang Tarusan, Kec. Banama Tingang
Alamat Mahasiswa : Jalan Kecipir, Palangka Raya
No Telepon/ HP Mahasiswa : 081324870815
Saya yang bermohon masih aktif kuliah dan terdaftar pada semester IV Tahun akademik
2020/2021 dengan melampirkan bukti sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku
2. Fotocopy slip pembayaran Herregistrasi di Fakultas
3. Fotocopy Slip pembayaran SPP dari Bank
Surat Keterangan ini akan saya pergunakan sebagai syarat untuk:
KERINGANAN PEMBAYARAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.

Palangka Raya, 21 Juli 2021

Pemohon.

Desky Arinando
NIM. 193030401122