BAB 20
Masuk ICU dan
kriteria debit
Julian Bion dan Anna Dennis
Poin-poin penting
◆ Keputusan untuk menerima atau memulangkan pasien adalah tanggung jawab
spesialis perawatan intensif.
◆ Keputusan akan didasarkan pada tingkat keparahan penyakit, kesehatan kronis
dan cadangan fisiologis, dan kerentanan terapeutik, dan akan diinformasikan oleh
keinginan pasien.
◆ Keputusan masuk dan pulang melibatkan penyeimbangan kebutuhan pasien
individu dengan kebutuhan masyarakat.
◆ Variasi yang luas dalam praktik masuk dan keluar antara pusat dan negara
mungkin mencerminkan perbedaan dalam sumber daya, budaya, dan keyakinan
dokter.
◆ Hasil perawatan intensif dipengaruhi oleh waktu masuk dan keluar, dan
kualitas perawatan di luar ICU.
Latar Belakang
Keputusan untuk memasukkan pasien ke perawatan intensif atau memulangkan mereka ke bangsal rumah
sakit (atau bahkan langsung kembali ke rumah) adalah tugas sehari-hari bagi para intensivis, peristiwa
yang mengubah hidup bagi pasien dan keluarga, dan secara keseluruhan merupakan masalah strategis
utama untuk sistem perawatan kesehatan. di seluruh dunia [1]. Keputusan harus sering dibuat dengan
cepat dalam kondisi ketidakpastian yang melibatkan penilaian pengganti tentang risiko dan manfaat relatif,
yang dibingkai oleh faktor sosiokultural yang tidak dikarakterisasi dengan baik. Hasil dari keputusan
tersebut sangat dipengaruhi oleh sumber daya yang tersedia, staf, dan keterampilan di seluruh jalur
pasien. Perawatan intensif dikembangkan sebagai tanggapan terhadap epidemi polio di awal 1950-an.
Tingkat kelangsungan hidup diubah dengan memusatkan teknologi dan keahlian di satu lokasi,
menggantikan ventilasi mekanis invasif untuk paru besi, dan memperkenalkan ilmu pengukuran fisiologis.
Dengan pemberantasan polio yang progresif, kriteria untuk masuk ke perawatan intensif bergeser ke
dukungan ventilasi untuk penyebab lain dari gagal pernapasan akut, dan kemudian ke dukungan sistem
organ gagal lainnya. Unit ketergantungan tinggi (HDU) khusus tunggal didirikan untuk pasien dengan
kegagalan organ non-pernafasan terisolasi (jantung, ginjal, neurologis, luka bakar), sementara perawatan
intensif disediakan untuk mereka dengan, atau berisiko, gagal banyak organ. atau membutuhkan ventilasi
mekanis invasif. Selama bertahun-tahun, campuran kasus rumah sakit telah menjadi lebih tua, kompleks,
dan bergantung, didorong oleh kombinasi perubahan demografis, pengendalian biaya, dan kemajuan
teknologi. Karena jumlah tempat tidur rumah sakit berkurang, intensif Dengan pemberantasan polio yang
progresif, kriteria untuk masuk ke perawatan intensif bergeser ke dukungan ventilasi untuk penyebab lain
dari gagal pernapasan akut, dan kemudian ke dukungan sistem organ gagal lainnya. Unit ketergantungan
tinggi (HDU) khusus tunggal didirikan untuk pasien dengan kegagalan organ non-pernafasan terisolasi
(jantung, ginjal, neurologis, luka bakar), sementara perawatan intensif disediakan untuk mereka dengan,
atau berisiko, gagal banyak organ. atau membutuhkan ventilasi mekanis invasif. Selama bertahun-tahun,
campuran kasus rumah sakit telah menjadi lebih tua, kompleks, dan bergantung, didorong oleh kombinasi
perubahan demografis, pengendalian biaya, dan kemajuan teknologi. Karena jumlah tempat tidur rumah sakit berkurang, intensif Dengan pemberantasan polio yang progresif, kriteria untuk masuk ke perawatan intensif bergeser ke dukungan ventilasi unt
perawatan telah berkembang sebagai tanggapan atas meningkatnya permintaan untuk
dukungan berbagai organ. Tuntutan tambahan datang dari operasi elektif elektif
berisiko tinggi dan, baru-baru ini, dari komunitas transplantasi, untuk penerimaan calon
donor organ. Oleh karena itu, salah satu peran terpenting untuk intensivist adalah
dalam mengelola permintaan yang beragam dan bersaing ini untuk mendapatkan efek
terbesar melalui keputusan yang berfokus pada pasien tentang masuk dan keluar.
Perawatan intensif adalah paket intervensi, yang terdiri dari terapi khusus untuk
penyakit, teknologi untuk pemantauan fisiologis dan dukungan sistem organ, dan
pengambilan keputusan multidisiplin yang terintegrasi. Dukungan sistem organ itu
sendiri tidak bersifat terapeutik. Bagian dari seni perawatan intensif terletak pada
meminimalkan bebannya. Masuk ke perawatan intensif menyiratkan bahwa manfaat
akan lebih besar daripada beban ini, dan bahwa potensi biaya peluang yang hilang
untuk pasien dan masyarakat lain dapat dibenarkan. Oleh karena itu, intensivist
berfungsi sebagai penjaga sumber daya yang langka, mengimbangi kewajiban fidusia
kepada pasien individu dengan kepentingan masyarakat luas. Cara di mana tugas ini
diungkapkan dipengaruhi oleh konteks di mana keputusan masuk dan keluar diambil.
Penentu keputusan masuk dan keluar
Konteks
Proses dan hasil penerimaan dan pemulangan sangat bervariasi antara rumah sakit dan
antar negara. Misalnya, setengah dari semua kematian di Inggris dan sepertiga di AS
terjadi di rumah sakit, tetapi di Inggris hanya 10,1% kematian di rumah sakit yang
melibatkan masuk ke unit perawatan intensif (ICU) dibandingkan dengan 47,1% di AS.
Dari kematian di ICU, pasien di atas usia 85 menyumbang 1,9% dari kematian
non-operasi dan 8,5% dari kematian akibat operasi di Inggris, tetapi masing-masing 31,5
dan 61%, di Amerika Serikat [2]. AS memiliki 5,7 kali jumlah ICUbeds per kapita yang di
Inggris [1] dan membuat lebih banyak penggunaan unit ventilator kronis di luar rumah
sakit akut, memfasilitasi 'pelepasan', tetapi tidak selalu meningkatkan hasil [3]. Pasien
yang dirawat di ICU di Inggris memiliki tingkat keparahan penyakit yang jauh lebih tinggi,
lebih mungkin diintubasi, dan mereka dengan sepsis cenderung tidak dirawat langsung
dari gawat darurat (ED) [4], sebaliknya transit melalui bangsal biasa . Jalur penerimaan
yang berbeda ini berdampak pada kematian. Penerimaan rumah sakit darurat
dipindahkan ke bangsal dan, selanjutnya, ke ICU memiliki angka kematian yang lebih
tinggi daripada yang dirawat langsung ke ICU dari UGD, seperti halnya

pasien bedah risiko tinggi dirawat di bangsal bedah, bukan langsung dari ruang
operasi.
Baik masuk maupun pulang melibatkan perubahan lokasi dengan potensi
kesenjangan komunikasi dan hilangnya kesinambungan perawatan. Ada bukti penelitian
yang berkembang yang menunjukkan bahwa hasil perawatan intensif dipengaruhi oleh
waktu masuk dan keluarnya keputusan, yang pada gilirannya dipengaruhi oleh
ketersediaan sumber daya di ICU dan kemungkinan perawatan tidak ahli di bangsal
biasa. Masuk ke ICU dari jam 00: 00–07: 00, dan pada akhir pekan dikaitkan dengan
kematian yang lebih tinggi, seperti keluarnya dari ICU ke bangsal biasa pada malam hari
[5]. Masuk kembali ke perawatan intensif dikaitkan dengan tingkat kematian rumah sakit
2-10 kali lipat dari pasien yang tidak dibaca [6], dan dapat dikurangi dengan
penjangkauan perawatan intensif dalam bentuk tim respon cepat yang dipimpin oleh
intensivist [7]. Dari pasien bedah berisiko tinggi yang dirawat di perawatan intensif di 28
negara Eropa, 43% kematian terjadi setelah dipulangkan ke bangsal biasa [8],
menunjukkan peluang besar untuk meningkatkan perencanaan pulang dan perawatan
pasca-pulang. Penghentian pengobatan kronis yang tidak disengaja juga umum terjadi
setelah keluar dari ICU, dan dikaitkan dengan hasil yang merugikan pasien [9].
Faktor pasien
Keputusan untuk memasukkan pasien ke ICU atau melepaskan mereka ke
bangsal ditentukan oleh tingkat keparahan penyakit mereka. Keparahan
penyakit adalah gabungan dari besarnya penyakit akut, cadangan fisiologis
pasien, dan tingkat perawatan dan dukungan sistem organ yang bersamaan.
Dari ketiga variabel ini, cadangan fisiologis adalah yang paling sulit diukur dan
dimodifikasi. Ini umumnya dinilai dengan menggunakan kapasitas fungsional,
penyakit komorbiditas, dan usia. Kehilangan kapasitas fungsional merupakan
prediktor penting dari seringnya dirawat di rumah sakit dan kematian, dan
penyakit penyerta berdampak pada ICU dan hasil rumah sakit [10]. Manfaat
perawatan intensif untuk pasien yang sangat tua tidak pasti, meskipun mungkin
ada peningkatan risiko kecacatan jika dibandingkan dengan pasien yang lebih
muda [11]. Namun,
Diagnosis dan prognosis berhubungan erat dengan spesifisitas terapi, dan
kemajuan pengobatan akan mengubah prognosis. Diagnosis yang dulunya
membenarkan tidak masuk ke perawatan intensif sekarang jauh lebih bisa diobati.
Pasien dengan penyakit kritis terkait AIDS memiliki hasil yang lebih baik karena terapi
antiretroviral [12]; mereka dengan keganasan hematologis sekarang memiliki tingkat
kelangsungan hidup yang jauh lebih baik [13]; dan hasil membaik secara umum di
seluruh ICU.
Preferensi pasien adalah penentu mendasar dari penerimaan ICU dan keputusan
pulang, dan dalam menetapkan tingkat atau batas intensitas perawatan. Namun,
hilangnya kapasitas yang disebabkan oleh penyakit kritis berarti bahwa pengambilan
keputusan yang diganti adalah hal yang umum dan ini dapat berkontribusi pada variasi
substansial dalam praktik antar pusat. Kegagalan dokter untuk memahami preferensi
pasien untuk melepaskan perawatan yang menopang kehidupan, dan kegagalan
sistem perawatan kesehatan untuk menawarkan alternatif untuk rawat inap,
mengakibatkan beban dan biaya perawatan yang berlebihan. Tantangannya terletak
pada identifikasi awal pasien yang berisiko penyakit kritis untuk memungkinkan diskusi
yang diinformasikan dengan staf perawatan intensif, sementara pasien masih memiliki
kapasitas. Dengan populasi yang menua dengan cepat, peluang harus diambil untuk
mendiskusikan perencanaan sebelumnya di masyarakat;
BAB 20 kriteria masuk dan keluarnya icu 87
Pendukung keputusan
Sistem penilaian
Penilaian tingkat keparahan fisiologis, khususnya sistem Evaluasi Kesehatan
Kronis dan Fisiologi Akut (APACHE), adalah konsep transformasional, yang
diperkenalkan sebagai alat untuk mengkarakterisasi populasi pasien dan untuk
menginformasikan pengambilan keputusan tentang pasien individu. Pengalaman
dokter mungkin merupakan alat yang berharga untuk mengkontekstualisasikan
perkiraan prognostik berbasis populasi untuk pasien individu, tetapi ini adalah
alat yang tidak dapat diandalkan untuk membangun perkiraan populasi yang
database observasi besar jauh lebih baik. Sistem penilaian yang didasarkan
pada jumlah pasien yang sangat besar menangkap lebih banyak informasi
populasi daripada yang dapat diperoleh oleh seorang dokter dalam hidupnya,
tetapi dokter akan mengetahui lebih banyak tentang pasien secara individu
daripada yang dapat diperoleh oleh sistem penilaian mana pun. Untuk alasan
ini, sistem prediksi dapat menginformasikan penilaian klinis, tetapi tidak dapat
menggantikannya.
Beberapa model telah dikembangkan untuk menginformasikan keputusan pembuangan
ICU yang aman dan tepat waktu. Faktor risiko univariat sederhana termasuk lama tinggal,
tanda-tanda vital yang tidak stabil termasuk takipnea atau takikardia, dan fungsi paru yang
buruk [6]. Badawi dan Breslow [14] telah memodelkan mortalitas pasca-ICU dan
pembacaan ICU, menggunakan data dari lebih dari 700.000 pasien, menggabungkan
diagnosis masuk, keparahan penyakit, nilai laboratorium, dan variabel fisiologis dalam 24
jam terakhir ICU. tinggal. Stabilitas dan Indeks Beban Kerja untuk skor Transfer [15], dan
model yang dikembangkan di Prancis [16], memiliki presisi prediksi serupa untuk
penerimaan kembali ICU. Yang lain telah mengidentifikasi potensi pengurangan penting
dalam kematian seandainya model triase telah digunakan untuk menghindari pelepasan
ICU sebelum waktunya. Semua metode membutuhkan validasi prospektif.
Panduan untuk masuk dan keluar ICU
Panduan Inggris tentang masuk dan keluar dari ICU dan HDU [17] dikembangkan sebagai
tanggapan terhadap publisitas yang merugikan seputar kurangnya tempat tidur perawatan
intensif. Partai yang bekerja memilih kriteria sederhana berdasarkan ketergantungan pada
dukungan sistem organ terkait dengan perawatan intensif (level 3) atau perawatan
ketergantungan tinggi (level 2) (lihat Tabel 20.1). Klasifikasi ini telah bertahan dalam ujian
waktu, mungkin karena bersifat permisif, bukan membatasi.
Panduan yang diberikan oleh Society of Critical Care Medicine di AS [18]
menawarkan empat klasifikasi alternatif:
◆ Model prioritas dengan empat kategori berdasarkan pada set karakteristik pasien
yang berbeda.
◆ Model diagnosis.
◆ Model parameter obyektif berdasarkan fisiologi atau investigasi.
◆ Kriteria Discharge terkait dengan stabilitas fisiologis.
Panduan ini saat ini sedang ditinjau dengan publikasi pada tahun 2015 dari Pedoman
Penyediaan Layanan Perawatan Intensif oleh Fakultas Kedokteran Perawatan Intensif
Inggris dan Masyarakat Perawatan Intensif [19]. Pembuangan pada malam hari
khususnya harus dihindari, dan jika terjadi harus diperlakukan sebagai insiden kritis,
disertai dengan tindakan untuk melindungi keselamatan pasien [20].
88 BAGIAN 1 organisasi dan manajemen icu: tata kelola

Tabel 20.1 Panduan Inggris tentang masuk dan keluar dari perawatan kepuasan keluarga dan pasien serta efisiensi biaya. Namun, mencapai tingkat praktik
intensif dan unit ketergantungan tinggi [19] yang paling efektif melibatkan keseimbangan dan kompromi — kebijakan penerimaan
yang permisif dan kebijakan pelepasan yang konservatif akan meningkatkan hunian ICU
Perawatan intensif cocok untuk: Perawatan ketergantungan tinggi tepat dengan potensi penerimaan ditolak dan kehilangan biaya peluang di tempat lain dalam
untuk: sistem kesehatan. Mengingat ketidakpastian yang melingkupi pengambilan keputusan,
dan keseimbangan antara sensitivitas dan spesifisitas alat pendukung keputusan,
Pasien yang membutuhkan atau mungkin Pasien yang membutuhkan dukungan untuk satu sistem

membutuhkan pernapasan lanjutan organ yang gagal, tetapi tidak termasuk mereka yang
penilaian klinis yang berpengalaman tetap menjadi elemen kunci dalam menentukan

mendukung sendiri membutuhkan dukungan pernapasan lanjutan kesesuaian pasien individu untuk masuk dan keluar ICU.

Pasien yang membutuhkan dukungan dua atau Pasien yang dapat memperoleh manfaat dari pengamatan

lebih sistem organ atau pemantauan yang lebih rinci daripada yang dapat

diberikan dengan aman di bangsal umum

Objektif membandingkan data komparatif yang menghubungkan proses suboptimal,
seperti keluarnya malam hari [5] atau penghentian pengobatan yang tidak disengaja [9],
Pasien dengan gangguan kronis pada satu atau Pasien tidak lagi membutuhkan perawatan intensif, tetapi
dengan hasil yang tidak diinginkan (angka masuk kembali ke ICU atau kematian
lebih sistem organ yang cukup untuk membatasi yang belum cukup sehat untuk dikembalikan ke bangsal
pasca-ICU [6] harus digunakan untuk menentukan kualitas praktik lokal , dan dari sini
aktivitas sehari-hari (komorbiditas) dan yang umum
untuk mengidentifikasi perubahan yang diperlukan dalam sumber daya atau proses
memerlukan dukungan untuk kegagalan akut yang
Pasien pasca operasi yang membutuhkan pemantauan
dapat diperbaiki dari sistem organ lain
perawatan. Perubahan ini akan ditempatkan di sepanjang jalur pasien, tidak hanya di
ketat selama lebih dari beberapa jam
ICU, dan akan mencakup keterlibatan senior dalam pengambilan keputusan,
keterlibatan ahli intensif dengan perawatan komunitas dan perawatan paliatif
© Departemen Kesehatan (1996). Panduan tentang Masuk dan Keluar dari Unit Perawatan Intensif dan
obat-obatan, identifikasi awal penyakit kritis dan keterlibatan staf perawatan intensif,
Ketergantungan Tinggi. London: Eksekutif NHS.
peresepan elektronik dan kompilasi catatan pasien untuk menjembatani perubahan
lokasi pasien, dan keterlibatan keluarga dalam pengambilan keputusan dan penyediaan
perawatan.
Proses keputusan
Keputusan masuk dan keluar harus dibuat oleh spesialis intensif, dan diambil bekerja
sama dengan tim perujuk, dan pasien serta keluarga jika keadaan memungkinkan.
Keterlibatan awal dari intensivist memungkinkan perencanaan yang lebih efektif, Referensi
misalnya tim respon cepat (penjangkauan perawatan intensif) memiliki peran penting 1. Adhikari NK, Fowler RA, Bhagwanjee S, dan Rubenfeld GD. (2010). Perawatan kritis dan

dalam memfasilitasi diskusi perawatan di akhir hidup untuk menghindari perawatan yang
sia-sia dan memberatkan.
Pemberian perawatan yang sia-sia biasanya didorong oleh harapan keluarga dan
kurangnya kesepakatan di antara tim yang merawat. Diskusi melibatkan penilaian nilai —
dokter harus menyadari bias berdasarkan pandangan pribadi mereka sendiri, permintaan
keluarga, atau sumber daya yang tidak memadai. Meskipun merawat keluarga merupakan
beban global penyakit kritis pada orang dewasa. Lanset,
376 ( 9749), 1339–46.
2. Wunsch H, Linde-Zwirble W, Harrison D, Barnato AE, Rowan KM, dan Angus DC. (2009).
Penggunaan layanan perawatan intensif selama rawat inap terminal di Inggris dan
Amerika Serikat. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 180, 875–80.
3. Kahn JM, Benson NM, Appleby D, Carson SS, dan Iwashyna TJ. (2010). Penggunaan rumah
sakit perawatan akut jangka panjang setelah penyakit kritis. Jurnal American Medical Association,

komponen penting, tugas utama adalah kepada pasien. Hasil sangat dipengaruhi oleh 303 ( 22), 2253–9.

tingkat kepercayaan yang dapat dibangun antara tim intensif, keluarga, dan rujukan.
Keputusan untuk tidak memasukkan pasien ke ICU atas dasar kesia-siaan atau
memulangkan pasien untuk perawatan paliatif, harus diambil oleh staf senior mengikuti
konsensus yang luas, alasannya didokumentasikan dengan jelas, dan dengan rencana
dukungan yang ada baik untuk pasien maupun keluarga.
4. Retribusi MM, Artigas A, Phillips GS, Rhodes A, Beale R, Osborn T et al. (2012).
Hasil dari kampanye sepsis yang bertahan di unit perawatan intensif di AS dan
Eropa: studi kohort prospektif. Penyakit Menular Lancet, 12 ( 12), 919–24.
5. Goldfrad C dan Rowan K. (2010). Konsekuensi pelepasan dari perawatan intensif di malam
hari. Lanset, 355 ( 9210), 1138–112.
6. Rosenberg A dan Watts C. (2000). Pasien diterima kembali ke ICU: tinjauan sistematis dari faktor
risiko dan hasil. Dada, 118 ( 2), 492–502. Al-Qahtani S, Al-Dorzi HM, TamimHM, dkk. (2013).

Dalam kondisi ketidakpastian tentang tindakan terbaik, opini kedua formal harus
diperoleh, dan untuk masuk ke perawatan intensif, percobaan pengobatan dapat ditawarkan
dengan batasan eksplisit dan disepakati, termasuk penarikan dukungan jika tidak ada.
perbaikan terjadi. Percobaan pemulangan perawatan intensif lebih bermasalah, karena
penurunan melibatkan hilangnya kontrol proses, jika pemulangan melibatkan perubahan
mendadak baik dalam lokasi maupun kualitas perawatan. Pasien ICU jangka panjang
membutuhkan lintasan yang direncanakan dan diawasi untuk pemulihan progresif
7. Dampak dari tim respon cepat yang diperluas dari berbagai disiplin ilmu yang dipimpin oleh
dokter intensif pada serangan jantung dan kematian di seluruh rumah sakit. Pengobatan
Perawatan Kritis, 41 ( 2), 506–17.
8. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, dkk. (2012). Kelompok Studi Hasil Bedah Eropa
(EuSOS) untuk kelompok Percobaan dari European Society of Intensive Care Medicine
dan European Society of Anaesthesiology. Kematian setelah operasi di Eropa: studi
kohort 7 hari. Lanset, 380 ( 9847), 1059–105.

kemandirian fisik dan psikososial, untuk mewujudkan investasi sumber daya perawatan
9. Bell CM, Brener SS, Gunraj N, dkk. (2011). Asosiasi ICU atau rawat inap dengan
intensif secara penuh. Keluarnya prematur dari perawatan intensif membawa peningkatan
penghentian pengobatan untuk penyakit kronis yang tidak disengaja. Jurnal American
kematian yang signifikan [5], yang tidak dapat diterima oleh sistem perawatan kesehatan
Medical Association, 306 ( 8), 840–7.
modern.

10. Esper AM dan Martin GS. (2011). Dampak kondisi komorbiditas pada penyakit kritis. Pengobatan
Perawatan Kritis, 39 ( 12), 2728–35. Barnato A, Albert S, Angus D, Lave J, dan Degenholtz

Hasil 11. H. (2011). Cacat di antara orang tua yang selamat dari ventilasi mekanis. American Journal
of Respiratory and Critical Care Medicine, 183, 1037–42.
Proses masuk dan keluar yang efektif akan meminimalkan morbiditas, mortalitas, dan
penerimaan ulang ICU yang dapat dihindari, dan memaksimalkan

12. Turtle L, Vyakernam R, Menon-Johansson A, Nelson MR, dan Soni N. (2011).
Penggunaan perawatan intensif oleh pasien HIV positif di era ART. Perspektif
Interdisipliner dalam Penyakit Menular, 20011, 847835. Bird GT, Farquhar-Smith P,
13. Wigmore T, Potter M, dan Gruber PC. (2012). Hasil dan faktor prognostik pada pasien
dengan keganasan hematologi yang dirawat di unit perawatan intensif kanker spesialis:
studi 5 tahun. Jurnal Anestesi Inggris, 108 ( 3), 452–452.
14. Badawi O dan BreslowMJ. (2012). Readmissions dan kematian setelah keluar dari ICU:
pengembangan dan validasi dua model prediktif. PLoS One, 7 ( 11), e48758.
15. Gajic O, Malinchoc M, Comfere TB, dkk. (2008). Indeks Stabilitas dan Beban Kerja untuk skor
transfer memprediksi penerimaan kembali pasien unit perawatan intensif yang tidak direncanakan:
pengembangan dan validasi awal. Pengobatan Perawatan Kritis, 36 ( 3), 676–82.
BAB 20 kriteria masuk dan keluarnya icu 89
16. Ouanes I, Schwebel C, Français A, dkk. (2012). Sebuah model untuk memprediksi kematian jangka pendek
atau masuk kembali setelah keluar dari unit perawatan intensif.
Jurnal Perawatan Kritis, 27 ( 4), 422. Departemen Kesehatan Inggris (1996). Panduan
17. untuk Masuk dan Keluar ke Perawatan Intensif. London: DoH.
18. Satuan Tugas American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care
Medicine. (1999). Pedoman untuk masuk, keluar, dan triase unit perawatan intensif. Pengobatan
Perawatan Kritis, 27 ( 3), 633– 638. Panduan Penyediaan Layanan Perawatan Intensif.
19. (2015). Fakultas Kedokteran Perawatan Intensif Inggris, London. Tersedia di: www.ficm.
ac.uk (diakses 30 April 2015).
20. Gantner D, Farley K, BaileyM, Huckson S, Hicks P, dan Pilcher D. (2014). Kematian terkait dengan
keluarnya setelah jam kerja dari perawatan intensif di Australia dan Selandia Baru, 2005-2012. Pengobatan
Perawatan Intensif, 40 ( 10), 1528–1535.
 BAB 21
Manajemen sumber daya dan
penganggaran dalam perawatan kritis
Jukka Takala
Poin-poin penting
◆ Penganggaran harus mencakup perencanaan sumber daya jangka pendek, menengah, dan
panjang, serta pemantauan berkelanjutan atas penggunaan sumber daya yang sebenarnya.
◆ Pertimbangkan secara terpisah dua lini produksi utama perawatan intensif —
penerimaan unit perawatan intensif (ICU) tidak terencana (darurat) dan
penerimaan ICU terencana (elektif).
◆ Tingkat pergantian pasien merupakan penentu utama sumber daya yang dibutuhkan.
Meningkatkan sumber daya untuk mengurangi lama tinggal dapat mengurangi total biaya
tanpa mengorbankan kualitas.
◆ Biaya dan pungutan pada dasarnya berbeda dan tidak boleh dicampur — tidak
ada hubungan tetap di antara keduanya.
◆ Informasi utama yang diperlukan untuk penganggaran termasuk jumlah pasien yang
membutuhkan perawatan intensif, lama rawat yang diharapkan, perawatan khas
yang diperlukan untuk kasus campuran tertentu, jumlah, struktur, dan biaya personel
yang dibutuhkan, dan bahan rata-rata serta biaya pengobatan. .
pengantar
Perencanaan, akuisisi, dan alokasi sumber daya adalah tugas manajemen inti untuk pemimpin unit
perawatan intensif (ICU). Penganggaran harus mengoptimalkan penggunaan sumber daya dan
mencakup perencanaan sumber daya jangka pendek, menengah, dan panjang, serta pemantauan
berkelanjutan atas penggunaan sumber daya. Penganggaran jangka pendek berfokus pada
perencanaan operasional, sedangkan penganggaran jangka menengah dan panjang harus memiliki
perspektif yang strategis.
Penilaian kebutuhan sumber daya
Tidak ada jumlah layanan perawatan intensif yang mutlak dan dapat dihitung. Karena sebagian besar
sistem perawatan kesehatan yang berkembang memiliki komponen perawatan kesehatan masyarakat
yang kuat, faktor penentu utama adalah politik: pembuat kebijakan perawatan kesehatan (pemerintah
negara bagian, regional, dan lokal, pejabat kesehatan masyarakat, pemangku kepentingan asuransi
kesehatan) menentukan tingkat pembiayaan perawatan kesehatan. Ketersediaan layanan perawatan
kesehatan regional dan lokal jarang bergantung pada faktor rasional atau obyektif saja - melainkan, faktor
struktural, sejarah, budaya, dan faktor 'lunak' lainnya yang memiliki pengaruh besar. Dengan demikian,
penggunaan sumber daya perawatan kesehatan per kapita sangat bervariasi. Misalnya, di AS, penggantian
biaya Medicare bervariasi beberapa kali lipat di berbagai wilayah [1]. Penggunaan sumber daya ICU juga
sangat bervariasi antara negara-negara dengan kekayaan yang sebanding dan serupa
tingkat kematian populasi. Di ASA, hampir setengah dari semua kematian di rumah sakit melibatkan
rawat inap di ICU, sedangkan di Inggris, perawatan intensif terlibat dalam satu dari lima kematian di
rumah sakit [2].
Kebutuhan dan spektrum pelayanan perawatan intensif di rumah sakit tertentu bergantung
pada karakteristik rumah sakit tersebut dan perannya dalam sistem perawatan kesehatan. Hal
ini berguna untuk memperkirakan kebutuhan perawatan intensif untuk populasi daerah rujukan
utama rumah sakit. Kehadiran dan sumber daya dari penyedia perawatan intensif lainnya, dan
peran rumah sakit lain di daerah tersebut harus dipertimbangkan. Struktur sistem perawatan
kesehatan lokal dan kemungkinan perubahan selama periode perencanaan strategis juga
harus dipertimbangkan saat menentukan kebutuhan sumber daya untuk masing-masing rumah
sakit dan ICU.
Ada baiknya untuk mempertimbangkan dua komponen utama perawatan intensif secara terpisah:
◆ Penerimaan ICU yang tidak direncanakan (darurat): pasien dengan disfungsi akut,
berpotensi reversibel, mengancam jiwa atau berisiko tinggi berkembang seperti itu.
◆ Penerimaan ICU yang direncanakan (elektif): pasien yang menjalani pembedahan kompleks
atau prosedur lain yang memerlukan pengobatan atau pemantauan fungsi organ vital.
Sumber daya yang dibutuhkan untuk rawat inap darurat dalam suatu populasi relatif
konstan selama indikasi untuk perawatan intensif tidak berubah, atau perawatan baru tidak
mengubah indikasi untuk masuk ICU. Misalnya, perawatan baru untuk keadaan darurat
serebrovaskular telah meningkatkan kebutuhan akan sumber daya ICU. Budaya dan
agama lokal dapat memiliki dampak mendasar pada indikasi untuk penerimaan ICU darurat
dan sumber daya yang dibutuhkan. Masalah utama termasuk berapa banyak sumber daya
yang dialokasikan untuk merawat pasien dengan sedikit kesempatan untuk bertahan hidup
atau untuk pasien dengan risiko disfungsi organ atau kebutuhan perawatan yang sangat
kecil.
Dalam perawatan intensif darurat dan elektif, ICU merupakan bagian dari proses perawatan
horizontal multidisiplin atau jalur produksi yang melibatkan spesialisasi klinis lainnya.
Ketersediaan sumber daya di setiap langkah dapat membatasi kecepatan. Penundaan dalam
mengeluarkan pasien dari ICU karena kurangnya tempat tidur di unit perawatan menengah atau
bangsal dapat secara substansial mengurangi kapasitas untuk memasukkan pasien baru ke ICU.
Dampak dari kurangnya sumber daya ('tekanan ranjang terbalik') tidak terbatas pada rawat inap
darurat yang sebenarnya, tetapi juga memengaruhi perawatan semua pasien yang berpotensi
mendapat manfaat dari rawat ICU. Oleh karena itu, jumlah dan tingkat perawatan yang dapat
diberikan di semua unit yang berpartisipasi harus dipertimbangkan. Karena pasien ICU sering
terus membutuhkan peningkatan perawatan, pemantauan, atau keduanya setelahnya
 BAB 21 manajemen sumber daya dan penganggaran 91

Pembongkaran ICU, ketersediaan sumber daya yang terbatas di bangsal penerima dapat Tabel 21.1 Bagaimana mendapatkan kapasitas untuk 600 penerimaan ICU lebih lanjut di ICU
menunda pemulangan. Unit 'ketergantungan tinggi', 'perawatan menengah', atau 'penurun' dengan 30 tempat tidur (nomor yang ditampilkan didasarkan pada contoh nyata dari institusi penulis

memberikan pemantauan dan perawatan yang kurang intensif dibandingkan ICU, tetapi lebih dari sendiri)

bangsal normal. Integrasi tempat tidur atau unit semacam itu di ICU dapat meningkatkan
pengelolaan sumber daya yang fleksibel. Pilihan 1 pilihan 2

Rata-rata lama tinggal 3,5 hari 2,5 hari

Kebutuhan untuk masuk ICU darurat sangat berfluktuasi selama periode waktu yang
Intervensi Tempat tidur tambahan dengan arus Meningkatkan e number siensi dengan
singkat. Sumber daya yang tidak mencukupi merupakan masalah serius bagi seluruh rumah
jumlah sta ff / tempat tidur optimalisasi proses
sakit. Baik perawatan intensif harus dijatah secara akut atau pasien yang tidak stabil harus
dan menambahkan 24 jam,
dipindahkan ke institusi lain — kedua skenario meningkatkan risiko perawatan suboptimal
7 hari seminggu, perlindungan
dan hasil yang buruk. Sebagai alternatif, penerimaan perawatan intensif yang direncanakan
spesialis di unit
dapat dibatalkan. Meskipun sering digunakan, ini harus dianggap sebagai kegagalan
Penerimaan diproduksi 73 102
alokasi sumber daya dan indikator kualitas proses yang buruk. Ini tidak selalu menunjukkan
per tempat tidur / tahun (70%
sumber daya yang tidak mencukupi di seluruh lini produksi — ketidakseimbangan sumber
hunian efektif)
daya (misalnya terlalu banyak kapasitas intervensi dalam kaitannya dengan ICU atau
Penerimaan diproduksi 2190 3060
kapasitas tempat tidur bangsal), atau masalah dalam pemanfaatan sumber daya (misalnya
dengan 30 tempat tidur
ekstubasi tertunda pasien ICU ) juga mungkin. Membatalkan operasi elektif mengganggu
jalur produksi yang kompleks dengan proses dukungan yang saling terkait (diagnostik, Tempat tidur tambahan 8.2 Tidak ada — tambahan

anestesi, dll.) Dan merupakan pemborosan sumber daya yang tidak proporsional. Jika ini dibutuhkan untuk menghasilkan kapasitas untuk 870

harus sering dilakukan, analisis proses perawatan dengan keterlibatan ICU adalah wajib. 600 penerimaan penerimaan tercapai

Pasien yang membutuhkan perawatan intensif harus dirawat tanpa penundaan dan, setelah Biaya investasi Tinggi, tergantung jumlah Tidak ada

masa pemulihan yang cukup, dipulangkan tanpa penundaan. konstruksi dan peralatan baru
yang dibutuhkan

Staf tambahan ff Untuk 8,2 tempat tidur tambahan: Intensivist tambahan

lima setara penuh waktu sta ff untuk menutupi 24

perawat untuk menutupi 1: 1 jam, 7 hari seminggu untuk

Tingkat turnover pasien (lama rawat ICU), berdampak besar pada jumlah tempat tidur yang rasio perawat: pasien untuk tiga shift per dua tambahan

dibutuhkan. Peningkatan kapasitas ICU dapat dicapai dengan lebih banyak tempat tidur, tetapi hari per tempat tidur = 41 perawat. shift = 3.5 intensivist

dengan investasi bersamaan dan staf tambahan. Sebaliknya, mengurangi lama rawat tanpa setara penuh waktu
gaji
mengganggu kualitas perawatan dapat menjadi efektif dari segi biaya. Jika peningkatan staf 3.5 Setara penuh waktu
yang lebih kecil atau profil staf yang berbeda dapat mengurangi lama tinggal, peningkatan dokter untuk memberikan 1

kapasitas ICU dapat dicapai tanpa biaya investasi dan dengan biaya gaji berulang yang lebih intensivist dan satu residen untuk

kecil, seperti yang disajikan pada Tabel 21.1. satu shift per hari

Biaya operasional (gaji) ~ 2.5 Juta euro / tahun ~ 0.4 Juta euro /
tahun

Akuntansi biaya dan penganggaran

Biaya dan pungutan pada dasarnya berbeda dan tidak boleh dicampur [3]. Tidak ada hubungan tetap
layanan menempatkan institusi publik pada posisi yang kurang menguntungkan dibandingkan dengan
antara biaya dan biaya. Dalam sistem yang digerakkan oleh laba, biaya termasuk keuntungan. Dalam
institusi swasta, yang tidak memiliki kewajiban untuk memberikan layanan darurat.
sistem perawatan kesehatan masyarakat, pungutan biasanya didasarkan pada keputusan politik dan tidak

selalu mewakili biaya produksi layanan yang sebenarnya. Hubungan antara biaya dan biaya dapat lebih
Biaya ekonomi dan biaya akuntansi harus dibedakan. Biaya ekonomi adalah
terdistorsi oleh efisiensi akuntansi biaya dan kebijakan pembebanan, dan subsidi silang di dalam rumah
biaya marjinal untuk layanan tambahan,
sakit. Subsidi silang dapat digunakan, misalnya, untuk mengurangi biaya terapi bervolume rendah dan
misalnya biaya sumber daya tambahan untuk melakukan lebih banyak terapi penggantian
mahal dengan menetapkan sebagian biayanya ke intervensi bervolume tinggi dan lebih murah — kebijakan
ginjal, yang mungkin termasuk sekali pakai, lebih banyak staf, atau perangkat tambahan.
yang mendistorsi biaya keduanya. Subsidi silang yang tidak disengaja biasanya dapat dihasilkan dari
Sebaliknya, biaya akuntansi memperhitungkan semua biaya, termasuk bagian dari
perbedaan yang tidak memadai antara biaya yang dibutuhkan untuk intervensi elektif (terencana) dan
semua biaya peralatan (depresiasi) dan biaya infrastruktur terkait lainnya. Pendekatan ini
darurat (tidak terencana). Sebuah institusi yang melakukan operasi elektif cenderung memiliki biaya
memberikan perspektif biaya yang sangat berbeda tetapi relevan.
rata-rata yang lebih rendah per intervensi dibandingkan dengan institusi yang harus merawat pasien

darurat juga, karena institusi terakhir perlu menjaga kapasitas untuk keadaan darurat. Perbandingan biaya
Penemuan biaya menjadi yang pertama dalam akuntansi biaya. Dari perspektif
yang adil untuk intervensi elektif antara lembaga-lembaga semacam itu hanya dapat dibuat jika biaya
akuntansi, ICU harus menjadi pusat biaya, di mana setidaknya semua biaya yang langsung
sumber daya untuk intervensi elektif versus pemeliharaan kapasitas darurat dapat dibedakan dengan jelas.
dibuat di ICU dapat dialokasikan dengan tepat. Biaya langsung ini biasanya mencakup
Dalam banyak skema penggantian, menyatukan pilihan dan darurat Sebuah institusi yang melakukan
semua gaji, material, dan biaya pengobatan. Biaya tidak langsung mewakili layanan yang
operasi elektif cenderung memiliki biaya rata-rata yang lebih rendah per intervensi dibandingkan dengan
diberikan oleh pihak lain untuk ICU, misalnya laboratorium, radiologi, operasi,
institusi yang harus merawat pasien darurat juga, karena institusi terakhir perlu menjaga kapasitas untuk
pemeliharaan rumah, binatu, dll. Tiga pendekatan berbeda untuk menangani biaya ini
keadaan darurat. Perbandingan biaya yang adil untuk intervensi elektif antara lembaga-lembaga semacam
meliputi:
itu hanya dapat dibuat jika biaya sumber daya untuk intervensi elektif versus pemeliharaan kapasitas

darurat dapat dibedakan dengan jelas. Dalam banyak skema penggantian, menyatukan pilihan dan darurat

Sebuah institusi yang melakukan operasi elektif cenderung memiliki biaya rata-rata yang lebih rendah per ◆ Pengecualian dari anggaran unit permintaan, dan penganggaran oleh unit produksi
sebagai
intervensi dibandingkan dengan institusi yang harus merawat pasien darurat juga, karena institusi terakhir perlu menjaga biaya
kapasitas langsung
untuk keadaanmereka.
darurat. Perbandingan biaya yang adil untuk intervensi elektif antara lembaga-lembaga semacam itu
92 BAGIAN 1 organisasi dan manajemen icu: tata kelola
◆ Volume yang diharapkan dari layanan yang diminta termasuk dalam anggaran unit yang
meminta dan memproduksi.
◆ Penagihan internal layanan, sebagai bagian dari anggaran unit yang meminta dan
memproduksi.
Misalnya, ICU membutuhkan layanan radiologi. Dalam skenario pertama, radiologi
membawa risiko fluktuasi permintaan dan perubahan biaya produksi. Jika permintaan
meningkat, anggaran mereka mungkin tidak cukup untuk memproduksi jasa. Jika
permintaan menurun, kelebihan kapasitas yang dihasilkan menyebabkan inefisiensi
(yang mungkin tidak terdeteksi, kecuali anggaran dikaitkan dengan volume produksi yang
diharapkan) dan biaya rumah sakit yang tidak perlu.
Dalam skenario kedua, unit produksi dan unit permintaan menyetujui tingkat layanan
yang dibutuhkan, dan penyimpangan dari ini (dalam rentang toleransi yang disepakati) akan
memiliki konsekuensi anggaran atau operasional untuk kedua unit. Dalam kasus ini, kedua
unit berbagi risiko — tidak adanya hubungan finansial langsung membuat intervensi jika
terjadi penyimpangan yang relevan menjadi sulit.
Dalam skenario ketiga, 'pasar' internal dibuat. Harga internal ditentukan untuk
periode penganggaran, dan anggaran berisi biaya langsung dan tidak langsung.
Mekanisme untuk mengontrol anggaran termasuk ekuivalen moneter langsung.
Kerugiannya adalah bahwa pasar internal sering mengandung produksi jasa
monopoli, tetapi tidak harga pasar sebenarnya. Outsourcing gratis dengan harga
pasar biasanya hanya mungkin untuk layanan tanpa kepentingan strategis bagi
rumah sakit.
Dari perspektif keseluruhan rumah sakit, semua biaya adalah sama, yaitu biaya
langsung dan tidak langsung untuk setiap departemen dan layanan lainnya menyebabkan
biaya yang perlu dipenuhi oleh sistem pembiayaan khusus yang digunakan, dari
pembiayaan sektor publik langsung hingga rumah sakit yang menanggung biaya penuh.
konsekuensi keuangannya, menjual jasa dengan harga pasar — yang terakhir ini lebih
merupakan pengecualian, karena beberapa peraturan pungutan ditetapkan di sebagian
besar sistem. Terlepas dari sistemnya, setiap layanan dalam rumah sakit memiliki
karakteristik 'pusat biaya' atau 'pusat laba (pendapatan)'. Pusat biaya biasanya
menghasilkan layanan yang tidak langsung dibebankan dari pembayar pihak ketiga,
misalnya rumah tangga, binatu, dan teknologi informasi. Beberapa layanan klinis, misalnya
radiologi dan laboratorium klinis, dapat dianggap sebagai pusat biaya. Pusat laba (mis
departemen bedah) menagih langsung dari pembayar pihak ketiga, dan biaya mereka juga
termasuk biaya pusat biaya. ICU dapat berfungsi baik sebagai pusat biaya, penagihan
internal, atau pusat laba yang membebankan biaya secara langsung, atau campuran
keduanya. Dalam kasus terakhir, beberapa tetapi tidak semua biaya dibebankan secara
langsung, misalnya pasien yang dirawat inap terutama untuk perawatan intensif dan / atau
dipulangkan langsung ke institusi lain. Semua biaya di dalam rumah sakit akhirnya harus
dibebankan ke pusat laba untuk memberikan total biaya dan pendapatan. Struktur biaya
dan pusat laba, dan penagihan internal adalah alat untuk mendistribusikan sumber daya
rumah sakit. Laba atau rugi yang dihitung per departemen atau layanan tidak memberi
tahu kita apa pun tentang efisiensi keuangan dari layanan tertentu; mencerminkan efek
gabungan dari tarif, biaya produksi,
Struktur biaya ICU
Rasio antara biaya ICU langsung dan tidak langsung hanya dapat diperkirakan secara kasar
karena masalah yang berkaitan dengan biaya dan biaya layanan internal. Kira-kira 50–60% dari
total biaya ICU adalah biaya langsung. Sebagian besar biaya langsung, hingga 90%,
merupakan biaya personel. Dengan demikian, sekitar setengah dari total biaya ICU adalah
biaya personel.
Beberapa biaya ditetapkan, yaitu tidak tergantung pada tingkat aktivitas (misalnya biaya ruang
lantai), sedangkan biaya lainnya bervariasi tergantung pada volume dan isi perawatan
(misalnya biaya bahan dan obat-obatan). Biaya personel sering dianggap sebagai biaya tetap;
namun, jika penggunaan staf yang fleksibel tergantung pada beban pasien dapat dicapai,
sebagian dari biaya staf dapat diubah menjadi biaya variabel, dengan penghematan biaya yang
relevan.
Metode penetapan biaya
Setelah biaya ICU ditentukan, biaya tersebut harus diberikan kepada pasien
individu atau kelompok pasien, untuk membantu dalam perencanaan anggaran dan
konsekuensi biaya dari perubahan kegiatan ICU.
Dua pendekatan umum menggunakan waktu sebagai proxy (file belanja harian metode,
metode tarif per jam) dan metode prosedur tertimbang [3]. Kedua metode ini dapat
digunakan untuk biaya langsung saja, untuk total biaya, atau untuk sebagian dari biaya
yang digabungkan dengan penetapan biaya terpisah untuk prosedur atau produk tertentu
(biasanya sangat mahal atau tidak umum).
Itu belanja harian metode dan metode tarif per jam
Metode ini membagi biaya ICU dengan total hari pasien dan jam pasien untuk
mendapatkan biaya per unit waktu di ICU. Waktu sebagai proksi untuk biaya dapat
berfungsi relatif baik, dengan asumsi bahwa semua pasien memerlukan intervensi dan
prosedur terapeutik yang hampir sama. Ketika kebutuhan akan sumber daya yang tidak
bergantung waktu (misalnya bahan atau intervensi tertentu) sangat bervariasi antara
pasien, subsidi silang yang lebih besar di antara pasien akan dihasilkan. dari
menggunakan metode ini.
Metode prosedur berbobot
Ini memberikan bobot relatif untuk konsumsi sumber daya prosedur umum dan
intervensi terapeutik. Bobot relatif harus mempertimbangkan kebutuhan
persediaan, peralatan, dan personel. Biaya yang ditetapkan untuk material dan
peralatan harus mencakup biaya langsung penggunaan material, harga
pembelian dan penyusutan, serta biaya personel yang terkait dengan pelatihan,
pengawasan, dan pemeliharaan. Setelah total biaya untuk semua prosedur dan
intervensi terapeutik telah ditentukan, nilai relatif diberikan untuk masing-masing.
Total biaya, termasuk biaya dari penggunaan layanan lain, kemudian dibagi
menurut jumlah dan bobot relatif dari prosedur dan intervensi yang dilakukan.
Beberapa metode standar ada untuk menetapkan bobot relatif untuk intervensi ICU
[4-6]. Yang paling awal dan mungkin paling banyak digunakan adalah Sistem Penilaian
Intervensi Terapeutik (TISS) [4]. TISS asli terdiri dari 76 intervensi terapeutik individu
dan tugas pemantauan dengan bobot dari 1 sampai 4, berdasarkan intensitas relatif
dari perawatan dan upaya dokter yang diperlukan. Versi yang lebih pendek dengan 28
item kemudian dikembangkan [5]. Dengan menggunakan skor TISS, intervensi ICU
yang umum dapat diringkas menjadi skor jumlah tunggal, yang memberikan ukuran
biaya pengganti, termasuk biaya material dan tenaga kerja — kontribusi setiap
komponen biaya terhadap biaya per skor TISS juga dapat dihitung. - dihitung. Metode
prosedur tertimbang yang menggunakan TISS atau instrumen serupa lainnya
memberikan ketahanan dengan mengorbankan beberapa subsidi silang, karena
hubungan langsung antara intervensi individu dan biaya bervariasi, dan karena
penilaian tersebut tidak mencakup semua kegiatan ICU yang relevan. Penilaian itu
sendiri juga membutuhkan usaha.
 BAB 21 manajemen sumber daya dan penganggaran 93

tugas, dan akuntansi biaya. Biaya dan biaya tidak boleh dicampur.
Langkah-langkah praktis dalam penganggaran
Sistem penganggaran dan pembiayaan (reimbursement) dari informasi ICU diperlukan
sangat bervariasi [7,8]. Terlepas dari sistem yang digunakan, dasarnya sama Referensi
untuk memperkirakan sumber daya yang dibutuhkan atau,
1. Skinner JS, Gottlieb DJ, dan Carmichael D. (2011). Serangkaian baru pengukuran
sebaliknya, apa yang dapat dilakukan dengan sumber daya yang tersedia:
pengeluaran Medicare menurut wilayah rujukan rumah sakit: 2003-2008. In: Bronner KK
◆ Jumlah pasien yang membutuhkan perawatan intensif. (ed.), Atlas Dartmouth. Lebanon, NH: Dartmouth College Press.
www.dartmouthatlas.org/downloads/reports/PA_ Spending_Report_0611.pdf
◆ Lama tinggal yang mereka harapkan.

◆ Perawatan khas untuk campuran kasus tertentu. 2. Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Harrison DA, Barnato AE, Rowan KM, dan Angus
DC. (2009). Penggunaan layanan perawatan intensif selama rawat inap terminal di
◆ Jumlah dan struktur personel yang dibutuhkan. Inggris dan Amerika Serikat.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 180,
Rata-rata lama rawat per pasien dan jumlah rata-rata staf yang dibutuhkan per hari
875–80.
perawatan pasien dapat digunakan untuk menghitung biaya personel. Untuk estimasi
3. Finkler SA. (1082). Perbedaan antara biaya dan biaya. Annals of Internal Medicine, 96,
biaya bahan dan pengobatan, data dari periode anggaran sebelumnya dan perubahan 102–9.
praktik yang diharapkan perlu dipertimbangkan. Menggunakan hari perawatan atau skor 4. Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, dan Ferrara LC. (1974). Sistem penilaian intervensi
TISS harian setara biaya yang dinormalisasi membantu memprediksi biaya. Prediksi terapeutik: metode untuk perbandingan kuantitatif perawatan pasien. Pengobatan Perawatan

biaya ini perlu disesuaikan dengan sumber daya yang tersedia dari sistem pembiayaan Kritis, 2, 57–60.

tertentu, terlepas dari apakah pembiayaan tersebut terutama berorientasi pada 5. Miranda DR, de Rijk A, dan Schaufeli W. (1996). Sistem penilaian intervensi terapeutik yang
disederhanakan: item TISS-28 — hasil dari studi multi-pusat. Pengobatan Perawatan Kritis, 24,
pendapatan atau biaya.
64–73.
6. Sznajder M, Leleu G, Buonamico G, dkk. (1998). Estimasi biaya langsung dan alokasi sumber
daya dalam perawatan intensif: korelasi dengan sistem Omega. Perawatan Intensif Med icine, 24,
582–9.
Kesimpulan 7. Vincent JL, Takala J, dan Flaaten H. (2012). Dampak skema penggantian pada
kualitas perawatan: perspektif Eropa. American Journal of Respiratory and Critical Care
Manajemen sumber daya dan penganggaran adalah tugas inti manajemen ICU dan mencakup
Medicine, 185, 119–23.
pengoptimalan penggunaan sumber daya, perencanaan untuk kebutuhan masa depan, dan
8. Bekes CE, Dellinger RP, Brooks D, Edmondson R, Olivia CT, dan Parrillo JE. (2004).
pemantauan berkelanjutan atas penggunaan sumber daya aktual. Langkah-langkah utama meliputi
Pengobatan perawatan kritis sebagai lini produk yang berbeda dengan profitabilitas finansial
penilaian kebutuhan sumber daya, perolehan sumber daya, pencarian biaya, pemahaman struktur yang substansial: peran perencanaan bisnis.
biaya, biaya Pengobatan Perawatan Kritis, 32, 1207–14.
 BAB 22
Biaya dan efektivitas biaya
dalam perawatan kritis
David J. Wallace dan Derek C. Angus
Poin-poin penting
◆ Biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan dan proporsi yang didedikasikan untuk perawatan
kritis meningkat.
◆ Analisis efektivitas biaya memungkinkan biaya dan manfaat terapi yang berbeda untuk
dibandingkan secara langsung.
◆ Dalam anggaran terbatas, analisis efektivitas biaya dapat mengidentifikasi
terapi optimal untuk pendanaan.
◆ Kebijakan yang diinformasikan oleh efektivitas biaya harus meningkatkan kesehatan masyarakat.
◆ Perawatan kritis, dengan kompleksitas yang melekat, sering dilakukan inovasi, dan biaya
tinggi, sangat sesuai untuk analisis efektivitas biaya sebagai dasar untuk meningkatkan
kualitas perawatan kesehatan.
pengantar
Di AS pada tahun 2005, biaya perawatan kritis Medicare dan Medicaid
diperkirakan mencapai 81,7 miliar dolar, mewakili 4,1% dari pengeluaran
kesehatan nasional dan 0,7% dari produk domestik bruto. Dibandingkan dengan
hanya 5 tahun sebelumnya, ini adalah peningkatan relatif sebesar 13,7% dan
peningkatan belanja absolut sebesar 44,2% [1]. Oleh karena itu, perawatan kritis
tidak hanya mahal, tetapi biaya juga meningkat. Selain itu, selama tahun yang
sama, jumlah keseluruhan tempat tidur perawatan kritis di AS meningkat 6,5%,
jumlah hari rawat inap perawatan kritis meningkat 10,6% dan proporsi tempat
tidur perawatan kritis ke tempat tidur rumah sakit meningkat 5,2% [1].
Pergeseran sumber daya fisik dan penggunaan terjadi pada saat generasi
pertama generasi baby-boomer mencapai usia 65 tahun, menandakan
permintaan lebih lanjut pada sistem perawatan kesehatan yang sudah tertekan.
Definisi
Ada empat jenis studi biaya utama — minimalisasi biaya, manfaat biaya,
efektivitas biaya, dan utilitas biaya.
Analisis minimisasi biaya
Studi minimalisasi biaya hanya mempertimbangkan pengeluaran dan pada dasarnya adalah
evaluasi biaya pengobatan yang sebanding. Setiap produk diasumsikan sama efektifnya dan
sama-sama mempengaruhi semua aspek pengobatan lainnya. Manfaat pengobatan, seperti
panjangnya berkurang
masa tinggal, berkurangnya kebutuhan akan terapi lain, atau peningkatan kualitas hidup setelah sakit,
tidak dipertimbangkan. Terapi yang disukai hanyalah terapi yang biayanya lebih murah per unit
pengobatan.
Analisis biaya-keuntungan
Untuk analisis biaya-manfaat, semua biaya dan manfaat diubah menjadi unit moneter.
Biaya ringkasan kemudian dikurangkan dari ringkasan manfaat, yang menghasilkan
perbedaan ringkasan. Jika hasilnya positif, manfaatnya lebih besar daripada biayanya,
dan program atau intervensi yang sedang dievaluasi menjadi menarik. Kesulitan dengan
pendekatan ini adalah bahwa nyawa manusia juga harus diberi nilai finansial, penilaian
yang secara inheren kontroversial. Karena alasan ini, jenis analisis ini tidak lagi disukai
dalam evaluasi biaya perawatan kesehatan.
Analisis efektivitas biaya
Analisis efektivitas biaya adalah metode yang paling umum untuk evaluasi biaya dan
hasil perawatan kesehatan. Dalam analisis ini, rasio perbedaan biaya bersih terhadap
perbedaan efek bersih dihitung untuk dua intervensi. Pembilang adalah biaya marjinal
dalam dolar di antara perbandingan, sedangkan penyebut mewakili perubahan status
kesehatan (misalnya jumlah korban tambahan, kasus penyakit yang terhindar,
tahun-hidup yang diperoleh, dll.). Ekspresi tersebut mengambil bentuk biaya per unit
manfaat (misalnya dolar per tambahan penyintas, dolar per kasus penyakit yang
dihindari, dolar per tahun kehidupan yang diperoleh, dll.). Metrik ini disebut rasio
efektivitas biaya tambahan.
Atau, yang sederhana rasio efektivitas biaya dapat dihitung, yaitu biaya per
unit manfaat untuk terapi atau program tertentu, tanpa mengacu pada
pembanding.
Mungkin mengherankan, baik rasio efektivitas biaya tambahan maupun rasio
efektivitas biaya tidak selalu menunjukkan apakah terapi atau program yang
sedang dipertimbangkan dapat menghemat uang atau benar-benar hemat biaya.
Rasio efektivitas biaya tambahan dari terapi baru mungkin menunjukkan bahwa
terapi baru lebih mahal daripada perawatan standar, namun meningkatkan hasil.
Memutuskan apakah terapi ini hemat biaya maka memerlukan penilaian nilai
mengenai seberapa banyak pasien atau masyarakat bersedia membayar untuk
manfaat tambahan. Pada batas biaya tertentu, terapi mungkin dianggap hemat
biaya oleh satu orang dan bukan oleh orang lain. Ambang pengeluaran ini
bervariasi menurut sistem perawatan kesehatan. Di AS, nilainya berada di
antara $ 50.000 dan $ 100.000 per tahun kehidupan yang diperoleh, sedangkan
di Inggris nilainya berada pada kisaran $ 33.000-50,

Kemungkinan Biaya
Hidup
Terapi Baru
Mati
Hidup
Terapi Standar
Mati
Gambar 22.1 Pohon keputusan sederhana yang membandingkan hasil untuk pasien yang diobati dengan terapi
baru versus terapi standar. Untuk mengkalibrasi pohon, kita harus memperkirakan: (1) probabilitas pasien untuk
hidup atau mati, apakah mereka menerima terapi baru atau tidak; dan (2) biaya rata-rata yang terkait dengan
masing-masing dari empat cabang.
Institute for Health and Clinical Excellence secara eksplisit mengandalkan analisis ini untuk
membuat rekomendasi mengenai perlindungan medis kepada National Health Service.)
Analisis efektivitas biaya yang khas memerlukan pengumpulan informasi rinci tentang biaya
dan efek untuk perawatan standar dan intervensi baru. Berdasarkan kompleksitas aliran biaya
dan manfaat, a model analisis keputusan mungkin diperlukan untuk menunjukkan keputusan
dan hasil klinis yang progresif. Pohon yang bercabang mewakili model-model ini, di mana
setiap dahan yang berurutan memiliki kemungkinan terjadinya dan biaya. Paling sederhana,
pohon hanya akan berisi cabang untuk alokasi pengobatan (misalnya terapi baru atau
standar) dan hasil (misalnya hidup atau mati). Untuk mengkalibrasi pohon, kita perlu
mengetahui kemungkinan hidup atau mati berdasarkan masing-masing terapi, dan biaya
rata-rata perawatan untuk orang yang selamat dan non-survivor di kedua kelompok
pengobatan (Gbr. 22.1). Kami dapat memperluas model ini untuk memasukkan elemen lain
yang mempengaruhi morbiditas dan biaya, atau gejala sisa selain kematian. Terapi baru,
meskipun mahal harganya, dapat mengimbangi biayanya sendiri dengan berkurangnya
kebutuhan akan perawatan suportif lainnya, dan oleh karena itu mungkin lebih hemat biaya
dibandingkan terapi standar. Karena elemen tambahan digabungkan dalam model analisis
keputusan, cabang tambahan harus ditambahkan ke pohon. Untuk setiap cabang, kita harus
mengetahui kemungkinan pasien memasuki cabang tertentu dan biaya rata-rata (Gbr. 22.2).
Analisis efektivitas biaya didukung oleh Panel Layanan Kesehatan Masyarakat
Amerika Serikat tentang Efektivitas Biaya dalam Kesehatan dan Pengobatan (PCEHM)
dan American Thoracic Society (ATS) sebagai metode utama yang digunakan untuk
mengukur biaya dan efek program perawatan kesehatan dan terapi medis [2,3].
Analisis biaya-utilitas
Analisis biaya-utilitas adalah kasus khusus dari analisis efektivitas biaya, di mana manfaat
direpresentasikan sebagai jumlah tahun hidup dalam kesehatan penuh oleh penerima manfaat. Ini tahun
hidup yang disesuaikan kualitasnya ( QALYs)
BAB 22 biaya dan efektivitas biaya 95
dihitung dengan mengkalibrasi jumlah tahun kelangsungan hidup untuk 'kualitas' kelangsungan
hidup itu. Seseorang yang hidup selama 1 tahun dengan skor kualitas hidup 70% akan
'diberikan' 0,7 tahun untuk kelangsungan hidup yang disesuaikan kualitasnya. Keuntungan dari
pendekatan ini adalah memungkinkan perbandingan intervensi yang berbeda untuk penyakit
yang berbeda melalui metrik yang sama. Di sisi lain, QALY lebih sulit untuk diukur daripada
ringkasan moneter dari analisis efektivitas biaya. Kritik tambahan dari analisis biaya-utilitas
adalah bias implisit terhadap pasien yang lebih tua, yang umumnya akan memiliki QALY yang
lebih sedikit, karena mereka memiliki tahun hidup yang lebih sedikit secara keseluruhan.
Perspektif
Setiap metode efektivitas biaya menggunakan akuntansi biaya dan mengadopsi perspektif
akuntansi biaya. Perspektif ini fundamental untuk interpretasi hasil, karena ini adalah sudut
pandang dari mana biaya diukur. Misalnya, pertimbangkan implikasi dari penambahan unit
step-down non-jantung ke rumah sakit yang sebelumnya memiliki tempat tidur rumah sakit
umum dan tempat tidur perawatan intensif. Dapat dibayangkan bahwa, dari perspektif unit
perawatan intensif (ICU), memiliki unit step-down dapat mengurangi lama rawat ICU,
karena beberapa pasien akan dipulangkan lebih cepat ke unit step-down, daripada
menunggu- ing sampai mereka cukup sehat untuk tempat tidur rumah sakit umum. Aporsi
dari apa yang akan menjadi lama rawat ICU pasien diganti dengan lama rawat step-down
yang mungkin lebih murah. Jika hasilnya setara, seorang administrator mungkin ingin
menyetujui penerapan unit pengunduran diri atas dasar ini saja. Dari perspektif rumah
sakit, bagaimanapun, unit step-down mungkin tidak terkait dengan penghematan biaya
yang jelas. Faktanya, kecuali tempat tidur ICU ditutup setelah penerimaan dialihkan ke unit
step-down, keseluruhan biaya operasi perawatan di rumah sakit harus meningkatkan.
Bergantung pada campuran kasus dan campuran pembayar, ini mungkin menguntungkan
rumah sakit dari sudut pandang keuangan, tetapi tidak mungkin itu menghasilkan rasio
efektivitas biaya tambahan yang berkurang dari perspektif masyarakat. Dalam kondisi lain,
biaya perawatan dapat dialihkan dari rumah sakit itu sendiri, seperti dalam kasus rumah
sakit perawatan akut jangka panjang. Dalam pengaturan itu, penggunaan rumah sakit
perawatan akut jangka panjang dapat menurunkan biaya perawatan untuk fasilitas
pemindahan, tetapi itu tidak menjamin bahwa keseluruhan biaya atau kualitas perawatan
lebih baik untuk pasien yang dipindahkan [4]. Baik PCEHM dan ATS merekomendasikan
penggunaan perspektif masyarakat untuk studi efektivitas biaya.
Termasuk biaya dan penghematan biaya
Menghitung dan mengukur semua aliran biaya yang terkait dengan intervensi mungkin tampak
sebagai tugas yang menakutkan. Untungnya, hanya biaya yang berbeda antara kelompok
perlakuan yang dimasukkan dalam peningkatan rasio efektivitas biaya. Misalnya, meskipun
pedoman PCEHM mengidentifikasi rasa sakit dan penderitaan sebagai biaya yang relevan,
mereka dapat dihilangkan dari perhitungan jika rasa sakit dan penderitaan setara di dua cabang
pengobatan. Hanya biaya yang tidak seimbang yang dibandingkan, suatu fitur analisis yang
sangat menyederhanakan akuntansi. Penghematan biaya juga termasuk dalam penghitungan
biaya, meskipun pengurangan penggunaan sumber daya di hilir membutuhkan interpretasi yang
hati-hati. Seperti dicatat dalam contoh unit step-down, garis penalaran yang tampaknya intuitif
adalah bahwa jika terapi menghasilkan jangka waktu rawat yang lebih pendek, itu akan
mengurangi biaya perawatan secara keseluruhan. Di samping perspektif biaya, ada juga
penghitungan untuk tabungan aktual yang diperoleh kembali dengan mengurangi lamanya
perawatan intensif yang harus dilakukan.
96 BAGIAN 1 organisasi dan manajemen icu: tata kelola

Biaya Probabilitas
Tidak ada Mekanik
Hidup
Ventilasi

Tidak Ada Hemodialisis Mati

Mekanis
Hidup
Ventilasi

Terapi Baru Mati

Tidak ada Mekanik
Hidup
Ventilasi

Hemodialisis
Mati
Mekanis
Hidup
Ventilasi

Mati

Tidak ada Mekanik

Hidup
Ventilasi

Tidak Ada Hemodialisis Mati

Mekanis
Hidup
Ventilasi

Terapi Standar Mati

Tidak ada Mekanik
Hidup
Ventilasi

Hemodialisis Mati
Mekanis
Hidup
Ventilasi

Mati

Gambar 22.2 Pohon keputusan yang membandingkan hasil untuk pasien yang dirawat dengan terapi baru versus terapi standar, yang menggabungkan potensi untuk menjalani ventilasi mekanis dan menerima hemodialisis.
Untuk mengkalibrasi pohon, kita harus memperkirakan probabilitas dan biaya rata-rata untuk 16 pohon terpisah.

memperhitungkan. Yang penting, setiap hari dalam perawatan intensif tidak setara dengan
biaya hari perawatan intensif 'rata-rata'. Ini karena biaya pasien biasanya terkonsentrasi
secara tidak proporsional dalam beberapa jam pertama hingga hari-hari masuk. Pada saat
pasien dipindahkan dari perawatan intensif, ada prosedur, pemantauan, dan terapi yang
dilakukan dengan intensitas yang lebih rendah. Pengurangan lama tinggal datang dari sisi
penerimaan ini, bagian belakang, di mana biaya secara inheren lebih rendah [5].
analisis sensitivitas. Di sini, estimasi biaya dan efek secara iteratif dimasukkan di
seluruh rentang nilai yang masuk akal untuk menunjukkan dampak presisi estimasi.
Nilai-nilai ini dibandingkan dengan
kasus dasar, yang menggunakan estimasi titik terbaik dari biaya dan efek. Selama perkiraan
memiliki pengaruh yang kecil terhadap kesimpulan keseluruhan, perkiraan yang tidak tepat
dapat diterima dan temuan tersebut dianggap kuat.

Analisis sensitivitas juga dapat digunakan untuk menentukan parameter

model mana yang perlu diukur paling akurat. Sebagai contoh, rasio efektivitas

Diskon biaya dan efek biaya mungkin sangat sensitif terhadap perkiraan biaya pengobatan, tetapi relatif
tidak sensitif terhadap biaya yang diharapkan dari penggunaan sumber daya
Biaya dan manfaat di masa depan sama-sama didiskon dalam ekonomi kesehatan, sehingga
pasca pembuangan. Dalam situasi ini, biaya pengobatan perlu diukur dengan
nilainya lebih rendah daripada biaya dan manfaat saat ini. Sebagai contoh, $ 100 hari ini
hati-hati, sementara penggunaan sumber daya pasca pembuangan dapat
bernilai lebih dari jaminan $ 100 1 tahun dari sekarang. Diskon tersebut berakar pada
diperkirakan dengan tidak terlalu teliti. Akhirnya, analisis sensitivitas dapat
ketidakpastian, inflasi ekonomi, dan preferensi umum untuk keuntungan langsung atas yang
disematkan ke ambang efektivitas biaya dan kemudian memvariasikan
di masa depan. Demikian pula, manfaat satu orang yang hidup 10 tahun tambahan tidak
parameter lain untuk menunjukkan batas atas biaya di mana terapi yang
sama dengan 10 orang yang masing-masing hidup satu tahun tambahan. Kegagalan untuk
diberikan akan tetap dianggap hemat biaya. Contoh dari pendekatan ini
mendiskontokan efek masa depan menimbulkan Paradoks prokastinasi Keeler – Cretin, dimana
digunakan dalam evaluasi ventilasi pelindung paru untuk cedera paru akut.
kami akan selalu menyukai program perawatan kesehatan yang berlangsung beberapa waktu
Bahkan pada tingkat investasi $ 9482 per pasien dengan cedera paru akut,
di masa mendatang [6]. Pertumbuhan ekonomi di seluruh dunia terjadi sekitar 3% per tahun,
dan oleh karena itu PCEHM dan ATS merekomendasikan agar biaya dan efek didiskon pada
tingkat 3% per tahun.

Penafsiran
PCEHM dan ATS mendukung pelaporan standar dalam studi efektivitas biaya.
Analisis sensitivitas
Studi harus menghasilkan kasus referensi, menunjukkan perspektif yang dipilih,
Untuk menentukan seberapa sensitif analisis efektivitas biaya terhadap perkiraan biaya atau menentukan biaya dan efek, menentukan horison waktu studi, memberikan
pengaruh, model yang diselesaikan dapat dihadapkan pada a pengukuran ketidakpastian,
 BAB 22 biaya dan efektivitas biaya 97

Tabel 22.1 Tabel liga yang menunjukkan kisaran rasio efektivitas biaya untuk berbagai diperdebatkan dengan sengit selama perkembangannya dan, sayangnya, secara politis
intervensi medis atau pencegahan dikaitkan dengan penjatahan dan pembatasan pemerintah atas perawatan. Pada akhirnya, versi
final dari RUU tersebut melarang penggunaan QALYs sebagai metrik untuk membandingkan
Intervensi Lebih menguntungkan $ / QALY Kurang disukai $/ terapi. Bahasanya spesifik, yang menyatakan bahwa PCORI, 'tidak akan mengembangkan atau
skenario skenario QALY menggunakan tahun kehidupan yang disesuaikan dengan dolar per kualitas (atau ukuran
serupa yang mendiskon nilai kehidupan karena disabilitas individu) sebagai ambang batas
Statin [11] Untuk sekunder 1600 Untuk primer 48.000
pencegahan dengan dan sekunder untuk menetapkan jenis perawatan kesehatan efektif biaya atau direkomendasikan '[15].

melangkah perawatan versus pencegahan versus

niacin hanya sekunder

Di bawah struktur pajak dan pengeluaran saat ini, dana perawatan yang tidak
Neonatal Versus standar 7100 Versus standar 49.000
perawatan intensif perawatan neonatal perawatan neonatal
layak dan terkait dengan Medicare akan habis pada tahun 2024 [16]. Bukti terbaik

[8] bayi 1–1,5 kg bayi 0,5–1 kg dari efektivitas komparatif diperlukan, tetapi tidak cukup untuk meningkatkan kualitas
sistem perawatan kesehatan AS. Kuat ekonomis evaluasi terapi baru, prosedur,
CABG [12] Untuk kiri utama 7100 Untuk satu kapal 56.000
protokol, dan intervensi sangat penting, terutama dalam dunia perawatan kritis yang
penyakit pembuluh darah penyakit versus
kompleks. Saat ini, debat kebijakan berfokus pada efektivitas tanpa biaya, sedangkan
versus medis medis
manajemen pengelolaan pasar asuransi berfokus pada biaya tanpa efektivitas. Arahan di masa depan harus
angina melihat ke insentif yang digabungkan yang akan secara menguntungkan
mempengaruhi praktek dokter, preferensi pasien, dan investasi pabrik - arahan yang
tPA untuk AMI [9] Untuk anterior 18.000 Untuk inferior 60.000
didorong oleh analisis efektivitas biaya yang cermat.
miokard miokard
infark versus infark versus
streptokinase streptokinase

Kantung udara [14] Untuk sisi pengemudi hanya 28.000 versus Kantung udara ganda 72.000
tanpa kantung udara versus sisi pengemudi Kesimpulan
kantong udara saja
Industri perawatan kesehatan harus meningkatkan laba atas investasinya. Perawatan kritis, dengan

Dapat ditanam Rejimen khusus ICD 40.000 Amiodarone 157,000 kompleksitas yang melekat, inovasi yang sering, dan biaya tinggi, sangat sesuai untuk analisis efektivitas
de fi brillators versus amiodarone untuk rejimen ICD biaya sebagai dasar untuk meningkatkan kualitas perawatan kesehatan. Meskipun analisis efektivitas biaya
[10] untuk rejimen ICD versus amiodarone
tidak dapat memberi tahu kita berapa proporsi dari keseluruhan sumber daya yang harus dibelanjakan
hanya
untuk perawatan kesehatan, analisis tersebut dapat memberi tahu kita apa yang harus dipertimbangkan

Paru-paru Versus standar 44,000 Versus standar 204.000 dalam anggaran tertentu. Pada akhirnya, analisis efektivitas biaya harus mendorong pilihan yang lebih
perawatan transplantasi, dengan asumsi peduli, dengan asumsi baik, dan pada gilirannya, meningkatkan kesehatan masyarakat secara keseluruhan.
[13] Kelangsungan hidup 10 tahun Kelangsungan hidup 5 tahun

Data dari berbagai sumber (lihat referensi).

Untuk pembahasan yang lebih rinci tentang analisis ekonomi dalam perawatan kesehatan,
pembaca mengacu pada teks oleh Gold dan Drummond [17,18].

dan menyertakan analisis sensitivitas. Pendekatan standar ini memungkinkan perbandingan

Referensi
hasil di seluruh studi. Kasus referensi memungkinkan kita untuk membuat kesimpulan
tentang efektivitas biaya ventilasi mekanis pelindung paru dibandingkan dengan terapi
untuk pneumonia yang resisten terhadap beberapa obat. Ketika dikompilasi, perbandingan
ini dapat diurutkan berdasarkan efektivitas biaya tambahan dalam tabel liga (Tabel 22.1).
Tabel ini dapat mencakup intervensi terhadap keadaan penyakit tertentu (misalnya infark
miokard, stroke, transplantasi paru) [8-13] dan intervensi yang dirancang untuk mencegah
cedera atau penyakit (misalnya kantung udara) [14].
1. Halpern NA dan Pastores SM. (2010). Pengobatan perawatan kritis di Amerika Serikat 2000–2005:
analisis nomor tempat tidur, tingkat hunian, campuran pembayar, dan biaya. Pengobatan Perawatan
Kritis, 38, 65–71.
2. Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Kamlet MS, dan Russell LB. (1996). Rekomendasi
panel tentang efektivitas biaya dalam kesehatan dan obat-obatan. Jurnal American Medical
Association, 276, 1253. Memahami biaya dan efektivitas biaya dalam perawatan kritis:
3. laporan dari lokakarya American Thoracic Society kedua tentang hasil penelitian. American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,

4.
Implikasi kebijakan
Untuk mendukung penelitian efektivitas komparatif, Undang-undang Perlindungan
5.
Pasien dan Perawatan Terjangkau mendirikan Lembaga Penelitian Hasil Berpusat
pada Pasien (PCORI) nirlaba [15]. Tujuan Institut ini adalah untuk mengidentifikasi
prioritas penelitian dan mendanai penelitian yang membandingkan efektivitas 6.
perawatan medis. Secara khusus termasuk adalah, 'intervensi perawatan kesehatan,
165, 540–50.
Kahn JM, Benson NM, Appleby D, Carson SS, dan Iwashyna TJ. Penggunaan rumah sakit
perawatan akut jangka panjang setelah penyakit kritis. Jurnal American Medical Association, 303,
2253–9.
Kahn JM, Rubenfeld GD, Rohrbach J, dan Fuchs BD. (2008). Penghematan biaya yang diakibatkan
oleh pengurangan lama perawatan intensif di unit perawatan untuk pasien dengan ventilasi mekanis. Perawatan
medis, 46, 1226–33.
Keeler EB dan Cretin S. (1983). Diskon efek penyelamatan jiwa dan nonmoneter
lainnya. Ilmu Manajemen, 29, 300–6.

protokol untuk pengobatan, manajemen perawatan, dan pengiriman, prosedur, 7.
perangkat medis, alat diagnostik, obat-obatan (termasuk obat-obatan dan biologi),
praktik kesehatan integratif, dan strategi atau item lain yang digunakan dalam
8.
pengobatan. , manajemen, dan diagnosis, atau pencegahan penyakit atau cedera
pada, individu '[15]. PCORI
Cooke CR, Kahn JM, Watkins TR, Hudson LD, dan Rubenfeld GD. (2009). Efektivitas
biaya penerapan ventilasi volume tidal rendah pada pasien dengan cedera paru akut. Dada,
136, 79–88. Boyle MH, Torrance GW, Sinclair JC, dan Horwood SP. (1983). Evaluasi
ekonomi perawatan intensif neonatal untuk bayi dengan berat lahir sangat rendah. Jurnal
Kedokteran New England, 308,
1330–7.
98 BAGIAN 1 organisasi dan manajemen icu: tata kelola

9. Kalish SC, Gurwitz JH, Krumholz HM, dan Avorn J. (1995). Model efektivitas biaya
terapi trombolitik untuk infark miokard akut. Jurnal Penyakit Dalam Umum, 10, 321–30.
10. Owens DK, Sanders GD, Harris RA, dkk. (1997). Efektivitas biaya defibrilator kardioverter
implan dibandingkan dengan amiodarone untuk pencegahan kematian jantung
mendadak. Annals of Internal Medicine,
126, 1–12.
11. Prosser LA, Stinnett AA, Goldman PA, dkk. (2000). Efektivitas biaya terapi penurun
kolesterol menurut karakteristik pasien yang dipilih. Annals of Internal Medicine, 132, 769–79.
12. Weinstein MC dan StasonWB. (1982). Efektivitas biaya operasi bypass arteri
koroner. Sirkulasi, 66, III56–66.
13. Ramsey SD, Patrick DL, Albert RK, Larson EB, Wood DE, dan
Raghu G. (1995). Efektivitas biaya transplantasi paru-paru. Sebuah studi percontohan. Kelompok
Studi Transplantasi Paru University of Washington Medical Center. Dada, 108, 1594–601.
14. Graham JD, Thompson KM, Goldie SJ, Segui-Gomez M, dan Weinstein
MC. (1997). Efektivitas biaya kantong udara dengan posisi tempat duduk.
Jurnal American Medical Association, 278, 1418–25. Patient Protection and Affordable
15. Care Act (2010). Hukum publik, 111–48. Washington, DC: Pemerintah AS.
16. Administrasi Jaminan Sosial AS (2012). Ringkasan Laporan Tahunan 2012.
Dewan Pengawas Jaminan Sosial dan Medicare.
Tersedia di: http://www.ssa.gov/OACT/TRSUM/index.html (diakses 26 Mei 2012).
17. Drummond M, Sculpher M, dan Torrance G. (2005). Metode Evaluasi Ekonomi
Program Perawatan Kesehatan. Oxford: Oxford University Press.
18. Gold M, Siegel J, Russell L, dan Weinstein M. (1997). Efektivitas biaya dalam Kesehatan dan
Pengobatan. Oxford: Oxford University Press.
 BAGIAN 1.6

Penelitian

23 Praktik berbasis bukti dalam perawatan kritis 100 24 Etika penelitian di ICU 104
Marius Terblanche dan Damon C. Scales Neal W. Dickert dan Scott D. Halpern
 BAB 23
Praktik berbasis bukti
dalam perawatan kritis
Marius Terblanche dan Damon C. Scales
Poin-poin penting
◆ Praktik berbasis bukti (EPB) mengintegrasikan bukti terbaik yang tersedia
dengan keahlian klinis individu.
◆ EBP memastikan bahwa pasien menerima perawatan terbaru yang terbukti efektif,
aman, dan hemat biaya.
◆ EBP menguntungkan pasien dengan memperkenalkan pendekatan pengobatan baru jika
sesuai, dengan mengurangi bahaya yang terkait dengan pengobatan yang diperlukan, dan
dengan mempertanyakan penggunaan berkelanjutan dari pengobatan yang tidak efektif atau
berbahaya.
◆ Untuk mempraktikkan EBP, dokter harus terbiasa dengan teknik untuk
tetap mengikuti publikasi baru dan temuan penelitian.
◆ Ketika bukti berkualitas tinggi tidak tersedia untuk menjawab pertanyaan klinis
tertentu, praktisi EBP masih mengandalkan penilaian klinis dan keahlian untuk
memutuskan strategi pengobatan terbaik bagi pasien mereka. Namun, mereka
waspada terhadap potensi bahaya terapi yang belum terbukti.
Apa itu praktik berbasis bukti?
Praktik berbasis bukti (EBP) mengacu pada integrasi bukti terbaik yang tersedia dengan
keahlian klinis untuk membuat keputusan tentang perawatan pasien individu [1]. EBP
berupaya melengkapi dokter dengan alat untuk mengatasi pengambilan keputusan yang
salah dengan mengandalkan bukti empiris kualitas tertinggi. Ini bukan obat 'buku masak',
karena bukti penelitian menginformasikan, tetapi tidak menggantikan, keahlian klinis [1].
Dalam prakteknya, EBP adalah proses yang dimulai dengan identifikasi
masalah atau pertanyaan klinis, dan kemudian melibatkan pencarian dan
penilaian kritis dari literatur. Validitas dan penerapan bukti yang tersedia dinilai
dan, jika sesuai, kemudian diterapkan pada praktik klinis. Proses ini diakhiri
dengan evaluasi kinerja individu [2].
Secara umum, uji coba terkontrol secara acak (RCT) memberikan bukti yang paling ketat
dan dapat diandalkan untuk menginformasikan praktik, dan tingkat bukti tertinggi dicapai jika
beberapa uji coba besar yang dilakukan dengan baik memiliki hasil yang serupa dan
mencapai kesimpulan yang sesuai [3 ]. Dalam situasi di mana RCT tidak memungkinkan,
misalnya, saat mempelajari penyakit kritis yang tidak umum atau di mana masalah etika
menghalangi pelaksanaan RCT pasien secara individu, desain penelitian lain masih dapat
membantu menginformasikan EBP. Ini termasuk
studi kohort observasi, studi kasus-kontrol, dan bahkan laporan kasus. Namun,
praktisi EBP menghargai bahwa desain penelitian ini lebih rentan terhadap
masalah perancu dan bias, terutama ketika berusaha membangun hubungan
sebab akibat, daripada hanya mendeskripsikan asosiasi.
Mengapa EBP penting?
EBP penting karena semua perawatan medis, efektif atau sebaliknya, memiliki risiko yang terkait. Praktik
klinis memerlukan penimbangan risiko pengobatan terhadap manfaat yang dirasakan. Dokter yang baik
selalu berusaha untuk membuat diagnosis yang akurat dan merumuskan rencana pengobatan
menggunakan informasi terbaik yang tersedia, dipandu oleh penilaian dan pengalaman mereka.
Sayangnya, pengalaman dan penilaian klinis saja rentan terhadap heuristik dan bias kognitif, khususnya
heuristik ketersediaan (misalnya memperkirakan kemungkinan suatu kondisi berdasarkan seberapa mudah
kita dapat mengingat kondisi yang serupa), pengabaian tarif dasar (misalnya gagal menghargai kejadian
sebenarnya dari suatu kondisi), pembingkaian (misalnya menghindari opsi yang menimbulkan risiko,
bahkan jika opsi tersebut menawarkan keuntungan kecil, tetapi pasti), terlalu percaya diri (misalnya gagal
mengenali apa yang tidak kita ketahui), dan bias tinjauan ke belakang (misalnya percaya bahwa kita dapat
menyimpulkan semua tanda dan peristiwa yang mengarah pada hasil tertentu) [4,5]. Bias semacam itu
dapat merusak kemampuan dokter untuk membuat diagnosis yang benar atau mengembangkan rencana
pengobatan yang efektif untuk setiap pasien. Pemahaman yang kuat tentang manfaat sebenarnya dari
pengobatan potensial memerlukan informasi dari desain penelitian seperti uji coba terkontrol secara acak
yang cukup melindungi terhadap sumber kesalahan, termasuk temuan yang dihasilkan dari peluang, bias,
dan perancu [5]. Dengan mempertimbangkan prinsip-prinsip ini, EBP bertujuan untuk memastikan bahwa
pasien menerima perawatan terkini yang terbukti aman dan efektif. Bias semacam itu dapat merusak
kemampuan dokter untuk membuat diagnosis yang benar atau mengembangkan rencana pengobatan
yang efektif untuk setiap pasien. Pemahaman yang kuat tentang manfaat sebenarnya dari pengobatan
potensial memerlukan informasi dari desain penelitian seperti uji coba terkontrol secara acak yang cukup
melindungi terhadap sumber kesalahan, termasuk temuan yang dihasilkan dari peluang, bias, dan perancu
[5]. Dengan mempertimbangkan prinsip-prinsip ini, EBP bertujuan untuk memastikan bahwa pasien
menerima perawatan terkini yang terbukti aman dan efektif. Bias semacam itu dapat merusak kemampuan dokter untuk membuat diagnosis
EBP juga semakin penting karena meningkatnya biaya perawatan kesehatan.
Kolaborasi Cochrane menyatakan: 'Karena sumber daya akan selalu terbatas, mereka
harus digunakan untuk menyediakan bentuk perawatan kesehatan yang telah ditunjukkan
dalam evaluasi yang dirancang dengan baik agar efektif' [6]. Tekanan untuk mengadopsi
EBP sekarang sering datang dari penyedia asuransi kesehatan publik dan swasta, yang
di beberapa yurisdiksi bahkan menolak cakupan praktik yang kurang dalam bukti
sistematis kegunaannya. Di masa depan, kepatuhan terhadap EBP dapat ditargetkan
oleh inisiatif pembayaran untuk kinerja, meskipun efektivitas biaya skema ini belum
dipelajari secara memadai dalam perawatan kritis [7].
Dalam praktiknya, EBP menguntungkan pasien dengan memperkenalkan pengobatan baru atau
pendekatan pengobatan jika sesuai, dengan langsung mengurangi
 BAB 23 praktik berbasis bukti 101

Tabel 23.1 Bagaimana EBP bermanfaat bagi pasien?

Memperkenalkan Contoh: Ventilasi pelindung paru-paru untuk Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
baru Ventilasi mekanis merupakan landasan pendekatan perawatan ICU untuk pasien ARDS. Pada tahun 2000, The ARDS Network menunjukkan bahwa menggunakan volume tidal yang lebih rendah daripada yang lebih
pengobatan tinggi mengurangi kematian (31.0% versus 39.8%, p = 0,007) dan hari bebas ventilator [9]
pendekatan
Contoh: Penghambat neuromuskuler untuk ARDS [17]

Penghambat neuromuskuler dapat membantu meningkatkan oksigenasi pada pasien ARDS, tetapi juga dapat menyebabkan kelemahan otot. Dalam RCT baru-baru ini, yang melibatkan 340 pasien dengan ARDS,

infus cisatracurium 48 jam (dibandingkan dengan plasebo) dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup 90 hari (HR

0,68, 95% CI 0,48–0,98, p = 0,04)

Mencegah Contoh: Kateter vena sentral

membahayakan Kateter vena sentral ada di mana-mana di ICU, tetapi juga berhubungan dengan infeksi serius dan bahaya yang diakibatkannya. Sebuah penelitian yang melibatkan semua ICU di Michigan menunjukkan bahwa
terkait memperkenalkan lima prosedur yang direkomendasikan (mencuci tangan, menggunakan kewaspadaan penghalang penuh selama pemasangan kateter vena sentral, membersihkan kulit dengan klorheksidin,
dengan menghindari situs femoralis jika memungkinkan, dan melepas kateter yang tidak perlu) secara berkelanjutan mengurangi rasio tingkat insiden infeksi aliran darah terkait kateter dari 0,62 (95% CI 0,47-0,81) pada
perlu awal menjadi 0,34 (95% CI 0,23-0,50) pada 16-18 bulan [18]
perawatan

Contoh: Sedasi selama ventilasi mekanis

Praktik sedasi dan pendekatan untuk menyapih dari ventilasi mekanis sangat bervariasi. Kekhawatiran tentang kecemasan dan ketidaknyamanan pasien, dan ketidakpastian tentang pendekatan paling aman

untuk menyapih dapat menyebabkan penundaan ekstubasi yang tidak perlu, sehingga meningkatkan risiko komplikasi yang terkait dengan obat penenang dan ventilasi mekanis. Sebuah RCT yang dilakukan

di empat rumah sakit menunjukkan bahwa memasangkan uji coba kebangkitan spontan harian dengan uji coba pernapasan spontan meningkatkan waktu bernapas tanpa bantuan dibandingkan dengan

pendekatan di mana pasien menerima uji coba pernapasan spontan saja (14,7 hari versus 11,6 hari; perbedaan rata-rata 3,1 hari, 95% CI 0,7–5,6; p = 0 · 02) [19]

Mempertanyakan Contoh: Aprotinin untuk mencegah perdarahan pada pasien bedah jantung

terus digunakan Pendarahan setelah operasi jantung bisa menjadi komplikasi yang serius dan bahkan fatal. Aprotinin anti fibrinolitik biasanya digunakan untuk meminimalkan risiko perdarahan dan penggunaan produk
dari arus darah. RCT besar dengan tiga lengan membandingkan aprotinin dengan asam traneksamat dan asam aminokaproat. Tingkat perdarahan serupa dengan membandingkan ketiga kelompok, tetapi aprotinin
pengobatan atau dikaitkan dengan risiko kematian 30 hari yang lebih tinggi dibandingkan dua agen lainnya (risiko relatif 1,53, 95% CI 1,06-2,22) [20]. Temuan ini menunjukkan bahwa aprotinin seharusnya tidak lagi
pendekatan digunakan untuk indikasi ini

Contoh: Koloid sintetis untuk resusitasi

Larutan pati hidroksietil (HES) biasanya digunakan untuk cairan resusitasi. Beberapa RCT baru-baru ini menyoroti risiko yang terkait dengan solusi ini dan menimbulkan pertanyaan tentang penggunaan

lanjutannya. Di Australia dan Selandia Baru, 7000 pasien RCT besar menunjukkan bahwa mortalitas serupa pada kedua kelompok, tetapi pasien yang menerima HES membutuhkan terapi penggantian

ginjal lebih sering daripada mereka yang menerima saline (7,0 versus 5,8%, risiko relatif 1,21; 95% CI, 1,00 –1,45; p = 0,04). Temuan ini memperkuat temuan RCT sebelumnya, tetapi lebih kecil, dan

menyarankan bahwa penggunaan HES harus dibatasi.

Data dari berbagai sumber (lihat referensi).

bahaya yang terkait dengan perawatan yang diperlukan, dan dengan mempertanyakan penggunaan
Bagaimana menerapkan EBP ke dalam pengaturan klinis
berkelanjutan dari perawatan yang ada yang tidak efektif atau berbahaya (Tabel 23.1).
praktisi
Kami menyarankan strategi berikut untuk menerapkan EBP ke dalam praktik Anda sendiri:

Kesenjangan bukti-praktik
◆ Tetap terkini: Terlepas dari tantangan untuk mencoba tetap terkini dan mutakhir di
Mengingat tingginya mortalitas pada pasien sakit kritis, sangat penting bahwa pasien
dunia di mana informasi yang berlebihan merupakan tantangan umum, sumber
yang memenuhi syarat menerima intervensi yang diketahui dapat meningkatkan hasil.
daya elektronik juga mempermudah untuk mengikuti perkembangan baru.
Namun jeda antara identifikasi dan publikasi intervensi yang berpotensi membantu, dan
Disarankan agar semua praktisi EBP berlangganan email alert dari daftar isi dari
penerapannya ke dalam praktik klinis telah dijelaskan dengan baik. Sebagai contoh,
jurnal terkemuka di bidangnya sebagai strategi awal untuk tetap up-to-date. Tugas
sebuah penelitian meneliti 439 indikator kualitas perawatan untuk 30 kondisi akut dan
kronis di 12 wilayah metropolitan di AS, dan menemukan bahwa hanya sekitar setengah
sederhana ini akan memungkinkan pengguna perangkat elektronik, misalnya ponsel

dari pasien yang menerima perawatan yang disarankan [8]. Dalam perawatan kritis, dan komputer laptop, untuk tetap mengikuti arus dengan sedikit usaha tambahan.

contoh menarik dari keterlambatan pengambilan bukti penelitian ke dalam praktek klinis
adalah adopsi yang lambat dari ventilasi pelindung paru menggunakan volume tidal
yang lebih rendah untuk pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut (Tabel
23.1) [9]. Meskipun uji coba penting ini diterbitkan pada
2000, beberapa peneliti telah menunjukkan bahwa banyak pasien yang memenuhi syarat masih belum
menerima pengobatan ini, bahkan di pusat akademik dengan sumber daya yang cukup [10]. EBP berusaha
untuk mengurangi kesenjangan praktik ini dengan memastikan bahwa pasien yang memenuhi syarat
menerima terapi yang tepat waktu, sesuai, dan terkini.
◆ Manfaatkan ringkasan ahli lain dari EBP yang ada:
Ada banyak sumber daya yang tersedia bagi praktisi EBP untuk membantu
mensintesis literatur yang ada. Misalnya, pedoman dari perkumpulan profesional,
termasuk American Thoracic Society (www.thoracic.org), European Society of
Intensive Care Medicine (www.esicm.org), dan Society for Critical Care Medicine
(www.sccm.org), telah membahas berbagai topik dalam perawatan kesehatan
kritis. Ini seharusnya tidak hanya mencerminkan ringkasan pendapat para ahli,
tetapi harus dibuat dengan menggunakan rekomendasi
102 BAGIAN 1 organisasi dan manajemen icu: penelitian

pendekatan untuk memastikan penjelasan yang transparan untuk rekomendasi pengobatan yang tidak terbukti karena banyak efek samping atau bahaya tidak dapat
pedoman (misalnya, kerangka kerja GRADE untuk pelaporan pedoman) [11]. diprediksi atau dievaluasi sampai RCT berkualitas tinggi atau bahkan studi surveilans
berbasis populasi diselesaikan.

◆ Pelajari bagaimana meninjau dan menilai literatur secara kritis:

menjadi akrab dengan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti dan penilaian kritis
harus dianggap sebagai bagian penting dari EBP [3]. Untungnya ada banyak sumber
daya yang tersedia untuk membantu dokter tanpa pelatihan pascasarjana formal atau
Apakah EBP menyiratkan bahwa dokter tidak dapat
berpikir sendiri?
Artinya, apakah EBP meninggalkan dokter yang mempraktikkan 'kedokteran buku masak'? Beberapa

gelar dalam Epidemiologi Klinis atau Kesehatan Masyarakat. Bab ini mengarahkan kritikus telah mengemukakan kekhawatiran bahwa penerapan dogmatis dari pedoman atau saran

pembaca ke seri luar biasa berjudul 'Panduan Pengguna untuk Literatur Medis' dari Jurnal penelitian mungkin memiliki konsekuensi yang tidak diinginkan dan berpotensi menyebabkan bahaya
Asosiasi Medis Amerika ( http: // jamaevidence.com) atau 'Daftar periksa penilaian [14]. Para penulis setuju, tetapi merasa bahwa kekhawatiran ini dibesar-besarkan karena EBP juga

kritis' (http: // clini- calevidence.bmj.com) dari Jurnal Kedokteran Inggris. Akhirnya, mengharuskan dokter untuk terus mengevaluasi kembali praktik mereka sendiri dan dapat mengenali

kami percaya bahwa semua dokter harus menerima pelatihan untuk melakukan jika temuan penelitian mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk pasien mereka sendiri.

pencarian pada topik klinis menggunakan PubMED atau Medline (kebanyakan

perpustakaan kesehatan menyediakan sumber daya pelatihan), dan harus
membiasakan diri dengan kumpulan topik Kolaborasi Cochrane (www.cochrane.org) .
Apakah rekomendasi EBP transparan dan bebas
dari bias?
Banyak kontroversi muncul seputar proses pengembangan pedoman untuk
EBP. Secara khusus, kekhawatiran telah diangkat tentang pedoman yang
◆ Evaluasi EBP Anda sendiri: aspek penting dari EBP melibatkan penilaian secara
disponsori industri, terutama ketika ini sebagian besar telah dipandu oleh
objektif praktik Anda sendiri untuk memastikannya terkini dan mutakhir. Hal ini dapat
pendapat ahli atau didanai oleh industri, dan tanpa penilaian kritis yang
menjadi tantangan, karena melibatkan waktu dan usaha dan juga penghargaan bahwa
transparan dari literatur [15]. Pendekatan GRADE untuk pembuatan pedoman
mungkin ada aspek dari praktek klinis seseorang — tanpa sepengetahuan individu —
telah berevolusi untuk membantu menangani masalah ini dan meningkatkan
yang tidak lagi mewakili EBP!
transparansi pembuatan pedoman [11], tetapi kritik telah mengangkat
kekhawatiran bahwa pendekatan ini sendiri belum cukup diteliti [16]. Para
penulis percaya bahwa pedoman yang dibuat dengan menggunakan pencarian
Kontroversi literatur yang komprehensif dan sistematis dikombinasikan dengan prosedur
Generasi peserta pelatihan saat ini mungkin merasa sulit untuk memahami transparan untuk mengembangkan rekomendasi adalah penting jika ini akan
bahwa EBP tidak selalu menjadi filosofi yang dominan. Namun, penerapan menjadi pedoman EBP. Namun,
prinsip EBP telah menjadi gerakan yang kontroversial. Secara khusus, area
berikut telah menimbulkan perdebatan tentang batasan dan konsekuensi yang
tidak diinginkan dari penerapan EBP; kami percaya ini sebagian besar berasal
dari kesalahpahaman prinsip di balik EBP atau reaksi terhadap penerapannya
yang terlalu kaku.

Kesimpulan

Apa yang harus dilakukan jika bukti tidak cukup untuk menginformasikan EBP? EBP menyiratkan bahwa dokter membuat keputusan klinis dan merawat pasien
dengan menggunakan prinsip dan terapi yang didasarkan pada penelitian ilmiah yang
Sayangnya, ada banyak situasi klinis spesifik yang tidak memiliki bukti untuk memandu
baik. Ada kewajiban kepada pasien untuk memberikan pengobatan yang terbukti
praktik klinis. Sebagai contoh, apakah pasien dengan cedera medulla spinalis serviks
efektif (dan tidak berbahaya), dan bahwa praktik kita sendiri harus terus dievaluasi
dan ARDS mendapat ventilasi volume tidal yang rendah? Sementara ada bukti yang
untuk memastikan penyediaan EBP terkini dan terkini.
meyakinkan bahwa pasien ICU pada umumnya harus menerima ventilasi mekanis
dengan volume tidal yang rendah, ada juga rekomendasi bahwa pasien dengan cedera
medulla spinalis harus menerima volume tidal yang lebih besar untuk mencegah
atelektasis [12]. Dalam situasi seperti ini, kurangnya bukti yang mendukung ventilasi
Referensi
1. Sackett DL, Rosenberg WM, Grey JA, Haynes RB, dan RichardsonWS. (1996). Obat
volume tidal rendah dari RCT yang dilakukan secara khusus pada pasien dengan cedera
berbasis bukti: apa itu dan apa yang bukan. Jurnal Medis Inggris, 312, 71–2.
sumsum tulang belakang jelas tidak berarti tidak ada manfaat atau bahaya bersih; klinisi
harus mengandalkan interpretasi dan penilaiannya sendiri untuk sampai pada
2. Perpustakaan Ilmu Kesehatan. (2013). Sumber Daya Praktik Berbasis Bukti. Hamilton,
pendekatan pengobatan terbaik untuk pasien individu. Ini masih terdiri dari EBP, tetapi Ontario: Universitas McMaster. Tersedia di: http: // hsl. mcmaster.ca/resources/topic/eb/
menggabungkan kemampuan dokter untuk memutuskan kapan akan menggeneralisasi (diakses 2 Mei 2013). Haynes RB, Sackett DL, Guyatt GH, dan Tugwell P. (2004). Epidemiologi
pendekatan pengobatan. Situasi menantang lainnya muncul ketika tidak ada cukup bukti 3. Klinis: Bagaimana melakukan Riset Praktik Klinis, Edisi ke-3. Sydney: Lippincott Williams
berkualitas tinggi yang tersedia untuk menyarankan apakah pengobatan harus & Wilkins.

diterapkan, misalnya, menggunakan statin untuk mencegah sepsis. Meskipun mungkin

tampak bahwa mungkin ada manfaat potensial berdasarkan temuan penelitian
pendahuluan untuk perawatan semacam itu [13], dokter harus waspada tentang
penerapan yang menjanjikan secara luas, tetapi
4. Kahneman D, Slovic P, dan Tversky A. (1982). Penilaian di bawah Ketidakpastian:
Heuristik dan Bias. Cambridge: Cambridge University Press.
5. Delgado-Rodriguez M dan Llorca J. (2004). Bias. Jurnal Epidemiologi & Kesehatan
Masyarakat, 58, 635–41. Cochrane AL. (1989). Efektivitas dan Efisiensi: Refleksi Acak
6. tentang Layanan Kesehatan. Oxford: Wiley-Blackwell.

7. Khanduja K, Scales DC, dan Adhikari NK. (2009). Bayar untuk kinerja di unit perawatan
intensif — peluang atau ancaman? Pengobatan Perawatan Kritis, 37, 852–8.
8. McGlynn EA, Asch SM, Adams J, dkk. (2003). Kualitas perawatan kesehatan yang diberikan
kepada orang dewasa di Amerika Serikat. Jurnal Kedokteran New England, 348, 2635–45.
9. (2000). Ventilasi dengan volume tidal yang lebih rendah dibandingkan dengan volume tidal
tradisional untuk cedera paru akut dan sindrom gangguan pernapasan akut. Jaringan
Sindrom Gangguan Pernafasan Akut.
Jurnal Kedokteran New England 342, 1301–8.
10. NeedhamDM, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, dkk. (2012). Ventilasi mekanis pelindung
paru dan kelangsungan hidup dua tahun pada pasien dengan cedera paru akut: studi kohort
prospektif. Jurnal Medis Inggris,
344, e2124.
11. Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, dkk. (2006). Pernyataan ATS resmi:
menilai kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi dalam pedoman dan rekomendasi
ATS. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 174, 605–14.
12. Konsorsium untuk M. Sumsum Tulang Belakang Manajemen pernapasan setelah cedera tulang
belakang: pedoman praktik klinis untuk profesional perawatan kesehatan. Journal of Spinal Cord
Medicine, 28, 259–93.
13. Terblanche M, Almog Y, Rosenson RS, Smith TS, dan HackamDG. (2007). Statin dan
sepsis: beberapa modifikasi pada berbagai tingkatan.
Penyakit Menular Lancet, 7, 358–68.
BAB 23 praktik berbasis bukti 103
14. Tobin MJ. (2008). Counterpoint: pengobatan berbasis bukti tidak memiliki dasar ilmiah
yang kuat. Dada, 133, 1071–4; diskusi 1074–7. Eichacker PQ, Natanson C, dan Danner
15. RL. (2006). Bertahan dari sepsis — pedoman praktik, kampanye pemasaran, dan Eli Lilly. Jurnal
Kedokteran New England, 355, 1640–2.
16. Kavanagh BP. (2009). Sistem GRADE untuk pedoman klinis penilaian.
PLoS Medicine, 6, e1000094.
17. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, dkk. (2010). Penghambat neuromuskuler pada sindrom
gangguan pernapasan akut awal. Jurnal Kedokteran New England, 363, 1107–16.
18. Pronovost P, NeedhamD, Berenholtz S, dkk. (2006). Intervensi untuk mengurangi
infeksi aliran darah terkait kateter di ICU. Jurnal Kedokteran New England, 355, 2725–32.
19. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, dkk. (2008). Khasiat dan keamanan berpasangan sedasi dan
protokol penyapihan ventilator untuk pasien berventilasi mekanis dalam perawatan intensif
(uji coba terkontrol kebangkitan dan pernapasan): uji coba terkontrol secara acak. Lanset, 371,
126–34. Fergusson DA, Hebert PC, Mazer CD, dkk. (2008). Perbandingan analog aprotinin
20. dan lisin pada operasi jantung risiko tinggi. Jurnal Kedokteran New England, 358, 2319–31.