Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32 Kelurahan Ibuh Kecamatan Payakumbuh Barat,
PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32 Kelurahan Ibuh Kecamatan Payakumbuh Barat,
Kode pos : 26229 Telp. (0752) 95857. Sms Center : 085364564914 Kode pos : 26229 Telp. (0752) 95857. Sms Center : 085364564914
E-mail : puskesmasibuh@gmail.com Facebook : Puskesmas Ibuh E-mail : puskesmasibuh@gmail.com Facebook : Puskesmas Ibuh

MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN


SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Diagnosa : Diagnosa :
Tanggal pelaksanaan : Tanggal pelaksanaan :
Jam : Jam :
Jenis Anestesi : Jenis Anestesi :
Teknik anestesi : Teknik anestesi :
Dosis anestesi : Dosis anestesi :

No Monitoring yang dilakukan Ya Tidak No Monitoring yang dilakukan Ya Tidak


1 Setelah diberikan anestesi, apakah pasien jantungnya 1 Setelah diberikan anestesi, apakah pasien jantungnya
berdebar? berdebar?
2 Apakah kepala pasien pusing 2 Apakah kepala pasien pusing
3 Apakah pandangan berkunang-kunang? 3 Apakah pandangan berkunang-kunang?
4 Apakah kulit sekitar yang diberikan anestesi local 4 Apakah kulit sekitar yang diberikan anestesi local
terasa gatal terasa gatal
5 Pernafasan : 5 Pernafasan :
Denyut Nadi : Denyut Nadi :
Warna kulit disekitar anestesi: Warna kulit disekitar anestesi:

Petugas Petugas

……………….. ………………..

Anda mungkin juga menyukai