Perihal : Permohonan Pembuatan SIP Tenaga Gizi Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : RENA PAULINA,A.Md.GZ.
Tempat Tanggal lahir : Semarang, 25 Juli 1985
Perguruan Tinggi : Poltekkes kemenkes Semarang
Tahun Lulus : 01 September 2006
Nomor STR : 14 09 5 2 2 1 7-2160044
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Perum Puri Raka Regency Blok no.2 Bawu III Kec.Batealit
Kab.Jepara
No. Telp / Hp : 085741218030
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek ( SIP )
Tenaga Gizi di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. FC Ijazah legalisir
2. FC STR legalisir
3. Pas foto berwarna merah terbaru 4 x 6 ( 2 lembar )
4. FC KTP
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Instansi Fasyankes Pemerintah
6. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan Fasyankes
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. FC Rekom izin operasional Fasyankes
9. FC MOU
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
 Perihal : Permohonan Perpanjangan SIPTGM Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : PARTI, AMKG
Tempat Tanggal lahir : Kebumen, 19 Desember 1980
Perguruan Tinggi : Politekkes Gigi Semarang
Tahun Lulus : 2003
Nomor STR : 14 09 5 2 2 1 7-2160044
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Ngabul, RT 03 RW 01
No. Telp / Hp : 081225111791
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Perpanjangan Surat Izin
Praktek Terapis Gigi dan Mulut ( SIPTGM ) di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1 Surat Permohonan
2 FC STR yang berlaku
3 Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
4 Pas foto 3 x 4 ( 1 lembar )
5 FC Ijazah yang dilegalisir
6 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7 FC KTP
8 FC KTA Organisasi Profesi
9 Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
10 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 24 Oktober 2018

Yang Memohon

(PARTI, AMKG)
 Perihal : Permohonan Pembuatan SIP Perawat Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : AGUSTINI SORAIDA NURROHMAH, S.Kep
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 19 Agustus 1982
Perguruan Tinggi : STIKES Cendekia Utama Kudus
Tahun Lulus : 2010
Nomor STR : Dalam Proses Pembuatan
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Pulo Darat, RT 20 RW 02, Pecangaan
No. Telp / Hp : 081394650394
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1 Surat Permohonan
2 FC STR yang berlaku
3 Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
4 Pas foto 3 x 4 ( 1 lembar )
5 FC Ijazah yang dilegalisir
6 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7 FC KTP
8 FC KTA Organisasi Profesi
9 Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
10 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 07 November 2018

Yang Memohon

(AGUSTINI SORAIDA NURROHMAH, S.Kep)

 Perihal : Permohonan Pembuatan SIK Perawat Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : BAMBANG SUTRISNO, S.Kep
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 07 Juli 1973
Perguruan Tinggi : STIKES Cendekia Utama Kudus
Tahun Lulus : 2010
Nomor STR : 14 01 5 1 1 12-0267029
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Rengging, RT 05 RW 01, Pecangaan
No. Telp / Hp : 081325188473
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1 Surat Permohonan
2 FC STR yang berlaku
3 Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
4 Pas foto 3 x 4 ( 1 lembar )
5 FC Ijazah yang dilegalisir
6 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7 FC KTP
8 FC KTA Organisasi Profesi
9 Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
10 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 03 Desember 2018

Yang Memohon

(BAMBANG SUTRISNO, S.Kep)

 Perihal : Permohonan Pembuatan SIK Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : DIAH ARUM PRASTIWI, SKM
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 26 Februari 1996
Perguruan Tinggi : Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 14 21 6 2 1 17-2184453
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Ngeling RT 06 RW 03 Pecangaan Jepara
No. Telp / Hp : 085647038362
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin Kerja
(SIK) Tenaga Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1 Surat Permohonan
2 FC STR yang berlaku
3 Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
4 Pas foto 3 x 4 ( 1 lembar )
5 FC Ijazah yang dilegalisir
6 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7 FC KTP
8 FC KTA Organisasi Profesi
9 Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
10 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 03 Desember 2018

Yang Memohon

(DIAH ARUM PRASTIWI, SKM)

 Perihal : Permohonan Pembuatan SIK Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : DIAH ARUM PRASTIWI, SKM
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 26 Februari 1996
Perguruan Tinggi : Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 14 21 6 2 1 17-2184453
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Ngeling RT 06 RW 03 Pecangaan Jepara
No. Telp / Hp : 085647038362
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin Kerja
(SIK) Tenaga Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1 Surat Permohonan
2 FC Ijazah yang dilegalisir
3 FC STR yang berlaku
4 FC KTP
5 Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7 Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 03 Desember 2018

Yang Memohon

(DIAH ARUM PRASTIWI, SKM)

 Perihal : Permohonan Pembuatan SIP Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : SITI JULAEKAH, AMG
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 29 November 1992
Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Semarang
Tahun Lulus : 2014
Nomor STR : 14 09 5 2 1 15-0997363
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Kauman RT 01 RW 03 Jepara
No. Telp / Hp : 082324339718
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz) di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1 Surat Permohonan
2 FC Ijazah yang dilegalisir
3 FC STR yang berlaku
4 FC KTP
5 Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7 Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 22 Januari 2019

Yang Memohon

(SITI JULAEKHAH, AMG)

 Perihal : Permohonan Pembuatan SIK Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : PUNGKI WIDYA ISWARI, S.KM
Tempat Tanggal lahir : Wonosobo, 04 Agustus 1989
Perguruan Tinggi : Universitas Diponegoro
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 14 21 6 2 1 16-1252443
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Mulyoharjo, RT 06 RW 03, Jepara
No. Telp / Hp : 085201770775
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin Kerja
(SIK) Tenaga Promosi Kesehatan di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1 Surat Permohonan
2 FC Ijazah yang dilegalisir
3 FC STR yang berlaku
4 FC KTP
5 Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7 Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 12 Desember 2018

Yang Memohon

(PUNGKI WIDYA ISWARI, S.KM)

 Perihal : Permohonan Pembuatan SIP Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : ANNI KUSRIYATUN, A.md
Tempat Tanggal lahir : Semarang, 20 April 1979
Perguruan Tinggi : AAK 17 Agustus 1945 Semarang
Tahun Lulus : 2004
Nomor STR : 14 14 5 2 2 17-1353265
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Pereum Kuwasharjo B30 RT 17 RW 5 Kuwasen Jepara
No. Telp / Hp : 081227089833
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik (SIP) Tenaga Promosi Kesehatan di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1 Surat Permohonan
2 FC Ijazah yang dilegalisir
3 FC STR yang berlaku
4 FC KTP
5 Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7 Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(ANNI KUSRIYATUN, A.md)

 Perihal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Kepada Yth :
SIP Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : DYAH RACHMIWULAN, AMKL
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 13 September 1983
Perguruan Tinggi : AKL Muhammadiyah
Tahun Lulus : 2004
Nomor STR : 14 12 5 2 2 17-1466040
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Pulo Darat RT 09 RW 02, Pecangaan Jepara
No. Telp / Hp : 089 665 076 078
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik (SIP) Tenaga Sanitarian di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. FC Ijazah yang dilegalisir
3. FC STR yang berlaku
4. FC KTP
5. Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7. Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(DYAH RACHMIWULAN, AMKL)

 Perihal : Permohonan Pembuatan SIPA Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : MEILIA AFIYATUZ ZAHRO, S.Farm., Apt
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 15 Mei 1991
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 19910515/STRA-UII/2015/239402
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Jl. Kyai Mojo No. 1F Kelurahan Jobokuto RT 05 RW 02 Jepara
No. Telp / Hp : 085 741 080 813
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik Apoteker (SIPA) di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. FC STRA Legalisir
3. FC Ijazah
4. Surat Keterangan Sehat
5. Denah Lokasi dan Ruangan Tempat Praktik
6. Surat Keterangan Kerja
7. Surat Rekomendasi Organisasi
8. Surat Perjanjian Kontrak
9. Pas Foto 4x6, 3x2 (2 lembar)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(MEILIA AFIYATUZ ZAHRO, S.Farm., Apt)

 Perihal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Kepada Yth :
SIP Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : SAIDAH, S.Kep., Ners
Tempat Tanggal lahir : Kudus, 24 September 1969
Perguruan Tinggi : Cendikia Utama Kudus
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 14 01 5 2 1 12 - 0266854
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Ngabul Rt 06 Rw 02, Kecamatan Tahunan
No. Telp / Hp : 081 229 105 707
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik (SIP) Tenaga Perawat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1 Surat Permohonan
2 FC Ijazah yang dilegalisir
3 FC STR yang berlaku
4 FC KTP
5 Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7 Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(SAIDAH, S.Kep., Ners)

 Perihal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Kepada Yth :
SIPTGM Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : ROCHMAD LUSIADI, AMKG
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 26 Maret1972
Perguruan Tinggi : AKG Semarang
Tahun Lulus : 2007
Nomor STR : Masih Dalam Proses
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Mindahan Rt 01 Rw 02, Kecamatan Batealit
No. Telp / Hp : 081 225 125 02
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik Tenaga Gigi dan Mulut (SIPTGM) di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1 Surat Permohonan
2 FC STR yang berlaku
3 Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
4 Pas foto 3 x 4 ( 1 lembar )
5 FC Ijazah yang dilegalisir
6 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7 FC KTP
8 FC KTA Organisasi Profesi
9 Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
10 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(ROCHMAD LUSIADI, AMKG)

 Perihal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Kepada Yth :
SIP Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : Vivi Romala Indah
Tempat Tanggal lahir : Kudus, 24 September 1969
Perguruan Tinggi : Cendikia Utama Kudus
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 14 01 5 2 1 12 - 0266854
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Ngabul Rt 06 Rw 02, Kecamatan Tahunan
No. Telp / Hp : 081 229 105 707
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik (SIP) Tenaga Perawat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
9 Surat Permohonan
10 FC Ijazah yang dilegalisir
11 FC STR yang berlaku
12 FC KTP
13 Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
14 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
15 Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
16 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(SAIDAH, S.Kep., Ners)

Perihal : Permohonan Pembuatan SIK Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
 JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : KARUNIA WINDU PRASETYO. A.Md.RMIK
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 21 Januari 1994
Perguruan Tinggi : Universitas Dian Nuswantoro
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 14 10 5 1 1 18-2238566
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Ds. Kendeng RT 04 RW 01 Sidialit Welahan, Jepara
No. Telp / Hp : 0895322100708
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin Kerja
(SIK) Tenaga Perekam Medis di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1 Surat Permohonan
2 FC Ijazah yang dilegalisir
3 FC STR yang berlaku
4 FC KTP
5 Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7 Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 18 Desember 2018

Yang Memohon

(KARUNIA WINDU PRASETYO. A.Md.RMIK)

Perihal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Kepada Yth :

SIP Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
 JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : TOTOK HARIYANTO, AMK
Tempat Tanggal lahir : Pati, 15 Februari 1978
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cirebon
Tahun Lulus : 2001
Nomor STR : 14 01 5 1 2 17-2156547
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Bawu, RT 32 RW 07 Kec. Batealit, Jepara
No. Telp / Hp : 081 228 207 828
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik (SIP) Tenaga Perawat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. FC Ijazah yang dilegalisir
3. FC STR yang berlaku
4. FC KTP
5. Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7. Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(TOTOK HARIYANTO, AMK)

Perihal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Kepada Yth :

SIP Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
 JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : AKHMAD KHAYUN THORIQ NGUMBORO, S.Kep, Ners.
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 01 Mei 1991
Perguruan Tinggi : Universitas Aisyiyah Yogyakarta
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 15 01 7 1 1 17-2100667
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Pecangaan Kulon RT 05 RW 07, Pecangaan Jepara
No. Telp / Hp : 089 538 299 404 3
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik (SIP) Tenaga Perawat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. FC Ijazah yang dilegalisir
3. FC STR yang berlaku
4. FC KTP
5. Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7. Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(AKHMAD KHAYUN THORIQ NGUMBORO, S..Kep, Ners)

 Perihal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Kepada Yth :
SIP Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : VIVI ROMALA INDAH, AMK
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 18 Februari 1995
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Sultan Agung
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 14 01 5 2 1 17-2026179
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Sinanggul RT 17 RW 03, Mlonggo Jepara
No. Telp / Hp : 082 328 877 118
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik (SIP) Tenaga Perawat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. FC Ijazah yang dilegalisir
3. FC STR yang berlaku
4. FC KTP
5. Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7. Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(VIVI ROMALA INDAH, AMK)

 Perihal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Kepada Yth :
SIP Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : VIVI ROMALA INDAH, AMK
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 18 Februari 1995
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Sultan Agung
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 14 01 5 2 1 17-2026179
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Sinanggul RT 17 RW 03, Mlonggo Jepara
No. Telp / Hp : 082 328 877 118
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik (SIP) Tenaga Perawat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. FC Ijazah yang dilegalisir
3. FC STR yang berlaku
4. FC KTP
5. Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7. Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(VIVI ROMALA INDAH, AMK)

 Perihal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Kepada Yth :
SIP Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : VIVI ROMALA INDAH, AMK
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 18 Februari 1995
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Sultan Agung
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 14 01 5 2 1 17-2026179
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Sinanggul RT 17 RW 03, Mlonggo Jepara
No. Telp / Hp : 082 328 877 118
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik (SIP) Tenaga Perawat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. FC Ijazah yang dilegalisir
3. FC STR yang berlaku
4. FC KTP
5. Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7. Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(VIVI ROMALA INDAH, AMK)

 Perihal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Kepada Yth :
SIP Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : Novi Musannadah, AMG
Tempat Tanggal lahir : Pati, 15 Nopember 1981
Perguruan Tinggi : Poltekkes Yogyakarta
Tahun Lulus : 2004
Nomor STR : 14 09 5 2 1 12-0142005
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah :
No. Telp / Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik (SIP) Tenaga Perawat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. FC Ijazah yang dilegalisir
3. FC STR yang berlaku
4. FC KTP
5. Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7. Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(NOVI MUSANNADAH, AMG)

 Perihal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Kepada Yth :
SIP Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : NUR FARIDA, AMK
Tempat Tanggal lahir : Jepara, 06 Agustus 1980
Perguruan Tinggi : AKPER Krida Husada Kudus
Tahun Lulus : 2001
Nomor STR : 14 01 5 2 1 12-0266841
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Bapangan RT 03 RW 04, Jepara
No. Telp / Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik (SIP) Tenaga Perawat di UPT Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. FC Ijazah yang dilegalisir
3. FC STR yang berlaku
4. FC KTP
5. Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7. Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 17 Desember 2018

Yang Memohon

(VIVI ROMALA INDAH, AMK)

 Perihal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Kepada Yth :
SIP Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : Nunuk Mardiastuti, AMK
Tempat Tanggal lahir : Sragen, 5 Agustus 1971
Perguruan Tinggi : STIKES Karya Husada Semarang
Tahun Lulus : 1993
Nomor STR : 14 01 5 2 2 17-2156303
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Tahunan
Alamat Rumah : Kecapi RT 13 RW 02, Kec.Tahunan, Kab.Jepara
No. Telp / Hp : 081326509676
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembuatan Surat Izin
Praktik (SIP) Tenaga Perawat di UPTD Puskesmas Tahunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. FC Ijazah yang dilegalisir
3. FC STR yang berlaku
4. FC KTP
5. Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintah
6. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan
7. Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara , 10 Agustus 2021

Yang Memohon

(Nunuk Mardiastuti, AMK)